N r w n i o s k u A 2 … . / 2 0 1 6
MODUŁ I pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
Wype ł ni a Wni os kodaw c a w sw oi m i mi e ni u, we w ni os ku nal e ż y w ype ł ni ć wsz ystki e pol a i r ubr yki , ew e ntual ni e w pi sać ”ni e dotyc z y”.
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko...
Data urodzenia ...r.
Dowód osobistyseria ... numer ... wydany w dniu ...r.
przez...
Płeć:
kobieta
mężczyznaPESEL
Stan cyw ilny:
wolna/y
zamężna/żonatyGospodarstw o domow e Wnioskodaw cy :
samodzielne (osoba samotna)
wspólneMIEJSCE ZAMIESZKANIA (
ADRES)-
pobyt stałyKod pocztowy
- ...
( p o c z t a )
Miejscowość
...
Ulica
...
Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...
Województwo
...
miasto
wieśADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy
- ...
( p o c z t a )
Miejscowość ...
Ulica ...
Nr domu ... nr lokalu ...
Powiat ...
Województwo ...
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)
...
...
Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...
e’mail (o ile dotyczy): ...
STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowanystopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa inwalidzkaOrzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ...
bezterminowoRODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
znaczny stopień niepełnosprawności
orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia dysfunkcj a narządu ruchu tak nie
brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami
tak nie
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA
niezatrudniona/y: od dnia:...
bezrobotna/y
poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...
na czas nieokreślony
inny, jaki: ...Nazwa pracodawcy: ...
...
...
Adres miejsca pracy: ...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy...
...
...
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:
...
działalność gospodarcza Nr NIP:...
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...
inna, jaka i na jakiej podstawie:...
działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie:OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ tak □ nie □
ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
LICEUM
TECHNIKUM
SZKOŁA POLICEALNA
KOLEGIUM
INNA, jaka:
STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)
STUDIA PODYPLOMOWE
STUDIA DOKTORANCKIE
STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
nie dotyczyNAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA
Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...
Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...
INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ?
tak nie
Cel
(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowani a (co zostało zakupione ze środków PFRON)
Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł)
Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ...
………...
...
Uwaga!
za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Przez koszty uzyskania prawa jazdy rozumie się koszty kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz pozostałe koszty uzyskania prawa jazdy kategorii B, tj. koszty dojazdu, wyżywienia i zakwaterowania w okresie trwania kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca.
Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy:
Planowany termin kursu: ..., nazwa i adres ośrodka:...
...
Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca:
NIE
TAKPlanowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu: ...
Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np. oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa), dla kosztów dojazdu:
cennik PKP - pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km, ceny paliwa) itp.:
...
...
Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty uzyskania prawa jazdy: Orientacyjna cena brutto (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Koszt kursu i egzaminów
oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca) Koszty zakwaterowania i wyżywienia
w okresie trwania kursu Koszty dojazdu, obejmujące koszty przyjazdu na kurs i powrotu z kursu
Razem
Informacje uzupełniające
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W POKRYCIU KOSZTÓW UZYSKANIA
PRAWA JAZDY:
NIE
TAK w . . . . r o k u wr a m a c h . . . .
a t a k ż e w . . . r o k u w r a m a c h . . . .
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego ...
nazwa banku ...
INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy
1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu
kończyn górnych lub niewidome
- tak
- nie2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności.
- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
- nie
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności3) Osoba aktywna zawodowo i jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje (kursy zawodowe, nauka j. obcych) działa na rzecz osób niepełnosprawnych , w aktywny sposób poszukuje pracy (współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy,
psychologiem)-działania muszą być potwierdzone stosownymi dokumentami.( zaświadczenia, umowy, itd.)
- nie
- nie dotyczy
- tak (proszę opisać):...
...
...
4) Czy w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
- tak (1 osoba)
- tak (więcej niż jedna osoba)
- nie5) Wnioskowany przedmiot dofinansowania podniesie jakość wykonywanej pracy lub poziom wykształcenia.
- nie
- nie dotyczy
- tak (proszę opisać):...
...
...
6) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny:
wykazując osiągnięcia w nauce –średnia ocen powyżej 4,0, konkursy, olimpiady, wolontariat)- osiągnięcia muszą być potwierdzone .
- nie
- nie dotyczy
- tak (proszę opisać):...
...
...
UZASADNIENIE WNIOSKU
………
………..…………
……….………
………..
………..
………..
………..
………..
………..
……….
……….
……….
……….
……….
……….………
……….
………..
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2.
osiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanej usługi, w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 25% ceny brutto... dnia ... /... /20... r. ...
podpi s W ni oskoda wc y
Wymagane załączniki do wniosku:
1. kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
2. zaświadczenie lekarza ortopedy o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.
3. oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych .tj, samorząd powiatowy, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych( Dz.U. Dz 2002r Nr 101, poz 926 ze zm.) oraz dot. wyrażenia zgody przez wnioskodawcę na udostępnienie danych osobowych przez Realizatora do PFRON.
4. Oświadczenia o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych , podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
5. Zaświadczenie lekarskie – dotyczy osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia ( lekarz
specjalista potwierdza, że następstwem schorzeń stanowiących podstawę orzeczenia jest dysfunkcja narządu ruchu.
6. Oświadczenie Wnioskodawcy, że w bieżącym roku nie ubiega się i nie będzie się
ubiegał odrębnym wnioskiem ośrodki PFRON na ten sam cel finansowy ze
środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora.
⃰
W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery
załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich
rubryk formularza.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja niżej podpisany(a) ...
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
zamieszkały...
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zgodnie z przypisem nr 1):
Średni miesięczny dochód netto 1. Wnioskodawca:
...
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić
tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: x
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że :
1) średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi ...zł.
(słownie złotych: ………...)
(należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
..., dnia...r. ...
miejscowość podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wys okoś c i okre śl one j j a k dla z a l e gł ośc i poda t ko wyc h , l i c z onymi od dni a prz e ka z a ni a dofi na nso wa ni a prz e z R e a l iz a t ora progra mu .
Przypis nr 1
(przez przeciętny miesięczny dochód Wnioskodawcy należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. W przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r.
(Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P. 2015 poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy).
Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także
zgodę członków gospodarstwa domowego
na przetwarzanie ich danych osobowych(zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).
Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Przypis nr 2
– sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:średni miesięczny dochód przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym
z Wnioskodawcą
=
łączny średni miesięczny dochód wykazany w wierszu „Razem”
w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON
W związku z przystąpieniem do pilotażowego programu „Aktywny samorząd”
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Oświadczenie
Oświadczam, że związku z tym, że złożyłem/am wniosek do Powiatu Miechowskiego o środki PFRON na pomoc w zakupie sprzętu
elektronicznego lub jego elementów oraz oprzyrządowania, nie ubiegam się, ani nie będę ubiegał/a się o środki z PFRON na ten sam cel za
pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).
...
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Wz ór kar ty oce ny me r ytor yc z ne j- pr osz ę ni e wype ł ni ać
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
Nr wniosku………..
Imię nazwisko
Wnioskodawcy………..
K R YT E R I A O C E N Y W N I OS K U - p u n k t a c j a s t a ł a
L i c z b a
p u n k t ó w M a k s y m a l n a l i c z b a p u n k t ó w
P u n k t a c j a w n i o s k u
1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r aw n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :
a ) s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i z n a c z n y ( I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 15
X
( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u ) u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a
i n w a l i d z k a ) 5
X
b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 n k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u
k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10
X
40
X
c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y
g ł u c h o n i e w i d o m e 5
X
d )
w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c
5
x
2 Ak t yw n o ś ć z a w o d o w a:
b ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę
z a t r u d n i e n i a ) 24 24 X
3 Ak t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :
a ) s t u d i u j ą 48
58
X
b ) U c z ą s i ę w s z k o ł a c h p o n a d g i m n a z j a l n y c h 5
X
c ) U c z ą s i ę m a j ą c m i e j s c e z a m i e s z k a n i a n a w s i 5
X
4 W yk s z t a ł c e n i e
b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 5 5
X
5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a : x
a ) W i e ś 15 15
x
6 I n n e k r yt e r i a :
a ) W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N ( w n i o s k u )
5 48
x
b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e
g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10
X
c ) W n i o s k o d a w c a u b i e g a s i ę d o f i n a n s o w a n i e w r a m a c h
O b s z a r u C Z a d a n i e n r 3 23
d ) d o d a t k o w e o s o b y
n i e p e ł n o s p r a w n e – w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5
X
( j e d e n
p r z y p a d e k d o – w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a
o s o b a 10
x
RAZEM OCENA W NIOSKU (PKT1-6) Max. 190 ……….
Minimalny próg punktów umożliw iając y bieżące udzielanie dofinansow ania - 50
Data przekazania w niosku do opinii eksperta .../ .../ 2016 r. (o ile dotyczy )
OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU
p o z yt yw n a :
n e g a t yw n a :
L i c z b a p u n k t ó w
o g ó ł e m
P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a
( w z ł o t y c h )
Opinia eksperta ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m
w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń
Pieczątka imienna, data, podpis pracownika
dokonującego oceny
... ...
data i czytelny podpis eksperta
DECYZJ A O PRZYZNANIU DOFINANS OW ANI A
pozyt ywna
□
negat ywna□
kwota prz yznanego dofinansowania
