………. Łódź, dnia …………... roku
imię i nazwisko
……….
dziedzina/dyscyplina
……….
adres e-mail
……….
telefon
Komisja do spraw nadawania stopni doktora i doktora habilitowanego w zakresie sztuki Akademii Muzycznej im. Grażyny i Kiejstuta Bacewiczów w Łodzi
Wniosek o wyznaczenie promotora / promotorów / promotora pomocniczego*
Wnoszę o wyznaczenie promotora / promotorów / promotora pomocniczego* rozprawy doktorskiej
w dziedzinie ………, w dyscyplinie ………..……….…, na temat ………..………………...
Na promotora
/ promotorów / promotora pomocniczego*
proponuję………..…..
………...………
………...…
(stopień/ tytuł naukowy, imię i nazwisko, Jednostka)
Uzasadnienie
………
………
………
………
………
………
………
………
(podpis Wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na objęcie funkcji promotora / promotora pomocniczego* rozprawy doktorskiej mgr ………...
………
(podpis promotora/ promotora pomocniczego)
* niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na wyznaczenie promotora / promotora pomocniczego*
rozprawy doktorskiej mgr ………..………. w osobie
……….………..
………
(podpis Przewodniczącego Komisji)
* niepotrzebne skreślić
