Co w blokadach obwodowych A.D. 2016 ?
Dr n. med. Piotr Nowakowski
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Czerniakowski w Warszawie
O czym ten wykład będzie?
• Spojrzenie na współczesne kierunki w leczeniu bólu ostrego i miejsce w nim anestezji regionalnej.
• Rozwiązania techniczne i sprzętowe ułatwiające wykonanie i poprawiające bezpieczeństwo blokad obwodowych
• Blokady obwodowe jako altenatywa blokad proksymalnych:
K. górna - blokady n.pachowego/nadłopatkowego
Tułów: blokady: n.udowego, n.udowo-goleniowego, zasłonowego, kulszowego
Tułów: blokady: PECS, SAB, BRILMA,TAP, QLB1, QLB2,
Współczesne kierunki leczenia bólu okołooperacyjnego
• Wczesna rehabilitacja i uruchomienie chorego
• Postępowanie ukierunkowane na ból pooperacyjny
• Analgezja prewencyjna
• Analgezja multimodalna
• Minimalizacja użycia opioidów
• Odwrót od blokad proksymalnych
• Szerokie wykorzystanie blokad obwodowych lub
„ekstremalnie” obwodowych
Ewolucja anestezji
(wg. Narindera Rawala)Wiek XX:
lata 80-te i wcześniej
Wiek XX:
lata 90-te
Wiek XXI:
1 dekada Wiek XXI:
2 dekada
Współczesne blokady
obwodowe: techniki wysoce zależne od USG
• Postęp techniczny, sprzęt USG dedykowany procedurom
• Identyfikacja USG często ograniczona jedynie do odnalezienia przestrzeni anatomicznej
• Precyzyjna kontrola położenia igły
w tkankach
Jak poprawić widoczności igły?
• Koordynacja oko-ręka
• Prawa fizyki:
kąt padania = kątowi
odbicia
Czynniki wpływające na widoczność igły
Igły ze znacznikami ultrasonograficznymi:
Bezpieczeństwo anestezji regionalnej
„Triple monitoring”
• wzrokowe monitorowanie procedury - USG
• Elektrostymulacja nerwów
• Monitorowanie ciśnienia
wstrzykiwania
„Triple monitoring”
Elektrostymulacja nerwów
• Stymulator to nie „wykrywacz nerwów”
• Potwierdzenie
wewnątrznerwowego położenia igły jeżeli odpowiedź motoryczna przy natężeniu prądu 0.2-0.3 mA (0.1 ms)
• Najlepsza metoda autokontroli podczas nauki blokad z użyciem USG
„Triple monitoring”
Monitorowanie ciśnienia
wstrzykiwania
Blokady proksymalne: znieczulenie zewnątrzoponowe
• Małoinwazyjne techniki chirurgiczne
• Strategie wczesnego
uruchamiania po zabiegu
• Nowe, silne leki przeciwkrzepliwe
• Alternatywne wobec z.o. blokady obwodowe
• Czasochłonność
• Konieczność ścisłego nadzoru
• Ryzyko poważnych (choć bardzo rzadkich) powikłań
Brak jednoznacznych danych wskazujących na zmniejszoną śmiertelność lub chorobowość wobec znieczulenia ogólnego Niższa śmiertelność, mniej powikłań w porównaniu do znieczulenia ogólnego!
Jedna z najskuteczniejszych metod uśmierzania bólu ostrego i
przewlekłego
Regional Anesthesia & Pain Medicine:
May/June 2012 - Volume 37 - Issue 3 - p 310–317 doi: 10.1097/AAP.0b013e31825735c6
Epidural technique for postoperative pain - gold standard no more?
Narinder Rawal
Obszar ryzyka Znieczulenie zewnątrzoponowe
Powikłania krążeniowe, duże operacje
naczyniowe u pacjentów wysokiego ryzyka piersiowe: lędźwiowe:
Powikłania krążeniowe, pacjenci niskiego ryzyka
Pooperacyjne powikłania oddechowe,
duże operacje na otwarto Piersiowe z LA + opioidy Pooperacyjne powikłania oddechowe,
techniki małoinwazyjne
Powrót motoryki przewodu pokarmowego LA opioidy Powikłania zakrzepowo zatorowe – przed
wprowadzeniem współczesnych protokołów
prof. p/zakrzepowej
?
Położnictwo Złoty standard
Proksymalne blokady regionalne
Wątpliwości:
• Powikłania toksyczne
• Uszkodzenia neurologiczne
• Dostępne bezpieczniejsze alternatywy
• Opóźniona rehabiltacja
Skuteczne znieczulenie regionalne ?
Co zamiast proksymalnej blokdy splotu ramiennego?
•Blokada nerwu pachowego i nadłopatkowego
•Blokady na poziomie przedramienia
Blokada nerwu pachowego/nadłopatkowego
Blokada nerwu pachowego
Blokada nerwu nadłopatkowego
Dostęp na poziomie łokcia
Blokady kończyny górnej
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Nerw pośrodkowy
Zginacz palców powierzchowny
Zginacz palców głęboki
Nerw łokciowy
Nerw łokciowy
Dostęp na poziomie nadgarstka
Blokady kończyny górnej
Co zamiast piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego?
•Piersiowa blokada przykręgowa
•PECS1, PECS2, SPB, BRILMA
•TAP, QLB1, QLB2
• Brak/minimalna sympatektomia
• Brak groźnych konsekwencji krwawienia w miejscu wkłucia
• Brak groźnych następstw zakażenia w miejscu wkłucia
• Brak wpływu na funkcję pęcherza moczowego
• Brak wpływu na motorykę kończyn
Zalety blokad obwodowych tułowia:
Strefa Th1-Th6
Strefa Th7-Th12
Strefa >Th12
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
NAROUZE, 2011
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
PECS SPB
BRILMA
Strefa Th1-Th6: Opcje blokad obwodowych
Nowe blokady ściany klatki piersiowej
• PECS 1 – wstrzyknięcie LA pomiędzy m.piersiowym większym bocznie od linii środkowo-obojczykowej. Blokada nerwów piersiowych
• PECS 2 – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem piersiowym
mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 3 żebra. Blokada gałęzi bocznych Th2-Th4
• SPB – serratus plane block – wstrzyknięcie LA pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym, a zębatym przednim na poziomie 5 żebra w linii pachowej środkowej. Gałęzie boczne Th2-Th10)
• BRILMA - Blocking the bRanches of IntercostaL nerves in the Middle Axillary line – wstrzyknięcie LA pod m. zębatym przednim nad 4
żebrem w linii pachowej przedniej
PE CS II SPB
Blanco, Anaesthesia, 2013
Strefa Th7-Th12
Strefa 2: Th7-Th12. Opcje obwodowe
TAP
Blokada TAP
Blokada TAP
TAP górny Th7-Th10 TAP dolny Th10-Th12
• Blokada czuciowa ściany jamy brzusznej
• Nie obejmuje narządów trzewnych
• Konieczna duża objętość
Blokada TAP
Dolna: Górna:
Objętość: 15-20 ml LA w każdym punkcie Przelicz dawkę maksymalną !
Strefa >Th12
www.usra.ca
Blanco 2013 Carney 2011 Zakres analgezji: Th5-L1
Co zamiast lędźwiowego znieczulenia zewnątrzoponowego?
•Blokada n udowego, udowo-goleniowego
•Blokada n. zasłonowego
•Blokada n.kulszowego
Blokady obwodowe kończyny dolnej Dostępy przednie:
1. Na poziomie więzadła pachwinowego:
• N.udowy
• N. zasłonowy
2. Kanał przywodzicieli
1
2
NERW UDOWY – zakres zaopatgrzenia
NERW UDOWY
tętnica udowa
http://www.instantanatomy.net
Nerw zasłonowy
Nerw zasłonowy
Gałąź przednia Gałąź tylna
Nerw zasłonowy
Nerw zasłonowy
Przywodziciele
Kanał przywodzicieli:
n. udowo-goleniowy (saphenous)
N. udowo-goleniowy
Sartorius + t. udowa
Nerw kulszowy
Nerw kulszowy
Nerw kulszowy
Dostęp przezpośladkowy
Dostęp podpośladkowy
Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy Krętarz większy, guz kulszowy
Nerw kulszowy – dostęp podpośladkowy
?
Nerw kulszowy
Dostęp podkolanowy
Nerw kulszowy – dostęp podkolanowy
Dostęp podkolanowy
Blokada okołokostkowa
Blokady „ekstremalnie” obwodowe
Ostrzykiwanie rany Ciągła infiltracja rany
Analgezja ukierunkowana na okres pooperacyjny
Pompy elastomerowe
• Wysokie bezpieczeństwo przy wykorzystaniu do blokad obwodowych
• Możliwość swobodnego poruszania pacjenta, brak
„przywiązania” do łóżka
• System bezpobsługowy - minimalny nakład pracy personelu pielęgniarskiego
ULTRASONOGRAFIA POINT OF CARE U
PACJENTÓW W STANACH KRYTYCZNYCH Inny sposób myślenia
4 - 6 grudnia 2016 r
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Czerniakowski w Warszawie