ORIGINAL PAPER<BR>Back pain in women over 55 years – patogenetic analysis

Reumatologia 2006; 44/1

Bóle dolnego odcinka krêgos³upa u kobiet po 55. roku ¿ycia – analiza patogenetyczna

Back pain in women over 55 years – patogenetic analysis

M

Maa³³ggoorrzzaattaa TT³³uussttoocchhoowwiicczz¹¹,, AAlleekkssaannddrraa ZZaakkrrzzeewwsskkaa²²,, JJuussttyynnaa ŒŒlliiwwiiññsskkaa¹¹

1Klinika Chorób Wewnêtrznych i Reumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Witold T³ustochowicz

2Niepubliczny Zak³ad Opieki Zdrowotnej Reumatologia w Szczecinie, kierownik Zak³adu lek. Aleksandra Zakrzewska

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: bóle krzy¿a, kobiety, analiza radiologiczna.

K

Keeyy wwoorrddss: back pain, women, radiologic analysis.

S u m m a r y

The aim of the study was to assess the reason of low back pain in women over 55 years. Examined group consists of 103 women referred due to pain in lumbar spine. X-rays in A-P and side pro- jections were performed and were analyzed by 2 independent radiologists. Radiological findings were revealed in 93% of exa- mined women. The most frequent was dyscopathy (in 73.8%), with osteophytes in 37.3%, subchondrial sclerosis in 32% and spondylolisthesis in 14.6%. In 30.1 % was found spondyloarthri- tis, Baastrup changes in 17.5%. Fractures were found in 18.4%, the most frequently in L4 vertebra. All changes were more fre- quent in patients over 75, but differences were statistically insi- gnificant.

Reumatologia 2006; 44, 1: 41–44

Artyku³ oryginalny/Original paper

Adres do korespondencji:

dr med. Ma³gorzata T³ustochowicz, Klinika Chorób Wewnêtrznych i Reumatologii CSK MON WIM, ul. Szaserów 128, 00-909 Warszawa P

Prraaccaa wwpp³³yynnêê³³aa:: 1.08.2005 r.

S t r e s z c z e n i e

Celem pracy by³a ocena przyczyn bólów dolnego odcinka krêgo- s³upa u kobiet po 55. roku ¿ycia. Grupê badan¹ stanowi³y 103 ko- biety w wieku 67,6±7,1 lat, które kolejno zg³osi³y siê do lekarza z powodu bólu w odcinku lêdŸwiowym krêgos³upa. U ka¿dej z nich wykonano zdjêcie radiologiczne w projekcjach A-P i boczne, analizowane przez 2 niezale¿nych radiologów.

Zmiany radiologiczne stwierdzono u 93% badanych kobiet. Naj- czêœciej by³a to dyskopatia (73,8%) z osteofitami (37,3% bada- nych), podchrzêstn¹ sklerotyzacj¹ (32%) i z towarzysz¹cym jej krêgozmykiem (14,6%). U 30,1% kobiet stwierdzono zmiany zwy- rodnieniowe w stawach krêgos³upa, chorobê Baastrupa wykaza- no u 17,5% badanych. U 18,4% pacjentek stwierdzono z³amania, najczêœciej w krêgu L4. Wszystkie te zmiany by³y czêstsze po 75.

roku ¿ycia, ale ró¿nice nie osi¹gnê³y znamiennoœci statystycznej.

Wstêp

Zespó³ bólów krzy¿a, z objawami korzeniowymi lub bez objawów jest jedn¹ z najczêstszych patologii wy- stêpuj¹cych u cz³owieka. Ocenia siê, ¿e w jakimœ okre- sie ¿ycia doœwiadcza go 50–80% ludzi. Na przewlek³e bóle, w zale¿noœci od wieku, narodowoœci, charakteru pracy, wykszta³cenia itp., skar¿y siê 38–74% mê¿czyzn i 14–23% kobiet. W przeciwieñstwie do choroby zwy- rodnieniowej stawów obwodowych, dolegliwoœæ doty- czy osób m³odszych, bo ok. 55. roku ¿ycia, a wiêc

w wieku produkcyjnym. Absencjê w pracy z tego powo- du ocenia siê na 1 400–2 600 roboczogodzin na 1 000 pracuj¹cych rocznie. Co najmniej co trzeci z tych cho- rych by³ u lekarza w ostatnim roku, 10% z nich otrzy- ma³o œwiadczenia rehabilitacyjne. W USA bóle krêgo- s³upa s¹ przyczyn¹ 13,1% wizyt u reumatologa, bóle ko- lan 12,4%, krzy¿a 10,1%, co stanowi ³¹cznie 35,6% przy- czyn wizyt [1–3].

Chocia¿ poczyniono olbrzymie postêpy w zrozumie- niu patogenezy tego schorzenia, nie jest ona do koñca jasna. Wydaje siê, ¿e pierwotn¹ przyczyn¹ dolegliwoœci

Reumatologia 2006; 44/1

42 Ma³gorzata T³ustochowicz, Aleksandra Zakrzewska, Justyna Œliwiñska

s¹ zmiany anatomiczne, czêsto stwierdzane w tym od- cinku krêgos³upa. Jednak w bólu przewlek³ym prawdo- podobnie na pierwszy plan wysuwaj¹ siê procesy wzmacniania i hamowania w obwodowym oraz per- cepcja w oœrodkowym uk³adzie nerwowym [4, 5]. W do- niesieniach wielu autorów bóle krzy¿a u mê¿czyzn by-

³y zwi¹zane z prac¹ fizyczn¹, uprzednim wystêpowa- niem tego bólu, niskim poziomem dojrza³oœci i inteli- gencji w badaniach psychologicznych. Brak jest takich danych dla kobiet, prawdopodobnie przyczyny s¹ po- dobne, ale czynnik psychiczny odgrywa u nich wiêksz¹ rolê [3]. W analizie patogenetycznej przyczyn punktem zainteresowania jest odcinek L3-L5 krêgos³upa, po³¹- czenie krêgos³upa z koœci¹ krzy¿ow¹, stawy krzy¿owo- -biodrowe i koœæ ogonowa. Obok zmian miejscowych, przyczyn¹ mo¿e byæ równie¿ choroba ogólnoustrojowa lub procesy tocz¹ce siê w miednicy [2, 6]. Ustalenia te s¹ istotne w leczeniu, gdy¿ powinno ono byæ przyczy- nowe. Do chwili obecnej, równie¿ w piœmiennictwie polskim, brak jest wiêkszych prac analizuj¹cych ten aspekt bólów dolnego odcinka krêgos³upa. Sta³o siê to celem niniejszej pracy.

Materia³ i metody

Grupê badan¹ stanowi³y 103 kobiety w wieku 55 lat i wiêcej, które zg³osi³y siê do poradni reumatologicznej z powodu bólów w odcinku lêdŸwiowym krêgos³upa.

Œredni wiek wynosi³ 67,6±7,1 roku (55–87 lat), œredni wzrost 157±5,3 cm (136–170 cm), œrednia masa cia³a 64,4±10,3 kg (34–97 kg).

U ka¿dej z chorych po zebraniu wywiadu dotycz¹ce- go dolegliwoœci i badaniu przedmiotowym wykonano badanie radiologiczne krêgos³upa lêdŸwiowego. Zdjê- cia wykonywano w projekcjach A-P i bocznej. Do pro- jekcji A-P chor¹ uk³adano na plecach z koñczynami dol- nymi zgiêtymi w stawach kolanowych mniej wiêcej o 30 stopni, w celu zmniejszenia lordozy lêdŸwiowej.

Do projekcji bocznej chor¹ uk³adano na lewym boku, ze zgiêtymi, trzymanymi razem kolanami, poduszk¹ pod g³ow¹ i podpórk¹ wype³niaj¹c¹ wciêcie talii. Odle- g³oœæ lampy od filmu wynosi³a 105 cm, warunki ekspo- zycji œciœle okreœla³a instrukcja aparatu, uwzglêdniaj¹- ca gruboœæ tkanek miêkkich, stosowano folie wzmac- niaj¹ce, filmy o wysokiej czu³oœci, promieñ centralny pozycjonowano na krêg L3. Zdjêcie A-P wykonywano na wdechu, zdjêcie boczne na wydechu.

Zdjêcia by³y oceniane przez 2 niezale¿nych lekarzy, specjalistów w zakresie rentgenodiagnostyki. Za z³a- manie krêgu uwa¿ano obni¿enie jego wysokoœci o po- nad 20% w wymiarze przednim w stosunku do tylnego (z³amanie klinowe), w wymiarze œrodkowym w stosun- ku do tylnego (z³amanie dwuwklês³e lub z³amanie p³y- tek granicznych) albo obni¿enie wysokoœci ca³ego krê-

gu w porównaniu z krêgiem le¿¹cym powy¿ej (z³ama- nie kompresyjne). Poszukiwano dyskopatii z wtórnym pogrubieniem blaszek granicznych trzonów krêgowych, zmian zwyrodnieniowych trzonów krêgowych w posta- ci wyroœli kostnych (osteofitów), zmian zwyrodnienio- wych stawów krêgos³upa (pomiêdzy wyrostkiem sta- wowym górnym a wyrostkiem stawowym dolnym krê- gu le¿¹cego powy¿ej), oceniano okolice miêdzy wyrost- kami kolczystymi (stawy Baastrupa), szukano krêgo- zmyków, ognisk osteolitycznych itp., rozpoznawanych na podstawie powszechnie przyjêtych w radiologii kry- teriów.

W celu oceny wystêpowania zmian w zale¿noœci od wieku utworzono 3 przedzia³y wiekowe; do przedzia³u pierwszego zaliczono 37 kobiet w wieku 55–65 lat, do drugiego 45 kobiet w wieku 65 lat, a do trzeciego 21 ko- biet w wieku równym i wy¿szym ni¿ 75 lat.

Porównania czêstoœci wystêpowania okreœlonych zmian radiologicznych w podgrupach wiekowych doko- nano na podstawie testu niezale¿noœci Chi²lub testu Chi²z poprawk¹ Yatesa.

Wyniki badañ

Zmiany radiologicznie stwierdzono u 96 badanych kobiet (93%). Najczêœciej, bo u 73,8% (tabela I), by³a to dyskopatia przejawiaj¹ca siê obni¿eniem wysokoœci kr¹¿ka miêdzykrêgowego. Wystêpowa³a ona najczê- œciej u kobiet w grupie III, ale ró¿nice miêdzy grupami nie osi¹gnê³y znamiennoœci statystycznej. Podchrzêst- n¹ sklerotyzacjê krêgów, towarzysz¹c¹ obni¿eniu kr¹¿- ka, stwierdzono u 33 chorych. Towarzysz¹cy dyskopatii krêgozmyk stwierdzono u 14,6% chorych, podobnie czêsto we wszystkich grupach wiekowych. U 90% ba- danych dotyczy³ on poziomu L4–L5. Osteofity stwier- dzono u 57,3% chorych, czêstoœæ by³a podobna we wszystkich grupach wiekowych. U co drugiej kobiety z t¹ patologi¹ by³y one du¿e i rozleg³e (2. lub 3. stopieñ wg Orwolla). Zmiany zwyrodnieniowe w stawach krê- gos³upa stwierdzono u 30,1%, równie¿ one by³y nieza- le¿ne od wieku chorych. Chorobê Baastrupa wykazano u 17,5% badanych, nieco czêœciej w grupie wiekowej II i III, ró¿nice jednak nie by³y znamienne statystycznie.

Z³amanie krêgów stwierdzono u 18,4%, najczêœciej u chorych powy¿ej 75. roku ¿ycia, równie¿ tutaj ró¿nice nie osi¹gnê³y znamiennoœci statystycznej; 20% tych z³amañ by³o zlokalizowanych w krêgu L1, 10% w L2, 20% w L3, a najwiêcej, tj. 50%, w L4.

Omówienie

W badanej grupie 103 kobiet z bólami dolnej czêœci krêgos³upa u 96 chorych (93%) stwierdzono przynaj- mniej jedn¹ z patologii, która mo¿e odpowiadaæ za do-

Reumatologia 2006; 44/1 43

Bóle krzy¿a

legliwoœci, dane te s¹ zbli¿one do danych z piœmiennic- twa [1, 7, 8]. Poniewa¿ jest to grupa wybrana, wyniku nie mo¿na odnieœæ do ogólnej populacji, ale nale¿y przyj¹æ, ¿e zmiany radiologiczne w krêgos³upie lêdŸwio- wym u kobiet po 55. roku ¿ycia s¹ doœæ powszechne.

Œrednia liczba zmian zwiêksza siê z wiekiem (wyraŸny wzrost w podgrupie III w porównaniu z podgrup¹ I), ale to zwiêkszenie nie jest istotne statystycznie. Zarówno w ca³ej grupie, jak i w poszczególnych podgrupach wie- kowych najczêœciej wystêpuj¹cymi zmianami by³y kolej- no: dyskopatie, osteofity i zmiany zwyrodnieniowe sta- wów krêgos³upa, co potwierdza wyniki innych autorów [8–10].

Najczêœciej, bo u 74% badanych, stwierdzano obni-

¿enie wysokoœci kr¹¿ka miêdzykrêgowego, kwalifiko- wane jako dyskopatia. Jednak pe³ny obraz, ze skleroty- zacj¹ podchrzêstn¹ stwierdzono tylko u 33 chorych. Ob- serwowano czêstsze jej wystêpowanie u kobiet po 75.

roku ¿ycia, ale zwi¹zek ten, podobnie jak w badaniach innych autorów, nie by³ istotny statystycznie [11, 12].

U ponad po³owy badanych kobiet (57%) stwierdzo- no obecnoœæ osteofitów, u co drugiej z nich (31 kobiet) by³y one du¿e i rozleg³e na przynajmniej jednym pozio- mie (2. lub 3. stopieñ wg Orwolla). Dane z piœmiennic- twa co do czêstoœci wystêpowania osteofitozy u kobiet po 55. roku ¿ycia s¹ ró¿ne. Dawson-Hughes i wsp. po-

daj¹ 12% [13], Paiva i wsp. 33% [14], Orwoll i wsp. 43%

[10], Jones i wsp. 69% [15]. Ró¿nice te mog¹ byæ skut- kiem odmiennoœci badanych populacji, któr¹ w bada- niu Dawsona-Hughsa i wsp. z za³o¿enia stanowi³y ko- biety bez z³amañ krêgowych i bez dyskopatii, a w bada- niu Jonesa i wsp. kobiety z wczeœniej ju¿ zdiagnozowa- n¹ osteoporoz¹ krêgos³upa i obecnymi, czêsto starymi z³amaniami krêgów. Zdecydowana wiêkszoœæ autorów potwierdza jednak powszechnoœæ wystêpowania oste- ofitów u ludzi w œrednim wieku, zw³aszcza u mê¿czyzn [8, 10, 12, 16]. W prowadzonej pracy nie zaobserwowa- no istotnego statystycznie zwi¹zku miêdzy czêstoœci¹ ich wystêpowania a wiekiem badanych kobiet. Podob- nie zwi¹zku tego nie znalaz³ Paiva i wsp. [14] oraz Drin- ka i wsp. [11], natomiast Reid i wsp. [8] oraz Ito i wsp.

[17] uchwycili istotn¹ statystycznie zale¿noœæ miêdzy ich wystêpowaniem a wiekiem kobiet.

Zmiany zwyrodnieniowe w stawach miêdzykrêgo- wych stwierdzono u 31 chorych (30%). Zmiany w zakre- sie wyrostków kolczystych krêgów lêdŸwiowych w posta- ci stawów Baastrupa stwierdzono u 18 kobiet (17%).

Obecnoœæ krêgozmyków zanotowano u 15 pacjentek (14,5%). Chocia¿ i tu nie zaobserwowano istotnej staty- stycznie zale¿noœci miêdzy czêstoœci¹ wystêpowania tych zmian a wiekiem kobiet, to jednak by³y one czêstsze w grupie osób najbardziej zaawansowanych wiekiem.

Z

Zmmiiaannyy ppaattoollooggiicczznnee LLiicczzbbaa kkoobbiieett PPooddggrruuppaa II PPooddggrruuppaa IIII PPooddggrruuppaa IIIIII k

krrêêggooss³³uuppaa ((%% ccaa³³eejj ggrruuppyy)) 5555≤≤ wwiieekk ≤≤6655 6655<< wwiieekk <<7755 wwiieekk >>7755 n

n S

Sppiinnee ppaatthhoollooggyy NNuummbbeerr ooff wwoommeenn SSuubbggrroouupp II SSuubbggrroouupp IIII SSuubbggrroouupp IIIIII ((%% ssttuuddiieedd ggrroouupp''ss)) 5555≤≤ aaggee ≤≤6655 6655<< aaggee <<7755 aaggee >>7755

n

n nnII==3377 ((110000%%)) nnIIII==4455 ((110000%%)) nnIIIIII==2211 ((110000%%))

dyskopatia 76 26 31 19

discopathy (73,8%) (70,3%) (68,9%) (90,5%)

osteofity 59 22 27 10 (47,6%)

osteophytes (57,3%) (59,4%) (60%)

zmiany zwyrodnieniowe

stawów miêdzykrêgowych 31 8 15 8

spondyloarthrosis (30,1%) (21,6%) (33,3%) (38,1%)

stawy Baastrupa 18 3 9 6

Baastrup's joints (17,5%) (8,1%) (20%) (28,6%)

krêgozmyk 15 5 6 4

spondylolisthesis (14,6%) (13,5%) (13,3%) (19%)

z³amanie 19 6 6 7

fracture (18,4%) (16,2%) (13,3%) (33,3%)

T

Taabbeellaa II.. Zmiany radiologiczne w odcinku lêdŸwiowym krêgos³upa w badanej grupie kobiet (n=103) T

Taabbllee II.. Radiological changes in lumbar spine in evaluated group of women (n=103)

Reumatologia 2006; 44/1 44

W piœmiennictwie brak jest danych na ten temat, gdy¿

zmiany te okreœlane s¹ ³¹cznie jako zwyrodnieniowe.

Czêstoœæ wystêpowania z³amañ krêgów wynosi³a 18,4%. Jest to liczba zbli¿ona do wyników podawanych w innych pracach: 12% w badaniu EVOS [18], 20% wg Jonesa i wsp. [15], 24% wg Paiva i wsp. [14]. Zaobserwo- wano zwi¹zek miêdzy czêstoœci¹ wystêpowania z³a- mañ krêgowych a wiekiem kobiet, szczególnie w pod- grupie III, jednak nie by³ on istotny statystycznie. Po- dobne wyniki podali Ito i wsp. [17]. Inni autorzy sugeru- j¹, ¿e zwiêkszenie czêstoœci z³amañ z wiekiem kobiet ma charakter istotny statystycznie [1, 14, 15, 19–21].

W badanej grupie kobiet z³amania dotyczy³y g³ównie krêgu L4, podczas gdy w literaturze podaje siê krêgi L1 i L2 jako dominuj¹c¹ lokalizacjê [1, 13, 17, 19]. Rozbie¿- noœci te mog¹ wynikaæ z niewielkiej (tylko 19) liczby ko- biet ze z³amaniem krêgu w badanej grupie.

Wnioski

1. U kobiet po 55. roku ¿ycia zmiany radiologiczne w krêgos³upie lêdŸwiowym s¹ bardzo powszechne.

2. Najczêœciej spotykanymi patologiami s¹ dyskopatie, osteofity i zmiany zwyrodnieniowe stawów miêdzy- krêgowych.

3. Nie uchwycono zale¿noœci pomiêdzy opisywanymi zmianami a wiekiem, czêœciej wystêpowa³y one jed- nak u chorych po 75. roku ¿ycia.

P

Piiœœmmiieennnniiccttwwoo

1. Brooks PM. Impact of osteoarthritis on individuals and socie- ty: how much disability? Social consequences and health eco- nomic implications. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 573-7.

2. Milanowska K. Zespo³y bólowe dolnego odcinka krêgos³upa.

W: Reumatologia. Mackiewicz S, Zimmermann-Górska I (red.).

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995: 302-10.

3. Uhlig T, Hagen KB, Kvien TK. Why do patients with chronic mu- sculoskeletal disorders consult their primary care physicians?

Curr Opin Rheumatol 2003; 14: 104-8.

4. Moskowitz MH. Pharmacotherapy of neuropathic low back pain. In: Current pain and headache reports. Current Science Inc., 2003, 178-87.

5. T³ustochowicz W. Ból w chorobach reumatycznych. WIM, War- szawa 2003.

6. Lim KT. Osteoarthritis. In: Textbook of clinical rheumatology.

Howe HS, Feng PH (eds). National Arthritis Foundation, Singa- pore 1997: 277-97.

7. Peel NF, Barrington NA, Blumsohn A, et al. Bone mineral den- sity and bone turnover in spinal osteoarthrosis. Ann Rheum Dis 1995; 54: 867-71.

8. Reid IR, Evans MC, Ames R, et al. The influence of osteophy- tes and aortic calcification on spinal mineral density in post- menopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72: 1372-4.

9. Burger H, Van Daele PL, Grashuis K, et al. Vertebral deformi- ties and functional impairment in men and women. J Bone Miner Res 1997; 12: 152-7.

10. Orwoll ES, Oviatt SK, Mann T. The impact of osteophytic and vascular calcifications on vertebral mineral density measure- ments in men. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 1202-7.

11. Drinka PJ, De Smet AA, Bauwens SF, et al. The effect of overly- ing calcification on lumbar bone densitometry. Calcif Tissue Int 1992; 50: 507-10.

12. Suzuki T, Nagai H, Yoshida H, et al. Appropriateness and limi- tations of bone mineral measurements by DXA in the elderly – comparison with x-ray findings (abstract). Nippon Koshu Eisei Zasshi 1995; 42: 385-97.

13. Dawson-Hughes B, Dallal GE. Effect of radiographic abnorma- lities on rate of bone loss from the spine. Calcif Tissue Int 1990; 46: 280-1.

14. Paiva LC, Filardi S, Pinto-Neto AM, et al. Impact of degenerati- ve radiographic abnormalities and vertebral fractures on spi- nal bone density of women with osteoporosis. Sao Paulo Med 2002; 120: 9-12.

15. Jones G, White C, Nguyen T. Prevalent vertebral deformities:

relationship to bone mineral density and spinal osteophytosis in elderly men and women. Osteoporosis Int 1996; 6: 233-9.

16. Arlot M, Sornay-Rendu E, Garnero P, et al. Apparent pre- and postmenopausal bone loss evaluated by DXA at different ske- letal sites in women: the OFELY cohort. J Bone Mineral Res 1997; 12: 683-90.

17. Ito M, Hayashi K, Yamanda M, et al. Relationship of osteophy- tes to bone mineral density and spinal fracture to men. Radio- logy 1993; 189: 497-502.

18. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, et al. The prevalence of ver- tebral deformity in european men and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Mineral Res 1996; 7:

1010-17.

19. Ismail AA, Cooper C, Felsenberg D, et al. Number and type of vertebral deformities: epidemiological characteristics and re- lation to back pain and height loss. European Vertebral Oste- oporosis Study Group. Osteoporosis Int 1999; 9: 206-13.

20. Leidig BG, Limberg B, Felsenberg D, et al. Sex difference in the validity of vertebral deformities as an index of prevalent ver- tebral osteoporotic fractures: a population survey of older men and women. Osteoporosis Int 2000; 11: 102-19.

21. Riggs BL, Melton LJ. The worldwide problem of osteoporosis:

insights afforded by epidemiology. Bone 1995; 17 (5 Suppl):

505S-11S.

Ma³gorzata T³ustochowicz, Aleksandra Zakrzewska, Justyna Œliwiñska