Załącznik nr 7 do SWZ wypełnić jeśli dotyczy jeśli nie dotyczy załączyć niniejsze oświadczenie z adnotacją „nie dotyczy” oraz podpisem
...
/pieczęć firmowa Wykonawcy/
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że ceny zaproponowane w postępowaniu na refundowane produkty: leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, nie są wyższe niż te wynikające z regulacji art. 9 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020r., poz. 357 z późn. zm.).
... ...
miejscowość, data podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy