Zespół Szkolno-Gimnazjalny nr 3, ul. Szkolna 4, Radomsko, tel/fax: na rok szkolny 2014/2015. Dane dziecka

Zdjęcie legitymacyjne

30 x 42 mm

W W NI N IO OS SE EK K O O P PR RZ Z YJ Y JĘ ĘC CI IE E D DZ Z IE I EC CK KA A

D

DOO

P P

S S

P P

4 4

W

W ZZEESSPPOOLLEE SSZKZKOOLLNNOO-G-GIMIMNNAAZZJJAALLNNYYMM NNRR 3 3 I

IMM..WWŁŁAADDYYSSŁŁAAWWAA SSTT..RREYEYMMOONNTTAA WW RRAADDOOMMSSKKUU na rok szkolny 2014/2015

Dane dziecka

Dane osobowe dziecka

PESEL Imię Drugie imię Nazwisko

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) Miejsce urodzenia - -

Adres zamieszkania dziecka

Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość

-

Województwo Powiat Gmina

Adres zameldowania dziecka

Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość

-

Województwo Powiat Gmina

Pozostałe informacje (problemy zdrowotne, opinie, orzeczenia...) Czy dziecko posiada opinie, orzeczenia PP-P

Czy dziecko ma problemy zdrowotne - stosowana dieta, stałe leki, zabiegi itp.

Czy dziecko gra na instrumencie (jakim?)

Zespół Szkolno-Gimnazjalny nr 3, ul. Szkolna 4, 97-500 Radomsko, tel/fax: 044 685-45-66 http://www.zsg3radomsko.edu.pl dyrektorzsg3@radomsko.pl

Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Seria i numer dowodu osobistego

Dane rodziców / prawnych opiekunów

Dane matki / prawnej opiekunki dziecka

Imię Drugie imię

Nazwisko (obecne)

Telefon kontaktowy

Seria i numer dowodu osobistego

Adres zamieszkania matki / opiekunki

Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość

- Województwo

Zakład pracy matki / opiekunki Nazwa i adres zakładu pracy

Zawód:

Adres poczty elektronicznej matki / opiekunki

Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka

Imię Drugie imię

Nazwisko (obecne)

Telefon kontaktowy

Seria i numer dowodu osobistego

Adres zamieszkania ojca / opiekuna

Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość

- Województwo

Zakład pracy ojca / opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy

Zawód:

Adres poczty elektronicznej ojca / opiekuna

Inne telefony kontaktowe

Wskazanie kolejności wybranych szkół podstawowych w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych 1) Pierwszy wybór

(nazwa szkoły podstawowej, adres) 2) Drugi wybór

(nazwa szkoły podstawowej, adres) 3) Trzeci wybór

(nazwa szkoły podstawowej, adres) Integralną całość wniosku stanowią załączniki:

Załącznik nr 1 i 2 – Kryteria rekrutacyjne Załącznik nr 3 - Informacje o szkole Załącznik nr 4 - Oświadczenia

Załącznik nr 1 Kryteria ustawowe

UWAGA:

Zgodnie z ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 7) w pierwszej kolejności do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 4 w Radomsku przyjmowane są:

1. Dzieci zamieszkałe w obwodzie szkoły i nie podlegają postępowaniu rekrutacyjnemu.

2. W przypadku większej liczby kandydatów z miasta niż liczba dostępnych miejsc przeprowadzone zostanie postępowanie rekrutacyjne według kryteriów:

a) wielodzietność rodziny kandydata¹, b) niepełnosprawność kandydata,

c) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata, d) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata, e) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata, f) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie², g) objęcie kandydata pieczą zastępczą.

3. Wszystkie kryteria wymienione w pkt 2 lit. a)-g) mają jednakową wartość.

4. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów, o których mowa w pkt. 2 lit. a)-g):

Informuję, że moje dziecko . . . imię i nazwisko dziecka

a) wychowuje się w rodzinie wielodzietnej

w załączeniu oświadczenie o wielodzietności rodziny . . . .³ b) posiada orzeczenie o niepełnosprawności

w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności . . . .³ c) posiada niepełnosprawnych

jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwo

w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności . . . .³ w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności . . . .³ w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności . . . .³ d) wychowywane jest samodzielnie przez . . .

imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa

w załączeniu oświadczenie potwierdzane prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktem zgonu . . . .³

e) objęte jest pieczą zastępczą przez . . . imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa

w załączeniu dokument z sądu rodzinnego poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135, ze zm.)

. . . .³

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

1 wielodzietność rodziny – oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci;

2 samotnym wychowywaniu dziecka – oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

3 w przypadku spełnienia danego kryterium, kwadrat przy danym kryterium należy zaznaczyć znakiem „X” i wpisać jakie orzeczenie i/lub dokument jest załączany do wniosku. Dokumenty i orzeczenia wymienione w pkt. 4 lit. b)-g) należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata, wówczas oryginał dokumentu jest przedkładany dyrektorowi placówki do wglądu.

Załącznik nr 2 Kryteria społecznościowe

1. Kandydat mieszka na terenie Miasta Radomsko lub rodzice są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz gminy Miasto Radomsko.

tak nie

2. Kandydat, będzie kontynuował edukację w ZSG nr 3 w Radomsku.

tak nie

1. Rodzeństwo kandydata będzie uczyło się w ZSG nr 3 w Radomsku w roku 2014/2015

tak nie

. . . . . . . . . . . .

imię i nazwisko rodzeństwa / klasa

2. Rodzice kandydata pracują w pobliżu szkoły (gdzie )

tak matka . . . tak ojciec . . . .

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

Załącznik nr 3.

Informacje o Publicznej Szkole Podstawowej nr 4 w Radomsku 1. W szkole funkcjonuje świetlica w godz. 7

- 16

2. Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej - śniadania, obiady.

3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, psychologa, logopedy, reedukatora, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych i rozwijających zainteresowania (np. przedmiotowych, sportowych, artystycznych, języka angielskiego, itp.).

4. Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymsko-katolickiej w ramach zajęć dydaktycznych realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla wszystkich uczniów z miasta.

INNE INFORMACJE:

1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w terminie od 03 marca do 31 marca 2014 r. codziennie w godz. 7

do 15

2. Przedstawienie listy uczniów z przydziałem do klas i wychowawców nastąpi dnia 8 lipca 2014 r.

3. W razie pytań odnośnie organizacji klas i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie z dyrektorem szkoły.

4. Więcej informacji o szkole na stronie internetowej www.zsg3radomsko.edu.pl

5. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, którego zgłoszenie lub wniosek wpłynie po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego.

6. Obowiązkowo z podaniem należy dostarczyć jedno zdjęcie do legitymacji szkolnej.

Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły.

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

Oświadczenia

a. wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia,

b. niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola/szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku,

c. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami)

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

2. Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka ... podczas zajęć, imię i nazwisko dziecka

konkursów i uroczystości organizowanych przez Szkołę, a także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno-wychowawczych oraz bezterminowe wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły, w kronice szkolnej oraz tablicach ściennych i folderach szkolnych w celu informacji i promocji Szkoły.

Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) oraz ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni.

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ... w lekcjach religii imię i nazwisko dziecka

rzymsko-katolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych.

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

4. Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka ... w lekcjach religii imię i nazwisko dziecka

rzymsko-katolickiej i wybieram naukę etyki.

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

5. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań bilansowych i przesiewowych oraz czystości skóry i włosów u mojego dziecka ...

imię i nazwisko dziecka

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:

...

(wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców)

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

Oświadczenie

dotyczące rodziny wielodzietnej

uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, iż moje dziecko

. . .

(imię i nazwisko dziecka)

kandydujące do . . .

jest członkiem rodziny wielodzietnej

, w skład której wchodzą:

. . . . . . . . . . . .

(imię i nazwisko RODZEŃSTWA, data urodzenia)

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

1 Na potrzeby rekrutacji za rodzinę wielodzietną uważa się rodzinę z trójką lub więcej dzieci

Oświadczenie o zatrudnieniu

uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż

matka . . . jest zatrudniona:

(imię i nazwisko)

 część etatu (jaka) . . . .

cały etat

w zakładzie pracy

. . . . . . . (wpisać nazwę,

adres oraz nr telefonu zakładu pracy)

ojciec . . . jest zatrudniony:

(imię i nazwisko)

 część etatu (jaka) . . . .

cały etat

w zakładzie pracy

. . . . . . .

(wpisać nazwę, adres oraz nr telefonu zakładu pracy) Radomsko, dnia . . .

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

Oświadczenie

dotyczące miejsca zamieszkania

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, iż moje dziecko:

. . . (imię i nazwisko dziecka)

kandydujące do

Zamieszkuje

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów

Radomsko, dn.

Oświadczenie

dotyczące dowozu do szkoły

Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że zapewnię dowóz do szkoły i powrót do domu po zajęciach mojemu dziecku

(imię i nazwisko dziecka)

W przypadku jego uczęszczania do

(pełna nazwa szkoły)

położonej poza obwodem miejsca jego zamieszkania

Czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów