Dysfunkcja pnia mózgu u krytycznie chorych
Katarzyna Rzącka
FUNKCJE
•
Regulacja homeostazy wewnątrzustrojowej
•
Regulacja oddychania
•
Regulacja napięcia mięśniowego
•
Regulacja czynności serca i naczyń krwionośnych
•
Regulacja temperatury ciała
•
Modulacja poczucia głodu
•
Sterowanie poziomem agresji
•
Zaangażowanie w układ nagrody
•
Sterowanie żuciem
•
Dostarczanie informacji droga słuchową
•
Dostarczanie informacji
wzrokowych i sterowanie ruchem gałek ocznych
•
Regulacja cyklu snu, czuwania i poziomu przytomności
•
Powstawanie świadomych wrażeń
Pierwotne ostre uszkodzenie pnia mózgu
Przyczyny naczyniowe
Niedokrwienie: zakrzepowe lub zatorowe, niedokrwienie zatokowe w przebiegu chorób małych naczyń, zapalenie naczyń.
Krwawienie Zapalenie
SM
Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM) Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia (NMO) Z apalenie pnia mózgu Birkenstaffa
Choroba Behcet’a i inne rzadkie choroby autoimmunologicneB: toczeń, neurosarkoidoza
Histiocytoza z komórek Langerhansa Uraz: bezpośredni lub pośredni
Metaboliczne: mielinoza środkowa mostu
Infekcyjne: rhombencephalitis, ropień, Listeria monocytogenes , enterovirus 68 i 71, powikłania HSV i grużlicy, EBV, HHV6 Zespoły paraneoplastyczne
Pierotne przewlekłe uszkodzenie pnia mózgu : Guz
Degeneracyjne/atroficzne uszkodzenie
Neuroanatomia funkcjonalna
Struktura anatomiczna Funkcja
Istota szara Jądra nerwów czaszkowych Odruchy z pnia mózgu Jądra wstępującego układu siatkowatego Pobudliwość, cykl sen-
czuwanie, przytomność Jądra układu pozapiramidowego Ruchy automatyczne Jądra centralnego układu autonomicznego Regulacja czynności
życiowych i homeostazy Istota biała Aksony wstępujące :
- Sznurów tylnych - wstęga przyśrodkowa - Drogi rdzeniowo- wzgórzowej i wstęgi bocznej
Informacje czuciowe:
dotyku, bólu, wibracji,
propriocepcji, temperatury
Aksony dróg zstępujących:
- Piramidowych korowo- rdzeniowej i korowo-jądrowej
- Pozapiramidowych
Kontrola ruchów
dowolnych, odruchów, przemieszczania, ruchów złożonych i postawy ciała
Sensoryczne i motoryczne deficyty
• Tożstronne porażenie nerwów czaszkowych
▫ Zaburzenia połykania
▫ Dysfagia
▫ Dysfonia
▫ Niekontrolowane epizody płaczu/śmiech
▫ Niestabilność emocjonalna
▫ Nieprawidłowe spontaniczne ustawienie gałek ocznych
• Objawy móżdżkowe
▫ Nieprawidłowe ruchy
Hemichorea
Hemibalizm
Dystonia
Drżenia
Asteriksje
Pseudo-atetoza
Niedrgawkowe mioklonie
• Kontralateralne deficyty motoryczne
• Zaburzenia czucia/ propriocepcji/ czucia głębokiego
• Zaburzenia czucia bólu i temperatury
Odruchy fizjologiczne z pnia mózgu (1):
Odruchy fizjologiczne z pnia mózgu (2):
Odruchy deliberacyjne:
Inne zespoły objawów:
Wstępujący aktywujący układ
siatkowaty (ARAS)
Nieprawidłowy stan
przytomności/świadomości
• Śpiączka
▫ stan niereaktywny, w którym
pacjent leży z zamkniętymi oczami i nie może być wybudzony pod wpływem odpowiedniej stymulacji, nawet bardzo silnymi bodźcami.
• Śmierć mózgu
▫ nieodwracalne ustanie funkcji całego mózgu
• Delirium
▫ ostre i wykazujące zmienność w czasie zaburzenia świadomości, obejmujące uwagę i nieprawidłowe rozumowanie, z towarzyszącą
hiper- lub hipoaktywnością motoryczną
• Zmętnienie świadomości
• Stupor
• Stan wegetatywny
▫ Stan niereaktywny, w którym
pacjent spontanicznie otwiera oczy, bez zachowania jakichkolwiek
wyższych funkcji poznawczych
• Stan minimalnej świadomości
• Halucynacje
• Zaburzenia uwagi, identyfikacji, pamięci
• Zaburzenia funkcji wykonawczych
Ocena:
•
GCS
• FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)
•
RASS
•
BRASS
•
CAM-ICU
•
Coma Recovery Scale-
Revised
Brainsteam Reflexes Assesment Sedation Scale (BRASS)
Zastosowanie: u pacjentów w stanie krytycznym z dysfunkcją pnia mózgu, poddanych głębokiej sedacji, bez urazowego uszkodzenia mózgu, poddanych wentylacji mechanicznej
Dysautonomia-
uszkodzenie rdzenia kręgowego i jader nerwów III, VII, IX, X• Objawy kliniczne
• Zmienność HR i BP
• Spektralna analiza częstotliwościowa tachogramu:
wyznacza moc widma w zakresie określonych częstotliwości
▫ Wysokie częstotliwości od 0.15Hz do 0.4Hz interpretuje się jako pochodzące od pobudzeń z układu przywspółczulnego lub wynikłe na wskutek oddychania
▫ Niskie częstotliwości 0,04- 0,15Hz – pochodzące z układu współczulnego
▫ Stosunek LF/HF- odzwierciedla równowagę sympatykowagalną
• Automatyczna pupilometria ??
Niewydolność oddechowa pochodzenia ośrodkowego
•
Kontrola mięśni oddechowych
▫ Motoneurony nerwów V, VII, XII, motoneurony nerwów rdzeniowych
▫ Regulacja przez neurony rdzeniowo-opuszkowe i drogi korowo- rdzeniowe
•
Generacja napędu oddechowego
▫ neurony brzuszno-dziobow-bocznej okolicy rdzenia przedłużonego
•
↑TV, ↓RR- uszkodzenie górnej części mostu
•
Asynchroniczny oddech- uszkodzeni dolnej części mostu
•
Oddech ataktyczny – uszkodzenie dziobowo-brzusznej okolicy rdzenia
przedłużonego•
Hiperwentylacja- aktywacja rdzeniowych ośrodków oddechowych
•
