Załącznik nr 1 Do regulaminu o Nagrodę Siemensa Formularz wnioskodawcy
Wniosek o Nagrodę Siemensa Wnioskodawca
Nazwa Uczelni/Wydziału/Instytutu:
Imię:
Nazwisko:
Stanowisko:
Adres korespondencyjny:
Tel. kontaktowy:
Adres e-mail:
Krótka opinia o zgłaszanym kandydacie lub zespole
Załącznik:
1) Dokument zatwierdzający zgłoszenie kandydatury przez eksperta/
Radę Wydziału/Radę Naukową instytutów i ośrodków naukowych/
Rady Naukowej Polskiej Akademii Nauk/członków jury
Załącznik nr 2 Do regulaminu Konkursu o Nagrodę Siemensa Formularz autora/autorów pracy
Informacja o autorze/autorach pracy Imię, nazwisko autora/autorów:
Stopień naukowy:
Adres korespondencyjny:
Tel. kontaktowy:
Adres e-mail:
Dziedzina naukowa:
Obszary zainteresowań:
1.1. Nagroda badawcza Siemensa Tytuł pracy w języku polskim/oryginału
Tytuł pracy w języku angielskim
nie dotyczy
1.2. Nagroda promocyjna Siemensa Tytuł pracy w języku polskim/oryginału
Tytuł pracy w języku angielskim
nie dotyczy
4.Ocena pracy oraz data publikacji
5. Uzasadnienie (krótki opis uzyskanych wyników badań naukowych lub osiągnięć dydaktycznych i organizacyjnych oraz ich ocena przez wnioskującego ok. 1/2 strony maszynopisu)
a) w języku polskim b) w języku angielskim
Oświadczenie autora/-ów pracy
Zapoznałem się z treścią regulaminu Konkursu o Nagrodę Simensa oraz akceptuje jego warunki.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konkursu o Nagrodę Simensa – zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883)
