UCHWAŁA NR 150/XVII/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 27 kwietnia 2012 r.

(1)

UCHWAŁA NR 150/XVII/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE

z dnia 27 kwietnia 2012 r.

w sprawie wprowadzenia „Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”.

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie

gminnym ( t. j. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 ze zm.) i art. 11a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o ochronie zwierząt (t. j. Dz. U. z 2003 r. Nr 106, poz. 1002 ze

zm.) Rada Miejska w Radzyminie uchwala, co następuje:

§ 1. Wprowadza się „ Program zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”, stanowiący załącznik Nr 1 do uchwały.

§ 2. Projekt Uchwały uzgodniony został z Powiatowym Lekarzem Weterynarii w Warszawie oraz skonsultowany z organizacjami społecznymi, których statutowym celem jest ochrona zwierząt.

§ 3. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Radzymina.

§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

Przewodniczący Rady Miejskiej mgr inż. Marek Brodziak

Strona 1 Id: 1177F5C3-5E17-4DE4-97C5-04A0FCCFA18A. Podpisany

—————————————————————————————————————————————————————————

(2)

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 150/XVII/2012 Rady Miejskiej w Radzyminie

z dnia 27 kwietnia 2012 r.

PROGRAM ZAPOBIEGANIA BEZDOMNOŚCI ZWIERZĄT NA TERENIE GMINY RADZYMIN

Rozdział 1.

Postanowienia ogólne

§ 1. Programem zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin, zwanym dalej „Programem”, są objęte zwierzęta bezdomne oraz koty wolno żyjące, przebywające w granicach administracyjnych Gminy Radzymin.

§ 2. Program ma na celu:

1) zapobieganie bezdomności zwierząt, w szczególności psów i kotów, poprzez promowanie adopcji oraz tymczasowej opieki nad nimi przez osoby fizyczne;

2) ograniczenie niekontrolowanego rozrodu domowych psów i kotów, poprzez kastrację i sterylizację;

3) finansowanie lub współfinansowanie wyżej wymienionych zabiegów oraz zwalnianie właścicieli wysterylizowanych zwierząt z obowiązku płacenia podatku od ich posiadania;

4) poprawę bezpieczeństwa i porządku publicznego;

5) promowanie prawidłowych postaw i zachowań człowieka w stosunku do zwierząt poprzez edukację społeczeństwa w zakresie obowiązków spoczywających na właścicielach zwierząt;

6) wprowadzenie urzędowego rejestru zwierząt domowych.

§ 3. Ilekroć w niniejszej uchwale mowa jest o:

1) Gminie – należy przez to rozumieć Gminę Radzymin;

2) Burmistrzu – należy przez to rozumieć Burmistrza Radzymina;

3) Ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 106, poz.1002 ze zm.);

4) Właścicielu – należy przez to rozumieć osobę będącą mieszkańcem Gminy Radzymin posiadającą zwierzęta, o których mowa w niniejszej uchwale.

5) schronisku dla zwierząt – należy przez to rozumieć miejsce przeznaczone do opieki nad zwierzętami domowymi spełniające warunki określone w ustawie z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt (t. j.

Dz.U. z 2008 r. Nr 213, poz. 1342 ze zm.);

—————————————————————————————————————————————————————————

(3)

§ 4. Realizację działań dotyczących przeciwdziałaniu bezdomności zwierząt prowadzą:

1) Referat Gospodarki Komunalnej Urzędu Miasta i Gminy Radzymin, poprzez prowadzenie spraw związanych z zapobieganiem bezdomności zwierząt;

2) schronisko dla zwierząt – wskazane przez Powiatowego Lekarza Weterynarii w Warszawie we współpracy z organami Inspekcji Weterynaryjnej i lekarzami weterynarii, z którymi Burmistrz zawrze umowę na świadczenie usług;

3) gospodarstwo rolne w celu zapewnienia miejsca dla zwierząt gospodarskich;

4) Policja oraz Straż Miejska w Radzyminie poprzez egzekwowanie przestrzegania przepisów Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (t. j. Dz. U. z 2003 r.

Nr 106, poz. 1002 ze zm.) oraz Ustawy - Utrzymanie czystości i porządku w gminach z dnia 13 września 1996 r. ( t. j. Dz. U. z 2005 r. Nr 236, poz. 2008 ze zm.);

5) zainteresowane organizacje społeczne, których statutowym obowiązkiem jest ochrona zwierząt i przeciwdziałanie ich bezdomności.

Rozdział 2.

Formy przeciwdziałania bezdomności zwierząt

§ 5. Zapobieganie bezdomności zwierząt, a w szczególności psów i kotów polega na:

1) zmniejszeniu populacji bezdomnych zwierząt, w tym kotów wolno żyjących poprzez ich sterylizację lub kastrację;

2) dokonywaniu usypiania ślepych miotów bezdomnych zwierząt;

3) poszukiwaniu dla zwierząt nowych właścicieli poprzez ogłoszenie na stronach internetowych urzędu, schroniska dla zwierząt oraz organizacji społecznych;

4) edukacji społeczeństwa w zakresie obowiązków spoczywających na właścicielach zwierząt;

5) wprowadzeniu obowiązkowej rejestracji i czipowania psów;

6) wyłapywaniu zwierząt bezdomnych, to jest takich, które uciekły, zabłąkały się lub zostały porzucone i nie ma możliwości ustalenia ich właścicieli lub innych osób, pod których opieką zwierzęta dotychczas przebywały.

§ 6. Zabiegi sterylizacji i kastracji oraz usypiania ślepych miotów wykonywane będą na następujących zasadach:

1) Gmina zapewnia dofinansowanie właścicielom psów i kotów w wysokości 50 % kosztów sterylizacji samic lub kastracji samców. W celu uzyskania dofinansowania należy złożyć wniosek zgodnie z Załącznikami Nr 2 i Nr 3 do "Programu";

2) Wymienione w pkt 1 dofinansowanie przysługuje wyłącznie mieszkańcom Gminy;

3) Gmina, zgodnie z obowiązującymi przepisami, wyłoni lekarza weterynarii, z którym zawrze umowę na dokonywanie zabiegów kastracji lub sterylizacji;

4) Właściciel chcący poddać posiadane zwierzę wymienionemu w pkt 3 zabiegowi, zgłasza je do lekarza weterynarii, z którym Gmina ma zawartą umowę na świadczenie

Id: 1177F5C3-5E17-4DE4-97C5-04A0FCCFA18A. Podpisany Strona 2

—————————————————————————————————————————————————————————

(4)

usług, w celu przeprowadzenia zabiegu oraz wypełnia oświadczenie, którego wzór stanowi Załącznik Nr 1 do "Programu";

5) Właściciel zwierzęcia opłaca 50 % kosztów zabiegu po jego wykonaniu;

6) na warunkach określonych w umowie z lekarzem weterynarii Gmina pokryje pozostałe 50% kosztów zabiegu na podstawie wystawionego rachunku, do którego dołączone będzie oświadczenie, o którym mowa w pkt 4;

7) Gmina pokrywa 100% kosztów usypiania ślepych miotów.

§ 7. Zadania związane z zapewnieniem opieki bezdomnym zwierzętom domowym z terenu Gminy Radzymin:

1) Gmina pokrywa koszty sterylizacji i kastracji a także leczenia bezdomnych zwierząt, w szczególności wolno żyjących kotów oraz psów, które zostały na jej zlecenie wyłapane przez podmioty, z którymi zawarła stosowne porozumienie;

2) określa się następujące zasady finansowania zabiegów, o których mowa w pkt 1:

a) Gmina, zgodnie z ustawą Prawo zamówień publicznych, wyłoni lekarza weterynarii, z którym zawrze umowę na dokonywanie zabiegów kastracji lub sterylizacji, leczenie bezdomnych zwierząt oraz opiekę pooperacyjną, których koszty pokrywa się w 100 % z budżetu Gminy,

b) po przeprowadzeniu zabiegu zwierzęta zostaną przewiezione do schroniska lub trafią do adopcji, a koty wolno żyjące będą wypuszczane w miejscu ich wcześniejszego pochwycenia lub w uzasadnionych przypadkach umieszczane w schronisku dla zwierząt,

c) zwrot kosztów zabiegów kastracji, sterylizacji oraz leczenia będzie następował na podstawie rachunku wystawionego przez lekarza weterynarii,

d) Gmina pokryje pełny koszt usypiania ślepych miotów bezdomnych psów i kotów wolno żyjących,

e) w przypadku zdarzeń drogowych z udziałem zwierząt, Gmina zapewni całodobową opiekę weterynaryjną i pokryje jej koszty.

Rozdział 3.

Środki finansowe

§ 8. Środki w budżecie na 2012 rok:

1) środki finansowe przeznaczone na realizację programu ujęte w uchwale Nr 5.83.2012 Kolegium Regionalnej Izby Obrachunkowej w Warszawie z dnia 28 lutego 2012 roku, zgodnie z działem 900 rozdziałem 90013 będą wydatkowane na:

a) rejestrację psów, b) czipowanie,

c) dokarmianie kotów wolno żyjących, d) sterylizację,

e) kastrację,

Id: 1177F5C3-5E17-4DE4-97C5-04A0FCCFA18A. Podpisany

—————————————————————————————————————————————————————————

Strona 3

(5)

f) usypianie ślepych miotów, g) edukację mieszkańców.

2) określa się następujące zasady finansowania zabiegów:

a) uśpieniu mogą podlegać wyłącznie zwierzęta, które są chore, nie rokujące nadziei na wyleczenie,

b) uśpieniu mogą podlegać wyłącznie zwierzęta jeszcze ślepe i gdy nie ma możliwości zapewnienia dla nich właścicieli,

c) zabieg uśpienia przeprowadza wyłącznie lekarz weterynarii, z którym Gmina zawarła umowę na świadczenie usług w tym zakresie,

d) Gmina dokonuje zapłaty lekarzowi weterynarii za czynności opisane w niniejszym paragrafie, zgodnie z warunkami określonymi w umowie.

§ 9. Gmina może prowadzić poszukiwania nowych właścicieli dla psów i kotów poprzez:

1) prowadzenie akcji adopcyjnej bezdomnych zwierząt wyłapanych z terenu Gminy, za pośrednictwem lekarza weterynarii, z którym Gmina zawrze umowę na świadczenie usług w tym zakresie;

2) prowadzenie akcji edukacyjnych zachęcających do zaopiekowania się bezdomnym zwierzęciem.

Rozdział 4.

Edukacja w zakresie ochrony zwierząt

§ 10. 1. W celu edukacji ekologicznej w zakresie ochrony zwierząt planuje się realizację następujących zadań:

1) promowanie prawidłowych postaw i zachowań człowieka w stosunku do zwierząt;

2) uświadamianie potencjalnym właścicielom zwierząt praw i obowiązków wynikających z faktu nabycia, posiadania zwierzęcia.

2. Edukacja mieszkańców w zakresie ochrony zwierząt jest kluczowym elementem Programu. Kampania ta będzie skierowana zarówno do dzieci jak i dorosłych.

W placówkach oświatowych prowadzone będą pogadanki. Narzędziem edukacyjnym będą ulotki, broszury, publikacje dotyczące ochrony zwierząt i zapobiegania ich bezdomności.

Akcja edukacyjna będzie organizowana wspólnie przez Gminę, organizacje społeczne, których statutowym celem jest ochrona zwierząt, a także przez zainteresowane placówki oświatowe. W akcję edukacyjną przewiduje się zaangażować lokalne media. Będzie ona miała na celu uświadomienie potencjalnym właścicielom zwierząt wszystkich aspektów związanych z nabyciem, posiadaniem zwierzęcia, a także promowanie prawidłowych postaw i zachowań człowieka w stosunku do zwierząt.

Rozdział 5.

Zasady i warunki wyłapywania bezdomnych zwierząt

§ 11. 1. Wyłapywanie bezdomnych zwierząt na terenie Gminy Radzymin będzie miało charakter stały.

—————————————————————————————————————————————————————————

(6)

2. Wyłapywaniem, transportem i bezpośrednim umieszczaniem zwierząt w schronisku będzie zajmował się podmiot, który posiada wymagane zezwolenie oraz podpisaną umowę z Gminą na wykonywanie wyżej wymienionych czynności.

3. Podmiot o którym mowa w ust. 2 zostanie wyłoniony zgodnie z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) oraz Ustawą z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 157, poz. 1240 ze zm.)

§ 12. 1. Czynności związane z wyłapywaniem bezdomnych zwierząt podejmowane będą interwencyjnie na pisemne bądź telefoniczne zgłoszenie mieszkańców Gminy, Policji, Straży Miejskiej w Radzyminie lub z urzędu.

2. Po godzinach pracy Urzędu Miasta i Gminy Radzymin oraz w dni świąteczne – informacje dotyczące błąkającego się czy rannego zwierzęcia, można zgłosić w Komisariacie Policji w Radzyminie, ul. Konstytucji 3-go Maja 22.

3. Wyłapywaniem objęte zostaną zwierzęta bezdomne, które uciekły, zabłąkały się lub zostały porzucone przez człowieka, jeżeli nie ma możliwości ustalenia właściciela lub innej osoby, pod której opieką zwierzęta trwale dotąd pozostawały.

4. W przypadku zwierząt gospodarskich dopuszcza się czasowe ich przekazanie gospodarstwu posiadającemu odpowiednie warunki do przetrzymywania zwierząt, do czasu ustalenia dalszego postępowania z tymi zwierzętami.

5. Decyzję o przekazaniu zwierząt, o których mowa w ust. 4 właściwemu gospodarstwu podejmować będzie Burmistrz lub pracownik Referatu Gospodarki Komunalnej.

§ 13. 1. Wymienione w § 12 ust. 3 zwierzęta będą wyłapywane po uprzednim stwierdzeniu przez Straż Miejską w Radzyminie, iż zwierzęta pozostają bez opieki, swobodnie przemieszczają się i stwarzają zagrożenie dla bezpieczeństwa i porządku publicznego.

2. Podmiot wyłapujący bezdomne zwierzęta zobowiązany będzie do wykonywania czynności w sposób sprawny i nie stwarzający zagrożenia dla bezpieczeństwa i porządku publicznego.

3. Wyłapywania bezdomnych zwierząt może dokonywać podmiot prowadzący działalność gospodarczą w tym zakresie, posiadający zezwolenia na jej prowadzenie, dysponujący odpowiednimi urządzeniami i środkami do wykonywania usług zapewniających warunki określone w obowiązujących przepisach oraz podmiot prowadzący schronisko dla bezdomnych zwierząt spełniające wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 23 czerwca 2004 r.

w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych dla prowadzenia schronisk dla zwierząt (Dz.U. z 2004 r. Nr 158, poz. 1657).

4. Wyłapywanie zwierząt bezdomnych może nastąpić jedynie przy użyciu urządzeń i środków, które nie będą stwarzać zagrożenia dla ich życia i zdrowia ani zadawać im cierpienia.

—————————————————————————————————————————————————————————

(7)

5. Wyłapywane z terenu Gminy zwierzęta będą umieszczane w schronisku dla zwierząt spełniającym wymogi zawarte w Rozporządzeniu Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 23 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowych wymagań weterynaryjnych dla prowadzenia schronisk dla zwierząt ( Dz.U. z 2004 r. Nr 158, poz. 1657 ).

§ 14. Zabrania się odławiania zwierząt bezdomnych bez zapewnienia im miejsca w schronisku dla zwierząt, chyba że zwierzę stwarza poważne zagrożenie dla ludzi lub innych zwierząt.

§ 15. 1. Informacje o podmiocie wykonującym wyłapywanie bezdomnych zwierząt oraz adresie schroniska, w którym będą one umieszczane zamieszczone zostaną na tablicy ogłoszeń Urzędu Miasta i Gminy Radzymin, na tablicach informacyjnych w poszczególnych sołectwach oraz na stronie internetowej Gminy www.radzymin.pl .

2. W razie zaistnienia podejrzenia choroby zakaźnej, o wyłapaniu zwierząt zostanie niezwłocznie powiadomiony Powiatowy Lekarz Weterynarii w Warszawie, który podejmie dalsze działania celem wykluczenia lub potwierdzenia choroby.

§ 16. 1. Zwierzęta umieszczone w schronisku, w momencie ich przywiezienia, podlegają następującym czynnościom i zabiegom:

1) ocenie stanu zdrowia przez służbę weterynaryjną;

2) czipowaniu;

3) świadczeniu usług weterynaryjnych /szczepienie, odrobaczenie, odkleszczenie, wykastrowanie lub sterylizowanie, uśpienie ślepego miotu/, a dla zwierząt poszkodowanych, chorych, rokujących nadzieję na wyzdrowienie, w przypadkach koniecznych zapewnienie kwarantanny i odpowiedniego leczenia;

4) umieszczeniu w pomieszczeniu przeznaczonym na kwarantannę;

5) poszukiwaniu opiekunów i przekazywaniu do adopcji osobom zainteresowanym ich posiadaniem, zdolnym zapewnić im należyte warunki bytowe.

2. Schronisko zobowiązane jest prowadzić na bieżąco ewidencję przyjętych oraz rozdysponowanych zwierząt bezdomnych oraz przekazywać co kwartał pisemną informację w tym zakresie do Referatu Gospodarki Komunalnej Urzędu Miasta i Gminy Radzymin.

§ 17. 1. W przypadku ustalenia właściciela lub opiekuna wyłapanego zwierzęcia ponosi on koszty wyłapania, przewiezienia i umieszczenia w schronisku, w tym również opieki weterynaryjnej.

2. Zwierzę umieszczone w schronisku podlega zwrotowi ich właścicielowi tj. osobie, która udowodni prawo własności do zwierzęcia.

§ 18. Koszty wyłapywania i utrzymania bezdomnych zwierząt z terenu Gminy pokrywane będą z budżetu gminy.

—————————————————————————————————————————————————————————

(8)

Rozdział 6.

Postanowienia końcowe.

§ 19. Osoba, która chce pełnić funkcję opiekuna społecznego, składa deklarację w Urzędzie Miasta i Gminy Radzymin, w Referacie Gospodarki Komunalnej. Wzór deklaracji stanowi Załącznik Nr 4 do "Programu".

§ 20. Źródła finansowania realizacji programu:

1) Rada Miejska uchwalając coroczny budżet, będzie zapewniać w nim środki finansowe na realizację zadań Gminy związanych z przeciwdziałaniem bezdomności zwierząt;

2) Rada Miejska uchwalając corocznie wysokość podatku od posiadania psów zapewniać będzie mechanizmy finansowe zachęcające mieszkańców Gminy do sterylizacji i kastracji zwierząt oraz adopcji zwierząt pozostających pod tymczasową opieką Gminy;

3) Rada Miejska uchwalając coroczny budżet, będzie zapewniać w nim środki finansowe na realizację zadań Gminy związanych z czipowaniem psów.

—————————————————————————————————————————————————————————

(9)

Załącznik Nr 1 do „Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie

Gminy Radzymin”

Oświadczenie właściciela psa / kota

dot. wykonania zabiegu weterynaryjnego w ramach „Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”.

1. Imię i nazwisko właściciela zwierzęcia:

…...

2. Adres zamieszkania właściciela zwierzęcia, numer telefonu:

…...

3. Gatunek zwierzęcia: kot/pies*; maść, imię zwierzęcia, płeć, nr identyfikacyjny

…...

... ...

4. Rodzaj wykonywanego zabiegu (sterylizacja, kastracja, uśpienie ślepego miotu*).

5. Zobowiązuję się do opłacenia lekarzowi weterynarii 50 % kosztów zabiegu sterylizacji/kastracji w kwocie …... zł (słownie:...

………... ) oraz do szczególnej opieki nad zwierzęciem w okresie pozabiegowym.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb wynikających z realizacji „Programu zapobiegania bezdomności

zwierząt na terenie Gminy Radzymin” zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Radzymin, dnia ………

…...…...

/podpis właściciela zwierzęcia/

* niepotrzebne skreślić

Id: 1177F5C3-5E17-4DE4-97C5-04A0FCCFA18A. Podpisany

—————————————————————————————————————————————————————————

Strona 1

(10)

Załącznik Nr 2 do „Programu

zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”

Radzymin, dnia …...

Urząd Miasta i Gminy w Radzyminie 05-250 Radzymin, Pl. T. Kościuszki 2

W n i o s e k

o skierowanie na zabieg sterylizacji – kastracji – uśpienia ślepego miotu*

w ramach “Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”

Imię i nazwisko lub nazwa jednostki zgłaszającej ……….………...………….., Adres zamieszkania lub siedziby ……….………..………., numer telefonu ………, Ilość zwierząt zgłoszonych do zabiegu (szt.) ………., Rodzaj zabiegu: sterylizacja *(szt.) ………, kastracja* (szt.) ………..., uśpienie ślepego miotu* (szt.) ……….……, Miejsce przebywania zwierząt ………, Informacje dodatkowe – gatunek zwierzęcia………

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb wynikających z realizacji „Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin” zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.

o ochronie danych osobowych ( t. j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Radzymin, dnia ...

……….

/podpis wnioskodawcy/

*niepotrzebne skreślić

—————————————————————————————————————————————————————————

(11)

Załącznik Nr 3 do „Programu

zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”

Radzymin, dnia ...

Lecznica Weterynaryjna ...

...

S K I E R O W A N I E

NA ZABIEG STERYLIZACJI /KASTRACJI/ UŚPIENIE ŚLEPEGO MIOTU*

w ramach “Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”

Niniejszym kieruję bezdomne zwierzę zgłoszone przez:

..…...

na zabieg sterylizacji/kastracji/uśpienie ślepego miotu*

Ilość zwierząt zgłoszonych do zabiegu: ...szt.

Rodzaj zabiegu: sterylizacja*: ... szt.

kastracja*: ... szt.

uśpienie ślepego miotu*: ... szt.

Zwierzęta na zabieg doprowadzone zostaną przez:

...…...

Po wykonaniu zabiegu i okresie rekonwalescencji zwierzęta zostaną odebrane przez: ………

Oświadczam, że zgłoszone przeze mnie do zabiegu bezpłatnej sterylizacji/kastracji/

uśpienia ślepego miotu* zwierzęta są bezdomne.

Radzymin, dnia ...

………..

/ podpis osoby zgłaszającej zwierzęta do zabiegu /

*niepotrzebne skreślić

—————————————————————————————————————————————————————————

(12)

Załącznik Nr 4 do „Programu zapobiegania bezdomności zwierząt na terenie Gminy Radzymin”

Radzymin, dnia …...

Burmistrz Radzymina

05-250 Radzymin, Pl. T. Kościuszki 2

DEKLARACJA OPIEKUNA SPOŁECZNEGO

Imię i nazwisko opiekuna społecznego zwierząt ………

Adres zamieszkania ……….

Numer telefonu ……….……..

Gatunek zwierząt objętych opieką. ……….

Liczba i płeć zwierząt ……….

Miejsce przebywania zwierząt ………

Forma udzielanej zwierzętom opieki ………..

Informacje dodatkowe /np. ……….

informacja o konieczności wykonania zabiegów: sterylizacji/ kastracji zwierząt/

usypiania ślepych miotów.*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb wynikających z realizacji" Programu zapobiegania bezdomności

zwierząt na terenie Gminy Radzymin", zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

………..

/podpis opiekuna społecznego zwierząt/

—————————————————————————————————————————————————————————

Id: 1177F5C3-5E17-4DE4-97C5-04A0FCCFA18A. Podpisany Strona 1