WYDATKI NA OCHRONĘ ZDROWIA PODCZAS ŚWIATOWEGO KRYZYSU GOSPODARCZEGO

Kazimierz Ryć Zofia Skrzypczak

Uniwersytet Warszawski

WYDATKI NA OCHRONĘ ZDROWIA PODCZAS ŚWIATOWEGO KRYZYSU GOSPODARCZEGO

Wprowadzenie

Kryzys gospodarczy, zapoczątkowany w Stanach Zjednoczonych w latach 2007-2008, objął swoim zasięgiem prawie wszystkie kraje i przerwał kilkudzie- sięcioletnią fazę dynamicznego wzrostu gospodarki światowej. Działania zarad- cze podjęte przez rządy i banki centralne krajów dotkniętych kryzysem, a więc:

ratowanie przed bankructwem banków, walka z bezrobociem i powstrzymanie gwałtownego spadku PKB, pogłębiły deficyt budżetowy i zwiększyły dług pu- bliczny. Spowodowało to kryzys finansów publicznych wielu krajów i w konse- kwencji wymusiło podjęcie działań dyscyplinujących wydatki; miały one także wpływ na kondycję sektora ochrony zdrowia.

Konsekwencje kryzysu gospodarczego dla sektora ochrony zdrowia rozpa- trzono prowadząc analizę poziomu i tempa zmian wydatków na ochronę zdro- wia, ich relacji do PKB oraz struktury finansowania. Wykorzystano dane staty- styczne dotyczące krajów europejskich, zaczerpnięte z bazy OECD, podejmując się próby budowy hipotetycznych scenariuszy przedstawiających dalsze losy finansowania systemów ochrony zdrowia.

1. Poziom i tempo zmian wydatków na ochronę zdrowia

Kryzys gospodarczy przerwał długookresową tendencję wzrostu wydatków na ochronę zdrowia per capita w tempie wyprzedzającym tempo wzrostu PKB na 1 mieszkańca. Choć zawsze występowały różnice tempa wzrostu między krajami, to jednak obserwacje z lat 1998-2008 pokazują, iż tendencja ta wystę- powała zarówno w krajach wysoko rozwiniętych, jak Luksemburg, Holandia czy Niemcy i w krajach mniej zaawansowanych w rozwoju, jak Hiszpania, Portuga- lia, Czechy czy Polska. Spośród krajów europejskich wyjątek stanowiła jedynie

Norwegia i Estonia, w których średnioroczna stopa wzrostu wydatków na zdro- wie była niższa niż średnioroczna stopa wzrostu PKB¹.

Na rys. 1 przedstawiono poziom wydatków na ochronę zdrowia per capita (w USD, wg PPP) dla lat 2005-2011.

O ile w latach 2005-2009 w zdecydowanej większości krajów europejskich wydatki na ochronę zdrowia na 1 mieszkańca systematycznie rosły (w mniej- szym lub większym tempie), to w latach 2009-2011 widać zdecydowanie od- mienną tendencję – nastąpiło zahamowanie i w wielu przypadkach spadek po- ziomu wydatków. W niektórych krajach spadek wydatków na zdrowie wystąpił już w 2010 r. – tak wyglądała sytuacja np. w Grecji, Irlandii, Czechach, Estonii, Finlandii, Włoszech i Słowenii; a w Norwegii i Wielkiej Brytanii spadek nastą- pił dopiero w 2011 r.

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Austria Belgium Czech Republic Denm ark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Luxembourg Netherlands Norw ay Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sw eden Sw itzerland United Kingdom

Rys. 1. Wydatki na ochronę zdrowia per capita w latach 2005-2011 (w USD, według PPP) Źródło: Na podstawie OECD Health Data 2012.

Na rys. 2 przedstawiono zestawienie tempa zmian wydatków na zdrowie w 24 krajach UE i średnią dla UE-24 w latach 2000-2009 i 2009-2010.

1 Health at a Glance: Europe 2010, OECD Heath Data 2010, www.oecd.org.

6,5 7,2 5,7 8,9 6 3,2 3,9 4,1 4,6 4,9 2,7 2,2 3,8 3,9 7,1 1,8 2,1 1,3 3,4 5,5 3,1 10,9 2 3,5 5,6

-7,9 -7,3 -6,7 -5 -4,4 -2,1 -2 -0,9 -0,6 -0,5 -0,2 0,1 0,2 0,4 0,5 0,5 0,8 1 1,2 2 2,2 2,4 2,7 3,6 4,2

-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12

Irlandia Estoni

a Grecj

a Litwa

Czechy Dania

Słowe nia

Hiszpania UE-24

Wielka Brytania Cypr

Austria Belgia

Finlandia Polska

Portugalia Francja

Włochy Szwecja

Hol andia

Węgry Słowacja

Niemcy Malta

Rumunia

2000-2009 2009-2010

Rys. 2. Stopa wzrostu wydatków na zdrowie w latach 2000-2009 i 2009-2010

Źródło: Na podstawie: Workshop on Health Economics, Policy Department A: Economic and Scientific Policy, Brussels, 28 November 2012, s. 33, www.europaporl.europa.eu/studies [15.05.2013].

O ile średnioroczna stopa wzrostu wydatków na ochronę zdrowia dla krajów UE wynosiła w latach 2000-2009 ok. 5%, to w latach 2009-2010 była już minimal- nie ujemna (-0,6%).

W 2010 r. w stosunku do 2009 r.:

• W 10 krajach UE odnotowano obniżenie wydatków na zdrowie: Irlandia (o pra- wie 8%), Estonia (o ponad 7%), Grecja (prawie 7%), Litwa (5%), Czechy (ponad 4%), Dania, Słowenia (ok. 2%) oraz Hiszpania (prawie 1%), Wielka Brytania (0,5%) i Cypr (0,2%).

• Niewielki – liczący poniżej 1% – wzrost wydatków na zdrowie wystąpił w Au- strii, Belgii, Finlandii, Polsce, Portugalii i Francji; we Włoszech (wzrost o 1%), w Szwecji (ponad 1%), a w Holandii, na Węgrzech, na Słowacji i Niemczech (ponad 2%).

• Najwyższy wzrost wydatków na zdrowie odnotowano na Malcie (3,6%) i w Ru- munii (4,2%).

2. Relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB

Wydatki na ochronę zdrowia, liczone jako procent PKB, jeszcze w 2009 r.

wzrosły we wszystkich krajach w stosunku do 2008 r. – dla wielu krajów OECD

jeszcze przedkryzysowego (rys. 3). Wynikało to ze spadku poziomu dochodu narodowego w tym roku i z inercji wydatków na zdrowie. Poszczególne kraje zdecydowały się na wzrost deficytu budżetowego, zarówno z powodu realizacji zobowiązań budżetowych przy zmniejszonych wpływach do budżetu, jak też działań podtrzymujących popyt agregatowy wobec załamania gospodarczego.

Ochrona zdrowia stała się więc niezamierzonym i pozornym „beneficjentem”

kryzysu. Już w 2010 r. relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB prawie we wszystkich europejskich krajach OECD (także w Polsce) była jednak niższa niż w 2009 r. – w przypadku niektórych krajów były to znaczne spadki, np. w Irlan- dii i Estonii o 0,7 p.p.

4 5 6 7 8 9 10 11 12

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Austria Belgium Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Luxembourg Netherlands Norw ay Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sw eden Sw itzerland United Kingdom

Rys. 3. Wydatki na ochronę zdrowia jako % PKB

Źródło: Na podstawie danych OECD, www.oecd.org/stat.Extracts.

Wydatki na ochronę zdrowia, liczone jako procent PKB, wykazywały w la- tach 2000-2009 tendencję wzrostową; szczególnie widocznym jest wzrost w la- tach 2007-2009.

Znaczny wzrost tej relacji odnotowany w 2009 r. – już przecież kryzyso- wym – wynikał często ze spadku lub stagnacji poziomu produktu krajowego brutto w tym roku i z inercji wydatków na zdrowie. Poszczególne kraje zdecy- dowały się na wzrost deficytu budżetowego zarówno z powodu realizacji zobo- wiązań budżetowych przy zmniejszonych wpływach do budżetu, jak też działań podtrzymujących popyt agregatowy wobec załamania gospodarczego. W 2010 r.

relacja wydatków na ochronę zdrowia do PKB prawie we wszystkich europej- skich krajach (nielicznymi wyjątkami były: Finlandia, Węgry, Holandia i Hiszpania)

była niższa niż w 2009 r. – w przypadku niektórych krajów były to znaczne spadki, np. Grecja i Irlandia – po 0,6 p.p, a Czechy, Estonia i Szwecja – po 9,5 p.p.

Tendencja spadkowa w wielu krajach utrzymała się i w 2011 r.: na Słowacji – 0,9 p.p., a w Estonii, Finlandii, Portugalii – po 0,5 p.p.

3. Finansowanie ochrony zdrowia ze środków publicznych

W każdym kraju, niezależnie od jego poziomu rozwoju społeczno-gospo- darczego i realizowanego modelu systemu ochrony zdrowia, wydatki na zdrowie są finansowane z dwóch źródeł: publicznego i prywatnego². W krajach europejskich – członkach OECD – dominuje finansowanie publiczne, aczkolwiek różnice w przy- padku poszczególnych krajów są znaczące (rys. 4).

Rozpiętość udziału wydatków publicznych w wydatkach na ochronę zdro- wia europejskich krajów OECD została w latach 2005-2011 w zasadzie zacho- wana – mieści się on w granicach 60%-85%.

Krajami o najniższym udziale finansowania publicznego w analizowanym okresie była Grecja (ok. 60%) i Szwajcaria (ale w latach kryzysu gospodarczego (2010-2011) nastąpił wzrost udziału finansowania publicznego z 59,5% do 65,4%, czyli o 5 p.p).

55 60 65 70 75 80 85 90

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Austria Belgium Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Ireland Italy Netherlands Norw ay Poland Portugal Slovak Republic Slovenia Spain Sw eden Sw itzerland Turkey United Kingdom

Rys. 4. Udział finansowania publicznego w wydatkach na zdrowie (%) Źródło: Na podstawie OECD Health Data 2012.

2 K. Ryć, Z. Skrzypczak, Finansowanie systemu ochorny zdrowia w krajach europejskich [w:]

Ochrona zdrowia i gospodarka. Sposoby finansowania, red. K. Ryć, Z. Skrzypczak, Wydaw- nictwo WZ UW, Warszawa 2010.

Największy spadek udziału finansowania publicznego odnotowano w latach 2005-2011: na Słowacji – z 74,4% do 63,8%, na Węgrzech – z 72,3% do 64,8%, w Irlandii – z 77% do 70,4%, w Czechach – z 87,3% do 83,5%.

W krajach znajdujących się na wyższym poziomie rozwoju społeczno- -gospodarczego charakterystycznym dla analizowanego okresu był niewielki wzrost udziału finansowania publicznego bądź jego stabilizacja (wyjątek stanowiła Francja – spadek z 78,8% do 76,7% oraz Portugalia – spadek z 67,1% do 64,1%).

W latach kryzysu gospodarczego (dysponujemy kompletnymi danymi jedy- nie dla lat 2009-2011) udział publicznych wydatków na ochronę zdrowia w kra- jach najbardziej zamożnych w zasadzie nie obniżył się lub obniżył w niewielkim stopniu (wyjątek stanowiła Irlandia, w której udział finansowania publicznego zmniejszył się z 75% do 70,4%). Spośród gorzej rozwiniętych krajów postsocjali- stycznych znaczną obniżkę udziału wydatków publicznych odnotowano na Wę- grzech – z 69,7% do 64,8%, znacznie mniejszą na Słowacji – z 65,7% do 63,8%.

Tendencja wzrostowa udziału wydatków publicznych na zdrowie była w la- tach 2009-2011 zjawiskiem dosyć wyjątkowym; wystąpiła ona we wspominanej już Szwajcarii (wzrost z 59,7% do 65,4%), Estonii (wzrost z 75,3% do 78,9%) oraz w Belgii, Włoszech i Norwegii (wzrost o ok. 1 p.p.).

Na rys. 5 zestawiono, dla okresu 2000-2010, średnią stopę wzrostu – dla wszystkich krajów OECD, nie tylko europejskich – wydatków ogółem oraz wy- datków publicznych na zdrowie. Dla 11 lat objętych analizą można zaobserwo- wać pewne prawidłowości i wyodrębnić podokresy, o różnych relacjach między tempem wzrostu wydatków publicznych i wydatków ogółem na zdrowie.

Figure 1. Average OECD health expenditure growth rates in real terms, 2000 to 2010, public and total

-1%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Total expenditure on health, growth rates Public expenditure on health, growth rates

Rys. 5. Roczna stopa wzrostu (średnia dla OECD) wydatków ogółem i wydatków publicznych na zdrowie w latach 2000-2010

Źródło: OECD Health Data 2012 – Growth in health spending grinds to a halt, www.oecd.org.

Najbardziej wyraźne zróżnicowanie dynamiki wzrostu wydatków na zdro- wie wystąpiło w latach 2003-2004, kiedy stopa wzrostu wydatków ogółem była zdecydowanie wyższa od stopy wzrostu wydatków publicznych oraz w latach 2008-2009, kiedy odnotowano znacznie szybsze tempo wzrostu wydatków pu- blicznych na zdrowie niż wydatków ogółem (co oznacza, iż tempo wzrostu wy- datków publicznych znacznie przewyższało tempo wzrostu wydatków prywat- nych). Dla 2010 r. odnotowano stabilizację wydatków ogółem na zdrowie, przy niewielkim (liczącym ok. 0,5%), ale jednak spadku wydatków publicznych.

4. Jaka alternatywa?

Można domniemywać, że większość krajów europejskich w budżetach na 2013 r. przyjęła i na dalsze lata będzie przyjmować ograniczenie wydatków publicznych, jak też będzie kontynuowane dążenie do większej kontroli i dyscy- pliny wydatkowania funduszy publicznych, w tym także tych na ochronę zdro- wia. Spełnią się więc przepowiednie niektórych ekonomistów, iż ochrona zdro- wia – obok oświaty publicznej – może ucierpieć najbardziej na kryzysie³.

Zmniejszenie wydatków na konsumpcję publiczną, a więc m.in. ochronę zdrowia będzie skutkowało ograniczeniem popytu agregatowego w gospodarce, a tym samym przyniesie skutki recesyjne. Warto zastanowić się więc nad tym, czy jest szansa wykorzystania wzrostu wydatków gospodarstw domowych na zdrowie? Czy można wyrównać – najlepiej z nawiązką – ubytek wydatków publicz- nych na ten cel? Tylko wtedy wzrost agregatowego popytu ułatwi przeciwdziałanie recesji. Jednym z warunków jest stworzenie atrakcyjnej oferty świadczeń medycz- nych, udostępnionej na zasadach komercyjnych przez sektor ochrony zdrowia.

Wydaje się to pozornie sprzeczne z opinią o małych możliwościach zwięk- szenia wydatków na konsumpcję zadłużonych gospodarstw domowych. Należy jednak pamiętać o tym, że wierzycielami zadłużonych gospodarstw domowych są w istocie inne gospodarstwa domowe, posiadające depozyty w bankach lub/i inne aktywa. Atrakcyjna oferta placówek ochrony zdrowia mogłaby wywołać popyt autonomiczny, niewynikający ze wzrostu dochodów dyspozycyjnych.

Jest to jednak mało prawdopodobne przynajmniej z dwóch powodów. Po pierwsze, przygotowanie atrakcyjnej oferty komercyjnych usług medycznych wymaga czasu. Trudniej o taką ekstra ofertę w krajach bogatych, o rozbudowa- nych świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Można liczyć tylko na zamianę źródła finansowania z publicznego na prywatne, co nie

3 A. Kaletsky, Kapitalism 4.0: The Birth of a New Economy In the Aftermath of Crisis, Philadel- phia 2010.

zwiększy sumy wydatków, tylko zmieni ich strukturę. Większe potencjalne moż- liwości mogą być w uboższych krajach postsocjalistycznych, gdzie oferta usług i produktów służących zdrowiu, finansowanych ze środków publicznych jest skromniejsza, lecz i w tym wypadku stworzenie ofert komercyjnych wymaga czasu. Po drugie, przez ostatnie 30 lat rozwoju gospodarki kapitalistycznej w wielu krajach OECD nastąpiło silne pogłębienie zróżnicowania dochodów;

stosunkowo mało ze wzrostu produktu krajowego uzyskały (przejęły) grupy zawodowe pracowników wykonawczych oraz cała – ogólnie ujmując – klasa średnia. Ta część społeczeństwa jest też bardziej zadłużona. Ona przecież korzy- stała z koszyka świadczeń podstawowych, a w wypadku jego uszczuplenia ma mniejsze szanse wyrównania ubytku świadczeń ich komercyjnym zakupem.

Z tych też powodów nie należy oczekiwać, że ubytek popytu agregatowego wywołany ograniczeniem finansów publicznych, wydawanych na ochronę zdrowia, zostanie wyrównany wzrostem wydatków prywatnych, a wzrost kon- sumpcji prywatnej wypełni lukę po spadku konsumpcji publicznej⁴.

Należy jednak brać pod uwagę zespół warunków, które będą miały wpływ na kondycję systemu ochrony zdrowia. Dotychczas w krajach europejskich prio- rytet miały oszczędności budżetowe. Wydaje się, że następuje stopniowa zmiana priorytetów i głównym kierunkiem działania rządów będzie walka z bezrobo- ciem, zwłaszcza z bezrobociem ludzi młodych. Ekspansywna polityka pieniężna, zarówno Europejskiego Banku Centralnego, jak i Banku Anglii nie przyczyniła się do ożywienia inwestycji prywatnych ani kredytu konsumpcyjnego. Wzrost podaży pieniądza grozi natomiast powstaniem baniek spekulacyjnych, zwłaszcza na rynkach kapitałowych. Rodzi się potrzeba wykorzystania nagromadzonych kapitałów na rzecz odwrócenia dezindustrializacji krajów rozwiniętego Zacho- du, powrotu polityki przemysłowej. Wspieranie sektorów wytwórczych może przyczynić się do odtworzenia miejsc pracy, nie tylko w przemyśle. Aktywna polityka przemysłowa w przeszłości takich krajów, jak Japonia czy Korea Połu- dniowa oraz wywołany tą polityką szybki wzrost wydajności pracy i wzrost eksportu sprzyjały finansowaniu rozwoju sektora usług publicznych, w tym ochrony zdrowia. Na podobny efekt może też liczyć ochrona zdrowia w Chi- nach. Niestety, trudno oczekiwać podobnej skali sukcesu nowej polityki prze- mysłowej w Europie w obecnych warunkach ekonomicznych i układach poli- tycznych, a także w świetle dominującej ideologii. Potrzeba jednak tworzenia nowych miejsc pracy jest nieubłagana.

Z drugiej strony, będzie narastać zapotrzebowanie na coraz większe nakła- dy finansowe na rzecz ochrony zdrowia, choćby z dwóch powodów:

4 K. Ryć, Z. Skrzypczak, Ochrona zdrowia w warunkach turbulencji w gospodarce światowej,

„Problemy Zarządzania” 2013, nr 1, t. 2.

− starzenia się społeczeństw rozwiniętego Zachodu,

− tworzenia nowych, skutecznych, ale też drogich technologii medycznych.

W tych warunkach wzrost wydatków na zdrowie będzie w dalszym ciągu wy- przedzał wzrost PKB, nawet w sytuacji spowolnienia tempa wzrostu gospodarczego.

Nowa polityka przemysłowa lub – szerzej – sektorowa może więc objąć również sektor ochrony zdrowia oraz opieki socjalnej nad dziećmi i ludźmi sta- rymi. Mogą również powstawać w tym sektorze nowe miejsca pracy z pożyt- kiem dla społeczeństwa, lecz – niestety – jednocześnie z większym obciążeniem finansów publicznych. Praca dla bezrobotnych oraz zdrowie społeczeństwa mo- gą więc być wyżej cenione od utrzymania zrównoważonego budżetu, przynajm- niej w fazie wychodzenia z kryzysu. Jest to scenariusz niezbyt optymistyczny, lecz – naszym zdaniem – możliwy czy prawdopodobny.

W spełnieniu takiego scenariusza może przeszkodzić dominująca ideologia Konsensusu Waszyngtońskiego, promującego hasła: liberalizować, prywatyzo- wać, wprowadzać dyscyplinujące działania rynku – również w ochronie zdro- wia. Doświadczenia innych krajów wskazują, że w przypadku dużych potrzeb i skromnych środków – w przypadku „dzielenia biedy” – lepiej się sprawdza państwo niż rynek. Przypominają o tym państwowe systemy dystrybucji w cza- sach trudnych, także w krajach liberalnych.

Literatura

Health at a Glance: Europe 2010, www.oecd.org.

Kaletsky A., Kapitalizm 4.0: The Birth of a New Economy In the Aftermath of Crisis, Philadelphia 2010.

OECD Heath Data 2012, www.oecd.org.

Ryć K., Skrzypczak Z., Finansowanie systemu ochrony zdrowia w krajach europejskich [w:] Ochrona zdrowia i gospodarka. Sposoby finansowania, red. K. Ryć, Z. Skrzyp- czak, Wydawnictwo WZ UW, Warszawa 2010.

Ryć K., Skrzypczak Z., Ochrona zdrowia w warunkach turbulencji w gospodarce świa- towej, „Problemy Zarządzania” 2013, nr 1, t. 2.

Workshop on Health Economics, Policy Department A: Economic and Scientific Policy, Brussels, 28 November 2012, www.europaporl.europa.eu/studies.

www.europaporl.europa.eu/studies www.oecd.org

HEALTHCARE EXPENSES DURING WORLD ECONOMIC CRISIS Summary

World economic crisis strongly affected healthcare outlays in terms of both their level and dynamics, measured by health care expenses per capita and relation of health care expenditure to GDP. Moreover, it had a significant impact on the structure of health care outlays.

The authors demonstrated that in Europe changes in health care financing being the result of a slump in the economy, were observed with a delay.

In addition, the authors developed several possible future scenarios of health care financing, which are presented in the last part of the publication.