1
WNIOSEK O KREDYT Z DOTACJĄ PRZEZNACZONY NA ZAKUP I MONTAŻ KOLEKTORÓW SŁONECZNYCH
I. INFORMACJE O KREDYCIE
Kwota kredytu: ……….………. PLN Słownie: ………..………złotych
Okres kredytowania: ……… miesięcy Zapłata prowizji za
udzielenie kredytu w formie:
wpłaty gotówką / przelewem przed uruchomieniem kredytu
pobrania w dniu wypłaty kredytu przez Bank ze środków zgromadzonych na rachunku w Banku Spłata kredytu poprzez: wpłaty należnych kwot przez Kredytobiorcę na rachunek Banku przeznaczony do spłat kredytu
potrącanie przez Bank należnych kwot z rachunku Kredytobiorcy prowadzonego w Banku
kwota (PLN) Cel kredytowania
koszt projektu budowlano – wykonawczego rozwiązania technologicznego, dotyczącego montażu instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej albo do ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła, o ile przepisy stanowią o konieczności jego przygotowania wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, zgodnego z wymogami/zaleceniami stawianymi przez producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, sporządzonego lub zatwierdzonego przez osobę
posiadającą uprawnienia budowlane do projektowania w specjalności, wskazanej w art. 14 ust. 1 pkt. 4 ustawy – prawo budowlane;
koszt projektu, instalacji kolektorów słonecznych do ogrzewania wody użytkowej albo do ogrzewania wody użytkowej i wspomagania zasilania w energię innych odbiorników ciepła, zawierającego, w szczególności, schemat przedmiotowej instalacji i opis techniczny, parametry techniczne, w tym dane dotyczące sprawności i skuteczności (uzysku) tej instalacji wraz z kosztorysem przedsięwzięcia, sporządzonym przez osobę wskazaną w części IX niniejszego wniosku, zgodnym z wymogami/zaleceniami stawianymi przez producenta lub dostawcę kolektorów słonecznych, za wyjątkiem kosztu projektu/oferty, sporządzonego przez podmiot określony w lit. b) części IX niniejszego wniosku;
koszt nabycia nowych instalacji kolektorów słonecznych, w tym:
kolektor słoneczny, zasobnik na wodę, przewody instalacyjne,
aparatura kontrolno-pomiarowa i automatyka, inne materiały i urządzenia (wskazać jakie).
koszt zakupu ciepłomierza spełniającego normy PN EN 1434;
koszt montażu instalacji kolektorów słonecznych;
koszt innych materiałów i urządzeń, o ile projektant sporządzający projekt instalacji kolektorów słonecznych uzna je za wskazane do prawidłowej pracy całej instalacji.
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Koszt przedsięwzięcia: ………. PLN Słownie: ………..……….…………..………złotych
Adres przedsięwzięcia ……….………..……….………
Typ nieruchomości: budynek mieszkalny budynek mieszkalny w budowie
Deklarowany udział własny w finansowaniu przedsięwzięcia: ...……… PLN słownie: ………złotych
Wniosek przyjęto dnia ……….
Nr rejestru ………...
Podpis pracownika banku ………...
Tytuł prawny do nieruchomości
Własność / odrębna własność Spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu
Dzierżawa Inny: ...
termin kwota kwota słownie
Przewidywane terminy wykorzystania kredytu i wysokość
poszczególnych transz:
1) ...
2) ...
3) ...
...
...
...
...
...
...
Wyrażam zgodę na zmianę warunków kredytowania (kwota kredytu, okres spłaty) w przypadku braku zdolności kredytowej Jestem zainteresowany przedmiotowym kredytem w przypadku nie uzyskania dotacji z NFOŚiGW
Prawne zabezpieczenie spłaty kredytu:
poręczenie cywilne/wekslowe …………. osób weksel własny in blanco z deklaracją wekslową
pełnomocnictwo do rachunku zastaw rejestrowy
oświadczenie o poddaniu się egzekucji kaucja
przystąpienie do długu blokada środków na rachunku ubezpieczenie
inne zabezpieczenia: ……….……
II. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/ACH*
Wnioskodawca I Wnioskodawca II
Imię i nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe Nazwisko rodowe matki
Adres zameldowania Adres do
korespondencji
Cechy dokumentu tożsamości
Nazwa ……….
Seria……….
Nr dokumentu………..
Wydany przez:……….
Nazwa ………..
Seria………..
Nr dokumentu………...
Wydany przez:……….
PESEL NIP Nr telefonu Adres mailowy Stan cywilny
zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y separacja rozdzielność majątkowa
zamężna/żonaty wdowa/wdowiec panna/kawaler rozwiedziona/y separacja rozdzielność majątkowa
Dane
Współmałżonka/ki
(imię i nazwisko, PESEL)
Wykształcenie
III. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Wnioskodawca I Wnioskodawca II
Źródła dochodów
umowa o pracę
umowa o pracę na czas określony do
……….…
renta
zasiłek przedemerytalny wolne zawody
działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu
emerytura
odsetki z aktywów finansowych:
……….………
inne: ……….……….
umowa o pracę
umowa o pracę na czas określony do
……….…
renta
zasiłek przedemerytalny wolne zawody
działalność gospodarcza działalność rolnicza umowa cywilno-prawna umowa najmu
emerytura
odsetki z aktywów finansowych:
……….………
inne: ……….……….
Miejsce zatrudnienia
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas prowadzenia obecnej działalności gospodarczej w pełnych latach
Miesięczny dochód netto Miesięczny dochód netto współmałżonka/ki*
Wnioskodawca I i II należą do tego
samego gospodarstwa domowego TAK NIE TAK NIE Wydatki stałe gospodarstwa domowego**
Ilość osób w rodzinie w tym dzieci
IV. INFORMACJE O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOWYCH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Zobowiązania Kwota
zobowiązań
Kwota pozostała do spłaty
Rata miesięczna
Bank Wnioskodawca
limit ROR I II
limit ROR I II
limit karty kredytowej I II
limit karty kredytowej I II
kredyt ……….. I II
kredyt ……….. I II
kredyt ……….. I II
kredyt ……….. I II
Poręczenie/przystąpienie
do długu* I II
Poręczenie/przystąpienie
do długu* I II
Inne (np. alimenty,
obciążenia komornicze) I II
Inne (np. alimenty,
obciążenia komornicze) I II
Wnioskodawca I Wnioskodawca II
Wnioskodawca I Wnioskodawca II
Ubiegam się o kredyt/pożyczkę*
w innym banku
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
………
………
………...………
NIE
TAK (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
………
………
………...……….
NIE
V. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH WNIOSKODAWCY/ÓW*
Nazwa Banku Nr rachunku
VI. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU WNIOSKODAWCY/ÓW*
Wnioskodawca I Wnioskodawca II
Status mieszkaniowy
właściciel /współwłaściciel domu / mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi
inne………
właściciel /współwłaściciel domu /mieszkania*
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu posiadacz spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu/domu jednorodzinnego*
najemca:
mieszkania komunalnego mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie) od osoby prywatnej (pokój) zamieszkiwanie z rodzicami zamieszkiwanie z dziećmi
inne………
Status własności samochodu
własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: ...
własny leasing na kredyt służbowy rodziców nie posiadam inny: ...
Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty)
...
...
...
...
...
...
...
...
Papiery wartościowe (ilość, wartość)
...
...
...
...
...
...
Inne:
VII. INFORMACJE POZOSTAŁE
1. Oświadczam, że zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych.
2. Oświadczam, że jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu.
3. Następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zgierzu …...…………
4. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ………..……….…..
5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
VIII. OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, że:
1) Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A.
z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
4) przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 32 – 35 Ustawy o ochronie danych osobowych .
2. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu niezbędnych do reklamy produktów i usług Banku.
3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta w budynku „Adgar Plaza” przy ul. Postępu 17A, 02 – 676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
………
(podpis Wnioskodawcy I)
……….
(podpis Wnioskodawcy II)
4. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
5. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
………
/podpis Wnioskodawcy I/
……….
/podpis Wnioskodawcy II/
IX. OBJAŚNIENIA
Montażu instalacji kolektorów słonecznych może dokonać wykonawca spełniający, co najmniej jedno z wymagań:
1. może sprawować samodzielne funkcje techniczne w budownictwie, tj. ma uprawnienia do kierowania budową w branży instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń: wodociągowych i kanalizacyjnych, cieplnych, wentylacyjnych i gazowych, o czym jest mowa w Rozdziale 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 Prawo budowlane (Dz.U. Nr 89, poz. 414 z późniejszymi zmianami) i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydane przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela;
2. jest przedstawicielem producenta kolektorów słonecznych lub podmiotu posiadającego certyfikat/świadectwo autoryzacji w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydany przez producenta montowanych kolektorów
słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela;
3. posiada świadectwo kwalifikacyjne, uprawniające do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku dozoru lub eksploatacji, wydawane na podstawie rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania posiadania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci (Dz. U. Nr 89, poz. 828 z późniejszymi zmianami) – w zakresie niezbędnym dla instalacji i jednocześnie posiada certyfikat/świadectwo w zakresie doboru i montażu instalacji kolektorów słonecznych, wydane przez producenta montowanych kolektorów słonecznych lub jego autoryzowanego przedstawiciela.
X. ZAŁĄCZNIKI
Wraz z wnioskiem o kredyt składam następujące dokumenty:
Wniosek o dotacje NFOŚiGW
Dokument potwierdzający prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym albo prawo do dysponowania budynkiem mieszkalnym w budowie, w którym realizowane jest przedsięwzięcie (wyciąg z księgi wieczystej itp.)
Umowa z wykonawcą/dostawcą zawierająca zapis „Wartość kosztów kwalifikowanych, które mogą być sfinansowane z dotacji NFOŚiGW, pomniejsza się o wartość udzielonych beneficjentowi w ramach realizacji przedsięwzięcia upustów,
rabatów, zwrotów, bonifikat lub innych podobnych form pomniejszania należności, także przyrzeczonych po wykonaniu przedsięwzięcia”;
Inne ...
……… ………
/miejscowość i data/ /podpis Wnioskodawcy I/
……….
/podpis Wnioskodawcy II/
OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany/a ………
(imię i nazwisko)
wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę ………...
(imię i nazwisko)
Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego.
………. ……….
(miejscowość, data) (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
** kwotę wspólnych wydatków dla gospodarstwa domowego podaje Wnioskodawca I
