POWIATOWY URZĄD PRACY w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5b
nr centrali: tel. 074 84 -07-300 bezpośredni: tel. 074 84 -07-395
WNIOSEK
o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków z Funduszu Pracy na:*
- utworzenie spółdzielni socjalnej, - przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 99 poz. 1001 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 li- stopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Fun- duszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 236, poz. 2002 z 2005 r.)
I. Informacja o wnioskodawcy:
1. Nazwisko i imię /imiona/...
2. Dowód osobisty: seria ... numer... PESEL...
wydany przez ...NIP...
3. Miejsce zamieszkania wraz z kodem...
...
4. Telefon stacjonarny ... komórkowy ...
5. Wiek ... , stan cywilny ...
6. Wykształcenie ...
* właściwe podkreślić
II. Dane dotyczące podejmowanej działalności :
(Bezrobotny przystępujący do istniejącej spółdzielni socjalnej nie wypełnia pkt 2 – 3.4)
1. Kwota wnioskowanych środków: ...
2. Branża, rodzaj podejmowanej działalności
...
...
...
3. Wskazanie działań podjętych na rzecz rozpoczęcia działalności, dot. w szczególności:
3.1 Miejsca prowadzenia działalności i pozyskania lokalu ...
...
3.2 Odbycia przez Panią(a) szkolenia przydatnego w celu uruchomienia działalności (jakiego) ...
...
3.3 Uzyskania przez Pana(ią) niezbędnego pozwolenia do prowadzenia działalności
(jakiego)...
...
...
...
...
3.4 Inne podjęte działania ( poza określonymi wyżej)...
...
...
...
.
4 Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu wnioskowanych środków: ...
...
...
...
...
...
5 Kalkulacja wszystkich kosztów związanych z podjęciem działalności oraz szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków*:
Źródła finan-
sowania Prognozowane przeznaczenie
(przedmiot i ilość )
Wartość (w zł)
Cena jednostkowa Cena łączna
Prognozowany harmonogram
wydatków
Kwota wnio- skowa-
na
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
X
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
X
Środki własne
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
X
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
X
Inne źródła finan- sowania
...
...
...
...
...
...
...
...
Razem ...
...
...
...
...
...
...
...
...
X
...
...
...
...
...
...
...
...
X
Suma nakładów (1+2+3) X X
* Prognozowane ceny zakupów winny dotyczyć wartości brutto. Wydatki w ramach wnioskowanych środków winny być do- konane po podpisaniu umowy z PUP W-ch, a przed rozpoczęciem działalności.
Uwaga: do rozliczenia pobranych środków przyjmowane będą faktury, rachunki imienne (tj. wystawione na wnioskodaw- cę, a nie na spółdzielnię socjalną). W przypadku większej ilości zakupów proszę o sporządzenie załącznika wg wyżej prezentowanego zestawienia.
III.Oświadczenie wnioskodawcy złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej:
Oświadczam, że:
1. nie korzystałem(am) / korzystałem(am)* w okresie 5 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej;
2. nie spełniam /spełniam* warunków(i) określonych(e) w rozporządzeniu do otrzymania środków na pojęcie działalności gospodarczej lub przystąpienia do istniejącej spółdzielni socjalnej;
3. nie prowadziłem(am) / prowadziłem(am)* działalność(i) gospodarczą(ej) w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;
4. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem;
5. nie podejmę innego niż w ramach spółdzielni socjalnej zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczę- cia prowadzenia działalności gospodarczej;
6. Nie byłam(am) / byłem(am) karany(a)* w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa prze- ciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;
7. Nie złożyłem(am) /złożyłem(am)* wniosku(ek) o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej, do innego starosty
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 KK) oświad- czam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
...
(czytelny podpis wnioskodawcy)
• niepotrzebne skreślić
I. Wykaz załączników jakie składa Bezrobotny przystępujący do istniejącej spółdzielni socjalnej:
1. Pisemna informacja spółdzielni o :
- przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji,
- niezaleganiu przez spółdzielnię socjalną w dniu wydania informacji z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nie- posiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych.
2. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia zwrotu środków.
II. Wykaz załączników jakie składa Bezrobotny tworzący spółdzielnię socjalną.
1. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności (na załączonym formularzu).
2. Umowa dzierżawy, najmu, akt własności lokalu, w którym będzie prowadzona działalność na zasadzie spółdzielni socjal- nej (po pozytywnym zaopiniowaniu wniosku), podczas składania wniosku wystarczającym dokumentem jest list intencyjny od właściciela lokalu o możliwości jego najmu.
3. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia zwrotu środków.
4. Informacja wg załącznika Nr 1.
