OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Data i miejsce złożenia oferty {wypełnia organ administracji publicznej}

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW). O KTÓRYM (-YCH1 MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO

[ O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, póz. 1536)v, REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Zadanie z zakresu ekologii i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego.

(rodzaj zadania publicznego ')

Prowadzenie kompleksowego, specjafistynznego wsparcia ciia dzieci z rodzin wtrudnej sytuacji życiowej (tytuł zadania publicznego)

w okresie od 15 czerwca do 07 sierpnia

W FORMIE

WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ

ZARZĄD POWIATU KONIŃSKIEGO (organ administracji pubiicznej)

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 usiawyz dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego j o woiontariacie

!. Dane oferenta/oferentów1'3'

1) nazwa: Stowarzyszenie Rodzina, Kultura, Edukacja, Rozwój Wsi Cenlimn w Grodżcu 2) forma prawna:'

( * ) stowarzyszenie ( ) fundacja

{ ) kościelna osoba prawna ( ) kościefna jednostka organizacyjna { ) spółdzielnia socjalna ( ) inna

3) numer w Krajowym Rejesirze Sadowym, w innym rejestrze iub ewidencji: Jl

0000174813

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia :e> 03-10-2003

5) nr NIP 665 270 42 91 nr REGON: 311603456

6

miejscowość: Grodziec ul.: Tartak 4A dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:71

gmina: Grodziec powiat:81 koniński województwo Y/ic!kcpc!skie

kod pocztowy: 62-580 poczta: Grodziec

7)tei.:S92506194faks: ...

e-mail: jozefoikowski@tlen.pl

8) numer rachunku bankowego: 51 S530 0000 OSOO 3456 2000 0001 nazwa banku: Bank Spółdzielczy w Koninie Oddział Grodziec

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów'1: a) Feliks Szymański - Prezes

b) Kazimierz Ziótkowski - V-ce

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie :M)

Stowarzyszenie Rodzina, Kultura, Edukacja, Rozwój Wsi Centrum w Grodź™

Józef Orkowski tel.692 506 194.jo/gjbrkowaki'aitlai.pl

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

Józef Orkowski tel. 692 506 1 94^o/dbrku\\ skr ff

12} przedmiot działalności pożytku publicznego:

a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego

- pozyskiwanie i dystrybucja żywności wśród najuboższych mieszkańców gmin: Grodziec, Rychwal i innych okolic

- szeroko rozumiana działalność kulturalna na rzecz zachowania i rozwoju lokalnej tożsamości, tradycji i obyczajów

- przeciwdziałanie uzależnionym w szczególności alkoholizmowi wśród młodzieży

- organizowanie okolicznościowych imprez celem integrowania lokalnego środowiska społecznego - edukacyjne oddziaływanie na dzieci wiejskie poprzez umożliwienie poznania najwartościowszych obiektów kultury, gospodarki, nauki i sportu

b) działalność odpłatna pożytku publicznego

- wspieranie wszechstronnego i zrównoważonego rozwoju społecznego oraz gospodarczego rozwoju wsi

- zajęcia wyrównawczo kompensacyjne dla dzieci z rodzin dysfunkcyjnych na terenie gmin Grodziec, Rychwał, Rzgów, Slesin, Skutsk

13) jeżeti oferent/oferenci' prowadzipro wadzą działalność gospodarcza.

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców nie dotyczy b) przedmiot działalności gospodarczej

nie dotyczy

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej¹⁰'

j KRS Stowarzyszenia Rodzina, Kultura, Edukacja, Rozwój Wsi Centrum w Grodżcu

! Dział II pkt 2 Zarząd:

a) Feliks Szymański Prszss

b) Kazimierz Ziółkowski - V-ce Prezes

lit. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

Organizacja kolonii/ zielonych szkół. Z naszych doświadczeń wynika, że jest duże zainteresowanie i potrzeba organizacji zajęć integracyjnych dla dzieci i młodzieży, zajęć opartych na wspólnym spędzaniu czasu, zabawie czy wycieczkach. Zajęcia te adresujemy do dziedi młodzieży. Kolonie oraz zielone szkoły organizowane przez nasze Stowarzyszenie często są jedynymi dostępnymi dla dzieci i młodzieży, dlatego tez cteszą s*ę dużym zainteresowaniem w środowisku wiejskim. Zajęcia organizowane w ramach ,, ZIELONYCH SZKÓŁ ,, będą dużą atrakcją dia dzieci i młodzieży , bowiem zapewnimy szeroki wachlarz zagadnień i programu z zakresu edukacji ekologicznej.

Głównym celem jest poznanie przyrody oraz wzbudzaniu wśród młodzieży szacunku do dzikiej przyrody, co jest możliwe tylko dzięki bezpośredniemu z nią kontaktowi.

2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków

Zadanie i rola kolonii oraz zielonych szkół organizowanych przez nasze Stowarzyszenie stanowi odpowiedz na potrzebę społeczną jaką jest pomoc rodzicom dzieci z ośrodków miejskich jak i wiejskich. Jest to sposób na zapoznanie dzisei, młodzieży z naturą i zagadnieniami z zakresu ekologii. Szczególnie ważne jest dla młodzieży która zamieszkuje obszary wiejskie i miejskie . Chcemy zaciekawić i zainspirować dzieci i młodzież do szukania wiedzy w kontaktach z przyrodą i ludźmi. Jest to szczególnie ważne w obecnym czasie, kiedy chcemy uczyć młode pokolenie dbania o środowisko. Program Zielonej Szkoły dopasowany jest do wieku uczestników, do stopnia ich

świadomości ekologicznej. W dobie Internetu i TV bardzo ważnym jest, aby zachęcić młodych ludzi do

obcowania z przyrodą

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

Adresatami naszego zadania są dzieci i młodzież . Planowany jest 1 turnus uczestników będzie składał się z 18 dzieci . Planowana lista uczestników zajęć objętych programem to max. 18 osób,

4, Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania pubiicznego, w szczególności ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania,11'

Nie dotycz"/

5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 !at oferent/oferenci1' otrzymał/otrzymali1' dotację ns dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji."'

Rok 2011-2000 zł umowa z dnia 20.06.2011 -transport żywności- Urząd Gminy Grodziec Rok 2012- 2500 zł umowa z dnia 06,08.2012 - transport żywności - Urząd Gminy Grodziec Rok 2013- 2000 zł umowa z dnia 23.07.2013-transport żywności- Urząd Gminy Grodziec Rok 2014-2400 zł umowa z dnia 27.06 2014 -transport żywności- Urząd Gminy Grodziec

Rok 2014 - 53 200 zł umowa dnia 29.07.2014 - wypoczynek letni dla dzieci - Fundusz Składkowy Ubezpieczenia Społecznego Rolników Warszawa

Rok 2015 - 15 100 zł umowa z dnia 02.02 2015-wypoczynek zimowy dla dzieoi- Fundusz Składkowy Ubezpieczenia Społecznego RolnikówWarszawa

t •

6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji Cele zadania to:

- promowanie zajęć grupowych i indywidualnych dfa dzieci i młodzieży uczestnictwo w zajęciach zakrssu ochrony przyrody i ekologii - konkursy przyrodnicze

wizyta w stadninie koni i bliskie obcowanie ze zwierzętami

„Przyroda inaczej" - lekcje biologii w terenie z leśnikami

/ Miejsce realizacji zadania publicznego

Zadanie realizowane będzie w lipcu i sierpień 2015f wOśtodku Rekreacyjnym "WIELKOPOLSKA"

Rudno 12 64-224RLJdno

S. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego1

1. Zostanie zarezerwowany ośrodek w którym dzieci będą korzystać między innymi z załączonego programu:

2. Zostanie ustalone menu i godziny posiłków. Szczegółowe ustalenia odbywają się z ośrodkiem, minimum 5 posiłków dziennie. Będzie to turnus 14 dniowy w tym 13 noclegów.

3. Zostanie wynajęty autokar, który dowiezie uczestników do ośrodka w którym będą realizowane zajęcia, natomiast po turnusie odwi«zi» do miejsca zamieszkania.

4. Zostaną zatrudnione opiekunki, które podczas dojazdów oraz w ośrodku będą opiekowały się uczestnikami.

9. Harmonogram¹³⁾

Zadanie publiczne realizowane w okresie od 1 5 czerwiec do 07 sierpień 20 i 5r . Poszczególne działania w zakresie

realizowanego zadania publicznego M>

1 , Ustalenie terminu zielonej szkoły oraz rezerwacja ośrodka

2. Rezerwacja autokaru, który dowiezie uczestników 3. Ustalenie listy uczestników

oraz opiekunów

4. Zatrudnienie opiekunów

Terminy realizacji poszczególnych

działań

Czerwiec 201 5

Czerwiec 2015

Czerwtecj 2015 Lipiec 2015

Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego Badania publicznego

oferent

olcient

oferent oferent

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego¹⁵⁾

Celem zadania jest przybliżenie zagadnień z zakresu przyrody i ochiony środowiska dzieciom i młodzieży . Zwyczajna segregacja śmieci omówiona w terenie wraz z uzasadnieniem przedłoży się na długotrwałe nawyki u młodych ludzi. Docenienie środowiska naturalnego w jakim żyjemy oraz ochrona przyrody długofalowo może przedkładać się na jakość naszego życia .

Zajęcia proponowane w ramach „ Zielonej Szkoły " przybliża młodzieży problem zaśmiecania środowiska ale przede wszystkim są dobrym pomysłem na spędzenie wolnego czasu oraz wyporzynpk

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego

N l/>

O

'STN

•o

s

•o3 H

VIO

D' ca & ?!

w n "

^ 3 -g^ D t)

iii J., §•

Cl ° {H Ci' 3 3 t! 3 ir c f- 'i.

sfifll?

i- w 5 10 ^ 5 ^

r=- =- «• ^

- 1 1 lic

„iliitf i

tlll.flil

•8 .s §

tf li*

gf . y ruf^

214

Aje[UJ [ezpoy

o o5

NA 3

^J

•^D Lt

_ je i.

c o c; o

O O ^ C1

o o o o

" S <M S

— — i-n O

o o o ••*fj o c- o i>

o o c -n

O IN

» S r, ?

"H —H r"L tf,

"s "s

^ i- o- V-

c C C 0 C if __ i? jfl

-^ o 73 c s

° 1 . , 2

CN -fl ^ ^- ł*-,

O

O CC »

O- — r* —

g d, CJ

w .E § c c

^g 6 S« S N H ,, « ^> g 5 O n c j 3

> , - — ? ' > -K li Q. ^ D. -O iP

^ QC :C : - ^ ' y| n W c N t : - ! i

K - & - t = l a £ r a .3 B fś .i S

i f ; ! S « £ 2§=i=

^ c CL ^ p^ ^ r— f^j 3 r*j o "^j

0 0 0 =>

0 O ^> ^>

= 0 0 ^ -

o "^» c? S

O v-i O (N O "^ ~ ™~

— ^ 3 5

(N O -J Z"

Ul t? —

r-i '-

in <N O rN

^ hJ '•H

>- L-r u' 5

^ £ & S.

g g £ H 3 c a :i>

o r- ^

^f -T =Ł ^

— • ( - " ' ) • ! >

>

01 t-'S

c S' s 2 E - = y

•B|l||^|

K ?LtTsS -o K E

-

n

ni

w

zadano publicznego w tym kouzty aotninistracyjne po

R K F R W t ctitnim ,. „j^-u¹^.

1 ikGicgowość

2) projektem

Inne kaszty, w tym koszty

wyposażenia i

i^r" ^po

StSWUZMHO ic RKFRWrenlnfiT!

v* tiił.łJAsi :

Ogółem.

1

2

30

13

godz 30 zł

Wrf

18842 O d

10000

0/.I

n?!

K7S2

10 7i

ffi

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego

2 3

3.1

ItlliWMMMBIta IMłUln uiJlcH,jl

Środki finansowe własne""'

Środki finansowe z innych źiódeł ogótem (środki finansowe wymienione wpkt.3.1-3.3)17i

wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego'"

10000

8782

N/e dotyczy

53,10%

46,60%

Nie

dotyczy Nie Nie dotyczy dotyczy

Z2

3.3

4

5

środki finansowe z innych zródet publicznych (w szczególności: dolane z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) ''

pozostałe

Wktatt osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)

Ogółem (środki wymienione w pkt 1 4)

Nie dotyczy

Nie dotyczy

60 zł

18842

Nie dotyczy Nie dotyczy

0, 30%

1 00 %

3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych^'

Nazwa organu administracji publicznej lun innej jednostki sektora finansów publicznych

Nie dotyczy

Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy

Kwota Środków (w zł)

Inloimacja o tym. czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został ( a) mzpiifrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-s) jeszcze rozpatrzony(-a)

TAK/NIE"

TAK/NIE"

TAK/NIE"

TAK/NIE"

Termin lozpatrzsnia w przypadku wnioskó1.'.1 (ofert) nie rozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej olerty

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

Jesteśmy Stowarzyszeniem, które już dziś aktywnie działa na terenie pięciu gmin Grodziec, Rychwat.

Skulsk. Rzgów i ślesin oiaz pow. Pilskiecio. Nasze działania cieszą sic dużym zainteresowaniem i poparciem ze strony mieszkańców.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego

1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego"1

W realUatji planowanego zadania wezmą udział wszyscy c7lcnkcvv!C naszego Stowarzyszenia i

OW>by wspierające nas w działaniu, w tym rodzicie dzieci

Ośrodek w którym będą organizowane kolonie zapewnia 2 wychowawców , kierownika kolonii , lekarza i pieięsniarkę . Sq to osoby wykwalifikowane, które cd kilku lat wspó^racują z ośrodkiem Wypoczynkowym ,

Opiekunowie posiadają kilkuletnie doświadczenie odnośnie opieki na obozach oraz koloniach

2. Zasoby izeczowe oferenta/oferentów ' przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania⁷³⁾

Nie dotyczy

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadah publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane byty we współpracy 7 administracja publiczna)

Oigsnizujemy już od 2207 r we współpracy ze Związkiem Zawodowym Rolnictwa kolonie letnie oraz wypoczynek zimowy.

W 2014 i zorganizowaliśmy samodzielnie wypoczynek letni d!a 76 dzieci oraz w 2015 r zimowisko dla 26 dzieci Obydwa wyjazdy były dofinansowane z Funduszu Składkowego Ubezpieczenia Społecznego Rolników.

4. Informacja, czy oferent/oferenci przewiduje(-a) zlecać leatizacje zadania publiczneyo w trybie, 0 którym mowa w art 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r o działalności pożytku publicznego 1 o wolontariacie.

Tie dotyczy

Oświadczam (-y), że;

1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów'-';

2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobterame/nepobierame'¹ optat od adresatów zadania;

3) oferent/oferenci •' jest/s^ ' związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia .

4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem

przeszywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich oo systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 Sierpnia 1997 -1. o ochronie danych osobowych (Dz U. z 2002 r. Nr 101, póz 925, z pózn zm,)¹

5) oferent/oferenci¹¹ skradający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)/zalega(-ją)' z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/ składek na ubezpieczenia społeczne":

6} dane określone w części l niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/ właściwą ewidencją1;;

7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnyn (aKtycznym.

Prez&B Stowarzyszenia F^fiks Szymarisw —•

Wiceprezes. 2acadu...

•ai ⁽u63) w&664. iu. <om Bjww¹* (podpis osoby upoważnionej pfcwwłHSMw |^ub p^OCipi^Sy ^osót> upoważnionych

do składania oświadczeń woli w mieniu oferenta/oferentów'

Data 16052015

Załączniki

1 Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sa_dowego innego rejestru lub ewidencji

2 W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacj. podmiotów składajacycn ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działan.a w imieniu oferenta f-ów)

3. Statut organizacji.

Poświadczenie złożenia oferty²³¹

Adnotacje urzędowe25'

"Niepotrzebne skreślić.

'"' Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. -l ustawy z dnia 24 kwietnia 2()0.i i o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

' Każdy z. olcrentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola.

ll rorntfi prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okieślona na podstawie obowiązujących przepi-<n\. w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów u stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskie), o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ieh cele statutowi.' obejmuj;! prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie klubj Aportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpKac inną.

"' Poduć nazwę właściwego rejestru lub ewidencji.

ft| W zależności od tego. w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.

" Osiedle, sołectwo lub inna jednostki! pomocnicza. Wypełnienie nie obowiązkowe. Kule/y wypełnić jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane v\ obrębie danej jednostki.

Nie wypełniać v\ przypadku miasta stołecznego Warszawy.

'•" Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypelnić jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.

"' Należy określić czy podstawi) są zajady określony w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy te/ inna podstawa.

Dotyc/y ty Iku oierly wspólnej.

1 W y p e ł n i ć lylky w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.

: Opis mi M bvc spójny z harmonogramem i kosztorysem. \V przypadku oferty wspólnej należy wskazać dokładny podział działań w ramacli realizacji /adania publicznego miedzy składającymi ofertę «spoiną.

1 W lianiionugramie iiaie/y podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych d/młań oraz liczbowe określenie skali d/.ialań planowanych pr/y realizacji zadania puolic/nego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznic, liczba adresatów).

' Opis zgodny z kosztorysem.

l ? l NaleA opisać zakładane rezultat) /udania publicznego c/y będą srwate oraz w jakim stopniu realizacja zadania

przyczyni sit; do rozwia/ania problemu społecznemu lub złagodzi jego negatywne skutki.

01 Nalc/y uwzględnić wszystkie planowane kuszly. w szczególności zakupu usług, /akupu rzeczy, wynagrodzen.

'''Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego.

' Nalc/y wpisaC koszty be/pośrednics /wiązane z celem reali/u^anego /adania publicznego.

191 W przypadki] ofeny wspólnej kolejni oferenci dołączają -do tabeli informację o swoicli kos/tacli.

W| Nale/y wpisać koszty zwiii/ane / obsługa i adrnitiistrucja realŁzowanego /adania,. które związane są / wykonywaniem J/ialań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i koatrolnym. w t \ m ohslugą finansową i prawna projekt u.

:" Wypełnienie fakultatywne umożliwia zawarcie s\ umowie postanowienia, o którym mywa w $ id ramowego wzoru umowy, stanowiącego ^ac^nik nr 2 do twpar/adzeiiia Ministra Pracy i Polityki Spolec/nej 7 dnia

\v sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy doucjflcych rc^Ii7acji zadania pubiic/neiio ora? w/oru spnmo/dania / wykonania tey.o zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego,

::i Informacjt* o kwalifikacjach osób. które będą /atnidnione prTy reali/acji zadaniu publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W pr/ypadku oferry wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów.

'' Np. lokal, sprzęt, materiały. \V pr/ypadku oferty wspólnej tuie/y przyporządkował! za^ohy rzeczowe do dysponujących nimi oferentów.

;ihOdpK musi być zgodny / aktualnym sl.mcni taktyc/nym i prawnym, niezależnie od tego. kiedy został wydany.

": Wypełnia organ administracji publicznej.