CEL PRACY:Przedstawienie przeglądu danych dotyczących objawów klinicznych oraz aktualnych metod leczenia zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych (neuromyelitis optica, NMO).
NOWE ODKRYCIA:NMO wiąże się z istotnym ryzykiem chorób układu nerwowego, oczu oraz ogólnoustrojowych. Wiele przypadków NMO przebiega w sposób rzutowy, co może przyczyniać się do mylnego rozpoznania stwardnienia rozsianego. W różnicowaniu między tymi dwoma schorzeniami pomocne mogą być: różny obraz kliniczny i przebieg choroby, wyniki testów serologicznych oraz obraz MR. Ponadto trzeba brać pod uwagę duże prawdopodobieństwo wystąpienia NMO w niektórych szczególnych sytuacjach klinicznych.
PODSUMOWANIE:Do objawów klinicznych NMO należą: pogorszenie ostrości widzenia, zaburzenia koordynacji ruchów, szeroko rozumiane osłabienie, porażenie kończyn górnych lub dolnych lub porażenie czterokończynowe oraz zaburzenia czucia. W ciężkich przypadkach obserwuje się zaburzenia zwieraczy, a także prowadzącą do zgonu niewydolność oddechową.
Leczenie objawowe oraz dostępna terapia hamująca przebieg choroby mogą przyczynić się do złagodzenia objawów choroby i poprawy rokowania u wielu pacjentów. Jednak ze względu na brak leczenia przyczynowego, rokowanie w NMO nadal pozostaje niekorzystne u części chorych. Stwarza to konieczność poszukiwania nowych leków i prowadzenia badań klinicznych mających na celu opracowanie optymalnych strategii terapeutycznych.
SŁOWA KLUCZOWE:choroba Devica, stwardnienie rozsiane, zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych, zapalenie nerwu wzrokowego, poprzeczne zapalenie rdzenia
Wprowadzenie
Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia (neuromyelitis optica, NMO), czyli choroba Devica, jest rzadką, idiopatyczną chorobą o charakterze autoimmunologicznym i zapalnym, której podłoże stanowi demielinizacja. Swoiste autoprzeciwciała wywołują reakcję prowadzącą do uszkodzenia pierwotnie zdrowych tkanek, a w konsekwencji do charakterystycznych objawów klinicznych, do których należą: jedno- lub obuoczne zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie poprzeczne rdzenia, bądź oba te zespoły łącznie.1,2Znaczny postęp wiedzy w zakresie patofizjologii NMO do- konał się dzięki identyfikacji swoistego autoprzeciwciała skierowanego przeciwko akwaporynie, białku kanału wodnego znajdującego się w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Mimo że do- kładny patomechanizm nie został jeszcze poznany, wiadomo obecnie, że autoprzeciwciała te po- wodują uszkodzenie mieliny wchodzącej w skład nerwów wzrokowych i rdzenia, co klinicznie objawia się znaczącym upośledzeniem widzenia oraz porażeniem kończyn, parestezjami czy też
aHarvard University, Faculty of Arts and Sciences, Cambridge, Massachusetts, Stany Zjednoczone
bDuke University Medical Center, Division of Neurology, North Carolina, Stany Zjednoczone
cDepartments of
Ophthalmology and Medicine (Division of Neurology), Duke University Eye Center, Duke University Medical Center, North Carolina, Stany Zjednoczone
Adres do korespondencji:
Faisal Khan, MD, Neurodiagnostic and Sleep Center, Gulf Coast Medical Center, 10119 US 59 Road, Wharton, TX 77488-7224, USA e-mail: fskhan786@gmail.com Current Opinion Ophthalmology 2009, 20: 434-439
Neurologia po Dyplomie 2010;
5 (3): 53-59
Zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych:
aktualne koncepcje i perspektywy przyszłego leczenia
Ribhi Hazin,aFaisal Khanbi M. Tariq Bhattic
dysfunkcją układu autonomicznego o różnym nasileniu.3,4 Z niejasnych przyczyn w NMO dochodzi do wybiórczego zajęcia nerwów wzrokowych oraz rdzenia, podczas gdy mózg i pień mózgu zostają na ogół oszczędzone.4
Przebieg kliniczny
Przebieg kliniczny NMO jest zmienny i może być jedno- lub wielofazowy. W postaci o przebiegu jednofazowym objawy pojawiają się kolejno, jedne po drugich, rzadko mają charak- ter nawrotowy.1Przebieg wielofazowy (rzutowy, remisyjny) charakteryzuje się natomiast występowaniem wielokrotnie nawracających epizodów zapalenia nerwu wzrokowego i/lub rdzenia z okresami remisji trwającymi od kilku miesięcy do kilku lat.1Nawracające objawy NMO, zwłaszcza u chorych z postacią o przebiegu wielofazowym, mogą przypominać przebiegiem stwardnienie rozsiane (SM), co stwarza trudno- ści diagnostyczne. Niektórzy uważają, i takie jest również sta- nowisko autorów tego doniesienia, że NMO jest odrębnym schorzeniem,6natomiast inni są zdania, że NMO jest podty- pem lub odmianą SM.7Niezależnie od objawów klinicznych, które mogą przypominać stwardnienie rozsiane, w NMO czę- sto rzuty bywają cięższe i częstsze.1,5,8Zaburzenia widzenia w przebiegu zapalenia nerwu wzrokowego w NMO są zazwy- czaj obustronne, nawracające i znacznie bardziej nasilone niż w SM, a rokowanie co do ustąpienia objawów jest zazwyczaj mniej pomyślne.2Ze względu na podobieństwo do SM oraz
charakterystyczne zajęcie nerwów wzrokowych oraz rdzenia, NMO często bywa określane jako oczno-rdzeniowa postać stwardnienia rozsianego.9,10
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne NMO mogą być bardzo różne. W miarę roz- woju choroby i postępującego procesu zapalnego zajmujące- go nerwy wzrokowe i rdzeń pojawiają się narastające objawy zarówno wzrokowe, jak i rdzeniowe. Choroba może roz- począć się od znacznego upośledzenia ostrości wzroku w jed- nym oku lub obu oczach. Często zapalenie nerwu wzrokowe- go u chorych z NMO objawia się bólem gałki ocznej, upośledzeniem widzenia centralnego, znacznymi ubytkami w polu widzenia oraz zaburzeniem widzenia barw (rycina).
W niedawno opublikowanym badaniu11••wykazano istotną zależność między wynikami koherentnej tomografii optycz- nej (optical coherence tomography, OCT) u chorych z NMO w porównaniu z badaniem ostrości wzroku i pola widzenia u tych pacjentów. Zwłaszcza analiza wyników uzyskanych w OCT ujawniła, że ostrość wzroku oraz średnia grubość war- stwy włókien nerwowych siatkówki były istotnie obniżone u chorych z NMO w porównaniu z grupą kontrolną.
Opisany powyżej rzutowo-ustępujący przebieg zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych może prowadzić do znacznej niesprawności (tab. 1).1,5,12 W zależności od rozległości uszkodzenia rdzenia objawy mogą mieć różne nasilenie:
RYCINA. 21-letnia kobieta rasy białej z wielokrotnie nawracającymi rzutami zapalenia obu nerwów wzrokowych i znacznym upośledzeniem ostrości wzroku.
Pacjentka zgłaszała ponadto parestezje. Obecny był objaw Lhermitte’a. A. Badanie dna oczu wykazało obustronne zblednięcie tarcz nerwów wzrokowych.
B. Badanie perymetrii kinetycznej Goldmanna wykazuje obustronne ubytki w polu widzenia. C. MR odcinka szyjnego rdzenia w sekwencjach T2 zależnych na przekrojach strzałkowych uwidoczniło mnogie, obejmujące wiele segmentów, nieprawidłowości sygnału wskazujące na zmiany o charakterze demielinizacyjnym. MR mózgowia nie wykazało zmian.
A
B
C
od za bu rzeń ko or dy na cji ru chów, uczu cia ogól ne go osła- bie nia aż do pa ra ple gii, te tra ple gii czy na si lo nych za bu rzeń czu cia.9,12,13Do ob ja wów uszko dze nia rdze nia, rzad ko wy stę - pu ją cych w NMO, ale mo gą cych sta no wić za gro że nie ży cia, na le ży nie wy dol ność od de cho wa w wy ni ku za ję cia gór nych struk tur rdze nia.1,14U cho rych z NMO czę sto wy stę pu ją na - wra ca ją ce, na pa do we kur cze mię śni cha rak te ry zu ją ce się sil - nym, nie kie dy bo le snym uczu ciem sztyw nie nia koń czyn trwa ją cym kil ka mi nut (tab. 2).1,9Cho ciaż po dob ne kur cze mię śni mo gą wy stę po wać tak że u nie któ rych cho rych z SM, to u pa cjen tów z NMO po ja wia ją się one czę ściej i są bar dziej na si lo ne. Mi mo że wie le spo śród wy mie nio nych ob ja wów ule - ga zmniej sze niu w okre sie re mi sji, czę sto do cho dzi do wy stą - pie nia trwa łych ob ja wów neu ro lo gicz nych, pro wa dzą cych do nie spraw no ści.11••Po ja wić się mo że nie od wra cal ny nie - do wład oraz za bu rze nia czu cia w ob rę bie koń czyn, jak rów - nież trwa łe upo śle dze nie funk cji zwie ra czy pę che rza mo czo we go i od by tu.9,12W nie daw no opu bli ko wa nej re tro - spek tyw nej ana li zie 60 cho rych z NMO w la tach 1985-2004 wy ka za no, że śmier tel ność w tej cho ro bie wy no si oko ło 23%
i jest naj więk sza u pa cjen tów z nie wy dol no ścią od de cho wą w prze bie gu za pa le nia rdze nia w od cin ku szyj nym.13,15Me - dia na cza su prze ży cia wy no si ła 8 lat od chwi li usta le nia roz po - zna nia, a naj więk szą śmier tel ność ob ser wo wa no w gru pie osób po cho dze nia afry kań skie go.15Śmier tel ność by ła naj - więk sza w NMO, nie co mniej sza w SM, ale na dal wyż sza w po - rów na niu do po pu la cji ogól nej. Prze pro wa dzo ne w Wiel kiej Bry ta nii (Po łu dnio wa Wa lia) ba da nie po pu la cyj ne wy ka za ło, że czę stość przed wcze snych zgo nów wśród cho rych na SM by ła trzy krot nie więk sza niż w po pu la cji ogól nej.16
Epi de mio lo gia
NMO jest rzad ką cho ro bą, któ rej czę sto nie roz po zna je się lub roz po zna je ja ko SM, zwłasz cza gdy w róż ni co wa niu nie bie rze się pod uwa gę tej kon kret nej jed nost ki cho ro bo wej.5 W udo ku men to wa nych przy pad kach za ob ser wo wa no częst - sze wy stę po wa nie NMO u mło dych ko biet (po wy żej 65%
wszyst kich pa cjen tów), wśród któ rych u 80% cho ro ba mia ła prze bieg wie lo fa zo wy.5,13W nie daw no opu bli ko wa nym ba da - niu po pu la cyj nym wy ka za no, że śred ni wiek za cho ro wa nia na NMO wy no si 31,2 ro ku (±11 lat). Oso by po cho dze nia
azja tyc kie go cho ru ją nie co czę ściej niż oso by ra sy bia łej i Afro - ame ry ka nie.3Na wia sem mó wiąc, uwa ża się, że NMO w Ja po - nii w 30-40% przy pad ków jest po wią za ne ze stward nie niem roz sia nym (rdze nio wo -oczna po stać SM), co mo że tłu ma czyć więk szą czę stość wy stę po wa nia NMO w po pu la cji azja tyc - kiej.3,18Po dob ną sy tu ację za ob ser wo wa no u osób po cho dze - nia afry kań skie go, wśród któ rych 27% przy pad ków NMO po wią za nych jest ze stward nie niem roz sia nym.17
Po mi mo opi sa nych po wy żej pre dy lek cji płcio wej i ra so wej nie wy da je się, aby NMO by ło cho ro bą uwa run ko wa ną ge ne - tycz nie. W rze czy wi sto ści u więk szo ści cho rych z NMO scho - rze nie ma cha rak ter spo ra dycz ny i nie stwier dza się wy stę po wa nia ro dzin ne go.5,19
Etio pa to fi zjo lo gia
Oce na hi sto pa to lo gicz na zmian wy stę pu ją cych w NMO do - star czy ła wie lu cen nych in for ma cji na te mat pa to ge ne zy cho ro by. Cha rak te ry stycz ne dla zmian w prze bie gu NMO jest od kła da nie się zło gów im mu no glo bu lin oraz wie lu pro duk tów ka ska dy ak ty wa cji do peł nia cza.20,21Zło gi te są zlo - ka li zo wa ne wo kół na czyń krwio no śnych, co su ge ru je pa to ge - ne tycz ną ro lę od po wie dzi hu mo ral nej, z an ty ge nem do ce lo wym znaj du ją cym się w prze strze ni oko ło na czy nio - wej.21,22W nie daw no opu bli ko wa nych ba da nia ch23,24wy ka za - no, że au to prze ciw cia ła po cho dzą ce z ob wo do wych lim fo cy tów B ak ty wu ją ka ska dę zda rzeń za po cząt ko wa ną przez biał ka ka na łów wod nych w OUN, cze go na stęp stwem jest ak ty wa cja do peł nia cza, pro ces za pal ny oraz de mie li ni za - cja, pro wa dzą ce czę sto w koń co wej fa zie do mar twi cy. An ty - ge nem do ce lo wym w NMO jest akwa po ry na 4 (AQP4), biał ko ka na łu wod ne go w OUN, znaj du ją ce się przede wszyst kim na wy pust kach astro gle ju, w miej scu ich przy le ga nia do neu ro - nów.21,23Tak więc glo bal na oce na im mu no hi sto che micz na zmian w rdze niu krę go wym u cho rych z NMO wy ka że brak AQP4. Na to miast zmia ny de mie li ni za cyj ne w rdze niu krę go - wym u pa cjen tów z SM wy ka zu ją eks pre sję AQP4.22
Mi mo że na ogół NMO ma cha rak ter idio pa tycz ny, ob- ser wo wa no tak że przy pad ki po za pal ne.25-27W przy pad kach
TA BE LA 1. CHARAKTERYSTYKA JEDNOFAZOWEGO I NAWRACAJĄCEGO (WIELOFAZOWEGO) ZAPALENIA RDZENIA I NERWÓW WZROKOWYCH
Jednofazowe Nawracające
Częstość Rzadko Często
Wiek zachorowania (mediana), lata 29 39
Stosunek płci (kobiety) ≥50% �85-90%
Wywiad w kierunku chorób Rzadko �50%
autoimmunologicznych Na podstawie:1,12
TA BE LA 2. CZĘSTE OBJAWY KLINICZNE JEDNOFAZOWEGO I NAWRACAJĄCEGO ZAPALENIA RDZENIA I NERWÓW WZROKOWYCH
Jednofazowe Nawracające Jedynie zapalenie nerwu wzrokowego 48% 90%
lub rdzenia
Tylko obustronne zapalenie nerwów 17% 8% wzrokowych
Jednoczesne zapalenie nerwów 31% 0%
wzrokowych i rdzenia
Przebieg Cięższy Lżejszy
Niewydolność oddechowa Rzadka �33%
Śmiertelność (5 lat) 10% 32%
Na podstawie:1,12
dysfunkcją układu autonomicznego o różnym nasileniu.3,4 Z niejasnych przyczyn w NMO dochodzi do wybiórczego zajęcia nerwów wzrokowych oraz rdzenia, podczas gdy mózg i pień mózgu zostają na ogół oszczędzone.4
Przebieg kliniczny
Przebieg kliniczny NMO jest zmienny i może być jedno- lub wielofazowy. W postaci o przebiegu jednofazowym objawy pojawiają się kolejno, jedne po drugich, rzadko mają charak- ter nawrotowy.1Przebieg wielofazowy (rzutowy, remisyjny) charakteryzuje się natomiast występowaniem wielokrotnie nawracających epizodów zapalenia nerwu wzrokowego i/lub rdzenia z okresami remisji trwającymi od kilku miesięcy do kilku lat.1Nawracające objawy NMO, zwłaszcza u chorych z postacią o przebiegu wielofazowym, mogą przypominać przebiegiem stwardnienie rozsiane (SM), co stwarza trudno- ści diagnostyczne. Niektórzy uważają, i takie jest również sta- nowisko autorów tego doniesienia, że NMO jest odrębnym schorzeniem,6natomiast inni są zdania, że NMO jest podty- pem lub odmianą SM.7Niezależnie od objawów klinicznych, które mogą przypominać stwardnienie rozsiane, w NMO czę- sto rzuty bywają cięższe i częstsze.1,5,8Zaburzenia widzenia w przebiegu zapalenia nerwu wzrokowego w NMO są zazwy- czaj obustronne, nawracające i znacznie bardziej nasilone niż w SM, a rokowanie co do ustąpienia objawów jest zazwyczaj mniej pomyślne.2Ze względu na podobieństwo do SM oraz
charakterystyczne zajęcie nerwów wzrokowych oraz rdzenia, NMO często bywa określane jako oczno-rdzeniowa postać stwardnienia rozsianego.9,10
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne NMO mogą być bardzo różne. W miarę roz- woju choroby i postępującego procesu zapalnego zajmujące- go nerwy wzrokowe i rdzeń pojawiają się narastające objawy zarówno wzrokowe, jak i rdzeniowe. Choroba może roz- począć się od znacznego upośledzenia ostrości wzroku w jed- nym oku lub obu oczach. Często zapalenie nerwu wzrokowe- go u chorych z NMO objawia się bólem gałki ocznej, upośledzeniem widzenia centralnego, znacznymi ubytkami w polu widzenia oraz zaburzeniem widzenia barw (rycina).
W niedawno opublikowanym badaniu11••wykazano istotną zależność między wynikami koherentnej tomografii optycz- nej (optical coherence tomography, OCT) u chorych z NMO w porównaniu z badaniem ostrości wzroku i pola widzenia u tych pacjentów. Zwłaszcza analiza wyników uzyskanych w OCT ujawniła, że ostrość wzroku oraz średnia grubość war- stwy włókien nerwowych siatkówki były istotnie obniżone u chorych z NMO w porównaniu z grupą kontrolną.
Opisany powyżej rzutowo-ustępujący przebieg zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych może prowadzić do znacznej niesprawności (tab. 1).1,5,12 W zależności od rozległości uszkodzenia rdzenia objawy mogą mieć różne nasilenie:
RYCINA. 21-letnia kobieta rasy białej z wielokrotnie nawracającymi rzutami zapalenia obu nerwów wzrokowych i znacznym upośledzeniem ostrości wzroku.
Pacjentka zgłaszała ponadto parestezje. Obecny był objaw Lhermitte’a. A. Badanie dna oczu wykazało obustronne zblednięcie tarcz nerwów wzrokowych.
B. Badanie perymetrii kinetycznej Goldmanna wykazuje obustronne ubytki w polu widzenia. C. MR odcinka szyjnego rdzenia w sekwencjach T2 zależnych na przekrojach strzałkowych uwidoczniło mnogie, obejmujące wiele segmentów, nieprawidłowości sygnału wskazujące na zmiany o charakterze demielinizacyjnym. MR mózgowia nie wykazało zmian.
A
B
C
od za bu rzeń ko or dy na cji ru chów, uczu cia ogól ne go osła- bie nia aż do pa ra ple gii, te tra ple gii czy na si lo nych za bu rzeń czu cia.9,12,13Do ob ja wów uszko dze nia rdze nia, rzad ko wy stę - pu ją cych w NMO, ale mo gą cych sta no wić za gro że nie ży cia, na le ży nie wy dol ność od de cho wa w wy ni ku za ję cia gór nych struk tur rdze nia.1,14U cho rych z NMO czę sto wy stę pu ją na - wra ca ją ce, na pa do we kur cze mię śni cha rak te ry zu ją ce się sil - nym, nie kie dy bo le snym uczu ciem sztyw nie nia koń czyn trwa ją cym kil ka mi nut (tab. 2).1,9Cho ciaż po dob ne kur cze mię śni mo gą wy stę po wać tak że u nie któ rych cho rych z SM, to u pa cjen tów z NMO po ja wia ją się one czę ściej i są bar dziej na si lo ne. Mi mo że wie le spo śród wy mie nio nych ob ja wów ule - ga zmniej sze niu w okre sie re mi sji, czę sto do cho dzi do wy stą - pie nia trwa łych ob ja wów neu ro lo gicz nych, pro wa dzą cych do nie spraw no ści.11••Po ja wić się mo że nie od wra cal ny nie - do wład oraz za bu rze nia czu cia w ob rę bie koń czyn, jak rów - nież trwa łe upo śle dze nie funk cji zwie ra czy pę che rza mo czo we go i od by tu.9,12W nie daw no opu bli ko wa nej re tro - spek tyw nej ana li zie 60 cho rych z NMO w la tach 1985-2004 wy ka za no, że śmier tel ność w tej cho ro bie wy no si oko ło 23%
i jest naj więk sza u pa cjen tów z nie wy dol no ścią od de cho wą w prze bie gu za pa le nia rdze nia w od cin ku szyj nym.13,15Me - dia na cza su prze ży cia wy no si ła 8 lat od chwi li usta le nia roz po - zna nia, a naj więk szą śmier tel ność ob ser wo wa no w gru pie osób po cho dze nia afry kań skie go.15Śmier tel ność by ła naj - więk sza w NMO, nie co mniej sza w SM, ale na dal wyż sza w po - rów na niu do po pu la cji ogól nej. Prze pro wa dzo ne w Wiel kiej Bry ta nii (Po łu dnio wa Wa lia) ba da nie po pu la cyj ne wy ka za ło, że czę stość przed wcze snych zgo nów wśród cho rych na SM by ła trzy krot nie więk sza niż w po pu la cji ogól nej.16
Epi de mio lo gia
NMO jest rzad ką cho ro bą, któ rej czę sto nie roz po zna je się lub roz po zna je ja ko SM, zwłasz cza gdy w róż ni co wa niu nie bie rze się pod uwa gę tej kon kret nej jed nost ki cho ro bo wej.5 W udo ku men to wa nych przy pad kach za ob ser wo wa no częst - sze wy stę po wa nie NMO u mło dych ko biet (po wy żej 65%
wszyst kich pa cjen tów), wśród któ rych u 80% cho ro ba mia ła prze bieg wie lo fa zo wy.5,13W nie daw no opu bli ko wa nym ba da - niu po pu la cyj nym wy ka za no, że śred ni wiek za cho ro wa nia na NMO wy no si 31,2 ro ku (±11 lat). Oso by po cho dze nia
azja tyc kie go cho ru ją nie co czę ściej niż oso by ra sy bia łej i Afro - ame ry ka nie.3Na wia sem mó wiąc, uwa ża się, że NMO w Ja po - nii w 30-40% przy pad ków jest po wią za ne ze stward nie niem roz sia nym (rdze nio wo -oczna po stać SM), co mo że tłu ma czyć więk szą czę stość wy stę po wa nia NMO w po pu la cji azja tyc - kiej.3,18Po dob ną sy tu ację za ob ser wo wa no u osób po cho dze - nia afry kań skie go, wśród któ rych 27% przy pad ków NMO po wią za nych jest ze stward nie niem roz sia nym.17
Po mi mo opi sa nych po wy żej pre dy lek cji płcio wej i ra so wej nie wy da je się, aby NMO by ło cho ro bą uwa run ko wa ną ge ne - tycz nie. W rze czy wi sto ści u więk szo ści cho rych z NMO scho - rze nie ma cha rak ter spo ra dycz ny i nie stwier dza się wy stę po wa nia ro dzin ne go.5,19
Etio pa to fi zjo lo gia
Oce na hi sto pa to lo gicz na zmian wy stę pu ją cych w NMO do - star czy ła wie lu cen nych in for ma cji na te mat pa to ge ne zy
cho ro by. Cha rak te ry stycz ne dla zmian w prze bie gu NMO
jest od kła da nie się zło gów im mu no glo bu lin oraz wie lu
pro duk tów ka ska dy ak ty wa cji do peł nia cza.20,21Zło gi te są zlo - ka li zo wa ne wo kół na czyń krwio no śnych, co su ge ru je pa to ge - ne tycz ną ro lę od po wie dzi hu mo ral nej, z an ty ge nem do ce lo wym znaj du ją cym się w prze strze ni oko ło na czy nio - wej.21,22W nie daw no opu bli ko wa nych ba da nia ch23,24wy ka za - no, że au to prze ciw cia ła po cho dzą ce z ob wo do wych lim fo cy tów B ak ty wu ją ka ska dę zda rzeń za po cząt ko wa ną przez biał ka ka na łów wod nych w OUN, cze go na stęp stwem jest ak ty wa cja do peł nia cza, pro ces za pal ny oraz de mie li ni za - cja, pro wa dzą ce czę sto w koń co wej fa zie do mar twi cy. An ty - ge nem do ce lo wym w NMO jest akwa po ry na 4 (AQP4), biał ko ka na łu wod ne go w OUN, znaj du ją ce się przede wszyst kim na wy pust kach astro gle ju, w miej scu ich przy le ga nia do neu ro - nów.21,23Tak więc glo bal na oce na im mu no hi sto che micz na zmian w rdze niu krę go wym u cho rych z NMO wy ka że brak AQP4. Na to miast zmia ny de mie li ni za cyj ne w rdze niu krę go - wym u pa cjen tów z SM wy ka zu ją eks pre sję AQP4.22
Mi mo że na ogół NMO ma cha rak ter idio pa tycz ny, ob- ser wo wa no tak że przy pad ki po za pal ne.25-27W przy pad kach
TA BE LA 1. CHARAKTERYSTYKA JEDNOFAZOWEGO I NAWRACAJĄCEGO (WIELOFAZOWEGO) ZAPALENIA RDZENIA I NERWÓW WZROKOWYCH
Jednofazowe Nawracające
Częstość Rzadko Często
Wiek zachorowania (mediana), lata 29 39
Stosunek płci (kobiety) ≥50% �85-90%
Wywiad w kierunku chorób Rzadko �50%
autoimmunologicznych Na podstawie:1,12
TA BE LA 2. CZĘSTE OBJAWY KLINICZNE JEDNOFAZOWEGO I NAWRACAJĄCEGO ZAPALENIA RDZENIA I NERWÓW WZROKOWYCH
Jednofazowe Nawracające Jedynie zapalenie nerwu wzrokowego 48% 90%
lub rdzenia
Tylko obustronne zapalenie nerwów 17% 8%
wzrokowych
Jednoczesne zapalenie nerwów 31% 0%
wzrokowych i rdzenia
Przebieg Cięższy Lżejszy
Niewydolność oddechowa Rzadka �33%
Śmiertelność (5 lat) 10% 32%
Na podstawie:1,12
po in fek cyj nych naj czę ściej do roz wo ju NMO do cho dzi u osób z ki łą lub za ka że niem wi ru sem HIV. Ja ko moż li we czyn ni ki
wy zwa la ją ce opi sy wa no tak że in fek cje wy wo ła ne in ny mi pa to - ge na mi, ta ki mi jak chla my dia, wi rus ospy wietrz nej, cy to me - ga lii i Ep ste ina -Barr.7,12,26,27W pa to ge ne zie NMO istot ną ro lę od gry wa od po wiedź hu mo ral na, w któ rej w wy ni ku ak ty wa cji lim fo cy tów B do cho dzi do wy twa rza nia au to prze ciw ciał, a tak - że ak ty wa cji eozy no fi li i lim fo cy tów po moc ni czych T.3,5Mi - mo że do kład ny pa to me cha nizm po zo sta je nie zna ny, po za kaź ne za pa le nie rdze nia i ner wów wzro ko wych mo że być na stęp stwem ak ty wa cji hu mo ral nej u osób pre dys po no wa - nych do wy stą pie nia te go zja wi ska.27,28Ro lę ak ty wa cji lim fo - cy tów B w prze bie gu NMO po twier dza ko rzyst ny wpływ le cze nia ri tuk si ma bem, le kiem ha mu ją cym dzia ła nie lim fo cy - tów B.29
Roz po zna nie
Za pa le nie rdze nia i ner wów wzro ko wych sta no wi po waż ne wy zwa nie dia gno stycz ne dla kli ni cy sty. Wie le scho rzeń mo że przy po mi nać kli nicz nie NMO, dla te go opra co wa no obo wią - zu ją ce ak tu al nie kry te ria roz po zna wa nia tej jed nost ki cho ro - bo wej.3,8,9 Prze pro wa dze nie szcze gó ło wej dia gno sty ki róż ni co wej zmniej sza ry zy ko nie wła ści we go roz po zna nia (tab. 3).3,9,20Ta be la 4 pod su mo wu je za sa dy dia gno sty ki róż -
ni co wej NMO, ze szcze gól nym uwzględ nie niem róż ni co wa - nia po mię dzy NMO a SM.3,20
OB JA WY KLI NICZ NE
W więk szo ści przy pad ków roz po zna nie NMO zo sta je usta lo - ne na pod sta wie do kład nie ze bra ne go wy wia du, szcze gó ło we - go ba da nia neu ro lo gicz ne go i oku li stycz ne go, od po wied nich ba dań neu ro obra zo wych, oce ny pły nu mó zgo wo -rdze nio we - go (ce re bro spi nal flu id, CSF) oraz te stów se ro lo gicz nych.1,20 Po nie waż żad ne ba da nie nie po zwa la jed no znacz nie po twier - dzić NMO, a po nad to wie le in nych cho rób mo że prze bie gać po dob nie, usta le nie wła ści we go roz po zna nia wy ma ga wła ści - wej in ter pre ta cji ob ra zu kli nicz ne go oraz wy ni ków ba dań do - dat ko wych (tab. 1).1,5Co wię cej, u wie lu cho rych z ty po wy mi ob ja wa mi NMO mo gą współ ist nieć nie cha rak te ry stycz ne ob ja - wy ogól ne, ta kie jak go rącz ka, brak łak nie nia, kur cze mię śni i bó le gło wy, nie zwią za ne bez po śred nio z uszko dze niem ner - wów wzro ko wych czy rdze nia krę go we go.3,9,12
Bio rąc pod uwa gę roz le głość za ję cia rdze nia krę go we go w prze bie gu NMO (za zwy czaj wię cej niż trzy seg men ty), nie - zbęd na jest do kład na oce na neu ro lo gicz na po zwa la ją ca wy - klu czyć in ne przy czy ny ob ser wo wa nych ob ja wów.
NEU RO OBRA ZO WA NIE
Neu ro obra zo wa nie, a zwłasz cza ba da nie me to dą re zo nan - su ma gne tycz ne go (MR), jest bar dzo po moc ne w roz po zna - TA BE LA 3. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZAPALENIA NERWÓW WZROKOWYCH I RDZENIA
Kryteria obrazowe MR: prawidłowy obraz mózgowia
MR: poszerzenie rdzenia kręgowego oraz powstawanie jam zajmujących co najmniej trzy segmenty rdzenia Płyn mózgowo-rdzeniowy Zmniejszony stosunek albumin w surowicy i płynie, z prawidłową syntezą IgG i brakiem prążków oligoklonalnych Kryteria kliniczne Objawy ostrego zajęcia rdzenia i nerwów wzrokowych w odstępach miesięcy lub lat, niezależnie lub następujące
po sobie, bez innych objawów klinicznych w czasie trwania choroby Niezbędne jest spełnienie co najmniej dwóch kryteriów. Na podstawie:3,9,20
TA BE LA 4. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZAPALENIA RDZENIA I NERWÓW WZROKOWYCH Rozsiane schorzenia
o charakterze demielinizacyjnym
Choroby układowe Choroby z grupy poprzecznego zapalenia rdzenia
Choroby z grupy zapalenia nerwu wzrokowego
Stwardnienie rozsiane Ostre rozsiane zapalenie mózgu Choroba Schildera (rozlane
stwardnienie mózgu) Rozsiane zapalenie mózgu
Neurosarkoidoza Toczeń układowy trzewny Postępująca mielopatia martwicza Choroba Behçeta z zajęciem OUN Choroby tkanki łącznej
Kiła układu nerwowego Uzależnienie od narkotyków Miażdżyca zarostowa tętnic Mielopatia wodniczkowa związana
z zakażeniem HIV
Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia Postępująca mielopatia martwicza Nawracające zapalenie rdzenia Poprzeczne rozlane zapalenie rdzenia Idiopatyczne poprzeczne zapalenie
rdzenia
Tropikalna parapareza spastyczna Wirusowe zapalenie mózgu i rdzenia
Nawracające zapalenie nerwu wzrokowego
CRION LEON
Retinopatia niedokrwienna Nawracające zapalenie nerwu wzrokowego
CRION – przewlekła nawracająca zapalna neuropatia nerwu wzrokowego, LEON – rozlane zapalenie nerwu wzrokowego. Na podstawie:3,9,20
wa niu przy pad ków NMO z obec ną roz la ną de mie li ni za cją rdze nia.30 W od róż nie niu od ob ra zo wa nia MR mó zgo wia w SM, za zwy czaj wy ka zu ją ce go ty po we ob sza ry de mie li ni za cji w ob rę bie isto ty bia łej, w NMO aż u 60% cho rych zmia ny w isto cie bia łej są w więk szo ści bez ob ja wo we i okre śla ne ja ko aty po we (nie speł nia ją kry te riów neu ro obra zo wa nia w SM), bio rąc pod uwa gę ich wiel kość, lo ka li za cję, kształt, wzmac nia - nie się po kon tra ście czy efekt ma sy.30,31W ty po wych przy pad - kach SM w ob ra zo wa niu MR wi docz ne są licz ne owal ne zmia ny zlo ka li zo wa ne w móżdż ku, pod na mio to wo lub oko ło ko mo ro - wo.6,32Obec ność któ rej kol wiek z wy żej wspo mnia nych zmian o śred ni cy prze kra cza ją cej 3 mm w pniu mó zgu lub ko ro wej isto cie sza rej mo że po móc w roz po zna niu stward nie nia roz sia - ne go.32W prze bie gu NMO zmia ny w MR mó zgo wia stwier dza się rzad ko i za zwy czaj je dy nie w mię dzy mó zgo wiu i pniu
mó zgu.31Na le ży pa mię tać, że obec ność cha rak te ry stycz nych i „ty po wych dla stward nie nia roz sia ne go” zmian w mó zgo wiu nie wy klu cza moż li wo ści NMO.31Po zor nie sprzecz ny cha rak - ter po wyż szych opi sów pod kre śla ko niecz ność re wi zji ak tu al - nych kry te riów dia gno stycz nych NMO, z uwzględ nie niem za ję cia OUN w tej cho ro bie.
PŁYN MÓ ZGO WO -RDZE NIO WY
Na kłu cie lę dź wio we i ana li za pły nu mó zgo wo -rdze nio we - go (PMR) mo że być po moc na w usta le niu roz po zna nia, po - nie waż w pły nie mó zgo wo -rdze nio wym w prze bie gu NMO, cy to za za zwy czaj prze kra cza 50 w µl. Zwięk szo ną licz bę bia - łych krwi nek w pły nie mó zgo wo -rdze nio wym stwier dza się zwłasz cza pod czas rzu tu cho ro by.33Stwier dze nie ple ocy to zy to wa rzy szą cej ob ja wom kli nicz nym i zmia nom w MR ty po - wym dla NMO na ogół po zwa la na osta tecz ne usta le nie roz - po zna nia.33Do dat ko wo, w prze ci wień stwie do SM, w pły nie mó zgo wo -rdze nio wym za zwy czaj nie stwier dza się obec no - ści prąż ków oli go klo nal nych ani zwięk szo nej syn te zy im mu - no glo bu lin.30,33,34
BA DA NIA SE RO LO GICZ NE
Po twier dze nie NMO za po mo cą ba dań se ro lo gicz nych sta - no wi ko lej ny waż ny ele ment, istot ny dla usta le nia pra wi dło - we go roz po zna nia.20Wy ka za nie obec no ści tzw. prze ciw ciał NMO w kla sie im mu no glo bu lin G (NMO -IgG) jest po moc ne w roz po zna niu te go scho rze nia.1,35W jed nej z prac wy ka za no, że ozna cza nie NMO -IgG cha rak te ry zu je się 73% czu ło ścią (95% prze dział uf no ści [PU] 60-86%) oraz 91% swo isto ścią (95% PU 79-100%).36Ozna cza nie tych prze ciw ciał mo że być przy dat ne zwłasz cza we wcze snej fa zie NMO lub w sub kli nicz - nych przy pad kach cho ro by.3,37Co wię cej, w ostat nio opu bli - ko wa nym ba da niu 38stwier dzo no, że obec ność NMO -IgG jest nie ko rzyst nym czyn ni kiem ro kow ni czym w od nie sie niu do za bu rzeń wi dze nia oraz mo że wska zy wać na du że ry zy ko roz wo ju NMO u osób z na wra ca ją cym za pa le niem ner wu wzro ko we go.
NEU RO FI ZJO LO GIA
Po ten cja ły wy wo ła ne oce nia ją ce od po wiedź OUN na róż ne bodź ce, na przy kład słu cho we, wzro ko we czy czu cio we, mo -
gą być po moc ne w oce nie prze wo dze nia w dro gach wzro ko - wych czy czu cio wych w przy pad ku po dej rze nia NMO. Po ten - cja ły wy wo ła ne z du żą czu ło ścią wy kry wa ją zmia ny w mó zgo wiu i pniu mó zgu. Są one tak że szcze gól nie przy dat - ne w roz po zna wa niu obu stron nych sub kli nicz nych zmian w ner wie wzro ko wym, gdy na pod sta wie wy wia du i ba da nia przed mio to we go stwier dza się za bu rze nia po jed nej stro - nie.1,39Po ten cja ły wy wo ła ne5,40po zwa la ją na wy kry cie zmian nie mych kli nicz nie w stward nie niu roz sia nym, lecz bio rąc pod uwa gę fakt, że są one rzad kie w NMO, ta me to da dia gno stycz - na umoż li wia róż ni co wa nie mię dzy NMO a SM.
PA TO LO GIA
Szcze gó ło we omó wie nie zmian pa to lo gicz nych wy stę pu - ją cych w NMO prze kra cza ra my ni niej sze go ar ty ku łu. Wy star - czy stwier dzić, że we wcze snych sta diach NMO stwier dza się obec ność oko ło na czy nio wych zło gów im mu no glo bu lin kla - sy M, a tak że ak ty wa cję ukła du do peł nia cza oraz na cie ki zło żo ne z ko mó rek kwa so chłon nych.3,11••,13Zmia nom hi sto - pa to lo gicz nym we wcze snych sta diach to wa rzy szy czę sto roz - le gła ak ty wa cja ma kro fa gów i ko mó rek mi kro gle ju, co pro wa dzi do nisz cze nia ak so nów.1,3,13Je dy nie w wy jąt ko wych przy pad kach do po twier dze nia roz po zna nia NMO ko niecz na jest biop sja po bra na z za ję te go ob sza ru OUN.
Le cze nie
Mi mo że nie ist nie ją sku tecz ne spo so by le cze nia NMO, u wie - lu cho rych moż na sto so wać do stęp ne obec nie le ki mo dy fi - ku ją ce prze bieg cho ro by. Jed nak wy nik le cze nia jest nie prze wi dy wal ny, a u nie któ rych pa cjen tów mo że być ono nie sku tecz ne.
LE CZE NIE RZU TU
W le cze niu za bu rzeń wi dze nia lub in nych ob ja wów neu ro - lo gicz nych wy ni ka ją cych z rzu tu cho ro by po da je się czę sto du że daw ki kor ty ko ste ro idów do żyl nie: naj czę ściej me tyl - pred ni zo lon (1 g na do bę przez 3-5 dni).1,41U cho rych z na - si lo ny mi ob ja wa mi lub z po sta cią cho ro by opor ną na le cze nie kor ty ko ste ro ida mi w okre sie za ostrzeń z do brym efek tem sto - su je się pla zma fe re zy.25,28
ZA PO BIE GA NIE RZU TOM
Ry zy ko pro gre sji cho ro by i na ra sta nia nie spraw no ści moż - na zmniej szyć, po da jąc m.in. aza tio pry nę lub pred ni zon (lub mi tok san tron – przyp. red.).41-43Sto so wa nie ri tuk si ma bu, prze ciw cia ła mo no klo nal ne go swo iste go dla ko mó rek B, rów nież wy da wa ło się obie cu ją cym spo so bem le cze nia u pa - cjen tów opor nych na tra dy cyj nie sto so wa ne le ki im mu no su - pre syj ne.12,43,44• Uwa ża się, że sku tecz ność ri tuk si ma bu wy ni ka z dzia ła nia na au to prze ciw cia ła prze ciw ko AQP4 pro - du ko wa ne przez ko mór ki B.43Wy ka za no tak że zna czą cy kli - nicz nie ko rzyst ny wpływ in ter fe ro nu β (IFNβ) u cho rych z prze wle kłą po sta cią NMO. Jed nak je go po wszech ne sto so - wa nie jest dys ku syj ne, po nie waż opi sa no w prze bie gu tej te -
po in fek cyj nych naj czę ściej do roz wo ju NMO do cho dzi u osób z ki łą lub za ka że niem wi ru sem HIV. Ja ko moż li we czyn ni ki
wy zwa la ją ce opi sy wa no tak że in fek cje wy wo ła ne in ny mi pa to - ge na mi, ta ki mi jak chla my dia, wi rus ospy wietrz nej, cy to me - ga lii i Ep ste ina -Barr.7,12,26,27W pa to ge ne zie NMO istot ną ro lę od gry wa od po wiedź hu mo ral na, w któ rej w wy ni ku ak ty wa cji lim fo cy tów B do cho dzi do wy twa rza nia au to prze ciw ciał, a tak - że ak ty wa cji eozy no fi li i lim fo cy tów po moc ni czych T.3,5Mi - mo że do kład ny pa to me cha nizm po zo sta je nie zna ny, po za kaź ne za pa le nie rdze nia i ner wów wzro ko wych mo że być na stęp stwem ak ty wa cji hu mo ral nej u osób pre dys po no wa - nych do wy stą pie nia te go zja wi ska.27,28Ro lę ak ty wa cji lim fo - cy tów B w prze bie gu NMO po twier dza ko rzyst ny wpływ le cze nia ri tuk si ma bem, le kiem ha mu ją cym dzia ła nie lim fo cy - tów B.29
Roz po zna nie
Za pa le nie rdze nia i ner wów wzro ko wych sta no wi po waż ne wy zwa nie dia gno stycz ne dla kli ni cy sty. Wie le scho rzeń mo że przy po mi nać kli nicz nie NMO, dla te go opra co wa no obo wią - zu ją ce ak tu al nie kry te ria roz po zna wa nia tej jed nost ki cho ro - bo wej.3,8,9 Prze pro wa dze nie szcze gó ło wej dia gno sty ki róż ni co wej zmniej sza ry zy ko nie wła ści we go roz po zna nia (tab. 3).3,9,20Ta be la 4 pod su mo wu je za sa dy dia gno sty ki róż -
ni co wej NMO, ze szcze gól nym uwzględ nie niem róż ni co wa - nia po mię dzy NMO a SM.3,20
OB JA WY KLI NICZ NE
W więk szo ści przy pad ków roz po zna nie NMO zo sta je usta lo - ne na pod sta wie do kład nie ze bra ne go wy wia du, szcze gó ło we - go ba da nia neu ro lo gicz ne go i oku li stycz ne go, od po wied nich ba dań neu ro obra zo wych, oce ny pły nu mó zgo wo -rdze nio we - go (ce re bro spi nal flu id, CSF) oraz te stów se ro lo gicz nych.1,20 Po nie waż żad ne ba da nie nie po zwa la jed no znacz nie po twier - dzić NMO, a po nad to wie le in nych cho rób mo że prze bie gać po dob nie, usta le nie wła ści we go roz po zna nia wy ma ga wła ści - wej in ter pre ta cji ob ra zu kli nicz ne go oraz wy ni ków ba dań do - dat ko wych (tab. 1).1,5Co wię cej, u wie lu cho rych z ty po wy mi ob ja wa mi NMO mo gą współ ist nieć nie cha rak te ry stycz ne ob ja - wy ogól ne, ta kie jak go rącz ka, brak łak nie nia, kur cze mię śni i bó le gło wy, nie zwią za ne bez po śred nio z uszko dze niem ner - wów wzro ko wych czy rdze nia krę go we go.3,9,12
Bio rąc pod uwa gę roz le głość za ję cia rdze nia krę go we go w prze bie gu NMO (za zwy czaj wię cej niż trzy seg men ty), nie - zbęd na jest do kład na oce na neu ro lo gicz na po zwa la ją ca wy - klu czyć in ne przy czy ny ob ser wo wa nych ob ja wów.
NEU RO OBRA ZO WA NIE
Neu ro obra zo wa nie, a zwłasz cza ba da nie me to dą re zo nan - su ma gne tycz ne go (MR), jest bar dzo po moc ne w roz po zna - TA BE LA 3. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZAPALENIA NERWÓW WZROKOWYCH I RDZENIA
Kryteria obrazowe MR: prawidłowy obraz mózgowia
MR: poszerzenie rdzenia kręgowego oraz powstawanie jam zajmujących co najmniej trzy segmenty rdzenia Płyn mózgowo-rdzeniowy Zmniejszony stosunek albumin w surowicy i płynie, z prawidłową syntezą IgG i brakiem prążków oligoklonalnych Kryteria kliniczne Objawy ostrego zajęcia rdzenia i nerwów wzrokowych w odstępach miesięcy lub lat, niezależnie lub następujące
po sobie, bez innych objawów klinicznych w czasie trwania choroby Niezbędne jest spełnienie co najmniej dwóch kryteriów. Na podstawie:3,9,20
TA BE LA 4. DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZAPALENIA RDZENIA I NERWÓW WZROKOWYCH Rozsiane schorzenia
o charakterze demielinizacyjnym
Choroby układowe Choroby z grupy poprzecznego zapalenia rdzenia
Choroby z grupy zapalenia nerwu wzrokowego
Stwardnienie rozsiane Ostre rozsiane zapalenie mózgu Choroba Schildera (rozlane
stwardnienie mózgu) Rozsiane zapalenie mózgu
Neurosarkoidoza Toczeń układowy trzewny Postępująca mielopatia martwicza Choroba Behçeta z zajęciem OUN Choroby tkanki łącznej
Kiła układu nerwowego Uzależnienie od narkotyków Miażdżyca zarostowa tętnic Mielopatia wodniczkowa związana
z zakażeniem HIV
Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia Postępująca mielopatia martwicza Nawracające zapalenie rdzenia Poprzeczne rozlane zapalenie rdzenia Idiopatyczne poprzeczne zapalenie
rdzenia
Tropikalna parapareza spastyczna Wirusowe zapalenie mózgu i rdzenia
Nawracające zapalenie nerwu wzrokowego
CRION LEON
Retinopatia niedokrwienna Nawracające zapalenie nerwu wzrokowego
CRION – przewlekła nawracająca zapalna neuropatia nerwu wzrokowego, LEON – rozlane zapalenie nerwu wzrokowego. Na podstawie:3,9,20
wa niu przy pad ków NMO z obec ną roz la ną de mie li ni za cją rdze nia.30 W od róż nie niu od ob ra zo wa nia MR mó zgo wia w SM, za zwy czaj wy ka zu ją ce go ty po we ob sza ry de mie li ni za cji w ob rę bie isto ty bia łej, w NMO aż u 60% cho rych zmia ny w isto cie bia łej są w więk szo ści bez ob ja wo we i okre śla ne ja ko aty po we (nie speł nia ją kry te riów neu ro obra zo wa nia w SM), bio rąc pod uwa gę ich wiel kość, lo ka li za cję, kształt, wzmac nia - nie się po kon tra ście czy efekt ma sy.30,31W ty po wych przy pad - kach SM w ob ra zo wa niu MR wi docz ne są licz ne owal ne zmia ny zlo ka li zo wa ne w móżdż ku, pod na mio to wo lub oko ło ko mo ro - wo.6,32Obec ność któ rej kol wiek z wy żej wspo mnia nych zmian o śred ni cy prze kra cza ją cej 3 mm w pniu mó zgu lub ko ro wej isto cie sza rej mo że po móc w roz po zna niu stward nie nia roz sia - ne go.32W prze bie gu NMO zmia ny w MR mó zgo wia stwier dza się rzad ko i za zwy czaj je dy nie w mię dzy mó zgo wiu i pniu
mó zgu.31Na le ży pa mię tać, że obec ność cha rak te ry stycz nych i „ty po wych dla stward nie nia roz sia ne go” zmian w mó zgo wiu nie wy klu cza moż li wo ści NMO.31Po zor nie sprzecz ny cha rak - ter po wyż szych opi sów pod kre śla ko niecz ność re wi zji ak tu al - nych kry te riów dia gno stycz nych NMO, z uwzględ nie niem za ję cia OUN w tej cho ro bie.
PŁYN MÓ ZGO WO -RDZE NIO WY
Na kłu cie lę dź wio we i ana li za pły nu mó zgo wo -rdze nio we - go (PMR) mo że być po moc na w usta le niu roz po zna nia, po - nie waż w pły nie mó zgo wo -rdze nio wym w prze bie gu NMO, cy to za za zwy czaj prze kra cza 50 w µl. Zwięk szo ną licz bę bia - łych krwi nek w pły nie mó zgo wo -rdze nio wym stwier dza się zwłasz cza pod czas rzu tu cho ro by.33Stwier dze nie ple ocy to zy to wa rzy szą cej ob ja wom kli nicz nym i zmia nom w MR ty po - wym dla NMO na ogół po zwa la na osta tecz ne usta le nie roz - po zna nia.33Do dat ko wo, w prze ci wień stwie do SM, w pły nie mó zgo wo -rdze nio wym za zwy czaj nie stwier dza się obec no - ści prąż ków oli go klo nal nych ani zwięk szo nej syn te zy im mu - no glo bu lin.30,33,34
BA DA NIA SE RO LO GICZ NE
Po twier dze nie NMO za po mo cą ba dań se ro lo gicz nych sta - no wi ko lej ny waż ny ele ment, istot ny dla usta le nia pra wi dło - we go roz po zna nia.20Wy ka za nie obec no ści tzw. prze ciw ciał NMO w kla sie im mu no glo bu lin G (NMO -IgG) jest po moc ne w roz po zna niu te go scho rze nia.1,35W jed nej z prac wy ka za no, że ozna cza nie NMO -IgG cha rak te ry zu je się 73% czu ło ścią (95% prze dział uf no ści [PU] 60-86%) oraz 91% swo isto ścią (95% PU 79-100%).36Ozna cza nie tych prze ciw ciał mo że być przy dat ne zwłasz cza we wcze snej fa zie NMO lub w sub kli nicz - nych przy pad kach cho ro by.3,37Co wię cej, w ostat nio opu bli - ko wa nym ba da niu 38stwier dzo no, że obec ność NMO -IgG jest nie ko rzyst nym czyn ni kiem ro kow ni czym w od nie sie niu do za bu rzeń wi dze nia oraz mo że wska zy wać na du że ry zy ko roz wo ju NMO u osób z na wra ca ją cym za pa le niem ner wu wzro ko we go.
NEU RO FI ZJO LO GIA
Po ten cja ły wy wo ła ne oce nia ją ce od po wiedź OUN na róż ne bodź ce, na przy kład słu cho we, wzro ko we czy czu cio we, mo -
gą być po moc ne w oce nie prze wo dze nia w dro gach wzro ko - wych czy czu cio wych w przy pad ku po dej rze nia NMO. Po ten - cja ły wy wo ła ne z du żą czu ło ścią wy kry wa ją zmia ny w mó zgo wiu i pniu mó zgu. Są one tak że szcze gól nie przy dat - ne w roz po zna wa niu obu stron nych sub kli nicz nych zmian w ner wie wzro ko wym, gdy na pod sta wie wy wia du i ba da nia przed mio to we go stwier dza się za bu rze nia po jed nej stro - nie.1,39Po ten cja ły wy wo ła ne5,40po zwa la ją na wy kry cie zmian nie mych kli nicz nie w stward nie niu roz sia nym, lecz bio rąc pod uwa gę fakt, że są one rzad kie w NMO, ta me to da dia gno stycz - na umoż li wia róż ni co wa nie mię dzy NMO a SM.
PA TO LO GIA
Szcze gó ło we omó wie nie zmian pa to lo gicz nych wy stę pu - ją cych w NMO prze kra cza ra my ni niej sze go ar ty ku łu. Wy star - czy stwier dzić, że we wcze snych sta diach NMO stwier dza się obec ność oko ło na czy nio wych zło gów im mu no glo bu lin kla - sy M, a tak że ak ty wa cję ukła du do peł nia cza oraz na cie ki
zło żo ne z ko mó rek kwa so chłon nych.3,11••,13Zmia nom hi sto - pa to lo gicz nym we wcze snych sta diach to wa rzy szy czę sto roz - le gła ak ty wa cja ma kro fa gów i ko mó rek mi kro gle ju, co pro wa dzi do nisz cze nia ak so nów.1,3,13Je dy nie w wy jąt ko wych przy pad kach do po twier dze nia roz po zna nia NMO ko niecz na jest biop sja po bra na z za ję te go ob sza ru OUN.
Le cze nie
Mi mo że nie ist nie ją sku tecz ne spo so by le cze nia NMO, u wie - lu cho rych moż na sto so wać do stęp ne obec nie le ki mo dy fi - ku ją ce prze bieg cho ro by. Jed nak wy nik le cze nia jest nie prze wi dy wal ny, a u nie któ rych pa cjen tów mo że być ono nie sku tecz ne.
LE CZE NIE RZU TU
W le cze niu za bu rzeń wi dze nia lub in nych ob ja wów neu ro - lo gicz nych wy ni ka ją cych z rzu tu cho ro by po da je się czę sto
du że daw ki kor ty ko ste ro idów do żyl nie: naj czę ściej me tyl - pred ni zo lon (1 g na do bę przez 3-5 dni).1,41U cho rych z na - si lo ny mi ob ja wa mi lub z po sta cią cho ro by opor ną na le cze nie kor ty ko ste ro ida mi w okre sie za ostrzeń z do brym efek tem sto - su je się pla zma fe re zy.25,28
ZA PO BIE GA NIE RZU TOM
Ry zy ko pro gre sji cho ro by i na ra sta nia nie spraw no ści moż - na zmniej szyć, po da jąc m.in. aza tio pry nę lub pred ni zon (lub mi tok san tron – przyp. red.).41-43Sto so wa nie ri tuk si ma bu, prze ciw cia ła mo no klo nal ne go swo iste go dla ko mó rek B,
rów nież wy da wa ło się obie cu ją cym spo so bem le cze nia u pa - cjen tów opor nych na tra dy cyj nie sto so wa ne le ki im mu no su - pre syj ne.12,43,44• Uwa ża się, że sku tecz ność ri tuk si ma bu wy ni ka z dzia ła nia na au to prze ciw cia ła prze ciw ko AQP4 pro - du ko wa ne przez ko mór ki B.43Wy ka za no tak że zna czą cy kli - nicz nie ko rzyst ny wpływ in ter fe ro nu β (IFNβ) u cho rych z prze wle kłą po sta cią NMO. Jed nak je go po wszech ne sto so - wa nie jest dys ku syj ne, po nie waż opi sa no w prze bie gu tej te -
ra pii zwięk szo ne ry zy ko po wsta wa nia roz le głych zmian de - mie li ni za cyj no -za pal nych w mó zgo wiu.28,45U nie któ rych cho - rych z NMO w ce lu ha mo wa nia pro gre sji cho ro by sto so wa no tak że z do brym re zul ta tem my ko fe no lat mo fe ti lu, do żyl ne im - mu no glo bu li ny oraz cy klo fos fa mid.12,40,46,47
LE CZE NIE OB JA WO WE
W le cze niu bo le snych kur czów mię śni po ja wia ją cych się w cza sie trwa nia cho ro by sku tecz ne oka zu ją się le ki prze ciw - dr gaw ko we.25,43,48,49 Kom plek so we pro gra my re ha bi li ta cji w wa run kach szpi tal nych przy no szą ko rzy ści w za kre sie po - pra wy funk cji.14,50
Per spek ty wy
W mia rę zdo by wa nia no wych in for ma cji do ty czą cych ob ja - wów kli nicz nych, ba dań neu ro obra zo wych, hi sto pa to lo gicz - nych czy la bo ra to ryj nych kli ni cy ści bę dą w sta nie usta lić roz po zna nie NMO wcze śniej niż do tych czas, co po zwo li zmi ni ma li zo wać pro wa dzą ce do in wa lidz twa na stęp stwa tej cho ro by. Iden ty fi ka cja au to prze ciw cia ła i je go do ce lo we go an ty ge nu w ob rę bie OUN przy nio sła zna czą cy po stęp w wie - dzy na te mat NMO. Brak ran do mi zo wa nych ba dań do ty czą - cych sto so wa nia INFβ lub octa nu gla ti ra me ru spra wia, że nie jest usta lo ne, czy le ki, któ re oka za ły się nie zwy kle sku - tecz ne w za po bie ga niu rzu tom u cho rych z SM, mo gą przy - nieść po dob ne ko rzy ści w le cze niu NMO. W ostat nio opu bli ko wa nym do nie sie niu do ty czą cym 25 pa cjen tów le - czo nych w róż nych ośrod kach obie cu ją cym le kiem oka zu je się ri tuk si mab, któ ry wy da je się zmniej szać czę stość rzu tów i jed no cze śnie pro wa dzić do usta bi li zo wa nia czy wręcz po - pra wy w za kre sie nie spraw no ści u cho rych z NMO.44••Dal - szy po stęp w te ra pii cho rych z NMO mo gą przy nieść le ki o no wych me cha ni zmach dzia ła nia bę dą ce w trak cie ba dań kli nicz nych.
Pod su mo wa nie
Mi mo że ob ja wy za pa le nia rdze nia i ner wów wzro ko wych są róż ne, to kon ste la cja ob ja wów kli nicz nych, prze bie gu cho ro - by, wy ni ków ba da nia pły nu mó zgo wo -rdze nio we go, ba dań ob ra zo wych i se ro lo gicz nych mo że po móc kli ni cy ście w po - sta wie niu wła ści we go roz po zna nia.
Wcze sna dia gno za jest nie zwy kle istot na dla wdro że nia wła ści we go le cze nia im mu no su pre syj ne go. IFNβ po wi nien być sto so wa ny ostroż nie ze wzglę du na moż li wość nie ko rzyst - ne go wpły wu na lim fo cy ty po moc ni cze T, a tym sa mym na rów no wa gę ukła du im mu no lo gicz ne go.
Tłumaczenie oryginalnej angielskojęzycznej wersji artykuły z Current Opinion Ophthalmology 2009, 20: 434-439, wydanego przez Lippincott Williams & Wilkins.
Lippincott Williams & Wilkins nie ponosi odpowiedzialności za błędy powstałe w wyniku tłumaczenia ani nie popiera i nie poleca jakichkolwiek produktów, usług lub urządzeń.
PIŚ MIENNICTWO
� szcze gól nie in te re su ją ce
� wy jąt ko wo in te re su ją ce
1 Yian no po ulou KG, Efthy miou AK, Ka ry da kis KD. Neu ro my eli tis opti ca with co - exi sting au to im mu ne di sor ders. Arch Neu rol 2008; 65: 995.
2. Mer le H, Olin do S, Bon nan M, et al. Na tu ral hi sto ry of the vi su al im pa ir ment of re lap sing neu ro my eli tis opti ca. Oph thal mo lo gy 2007; 114: 810–815.
3. Win ger chuk DM. Dia gno sis and tre at ment of neu ro my eli tis opti ca. Neu ro lo gist 2007; 13: 2–11.
4. Ven dra me M, Azi zi SA. The spec trum of neu ro my eli tis opti ca: a ca se of NMO with exten si ve bra in stem in vo lve ment. Neu rol Res 2007; 29: 32–35.
5. Ja cob A, Ma tiel lo M, Win ger chuk DM, et al. Neu ro my eli tis opti ca: chan ging 6. We in shen ker BG. Neu ro my eli tis opti ca is di stinct from mul ti ple scle ro sis. Arch
Neu rol 2007; 64: 899–901.
7. Ga let ta SL, Ben nett J. Neu ro my eli tis opti ca is a va riant of mul ti ple scle ro sis. Arch Neu rol 2007; 64: 901–903.
8. Win ger chuk DM, Pit tock SJ, Luc chi net ti CF, et al. A se con da ry pro gres si ve cli ni - cal co ur se is un com mon in neu ro my eli tis opti ca. Neu ro lo gy 2007; 68: 603–605.
9. Win ger chuk DM, Len non VA, Pit tock SJ, et al. Re vi sed dia gno stic cri te ria for neu - ro my eli tis opti ca. Neu ro lo gy 2006; 66: 1485–1489.
10. We in shen ker BG, Win ger chuk DM, Na ka shi ma I, et al. OSMS is NMO, but not MS: pro ven cli ni cal ly and pa tho lo gi cal ly. Lan cet Neu rol 2006; 5: 110–111.
11. de Se ze J, Blanc F, Je an je an L, et al. Opti cal co he ren ce to mo gra phy in neu ro my - eli tis opti ca. Arch Neu rol 2008; 65: 920–923.
Wy ni ki te go ba da nia wy ka za ły, że OCT do star cza waż nych wska zó wek dia gno - stycz nych u pa cjen tów z NMO. Ana li za wy ni ków OCT u 35 pa cjen tów z NMO wy ka za ła istot ną za leż ność mię dzy upo śle dze niem ostro ści wi dze nia a wy ni - kiem OCT. Szcze gól nie gru bość war stwy włó kien ner wo wych siat ków ki by ła istot nie mniej sza u cho rych z NMO (77,5 µm w oku pra wym i 78,3 µm w oku le wym) w po rów na niu z oso ba mi z gru py kon tro l nej (101,9 µm w oku pra wym i 102,8 µm w oku le wym, p <0,01. Po nad to wy ka za no istot ną za leż ność mię - dzy wy ni kiem OCT a ubyt kiem w po lu wi dze nia (r=-0,78, p <0,001), ostro - ścią wi dze nia (r=-0,36, p <0,01) i wy ni kiem ba da nia wzro ko wych po ten cja łów wy wo ła nych (r=-0,57, p <0,001).
12. Cree B. Neu ro my eli tis opti ca: dia gno sis, pa tho ge ne sis, and tre at ment. Curr Neu - rol Neu ro sci Rep 2008; 8: 427–433.
13. Ma tiel lo M, Ja cob A, Win ger chuk DM, et al. Neu ro my eli tis opti ca. Curr Opin Neu rol 2007; 20: 255–260.
14. We in stock -Gut t man B, Mil ler C, Yeh E, et al. Neu ro my eli tis opti ca im mu no glo - bu lins as a mar ker of di se ase ac ti vi ty and re spon se to the ra py in pa tients with neu ro my eli tis opti ca. Mult Scler 2008; 14: 1061–1067.
15. Pa pa is -Alva ren ga RM, Ca rel los SC, Alva ren ga MP, et al. Cli ni cal co ur se of optic neu ri tis in pa tients with re lap sing neu ro my eli tis opti ca. Arch Oph thal mol 2008;
126: 12–16.
16. Hirst C, Swin gler R, Comp ston DA, et al. Su rvi val and cau se of de ath in mul ti - ple scle ro sis: a pro spec ti ve po pu la tion -ba sed stu dy. J Neu rol Neu ro surg Psy - chia try 2008; 79: 1016–1021.
17. Ca bre P, He in zlef O, Mer le H. MS and neu ro my eli tis opti ca in Mar ti ni que (French West In dies). Neu ro lo gy 2001; 56: 507–514.
18. Ki ra J. Mul ti ple scle ro sis in the Ja pa ne se po pu la tion. Lan cet Neu rol 2003; 2:
117–127.
19. Bra ley T, Mi kol DD. Neu ro my eli tis opti ca in a mo ther and dau gh ter. Arch
Neu rol 2007; 64: 1189–1192.
20. Ja rius S, Paul F, Fran ciot ta D, et al. Re vi sed dia gno stic cri te ria for neu ro - my eli tis opti ca: in cor po ra tion of NMO -IgG sta tus. Nat Clin Pract Neu rol 2007;
3: E1.
21. Ro emer SF, Pa ri si JE, Len non VA, et al. Pat tern -spe ci fic loss of aqu apo rin -4 im - mu no re ac ti vi ty di stin gu ishes neu ro my eli tis opti ca from mul ti ple scle ro sis. Bra - in 2007; 130: 1194–1205.
22. Hin son SR, Pit tock SJ, Luc chi net ti CF. Pa tho ge nic po ten tial of IgG bin ding to wa ter chan nel extra cel lu lar do ma in in neu ro my eli tis opti ca. Neu ro lo gy 2007;
69: 2221–2231.
23. de Se ze J, Arndt C, Je an je an L, et al. Re lap sing in flam ma to ry optic neu ri tis: is it neu ro my eli tis opti ca? Neu ro lo gy 2008; 70: 2075–2076.
24. Win ger chuk DM, Len non VA, Luc chi net ti CF, et al. The spec trum of neu ro my - eli tis opti ca. Lan cet Neu rol 2007; 6: 805–815.
25. Win ger chuk DM. Neu ro my eli tis opti ca: new fin dings on pa tho ge ne sis. Int Rev Neu ro biol 2007; 79: 665–688.
26. Wil cox R, Bur row J, Slee M, et al. Neu ro my eli tis opti ca (De vic’s di se ase) in a pa - tient with sy phi lis. Mult Scler 2007; 14: 268–271.
27. Blan che P, Diaz E, Gom bert B, et al. De vic’s neu ro my eli tis opti ca and HIV -1 in - fec tion. J Neu rol Neu ro surg Psy chia try 2000; 68: 795–796.
28. Ber ga ma schi R. Im mu ne agents for the tre at ment of De vic’s neu ro my eli tis opti - ca. Neu rol Sci 2007; 28: 238–240.
29. Bey er AM, Wan din ger KP, Sie bert E, et al. Neu ro my eli tis opti ca in a pa tient with an ear ly on set de my eli na ting epi so de: cli ni cal and au to an ti bo dy fin dings. Clin Neu rol Neu ro surg 2007; 109: 926–930.
30. Pa wa te S, Sri ram S. Iso la ted lon gi tu di nal my eli tis: a re port of six ca ses. Spi nal Cord 2009; 47: 257–261.
31. Pit tock SJ, Len non VA, Krec ke K, et al. Bra in ab nor ma li ties in neu ro my eli tis opti - ca. Arch Neu rol 2006; 63: 390–396.
32. Cheng Q, Miao L, Zhang J, et al. Cli ni cal fe atu res of pa tients with mul ti ple scle - ro sis from a su rvey in Shan ghai, Chi na. Mult Scler 2008; 14: 671–678.
33. Zaf fa ro ni M, Ita lian De vic’s Stu dy Gro up. Ce re bro spi nal flu id fin dings in De vic’s neu ro my eli tis opti ca. Neu rol Sci 2004; 25: S368–S370.
34. Na ka mu ra M, Na ka shi ma I, Sa to S, et al. Cli ni cal and la bo ra to ry fe atu res of neu - ro my eli tis opti ca with oli goc lo nal IgG bands. Mult Scler 2007; 13: 332–335.
35. Sa iz A, Zu lia ni L, Blan co Y, et al. Re vi sed dia gno stic cri te ria for neu ro my eli tis opti ca (NMO): ap pli ca tion in a se ries of su spec ted pa tients. J Neu rol 2007; 254:
1233–1237.
36. Len non VA, Win ger chuk DM, Kry zer TJ. A se rum au to an ti bo dy mar ker of neu - ro my eli tis opti ca: di stinc tion from mul ti ple scle ro sis. Lan cet 2004; 364: 2106–
2112.
37. Wa ta na be S, Na ka shi ma I, Mi su T, et al. The ra peu tic ef fi ca cy of pla sma exchan - ge in NMO -IgG -po si ti ve pa tients with neu ro my eli tis opti ca. Mult Scler 2007; 13:
128–132.
38. Ma tiel lo M, Len non VA, Ja cob A, et al. NMO -IgG pre dicts the out co me of re cur - rent optic neu ri tis. Neu ro lo gy 2008; 70: 2197–2200.
39. Wu JS, Zhang MN, Car roll WM. Cha rac te ri sa tion of the spec trum of de my eli na - ting di se ase in We stern Au stra lia. J Neu rol Neu ro surg Psy chia try 2008; 79:
1022–1026.
40. Ame miya S, Ha ma mo to M, Ku ma gai T, et al. Neu ro my eli tis opti ca pre ce ded by bra in de my eli na ting epi so de. J Neu ro ima ging 2009; 19: 263–265.
41. Ze id NA, Bhat ti MT. Acu te in flam ma to ry de my eli na ting optic neu ri tis: evi den ce - -ba sed vi su al and neu ro lo gi cal con si de ra tions. Neu ro lo gist 2008; 14: 207–223. 42. Ham nik SE, Ha ce in -Bey L, Bil ler J, et al. Neu ro my eli tis opti ca (NMO) an ti bo dy po si ti vi ty in pa tients with trans ver se my eli tis and no vi su al ma ni fe sta tions. Se - min Oph thal mol 2008; 23: 191–200.
43. Ca po bian co M, Ma luc chi S, di Sa pio A, et al. Va ria ble re spon ses to ri tu xi mab tre - at ment in neu ro my eli tis opti ca (De vic’s di se ase). Neu rol Sci 2007; 28: 209–211. 44. Ja cob A, We in shen ker BG, Vio lich I, et al. Tre at ment of neu ro my eli tis opti ca with ri tu xi mab: re tro spec ti ve ana ly sis of 25 pa tients. Arch Neu rol 2008; 65: 1443–1448.
Wie lo ośrod ko we, re tro spek tyw ne ba da nie z udzia łem 25 pa cjen tów wy ka za ło sku tecz ność ri tuk si ma bu w zmniej sza niu czę sto ści rzu tów i po pra wie nie - spraw no ści zwią za nej z NMO.
45. Shi mi zu Y, Yokoy ama K, Mi su T, et al. De ve lop ment of exten si ve bra in le sions fol - lo wing in ter fe ron be ta the ra py in re lap sing neu ro my eli tis opti ca and lon gi tu di - nal ly exten si ve my eli tis. J Neu rol 2007; 255: 305–307.
46. Mok CC, To CH, Mak A, Po on WL. Im mu no abla ti ve cyc lo pho spha mi de for re frac - to ry lu pus -re la ted neu ro my eli tis opti ca. J Rheu ma tol 2008; 35: 172–174. 47. Win ger chuk DM, We in shen ker BG. Neu ro my eli tis opti ca. Curr Tre at Options
Neu rol 2008; 10: 55–66.
48. We in stock -Gut t man B, Ra ma na than M, Lin coff N, et al. Stu dy of mi to xan tro ne for the tre at ment of re cur rent neu ro my eli tis opti ca (De vic di se ase). Arch Neu - rol 2006; 63: 957–963.
49. Mu el ler S, Du bal DB, Jo se ph son SA, et al. A ca se of pa ra ne opla stic my elo pa thy as so cia ted with the neu ro my eli tis opti ca an ti bo dy. Nat Clin Pract Neu rol 2008; 4: 284–288.
50. Schre iber AL, Fried GW, For mal CS, et al. Re ha bi li ta tion of neu ro my eli tis opti ca (De vic Syn dro me): three ca se re ports. Am J Phys Med Re ha bil 2007; 87: 144–148.
Skrócona informacja o leku Cavinton(Vinpocetinum) ; Cavinton® Forte 10mg; Cavinton® iniekcyjny ampułka(2ml),. Cavinton® tabletka 5mg winpocetyny.
Działanie: Winpocetyna jest związkiem o złożonym mechanizmie działania, wpływającym korzystnie na metabolizm mózgowy i przepływ krwi w mózgu, jak również na właściwości reologiczne krwi. Działa osłonowo na tkankę nerwową blokując kanały sodowe i wapniowe oraz hamując działanie receptorów NMDA i AMPA; nasila neuroprotekcyjne działanie adenozyny.
Winpocetyna pobudza metabolizm mózgowy zwiększając zużycie glukozy i tlenu przez tkankę mózgową, zwiększa tolerancję komórek mózgu na hipoksję(niedotlenienie). Winpocetyna poprawia mikrokrążenie mózgu poprzez hamowanie agregacji płytek krwi, zmniejszanie patologicznie zwiększonej lepkość krwi, zwiększanie zdolności do odkształcania erytrocytów oraz hamując wychwyt adenozyny przez erytrocyty. Winpocetyna nie wywołuje tzw. efektu podkradania, powoduje perfuzję obszarów o zaburzonym ukrwieniu, nie wywołując zmian w miejscach o prawidłowym przepływie. Skład: 1 tabletka Cavinton®forte zawiera 10mg winpocetyny; 1 ampułka(2ml) Cavinton® iniekcyjny zawiera 10mg winpocetyny; 1 tabletka Cavinton® zawiera 5mg winpocetyny. Opakowanie: Cavinton®forte 10mg , dostępny w opakowaniach po 30 i 90 sztuk; Cavinton ®iniekcyjny w ampułkach(2ml), dostępny w opakowaniach po 10 ampułek;
Cavinton® tabletki 5mg , dostępny w opakowaniach po 50 sztuk. Wskazania: leczenie przewlekłej niewydolności krążenia mózgowego, w tym stany po udarze niedokrwiennym i otępienia naczyniopochodnego; łagodzenie psychicznych neurologicznych objawów niewydolności krążenia mózgowego; leczenie przewlekłych zaburzeń krążenia w naczyniówce i siatkówce oka;
leczenie zaburzeń słuchu o podłożu naczyniowym. Dawkowanie: dożylnie 1mg/kg m.c./dobę 14-21 dni; doustnie 1 tabletkę trzy razy na dobę po posiłkach. Przeciwwskazania:
nadwrażliwość na winpocetynę lub którąkolwiek substancję pomocniczą; nie należy stosować u kobiet w ciąży i podczas karmienia piersią; nie stosować u dzieci; ostra faza udaru krwotocznego; ciężka choroba niedokrwienna serca; ciężkie zaburzenia rytmu serca. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: zaleca się wykonywanie kontrolnych badań EKG u pacjentów z zespołem wydłużonego odcinka QT lub u osób jednocześnie przyjmujących leki, które powodują wydłużenie odcinka QT. Ze względu na zawartość laktozy preparatu nie należy stosować u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy typu Lapp lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Interakcje: w pojedynczych przypadkach winpocetyna nasila hipotensyjne działanie αmetylodopy, dlatego podczas stosowania takiej terapii skojarzonej zaleca się regularną kontrolę ciśnienia krwi. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania winpocetyny z lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, z lekami przeciwarytmicznymi i przeciwzakrzepowymi. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu: nie przeprowadzono badań wpływu winpocetyny na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługi urządzeń mechanicznych w ruchu. Działania niepożądane: Niezbyt często: zaburzenia snu(bezsenność, senność), zawroty i bóle głowy, osłabienie(
objawy te mogą być związane z chorobą podstawową), , nudności, zgaga i suchość w jamie ustnej, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, alergiczne odczyny skórne, obniżenie odcinka ST, wydłużenie odcinka QT, częstoskurcz i dodatkowy skurcz serca( objawy te występowały samoistnie i dlatego nie jest pewne, czy powodem wystąpienia tych objawów było zastosowanie preparatu Cavinton Forte.). Rzadko: bóle brzucha, leukopenia. Pozwolenie MZ nr : 10289 Podmiot odpowiedzialny: Gedeon Richter Plc.Gyömrői út 19-21 1103 Budapeszt, Węgry. Podmiot prowadzący reklamę: Gedeon Richter Marketing Polska Sp. z o.o., ul. Marconich 9 lok. 5, 02-954 Warszawa., tel. 0-22-593-93-00, fax: 0-22-642-23-54
Przed przepisaniem leku należy zapoznać się z pełną informacją medyczną zawartą w charakterystyceproduktu leczniczego (ChPL), znajdującą się w : Dziale Medycznym Gedeon Richter Marketing Polska Sp. z o.o, ul. Marconich 9 lok.5 , 02-954 Warszawa, tel. 0-22-593-93-00, fax: 0-22-642-23-54. 24-godzinny System Informacji Medycznej oraz zgłaszanie działań niepożądanych: (0) 22 755 96 48 Adresy e-mail: lekalert@gedeonrichter.com.pl, lekalert@grodzisk.rgnet.org
RGD:72389/PL
