JINDRICH JIRA
TRYCHOMONADOZA (T. V AGINALIS) U MĘŻCZYZN
Trychomonadoza j€st jeszcze obecnie uważana za chorobę interesującą wyłącznie ginekologię. O epidemiologii tej choroby inwazyjnej świa,t
lekarski nie wie zbyt wiele, a jej profilaktyka dotąd wcale nie istnieje.
Rzęsistkowe zapalenie pochwy nie zagraża co prawda życiu chorej, tym niemniej występuje ono masowo i nieraz burzy życie rodzinne wpływając
niekorzystnie na płodność oraz obniżając zdolność do pracy. Pomoc leka,r- ska jest przeważnie długotrwała. Ginekologiczne problemy trychomona- dozy zostały w Czechosłowacji opracowane przez J i ro v e ca, Peter a, Ku c e r ę i innych i znane są powszechnie w piśmiennictwie.
Wykrycie Trichomonas vaginalis w narządzie moczopłciowym mężczyz
ny bywa, jeszcze uważane za rzadkość. Jest to jednak stosunkowo częste
zjawisko ~ jego rozpoznanie jest podstawowym czynnikiem w żwalczaniu
inwazji u obojga małżonków.
TABELA I
Przegląd przypadków urethritis u mężczyzn, podzielonych zależnie od mikroskopowego stwierdzenia zarazków
Urethritis ze stwierdzeniem rzęsistków
Urethritis ze stwierdzeniem rzęsistków i gonokoków Urethritis ze stwierdzeniem gonokoków
Urethritis z innej przyczyny
- - -- - -- - -~------ Ogólna liczba badanych
157 przypadków 18 przypadków 168 przypadków 1629 przypadków 1972 przypadków
Wykrywaniem rzęsistka u mężczyzn zajmowałem się w latach 1953- 1957. WspólniezHnizdilem, Pe terową, Svejc·erem i Ross- 1 e r em wykryliśmy 185 przypadków trychomonadozy u mężczyzn (ta- bela I).
ZAGADNIENIE DIAGNOSTYKI LABORATORYJNEJ
W każdym przypadku nieswoistego urethritis lub w ogóle urethritis winno się myśleć o rzęsistku pochwowym. Sposób badania mężczyzny
.,Wladomoścl Parazytologiczne", t. V, nr 6, 1959.
520 JINDRICH JIRA
jest następujący. Chorego wzywamy do prarown~ na godziny poranne, jeszcze przed oddaniem moczu. Przy pomocy ezy pobieramy do kropli
płynu fizjologicznego wyciek uzyskany przez uciśnięcie cewki moczowej.
Oglądamy bezpośrednie r,o,zma,zy, przy czym wolimy się posługiwać urzą
dzeniem fazowo-kontrastol\vym. Następnie chory oddaje mocz i sporzą
dzamy teraz wymaz z błony śluzowej z głębokości około 2 cm. Spotykane
rzęsistki nie różnią się morfologicznie od występujących u kobiet. Przy silniejszym wycieku, szczególnie w świeżych, pierwotnych zaka,żeniach,
spotyka się licznie leukocyty i nabłonki z dróg moczowych, czas,em również
erytrocyty. Towarzyszącą florę bakteryjną badamy w preparacie zabar- wionym według Gramma oraz w hodowli. Wiciowce mogą być czasem, nawet przy silniejszym wycieku, nieruchome, a specjalnie trudno je do- strzec przy wycieku szklistym, obfitym, w okresach przewl,ekłych. Dla- tego też zawsze badamy dodatkowo preparat zabarwiony wg Giemsy.
Koniecznym uzupełnieniem jest też zbadanie wycieku uzyskanego po
masażu prostaty. Pobieramy go bezpośrednio na szkiełko podstawowe lub przy pomocy krótkiej pipety pasteurowskiej z zewnętrznego otworu cewki moczowej.
Na podstawie własnego doświadczenJ,a możemy lepiej ocenić badanie barwionych preparatów aniżeli bezpośrednich. Trzeba tu podkreślić, że rzęsistki można wykryć na błonie śluzowej cewki moczowej nawet bez-
pośrednio po oddaniu moczu. Warunkiem powodzenia tych badań jest
dokładna znajomość morfologiii pasożyta i sumienne oglądanie ka,żdora
zowo kilku preparatów. Dlatego trzeba od razu przygotowywać więcej roz- mazów, a ponadto badanie należy powtarzać, gdyż u mężczyzn bywają
czasem mał,e, Hości rzęsistków.
PRZEBIEG I OBJAWY MĘSKIEJ TRYCHOMONADOZY
Często, szczególnie w dawniejszych pvacach, spotykamy się z dość jed- nostronnym opisem symptomatologii męskiej trychomonadozy, z krańco
wym optymizmem lub pesymizmem zarówno co do przebiegu, jak i lecze- nia choroby. Jest to wynikiem albo niedostatecznej ilości przebadanych przypadków, albo niewłaściwego podejścia klinicznego lub laboratoryj- nego. W naszych 4-letnich badaniach mogliśmy obserwować trychomona-
dozę w całej klinicznej rozciągłości.
Anamneza może się okazać bardzo przydatną. Udaje się nieraz zdobyć ważne informacje świadczące o etiologii choroby. Jeżeli badamy mężczyz
nę żonatego, można się dowiedzieć, w którym okresie mal2leństwa odczu-
wał subiektywne lub ob1ektywne dolegliwości ze stromy przewodu mo-
czopłciowego. Szczególnie cenne są dane o życiu płciowym chorego. Na-
leży się dowiedzieć, czy malwnka lub partnerka nie posiadają wyciekli.
TRYCHOMONADOZA U MĘŻCZYZN 521
Winno się je, w miarę możności, tak samo przebadać. Należy też scha-
rakteryzować wyciek - określić jego barwę, ilość, konsystencję itp.
Wielopostaciowość klinicznego przebiegu trychomonadozy u kobiet była
w swym czasie przyczyną błędnego pojmowania chorobotwórczości rzęsist
ka. Peter i J i ro v e c (1950) wyjaśnili tę sprawę opisując dynamikę
pierwotne
~ utajone ---
/ ·-- staaium _ ""- ~
stadium ostre ~ stadium podchroniczne
Ryc. 1. Schemat obrazujący przejścia między poszczególnymi stadiami męskiej try- chomonadozy (dynamika)
inwazji rzęsistkowej u kobiet. W celu przedstawienia dynamiki trycho- monadozy u mężczyzn zestawiliśmy na załączonym schemacie (ryc. 1) kliniczne okresy tej choroby.
Zakażenie rzęsistkiem u mężczyzn moż•e się objawiać jako ostre zapa- lenie cewki mocz,owej (stadium ostre), które może przejść w okresy pod- ostry lub przewlekły, albo też wtórny aż do utajonego. Trychomonadoza
mężczyzn może przebiegać pierwotnie bez objawów jako stadium utajone lub stać się a priori postacią przewlekłą (stadium subchroniczne).
1) St ad i u m os t re występuje jako nagle zapalenie cewki moczo- wej po krótkiej około tygodniowej inkubacji. Wyciek jest zrozumiałym następstwem kontaktu płciowego z żoną lub inną osobą. Podczas świeżej,
pierwotnej inwazjii stwierdza się w obfitym wycieku komórki wieloją
drzaste, nabłonki oraz żywe rzęsistki. Flora bakteryjna w rozmazie bez-
pośrednim jest uboga lub może jej praktyczrnie wcale nie być.
2) Stadium pod prze w 1 e kl ,e (sub chroniczne). Zali- czamy tu przypadki, w których inwa,zja rzęsistkowa nie zaczęła się nagle
522 JINDRICH JIRA -···- -·--·---- - - - --- - -----------·- -
i nie było wyraźnie określonego czasu inkubacji. Chory nie może sobie
przypomnieć początku · dolegliwości. Czasem dowiadujemy się w wywia- dzie o krótkotrwałym katarze cewki moczowej z wyciekiem i o ustąpie
niu tych objawów. Można przypuszczać powolne ·zaostrzenie się procesu chorobowego. W tym stadium należy zawsze przebadać wydzielinę pro- staty.
3) O k res pi e r w ot n i e u t a, j o n y przebiega od samego począt
ku bezobjawowo. Zakażeni mężczyźni stają się niosidelami pasożytów.
Jeżeli ostry przypadek rzęsistkowego zapalenia cewki moczowej po- zostaje bez leczenia lub jest leczony niewłaściwie, przechodzi w stadium
przewlekłe. Ustępują wtedy subiektywne dolegliwości, zmniejsza się wy- ciek, staje się szklisty, kleisty, częściowo śluzowaty. Przewlekłą trycho-
monadozę u mężczyzn dzielimy jeszcze na 3 stadia.
4) Stadium podostre. Po kontakcie z inwazją dochodzi do ostrego zapalenia cewki, które po pewnym czasie zwolna ustępuje.
5) Stadium prze w 1 e k le z okr e s o w y mi z a os t r ze- n i am i. Jeżeli rzęsistkowe urethritis nie zostanie rozpoznane, stosuj.eo się
zwykle różne środki, przeważnie penicylinę, sulfonamidy lub antiseptica.
Wyciek może ustąpić na jakiś czas, ale przyczyna choroby pozostaje.
W mniej wlęoej regularnych odstępach czasu pojawiają się zaostrzenia z obfitym i ropnym wyciekiem, przeważnie po momentach prowokacyj- nych, takich jak prz,ee:iębienie, alkohol, błędy dietetyczne, sensacje sek- sualne itp.
Przewlekłą postać męskiej trychomonadozy dZJielimy jeszcz,e na 2 formy:
a) P r ze w 1 e k ł ą p o s t a ć r e i n f e kc y j n ą (trychomonadozę koniugalną). Za,liczamy tu przypadki, które rozwijają się w ciągu pożycia małżeńskiego lub u partnerów seksualnych. Początek choroby bywa ukryty. Czasem jednak mogą pojawić się ostre objawy na samym po-
czątku kontaktu płciowego. Kilkakrotnie spotykaliśmy taką koniugalną trychomonadozę, która została do małż,eiństwa zawleczona przez jednego z partn,:::·rów po kontakcie pozamałżeńskim. Stwierdzenie rzęsistków
u małżonki lub partnerki udaje się prawie w 1000/o. Oboje partnerzy
przekazują sobie nawzajem inwazję i powstaje błędne koło.
b) Przewlekła postać z na,wrotami (trychomonadoza z autogennymi remisjami). Zalicza się tu przypadki, w których trycho- monadoza pojawia się w krótki czas po lec2leniu. Żródłem nawrotów są
ogniska w prostacie, w których utrzymują się rzęsistki, a nie działają na nie miejscowo stosowane leki.
6) Stadium wtór n ie ut aj o n e (podkliniczn,e,, pseudo1atentne, rrietakrytyczne). Spotyka się przypadki, w których pojawia się krótko-
trwały i łagodny kata:r cewki moczowej, który mija wcześniej aniżeli
TRYCHOMONADOZA U MĘ:żCZYZN 52,3
chory zdecyduje się pójść do lekarza. Teoretycznie okres ten może wy-
stąpić po każdym stadium objawowej trychomonadozy. Chorzy stają się
nosicielami rzęsistków.
UWAGI O PATOGENEZIE TRYCHOMONADOZY U MĘŻCZYZN
Warunki, w których trychomonadoza mężczyzn objawia się klinicz- nie, łatwiej ocenić w zależności od patogenetycznych aspektów choroby.
Sam kQIIltakt z inwazją rzęsistkową wywołuje chorobę objawową u męż
czyzn rzadziej aniżeli u kobiet.
Kliniczny przebieg trychomonadozy zależy też od umiejscowienia się pasożytów w narządzie moczopłciowym i okresu inkubacji. W czasie inwazji można wyka,zać rzęsistki zarówno w materiale z cewki moczowej, jak i z przydatków (prostata, najądrze, jądro itp.). Przy ba,darniu wy- cieku z prostaty stwierdzaliśmy rzęsistki u chorych w 700/o.
TABELA li
Przypadki męskiej trychomonadozy podzielone według okresów inkubacji.
Okres inkubacji,
1 do 5 dni 6 do 10 dni 11 do 15 dni 16 do 30 dni
1 do 3 miesięcy
3 do 6 miesięcy Ogółem
Uwzględniono 57 przypadków
I Liczba przypadków
r·--- ---·---
11 23 6 11 5
Odsetek
19,3 40,4 10,5 19,3 8,8
i 1,7 i
1---____
5_7 _ _ _ _ i _____ 1_0_0,-0---1
Różne są dane w literaturze na tema,t okresu inkubacyjnego przy trychomonadozie mężczyzn. Udało nam się, na podsta,wie wywiadu ustalić
ten okres u 57 chorych (tab. II). Rozumiemy przez fo czas między podej- rzanym kontaktem płciowym a pojawieniem się wycieku. W przypadku
mężczyzn żonatych określenie inkubacji było możliwe, jeżeli pojawienie
się wycieku było uzależnione od daty ślubu lub jeżeli mężczyzna przy-
znał się do kontaktów pozama,łżeńskich.
Okres inkubacyjny, podobnie jak i przebieg trychomonadozy u męż
czyzn, zależą od dynamiki choroby oraz warunków, wskutek których cho- roba może wystąpić raz w postaci objawowej, drugim razem jako bez- objawowe nosicielstwo, lub też pasożyty nie zdołają się wcale osiedlić na
błonie śluzowej narządu moczopłciowego.
Wśród czynników wpływających na inwazję m.ożemy wyróżnić czyn- niki zależne od żywiciela oraz od samego pasożyta~
524 JINDRICH JIRA
Czynnikami zależnymi od żywiciela są:
a) wiek,
b) osłabienie zakaożonego na,rządu,
c) obniżenie ogólnej oporności ustroju,
d) anatomiczne odchylenia w budowie narządu moczopłciowego.
a) Z badań nad innymi chorobami pasożytniczymi (toksoplazmoza, pneumocystoza) wynika, że w młodszym wieku jest się podatniejszym na inwazję. Na,jwięcej przypadków mieliśmy u pacj,en,tów między 21 a 25 r.
życia (tab. III). Sądzimy jednak, że na trychomonadozę mężczyzna jest
wrażliwy w każdym wieku.
1--- -
TABELA Ili
Przypadki męskiej trychomonadozy podzielone według wieku
Uwzględniono 175 przypadków
Granica wieku Liczba przypadków Odsetek
15-20 2 J ,J
21-25 84 48,0
26-30 46 26,3
31- 35 20 11,4
36-40 11 6,3
41-45 6 3~
46-50 4 ~3
51- 55 I 0,6
56-60
Ogółem ·--- -- -- -11~ --- -,---_1-0-~-:~-_____---__ J I
b) Osłabienie błony śluzowej przewodu moczopłciowego, natury rze-
żączimwej lub bakteryjnej, może być ważnym czynnikiem preegzystują
cym lub koegzystującym. Problem zalciności ,rzęsistków i bakterii był
przez niektórych rozumiany w ten sposób, że czynnik bakteryjny jest
niezbędny dla wywołania objawów i sama inwazja rzęsistkowa jest do- piero procesem wtórnym. W naszych badaniach spotykaliśmy towarzy-
szącą florę bakteryjną w wydzielinie cewki moczowej w różnym nasileniu, od obrazów rzekomo sterylnych poprzez obrazy pośrednie aż do ,ropnego wycieku zmieszanego z bardzo obfitą florą bakteryjną. Metodą hodowli
stwierdzaliśmy przy urethritis zarówno rzęsistkowym, jak i nierzęsistko
wym mniej więcej te same szczepy Schizomycetes (tab. IV). Brak innych drobnoustrojów w ostrych przypadkach rzęsistkowego urethritis można też przyjąć za dowód pierwotnej chorobotwórczości rzęsistka, co zostało też wykazane przy doświadczalnym zakażeniu cewki moczowej mężczyzn
czystymi kulturami Trichomonas vaginalis.
c) Czynniki obniżające ogólną oporność organizmu i sprzyja,jące po- jawianiu się objawów klinicznych przy trychomonadozie łatwiej dostrzec
TRYCHOMONADOZA U MĘŻCZYZN 525
podczas przewlekłej postaci choroby, która po dłuższym okresie spokoju nagle zaostrza się. Możemy tu wymienić przeziębienia, pewne choroby, jak np. angina, osłabienie fizyczne, napoje alkoholowe, ootre potrawy oraz sensacje seksualne. Do czynników wpływających na stan choreg,),
zwłaszcza subiektywny, należy też zaliczyć wpływy psychiczne.
TABELA IV
Porównanie flory bakteryjnej wyosobnionej z wydzieliny cewki moczowej przy nieswoistym urethritis, w obecności rzęsistków i bez. Zestawiono po 100 przypadków. Przypadki urethritis bez rzęsistków
zostały wybrane przypadkowo z grupy chorych na początku badań
Zarazki wyosobnione z wydzieliny cewki moczowej
Gronkowce koagulujące plazmę
Gronkowce nie koagulujące plazmy Corynebacterium sp.
Paciorkowce zieleniejące
Paciorkowce hemolityczne
Dwoinki gram. +, rozpuszczające się
w żółci, zakwaszające inulinę
. (prawd. pneumokoki)
I Escherichia .1p.
1· Proteus sp.
Rzęsistkowe urethritis Urethritis bez wykrycia u 100 chorych rzęsistków u 100 chorych
28 Y
96.x
32 >
25 X
I .x
4 X
I >- I X
48 X
87 X 24 X
26 X
5 X 3 X 3 X
··--·-·-·---·- -- - ~ - --
d) Anatomiczne odchylenia w budowie narządu moczopkiowego męż
czyzny, które nie zawsze są widoczne na, pierwszy rzut oka (np. głęboka
fossa navicularis, zaułki parauretralne) lub są lepiej dostrzegalne (np.
hypospadia) mają, zdaniem niektórych, sprzyjać trychomonadozie męż
czyzn.
Natomiast czynnikami, które uzależniamy od samego pasożyta są:
a) Zjadliwość szczepu T. vaginalis. Istnienie tego czynnika można
tylko przypuszczać, gdyż nie udało się dotąd wypracować odpowiedniej metody dla porównywania wirulencji poszczególnych szczepów.
b) Przedłużona lub powtarzająca, się ekspozycja, wtedy kiedy wystę
puje stały kontakt z inwazją rzęsistkową, np. w małżeństwie, może wy-
woływać „zdradliwą" postać rzęsistkowego urethritis przy stopniowym nasilaniu się objawów. Czynnik ten nie jest jednak decydujący dla kli- nicznego pojawu męskiej trychomonadozy. Spotykaliśmy bowiem przy- padki nagłego i ostrego rzęsistkowego urethritis po jednym kontakcie z zakażoną kobietą.
Można z powyższego sądzić, że żaden z wymienionych czynników pato- genetycznych jako taki nie prowadzi koniecznie do osiedlania się inwazji w narządzie moczopłciowym, ani wywołania objawów klinicznych. Dy- namika męskiej trychomoniadozy zależy od indywidualnych stosunków
istniejących między pasożytem a żywicielem.
006 JINDRICH JIRA
EPIDEMIOLOGICZNE ZNACZENIE UTAJONEGO OKRESU
MĘSKIEJ TRYCHOMONADOZY
Przebadaliśmy 31 mężów lub partnerów kobiet posiadających wyciek
rzęsistkowy, stale powracający po leczeniu. Do badań mikroskopowych
braliśmy wydzielinę prostaty. U 10 badanych wykryliśmy rzęsistki. Czte- rech podało w wywiadzie la,godne przebyte urethritis, a u dwóch było ono jeszcze podczas badania. Bezobjawowych lub prawie bezobjawowych nosicieli rzęsistka uważamy za źródło licznych nawrotów rzęsistkowego
kolpitis u kobiet. Badania nasze upoważniają nais do wyrażenia poglądu, że wśród męŻlczyzn jest znaczniie więcej utajonych nosici,eoli rzęsistka arni.żeli wiemy o tym, oraz, że są oni źródłem zakażenia reinwazji dla swych żo,n.
LECZENIE MĘSKIEJ TRYCHOMONADOZY
Bardzo rozbieżne są w światowym piśmiennictwie poglądy na kwestię
leczenia rzęsistków u mężczyzn. Niektórzy są skra,jnymi optymistami w tym znaczeniu, iż wierzą, że zakażeinie rzęsistkiem męskiej cewki mo- czowej nie wymaga, swoistego lecz,e,nia i choroba może sama ustąpić, o ile wykluczy się reinwazje. Inni natomiast nie dostrzegali wcale poprawy, nawet po dłuższej kuracji.
TABELA V
Przypadki męskiej trychomonadozy według czasu trwania choroby
Uwzględniono 146 przyp.
Okresy czasu I do 5 dni 6 do 10 dni 11 do 30. dni
I d.o 3 miesięcy 3 do 6 miesięcy 6 do 12 miesięcy
I do 3 lat 3 do 10 lat
powyżej 10 lat
Ogółem
Liczba przypadków 13 18 36 26 21 16 8
i --- ---
146 5 3 •·---·-- -Odsetek 8,9 12,3 24,6 17,8 14,4 11,0 5,5 3,4 2,1 100,0
Z naszych doświadczeń wynika., że ani przy nieleczeniu rzęsistkowego
urethritis, ani przy stosowaniu nieswoistego leczenia same pasożyty nie
ustąpią, nawet przy wykluczeniu reinwazji, przez co najmn:iiej okres 2-letni. Choroba przechodzi często w stadium przewlekle,, niepokojące
pacjenta w ciągu wielu lat (tab. V).
TRYCHOMONADOZA U MĘ;żCZYZN 627
Stosując miejscowe leczenie męskiej tTychomonadozy, najlepsze wy- niki uzyskaliśmy po pręcikach douretralnych z Carbarsonu. Na całą ku-
rację używaliśmy 10 pręcików, wkładanych głęboko do cewki moczowej, przez pierwszy tydzień oodziennie, w następnym co drugi dzień.
Otrzymano 20.V.1959 r.
J. JIRA
Z Zakładu Protozoologii Czechosłowackiej Akademii Nauk
w Pradze (CSR)
T.RICHOMONIASIS OF MEN
1) The problem of trichomoniasis in men was discussed basing on 185 cases examined.
2) For the laboratoria! diagnostics of virile trichomoniasis one suggests micro- scopical examination of the discharge from the urethra and prostate in preparations stained by the Giemsa-Romanovsky's method. The diagnosis of trichomoniasis in men is more difficult than in women. The investigations should be repeated when wishing to ascertain or treat the infection.
3) On the basis of clinical analysis of our own cases we have divided the virile trichomoniasis into severa! stages:
a) acute urethra inflammation (acute stage) going over to subacute, chronic or secondary latent stages,
b) virile trichomoniasis appears at first as a latent stage without clinical symptoms or gradually goes over to subchronic stages.
4) The incubation period depends on the dynamics of the infection process. In 400/o of the acute cases it amounted to 6-10 days. In a group of men observed as mainly suffering from nonspecific urethritis, Trichomonas vaginalis was found in about 100/o of the cases.
5) For the epidemiology of trichomoniasis the presence of parasites in the pro- state is important. The examination of symptomless carriers of Trichomonas vagi- nalis confirms the opinion on the venereal character of trichomoniasis infections.
6) Urethral rods with carbarsone appeared to be useful for the treatment of virile trichomoniasis urethritis. Should the prostate be the reservoir of the infection, the cure of all cases is not persistently efficient.
