r
IS
DANE DOTYCZĄCE OSOBY ZMARŁEJ
żonaty Ճ. ^Stan.֊cywilny
ay^DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW OSOBY ZMARŁEJ:
Ojciec ÍN Nazwisko՜ j
Kiers'.vHÍk Urzțdu Stanu 6ywilnego
letotent 19.
Nazwisko U ...Š z k 0
KISíOWNtKA EGO
■5.z Miejsce urodzc
¿¿2 -Imię (imiona)
==--—. katowickie :—¿¿¿Օյ Ը W ¿dziwo .... ... ... .
íärté g0-72'9.06.1944/.,.. չ Kołdyczewo /ZS RB /
ilLdOAXF DOTYCZĄCE MAŁŻONKA OSOBY ZMARŁEJ Brus z к o
ä;w_Nazvv'i3ko_֊ww...-...
J2Í Imi,.((imiona) ...^8.1
ZZMSW. M-Í5 — SBSäSEECMÖS
SE¿?/Hejs.ce' zamieszkani
П DANE DOTYCZĄCE DATY I MIEJSCA ZGONU:
Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią" aktu zgonu Nr ր2Տ§Ջ23Ջ/
18 lutego Data" urodzenia
Powiat
—URZĄD STANU ֊CYWILNEGO w G11W ÍC aC "
ria/oplatq skarbowa
POLSKA RZECZPOSPOLITA՜ LUDOWA