Jakość jako wyzwanie dla menedżerów ochrony zdrowia

Uniwersytet Jagielloński

JAKOŚĆ JAKO WYZWANIE DLA MENEDŻERÓW OCHRONY ZDROWIA

Celem tego artykułu jest wykazanie, że zwiększanie jakości usług zdrowotnych jest ciągle dużym wyzwaniem dla menedżerów ochrony zdrowia w Polsce, głównie ze względu na brak odpowiednio silnych zachęt fi nansowych do zwiększania poziomu jakości tych usług.

Wprowadzenie

Podobnie jak w innych dyscyplinach, również w naukach o zdrowiu nie spotykamy takich defi nicji jakości opieki zdrowotnej i jakości usług zdrowotnych, które byłyby powszechnie akceptowane. Konsekwentnie, również same mierniki jakości w zdro- wiu są przedmiotem krytycznych ocen, polemik i sporów (Minvielle, Kimberly 2005). Na potrzeby niniejszego artykułu przyjmiemy defi nicję jakości opieki zdro- wotnej zaproponowaną przez amerykański Institute of Medicine, obejmującą nastę- pujące elementy: bezpieczeństwo, efektywność, wydajność, orientację na pacjen- ta (patient-centeredness), równość w dostępie do świadczeń oraz działanie w odpo- wiednim czasie (timeliness) (Garson 2004).

Jak wskazują Martin Marshall i Pian Smith (Marshall, Smith 2003), politycy zdrowotni eksperymentowali z różnymi metodami podnoszenia jakości usług zdro- wotnych. W przeszłości dominowały podejścia zorientowane na wykształcenie (edu- cational approaches), według których postępy w jakości dokonywały się poprzez profesjonalistów medycznych i motywowane były dążeniem pracowników ochro- ny zdrowia do doskonalenia zawodowego. Okazało się jednak, że tradycyjne metody kształcenia specjalistów medycznych, chociaż wciąż ważne, nie zapewniają ani po- żądanego poziomu jakości, ani nie tworzą dostatecznej presji na permanentne uzu- pełnianie wiedzy i umiejętności lekarzy i pielęgniarek. Również podejścia rynko- we opierające się na założeniu, że posiadający stosowne informacje konsument (lub płatnik) będzie wybierał świadczenia wyższej jakości, okazały się mniej wpływo- we, niż zakładano. Między innymi z tych powodów teoretycy, a za nimi politycy zdrowotni, zwrócili się ku systemom ścisłego łączenia wynagrodzenia personelu

medycznego z wynikami ich pracy (pay-for-performance – PFP) oraz w kierunku podawania do publicznej wiadomości informacji o wynikach uzyskiwanych przez podmioty świadczące usługi zdrowotne (Frolich et al. 2007). Równolegle prowa- dzone były (i są) badania nad innymi determinantami jakości w opiece zdrowotnej, w tym nad związkami między rodzajem stosunku własności a rezultatami systemów ochrony zdrowia. W tym nurcie badań spotkać można prace wskazujące zarówno na wyższą ogólną efektywność prywatnych świadczeniodawców, jak i na lepsze wy- niki osiągane przez nich w zakresie zwiększania jakości w państwach postkomuni- stycznych (Nordyke 2002). Interesujące będzie zatem prześledzenie, jak w literatu- rze przedmiotu przedstawiane są zależności między wykorzystywaniem bodźców fi nansowych zorientowanych na zwiększanie jakości opieki zdrowotnej i uzyskiwa- nymi rezultatami.

Bodźce fi nansowe do zwiększania jakości w ochronie zdrowia

Jak opisuje się w literaturze¹, badanie zależności między bodźcami fi nansowymi zo- rientowanymi na poprawę jakości w systemie ochrony zdrowia a poziomem jakości jest zjawiskiem relatywnie nowym (Anonymous 2001). Nawet w USA, gdzie mecha- nizmy rynkowe są w systemie ochrony zdrowia szeroko stosowane, można odnoto- wać słabe powiązanie strategii zwiększania jakości opieki ze stosowaniem bodźców fi nansowych (Tisnado et al. 2008) oraz formułowane są negatywne oceny poziomu jakości opieki (Rosenthal et al. 2004). Wykazuje się również, że na polu zwiększa- nia jakości usług zdrowotnych istnieją jeszcze spore niewykorzystane możliwości (Anonymous 2002).

Problemy fi nansowego wsparcia działań i zachowań projakościowych w systemie ochrony zdrowia są ujmowane z wielu perspektyw, również z perspektywy mikroeko- nomii, teorii agencji, ekonomii behawioralnej czy psychologii kognitywnej (Conrad, Perry 2009). Wśród dostępnych publikacji można wyróżnić te zorientowane bar- dziej teoretycznie, jak prace Rosenthala i Franka (2006), Conrada i Perry (2009) czy Avery’ego i Schulz (2007) i takie, które poświęcone są badaniom empirycznym (przy- kłady takich prac poniżej).

W ramach tej pierwszej grupy na uwagę zasługują próby budowania modeli eko- nomicznych zorientowanych na zwiększenie jakości (model for the production of health care quality). Jeden z takich modeli pokazuje, że wzrost kosztów programu poprawy jakości zmniejsza efektywność szpitali (co jest konstatacją zdroworozsąd- kową) i że sankcje za niską jakość usług nie prowadzą do jej poprawienia u tych

1 Do badania zostały wykorzystane najpopularniejsze sektorowe bazy danych: Medline PubMed oraz bazy danych czasopism: BMJ Journals, ProQuest Medical Library, ScienceDirect (z serwera Elsevier) oraz Springer Link. Ramy czasowe badania to lata 1990–2009. Użyte słowa kluczowe: determinants of quality in health, quality incentives in health, fi nancial incentives and quality oraz fi nancial incentives to improve quality in health. Po wstępnej klasyfi kacji źródeł, a następnie po lekturze wszystkich abstraktów, do ostatecznej analizy wykorzystano 49 pozycji.

świadczeniodawców, którzy już oferują usługi zdrowotne o wysokiej jakości (Avery, Schulz 2007).

W grupie prac zorientowanych empirycznie (która liczebnie dominuje w stosun- ku do prac teoretycznych) kluczowym nurtem badań jest system wiązania wyso- kości wynagrodzenia pracowników zakładów opieki zdrowotnej z uzyskiwanymi rezultatami (pay-for-performance, PFP lub P4P).

W większości przypadków stwierdzono pozytywną zależność między PFP i poziomem jakości opieki zdrowotnej. Badania Campbella i współpracowni- ków (Campbell et al. 2009) na temat wpływu PFP na praktyki lekarzy rodzinnych w Anglii w horyzoncie czasowym trzech lat pokazały, że uzyskano statystycznie istotną poprawę w poziomie jakości w odniesieniu do dwóch (astma oraz cukrzyca) z trzech badanych przypadków chorobowych. Również doświadczenia amerykań- skich świadczeniodawców dotyczące systemu PFP i jego wpływu na poziom jako- ści (według federalnych badań prowadzonych przez trzy lata) przyniosły pozytywne wyniki (Despite challenges..., 2006). Istnienie dodatniej korelacji między bodźcami fi nansowymi a poziomem jakości wykazują również prace Grossbarta (Grossbart 2006), McElduffa i in. (McElduff et al. 2004), Teleki i in. (Teleki et al. 2006) czy Steela i in. (Steel et al. 2007). Większość z przywoływanych powyżej badań do- tyczyła lekarzy opieki podstawowej, w tym głównie lekarzy pierwszego kontaktu.

Są jednak podstawy, by sądzić, że efekty systemu PFP wśród lekarzy specjalistów (hematologów, onkologów, ginekologów i położników, ortopedów i urologów) były równie zachęcające (Murphy, Nash 2008).

W ramach badań nad systemem PFP obok efektywności w skali mikro stawiane są również pytania dotyczące wpływu PFP na poziom jakości opieki zdrowotnej i w większości przypadków taka pozytywna korelacja też jest dokumentowana.

Wykazywane w literaturze korzyści ze stosowania systemów fi nansowej zachęty do zwiększania jakości powodują, że w rosnącym zakresie wykorzystywane są one w polityce zdrowotnej. Jako przykład może tu posłużyć wprowadzenie przez rząd brytyjski agresywnej fi nansowej zachęty skłaniającej lekarzy rodzinnych do podno- szenia jakości m.in. przez działania zmierzające do obniżenia poziomu cholesterolu oraz ciśnienia w obsługiwanej przez nich populacji (McElduff et al. 2004).

Formułowaniu pozytywnych ocen na temat efektów programów PFP musi jednak towarzyszyć istotne zastrzeżenie. Otóż trzeba pamiętać, że wprowadzanie progra- mów PFP odbywało się w wymienionych krajach w zróżnicowanym zakresie i z róż- nym natężeniem na poszczególnych poziomach opieki zdrowotnej: w podstawowej opiece zdrowotnej, lecznictwie specjalistycznym oraz opiece szpitalnej. W licznych opracowaniach czytamy, że zakres stosowania PFP był największy w podstawowej opiece zdrowotnej, w tym szczególnie wśród lekarzy pierwszego kontaktu, mniej- szy wśród lekarzy specjalistów, a ograniczony w lecznictwie zamkniętym (Murphy, Nash 2008).

Brak symetrii we wprowadzaniu systemów PFP i położeniu nacisku przede wszystkim na lekarzy pierwszego kontaktu odnotowywany jest szeroko w litera- turze (Reschovsky, Hadley 2007), a prace wykazujące pozytywny wpływ systemu

PFP w szpitalach są rzadziej spotykane w literaturze przedmiotu (Berthiaume et al.

2006; Kesteloot, Voet 1998).

Koncentracja na badaniach systemów PFP nie oznacza, że nie dostrzega się in- nych niż fi nansowa gratyfi kacja czynników wpływających na podnoszenie jakości opieki zdrowotnej. Tytułem przykładu można tu przywołać badania Casalino i in.

prowadzone wśród stowarzyszeń lekarzy zrzeszających powyżej 20 członków, któ- re pokazały, że istotną rolę stymulującą do podnoszenia jakości odgrywa uznanie wśród pacjentów dotkniętych chorobami chronicznymi (Casalino et al. 2003). Wśród innych czynników wpływających na wzrost jakości opieki wymienia się m.in. do- stęp do rzetelnych i aktualnych danych, możliwość dokonywania porównań z kole- gami, więcej czasu przeznaczonego na jednego pacjenta, pomoc innych pracowni- ków czy konsultacje z kolegami (Teleki et al. 2006).

Badania Suttona i McLeana pokazały z kolei, że wśród lekarzy pierwszego kon- taktu oprócz bodźców fi nansowych istotne znaczenie dla zwiększania jakości opieki ma profi l praktyki lekarskiej (średnia wieku lekarzy w praktyce, posiadanie lub nie akredytacji) oraz dodatkowe źródła zasileń fi nansowych (Sutton, McLean 2006).

Ukazywana w większości opracowań pozytywna korelacja między bodźcami fi nansowymi a zwiększaniem jakości jest przez niektórych poddawana w wątpli- wość. Rashidian wskazuje, że bodźce fi nansowe nie zawsze prowadzą do zmiany zachowań (Rashidian et al. 2003), a fascynacja nimi nie opiera się na mocnych do- wodach empirycznych. Sami odwołują się do wyników badań 426 praktyk lekarzy rodzinnych w Danii, które pokazały, że lekarze słabo reagują na bodźce fi nansowe w zakresie polityki wystawiania recept. Tu jednak trzeba nadmienić, że opieranie krytyki systemu PFP tylko na tym, że lekarze nie ograniczyli w sposób istotny licz- by ordynowanych leków, nie daje dostatecznie mocnej podstawy do podważania znaczenia systemu PFP dla zwiększania jakości w rozumieniu przyjętym w tym artykule (bezpieczeństwo, efektywność, wydajność, orientacja na pacjenta, równość w dostępie do świadczeń oraz działanie w odpowiednim czasie).

W kontekście słabości systemu PFP w zwiększaniu jakości interesujące wyniki przynoszą badania 257 zespołów lekarskich w Katalonii (Hiszpania), gdzie wpro- wadzono bodźce fi nansowe dla lekarzy, łącząc zadania podnoszenia jakości z pod- wyższaniem profesjonalnych umiejętności pracowników medycznych. Z punktu wi- dzenia teorii zwiększanie umiejętności zawodowych jest pozytywnie skorelowane z poziomem jakości świadczonych usług, a zatem była przesłanka do oczekiwania poprawy jakości w wyniku wprowadzenia nowego systemu motywacji płacowej dla lekarzy. Okazało się jednak, że odczuwana przez lekarzy presja związana z koniecz- nością dokształcania się prowadziła w licznych przypadkach do obniżenia jakości świadczonych przez nich usług (Gené-Badia et al. 2007).

Wątpliwość co do siły wpływu bodźców fi nansowych na poprawę jakości usług zdrowotnych zgłaszają również Marshall i Harrison, odnosząc się tak do działań podejmowanych przez Medicare i Medicaid w USA, jak i NHS w Wielkiej Brytanii (Marshall, Harrison 2005). Inne badania doświadczeń Medicare i Medicaid z bodź- cami fi nansowymi dla szpitali w zakresie zwiększania jakości w latach 2003–2006 nie wskazały jednoznacznie na istnienie silnej pozytywnej korelacji między tymi

wielkościami w odniesieniu do niektórych chorób układu krążenia (Glickman et al. 2007). Również badania hospitalizowanych pacjentów Medicare pod względem wskaźnika śmiertelności nie przyniosły jednoznacznych dowodów na silny wpływ programów PFP na podniesienie jakości opieki (Ryan 2009).

Można zatem konkludować, że literatura przedmiotu w odniesieniu do badania zależności między stosowaniem bodźców fi nansowych ukierunkowanych na zwięk- szenie jakości usług zdrowotnych i uzyskiwanymi rezultatami wykazuje, że w więk- szości badanych przypadków istnieje statystycznie istotna pozytywna korelacja między prawidłowo zbudowanymi systemami fi nansowego wsparcia dla działań zorientowanych na podnoszenie jakości opieki i zwiększaniem poziomu tej jakości.

Większość badań dotyczyła lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (w tym lekarzy pierwszego kontaktu) i lekarzy specjalistów. Jednak te dotyczące szpitali dawały podobne wyniki. W takim kontekście interesujące będzie zbadanie, jak wygląda stosowanie bodźców fi nansowych dla poprawy jakości opieki zdrowotnej w polskim systemie ochrony zdrowia.

Polski model

Analiza przyjętych w Polsce rozwiązań uprawnia do konstatacji, że stosowane są słabe bodźce fi nansowe, które mają skłaniać menedżerów zakładów opieki zdro- wotnej do zwiększania jakości opieki zdrowotnej. Co więcej, można wykazać, że zarówno sposób kontraktowania świadczeń zdrowotnych, jak i regulacje dotyczące reklamy świadczeń zdrowotnych, działać mogą jako demotywatory do podnoszenia jakości.

Analizę polskiego modelu można rozpocząć stwierdzeniem, że w odróżnieniu od systemów państw wysokorozwiniętych nie spotykamy w naszym kraju poprawnie skonstruowanych i konsekwentnie stosowanych systemów PFP zarówno w odniesie- niu do pracowników, jak i zakładów opieki zdrowotnej. W logice polskiego modelu fi nansowania ochrony zdrowia wiązanie wysokości wynagrodzeń poszczególnych pracowników z efektami ich pracy pozostaje w znakomitej większości poza obsza- rem zainteresowania tak płatnika (Narodowy Fundusz Zdrowia), jak i właściciela (najczęściej jednostki samorządu terytorialnego). Również menedżerowie nie są fi - nansowo motywowani do zwiększania efektywności i poziomu jakości². W świetle literatury przedmiotu można tę cechę polskiego systemu ochrony zdrowia zaklasy- fi kować jako istotną słabość o charakterze systemowym.

Można jednak podjąć próbę zidentyfi kowania innych, niepowiązanych z syste- mem PFP, fi nansowych bodźców do zwiększania jakości. Tu trzeba rozpocząć od stwierdzenia, że NFZ posiada zagwarantowaną prawem pozycję monopolisty w sys- temie fi nansowania świadczeń zdrowotnych w Polsce. W swojej polityce zakupów

2 Doświadczenia z kontraktami menedżerskimi dla dyrektorów szpitali były w Polsce ocenione jako negatywne, por. M. Kautsch, J. Klich, Kontrakty menedżerskie w opiece zdrowotnej, „Gospodarka Narodo- wa” 2002, nr 4, s. 37–53.

świadczeń NFZ jest ograniczany planem fi nansowym i stąd m.in. rozwiązania prefe- rujące niskie ceny przy kontraktowaniu świadczeń od publicznych i niepublicznych świadczeniodawców³. Formalnie jakość otwiera listę pięciu kryteriów, które NFZ bierze pod uwagę, dokonując oceny ofert składanych przez świadczeniodawców. Za nią znajdują się: kompleksowość, dostępność, ciągłość oraz – na piątym, ostatnim miejscu – cena⁴. Jakość z kolei jest oceniana według czterech kryteriów: kwalifi kacji personelu, jego umiejętności oraz doświadczenia (najczęściej przydaje się temu kry- terium wagę skalującą⁵: 20, choć zdarzają się i wartości: 30), wyposażenia oferenta w sprzęt i aparaturę medyczną (najczęściej nadaje mu się wagę skalującą od 10 do 15), zewnętrznej oceny jakości (najczęściej: 5) oraz wyników kontroli prowadzo- nej przez NFZ (najczęściej: 5). Widać z powyższego, że ocena jakości opiera się na wielkościach pasywnych, tzn. powiązanych głównie z kwalifi kacjami personelu, a nie z oceną zewnętrzną jakości, w tym z oceną poziomu satysfakcji pacjentów.

Znamienne jest przy tym, że w marcu 2009 r. z tabeli 1.2.1.1. leczenie szpitalne – oddziały szpitalne – hospitalizacja w odniesieniu do innych standardów (niż cer- tyfi katy jakości) wycofano kryterium: spełnienie wszystkich standardów PTOiHD6, które należało do kryteriów oceny zewnętrznej. Obecnie na zewnętrzną ocenę jako- ści mogą się składać: certyfi kat ISO w zakresie usług medycznych oraz certyfi kat wydany przez Centrum Monitorowania Jakości (obydwa muszą być ważne w dniu zawarcia umowy). Każdy z certyfi katów jest wyceniany na 2,5 pkt. Można zatem wysnuć wniosek, że zewnętrzna ocena jakości nie zyskuje w procesie kontraktowa- nia świadczeń zbyt dużego uznania płatnika.

Spotykamy zatem w mechanizmach fi nansowania świadczeń zdrowotnych rozwiązania, które nie tworzą dostatecznie silnych bodźców do poprawy jakości.

Menedżerowie zakładów opieki zdrowotnej w swoich decyzjach skupiają się na za- pewnieniu odpowiedniej kadry lekarskiej (w szpitalach, np. udział w tygodniowym czasie pracy specjalistów z odpowiednimi kwalifi kacjami i udzielanie przez nich świadczeń) i pielęgniarskiej (w szpitalach: odpowiednia liczba pielęgniarek według norm zatrudnienia) i poprawie wyposażenia – bo te elementy posiadają najwyższe wartości skalujące, odpowiednio: 20–30 i 10–157. Sprawy jakości ocenianej przez

3 Cena ma w większości przypadków wagę skalującą: 30, ale cena ofertowa postrzegana jest przez odniesienie ceny jednostki rozliczeniowej, zaproponowanej przez oferenta w ofercie lub stanowiącej koń- cowy wynik negocjacji do ceny oczekiwanej przez NFZ w danym postępowaniu w sprawie zawarcia umowy. Oznacza to, że świadczeniodawca jest motywowany do oferowania niskiej ceny za swoje usługi.

4 Zarządzenie nr 86/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzie- lanie świadczeń opieki zdrowotnej.

5 Waga skalująca jest jednym z parametrów wyliczania końcowej oceny oferty na udzielanie świad- czeń zdrowotnych.

6 Zarządzenie nr 20/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 25 marca 2009 r.

zmieniające w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

7 Formuła wyliczania końcowej oceny oferty przedstawiona jest w Załączniku nr 1 (z odesłaniem do Załącznika nr 2) do Zarządzenia Nr 86/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

zewnętrzne podmioty (w tym również i samych pacjentów) pozostają na dalszym planie. Takie podejście można krytykować jako statyczne i słabo konweniujące z de- fi nicją jakości opieki zdrowotnej przyjętą w tym artykule (w tym w szczególności z zasadą orientacji na pacjenta).

Co więcej, można dowodzić, że przyjęte kryteria i wartości wag skalujących mogą być interpretowane jako demotywujące do podejmowania przez menedżerów opieki zdrowotnej działań na rzecz poprawy jakości przez zewnętrzną ocenę jakości.

Wiadomo bowiem powszechnie, że uzyskanie przez zakłady opieki zdrowotnej (czy ich jednostki organizacyjne) certyfi katów ISO i CMJ wiąże się z kosztami. Są to koszty bezpośrednie (stała opłata wstępna wnoszona z wnioskiem oraz koszt audytu akredytacyjnego)⁸, a także koszty utraconych możliwości (których menedżerowie z reguły nie próbują nawet wstępnie oszacować). Również utrzymanie certyfi katów związane jest z ponoszeniem kosztów (koszt audytów nadzoru i corocznych opłat za uczestnictwo w krajowym systemie akredytacji). Te koszty nie są kompensowane wyższymi wartościami kontraktów na zakup świadczeń o (potwierdzonej) wysokiej jakości. Mamy zatem koszty, ale nie mamy związanych z nimi dodatkowych przy- chodów.

Demotywujące dla menedżerów, którzy rozważają wprowadzenie programów podnoszenia jakości czy zarządzania jakością w zakładach opieki zdrowotnej, może być również to, że informacje o posiadanych przez ich zakłady certyfi katach i innych dowodach wysokiej jakości nie mogą być marketingowo wykorzystane czy nawet swobodnie podawane do publicznej wiadomości. Istniejące regulacje prawne zabra- niają bowiem reklamy świadczeń zdrowotnych i dopuszczają tylko zamieszczanie podstawowych informacji, z pominięciem informacji o akredytacji czy posiadanych certyfi katach⁹. W rezultacie, nawet jeżeli świadczenia zdrowotne sprzedawane są bezpośrednio pacjentom płacącym z własnej kieszeni (co uchyla ograniczenie zwią- zane z niską wyceną świadczeń o wysokiej jakości dokonywaną przez NFZ), to i tak świadczeniodawca nie może marketingowo wykorzystać efektów swoich działań na rzecz podnoszenia jakości. Ta konstatacja w bardzo przemawiający do wyobraź- ni sposób kontrastuje z metodą podawania do publicznej wiadomości informacji o efektach pracy świadczeniodawców, która – jak wskazywano we wprowadzeniu – postrzegana jest jako jeden z motywatorów do zwiększania jakości.

Można zatem konkludować, że w Polsce nie są spełnione systemowe warunki do podnoszenia jakości w ochronie zdrowia i menedżerowie nie są skutecznie fi nanso- wo motywowani do zwiększania jakości.

8 Trzeba ponosić koszty audytów nadzoru oraz coroczne opłaty za uczestnictwo w krajowym sys- temie akredytacji. Na przykład szacunkowe koszty procesu akredytacji na zgodność z normą ISO 17025 dla laboratorium zatrudniającego od 6–20 osób według stawek Polskiego Centrum Akredytacji wynosi łącznie na 4 lata 50 340 zł (średnio 12 585 zł rocznie), za: Borkowska M., Wdrażanie systemu zarządza- nia jakością w laboratorium diagnostyczno-badawczym (na przykładzie Zakładu Hematologii Doświad- czalnej), Instytut Zdrowia Publicznego CM UJ, 2009, maszynopis powielony, s. 31.

9 Art. 18b ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (DzU, Nr 91, poz. 408 z późn. zm.) stanowi, że: „Zakład opieki zdrowotnej może podawać do wiadomości publicznej informa- cje o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych. Treść i forma tych informacji nie mogą mieć cech reklamy”.

To wszystko buduje z jednej strony strukturalne bariery podnoszenia jakości w opiece zdrowotnej, ale z drugiej – niejako automatycznie – kreuje wielkie wyzwa- nia dla menedżerów opieki zdrowotnej.

Bibliografi a

Anonymous, Do Incentives Encourage Support for Clinical Quality?, „Clinical Resource Management” 2002, Vol. 3, No. 4, s. 60–63.

Anonymous, Quality Compensation Incentives Work When System Fosters Quality, „Health Care Strategic Management” 2001, Vol. 19, No. 8, s. 15.

Avery G., Schultz J., Regulation, Financial Incentives, and the Production of Quality, „American Journal of Medical Quality” 2007, Vol. 22, No. 4, s. 265–273.

Berthiaume J.T., Chung R.S., Ryskina K.L., Walsh J., Legoretta A.P., Aligning Financial Incentives with Quality of Care in the Hospital Setting, „Journal for Healthcare Quality”

2006, Vol. 28, No. 2, s. 36–44.

Campbell S.M., Reeves D., Kontopantelis E., Sibbald B., Roland M., Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England, „New England Journal of Medicine” 2009, Vol. 361, Issue 4, s. 368–378.

Casalino L., Gilles R.R., Shortell S.M., Schmittdiel J.A., Bodenheimer T., Robinson J.C., Rundall T., Oswald N., Schauffl er H., Wang M.C., Extermal Incentives, Information Technology, and Organized Processes to Improve Health Care Quality for Patients With Chronic Diseases,

„The Journal of the American Medical Association” 2003, Vol. 289, Issue 4, s. 434–441.

Conrad D.A., Perry L., Quality-Based Financial Incentives in Health Care: Can We Improve Quality by Paying for IT?, „Annual Review of Public Health” 2009, Vol. 30, Issue 1, s. 357–371.

Despite challenges, P4P programs improve quality of healthcare, „LocumLife” 2006, Vol. 1, Issue 7, s. 11.

Frolich A., Talavera J.A., Broadhead P., Dudley R.A., A Behavioral Model of Clinician Responses to Incentives to Improve Quality, „Health Policy” 2007, Vol. 80. Issue 1, s. 179–193.

Garson A. Jr., U.S. Healthcare, The Intertwined Caduceus of Physicians, Coverage, Quality, and Cost, „Journal of the American College of Cardiology” 2004, Vol. 43, No. 1, s. 1–5.

Gené-Badia J., Escaramis-Babiano G., Impact of Economic Incentives on Quality of Professional Life and on End-User Satisfaction in Primary Care, „Health Policy” 2007, Vol. 80, Issue 1, s. 2–10.

Glickman S.W., Fang-Shu Ou, Pay for Performance, Quality of Care, and Outcomes in Acute Myocardial Infraction, „The Journal of the American Medical Association” 2007, Vol. 297, Issue 21, s. 2373–2380.

Grossbart S.R., What’s the Return? Assessing the Effect of Pay-for-Performance Initiatives on the Quality of Care Delivery, „Medical Care Research & Review. Supplement” 2006, Vol. 63, s. 29S–48S.

Kautsch M., Klich J., Kontrakty menedżerskie w opiece zdrowotnej, „Gospodarka Narodowa” 2002, nr 4, s. 37–53.

Kesteloot K., Voet N., Incentives for Cooperation in Quality Improvement Among Hospitals – the Impact of the Reimbursement System, „Journal of Health Economics” 1998, Vol. 17, No. 6, s. 701–728.

Marshall M., Harrison S., Financial Incentives It’s About More Than Money: Financial Incentives and Internal Motivation, „Quality and Safety in Health Care 2005”, Vol. 14, Issue 1, s. 4–5.

Marshall M., Smith P., Using Financial Incentives to Improve Quality. Rewarding Results: Using Financial Incentives to Improve Quality, „Quality and Safety in Health Care” 2003, Vol. 12, Issue 6, s. 397–398.

McElduff P., Lyratzopoulos G., Will Changes in Primary Care Improve Health Outcomes?

Modelling the Impact of Financial Incentives Introduced to Improve Quality of Care in the UK, „Quality and Safety in Health Care” 2004, Vol. 13, Issue 3, s. 191–197.

Minvielle E., Kimberly J.R., Measuring and Managing Quality in Hospitals: Lessons from a French Experiment, „Advances in Health Care Management” 2005, Vol. 5, s. 247–272.

Murphy K.M., Nash D.B., Nonprimary Care Physicians’ Views on Offi ce-Based Quality Incentive and Improvement Programs, „American Journal of Medical Quality” 2008, Vol. 23, No. 6, s. 427–439.

Nordyke R.J., Determinants of PHC Productivity and Resource Utilization: a Comparison of Public and Private Physicians in Macedonia, „Health Policy” 2002, Vol. 60, Issue 1, s. 67–97.

Rashidian A., Black N., Russell I., Financial Incentives and Quality Improvement, „Quality and Safety in Health Care” 2005, Vol. 14, Issue 3, s. 227.

Reschovsky J., Hadley J., Physician Financial Incentives: Use of Quality Incentives Inches Up, but Productivity Still Dominates, Center for Studying Health System Change, January 2007, Issue Brief, No. 108, s. 1–4.

Rosenthal M.B., Fernanopulle R., Song H.R., Landon B., Paying for Quality: Providers’ Incentives for Quality Improvement, „Health Affairs” 2004, Vol. 23, No. 2, s. 127–141.

Rosenthal M.B., Frank R.G., What Ist he Empirical Basis for Paying for Quality in Health Care?,

„Medical Care Research & Review” 2006, Vol. 63, Issue 2, s. 135–157.

Ryan A.M., Effects of the Premier Hospital Quality Incentive Demonstration on Medicare Patient Mortality and Cost, „Health Services Research” 2009, Vol. 44, No. 3, s. 821–842.

Steel N., Maisey S., Clark A., Fleetcroft R., Howe A., Quality of Clinical Primary Care and Targeted Incentive Payments: An Observational Study, „The British Journal of General Practice” 2007, Vol. 57 (539), s. 449–454.

Sutton M., McLean G., Determinants of Primary Medical Care Quality Measured Under the New UK Contract: Cross Sectional Study, „British Medical Journal” 2006, Vol. 332, Issue 7538, s. 389–390.

Teleki S.S., Damberg C.L., Pham C., Berry S.H., Will Financial Incentives Stimulate Quality Improvement? Reactions From Frontline Physicians, „American Journal of Medical Quality”

2006, Vol. 21, No. 6.

Tisnado D.M., Rose-Ash D.E., Financial Incentives for Quality in Breast Cancer Care, „American Journal of Managed Care” 2008, Vol. 14, No. 7, s. 457–466.