... ...
imi i nazwisko osoby wnioskuj cej miejscowo , data
Bukowno
...
ulica, nr domu, mieszkania
...
tel. kontaktowy
Wniosek
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
Prosz o przyznanie na okres ... pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie:
- stypendium szkolnego, - zasiłku szkolnego. * dla ucznia:
Imi i nazwisko
...
Data i miejsce urodzenia
...
Imiona rodziców
...
Miejsce zamieszkania
...
Pesel
...
Miejsce nauki (nazwa szkoły, adres, klasa)
...
Po dan form wiadczenia pomocy materialnej jest *:
1.cz ciowe / całkowite* pokrycie kosztów udziału w zaj ciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczaj cych poza zaj cia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a tak e udziału w zaj ciach edukacyjnych realizowanych poza szkoł
Rodzaj zaj , o dofinansowanie których wnioskodawca si ubiega ...
...
Podmiot prowadz cy zaj cia ...
Numer konta bankowego ...
2. pomoc rzeczow o charakterze edukacyjnym, w tym zakup podr czników (wymieni
3. cz ciowe / całkowite* pokrycie kosztów zwi zanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów j zyków obcych i kolegiów pracowników słu b społecznych)
4. wiadczenie pieni ne ...
Uzasadnienie przyznania pomocy (nale y opisa okoliczno ci powoduj ce trudn sytuacj materialn rodziny lub zdarzenie losowe w przypadku ubiegania si o zasiłek szkolny)
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Do wniosku zał czam* : poda liczb
1.za wiadczenia o wysoko ci dochodów członków rodziny: ...
- wynagrodzenia za prac i zasiłki rodzinne ...
- emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne ...
- z gospodarstwa rolnego ...
- z prowadzonej działalno ci gospodarczej ...
- alimenty ...
- dodatek mieszkaniowy ...
- stypendia socjalne ...
2.za wiadczenia o korzystaniu ze wiadcze pieni nych z pomocy społecznej
(kopie decyzji), ...
3.za wiadczenia z Powiatowego Urz du Pracy, ...
4.postanowienie dyrektora szkoły w sprawie opinii do wniosku, w przypadku ucznia ucz szczaj cego do szkoły, którego organem prowadz cym nie jest Miasto Bukowno.
O wiadczam, e ucze otrzymuje / nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym z innych rodków publicznych (je eli tak poda ródło, jego wysoko oraz okres na jaki zostało przyznane)
...
...
...
Wyra am zgod na przetwarzanie przez Urz d Miejski w Bukownie danych osobowych niezb dnych w zakresie realizacji powy szego wniosku. Przyjmuj do wiadomo ci, e zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pó niejszymi zmianami) administrator zapewnia mi prawo wgl du do nich i wnoszenia poprawek.
wiadomy odpowiedzialno ci karnej z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych danych przewiduje kar pozbawienia wolno ci do lat 3 o wiadczam, e dane zawarte we wniosku i zał cznikach, w tym o wiadczeniach s zgodne ze stanem faktycznym oraz, e znam warunki uprawniaj ce do korzystania z pomocy. Zobowi zuj si do niezwłocznego pisemnego poinformowania o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstaw przyznania pomocy o charakterze socjalnym.
Prawdziwo powy szych danych potwierdzam własnor cznym podpisem.
...
podpis osoby składaj cej wniosek
* wła ciwe podkre li
O WIADCZENIE
o sytuacji rodzinnej i materialnej osoby wnioskuj cej o przyznanie wiadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
Imi i nazwisko osoby wnioskuj cej
...
Adres zamieszkania
...
We wspólnym gospodarstwie domowym pozostaj nast puj ce osoby (nale y wykaza osoby
spokrewnione lub niespokrewnione pozostaj ce w faktycznym zwi zku, wspólnie mieszkaj ce i gospodaruj ce)
Lp. Imi i nazwisko
Stopie pokrewie stwa z wnioskuj cym
Miejsce zatrudnienia lub nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bukowno... ...
...
piecz
Postanowienie Nr...
Na podstawie art. 106 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku Kodeks Post powania Administracyjnego (Dz. U. z 2000r. Nr 98 poz. 1071 z pó niejszymi zmianami), w zwi zku z art.
90n ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 wrze nia 1991 roku o systemie o wiaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256 poz. 2572 z pó niejszymi zmianami)
postanawiam:
Zaopiniowa pozytywnie/negatywnie wniosek Pani/Pana ...
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym - stypendium szkolne/zasiłek szkolny dla ucznia ...
Uzasadnienie:
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Na niniejsze postanowienie słu y stronie prawo wniesienia za alenia do Małopolskiego Kuratora O wiaty za po rednictwem dyrektora szkoły.
...dnia... ...
podpis
Otrzymuj :
1 x Burmistrz Miasta Bukowno 1 x Pani/Pan ...
1 x a/a
