Postwencja – wsparcie dla osób po samobójczym zgonie kogoś bliskiego

Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 4, 2010 60

W strategii opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku” za główny cel przy- jęto redukcję wskaźnika samobójstw o 1/3, czyli nikt nie zakładał, że znajdziemy skutecz- ną „szczepionkę” zapobiegającą w 100% za- chowaniom samobójczym. Wdrażane od po- nad 20 lat programy profilaktyczne o statusie ustaw w wielu krajach Europy (poza Polską) istotnie wpłynęły na redukcję współczynnika samobójstw. Finlandia była pierwszym pań- stwem na świecie, które zrealizowało narodo- wy program profilaktyki samobójstw (w la- tach 1986-96 wszystkie cztery fazy: część badawczo-diagnostyczną, opracowanie strate- gii, wdrożenie, ewaluację) i osiągnęło przewi- dywane zmniejszenie liczby samobójstw.

W fazie badawczej programów zapobiega- nia samobójstwom ocenia się problematykę samobójstw pod kątem różnych czynników ryzyka, z uwzględnieniem kulturowej specy- fiki. Wśród czynników ryzyka wyróżnia się:

demograficzne (płeć, wiek, rasa, miejsce za- mieszkania), społeczno-ekonomiczne (sytu- acja rodzinna, szkolna, w grupie rówieśni- czej), psychologiczne (cechy osobowości, postawy, poziom funkcjonowania, sposoby radzenia sobie, obecność stresorów), choro- bowe (w tym somatyczne i psychiczne) oraz biologiczne (neurochemiczne i genetyczne).

Ich identyfikacja i aktualizacja warunkują skuteczność programów zapobiegających sa- mobójstwom i wskazują grupy ryzyka.

Do grupy ryzyka zaliczane są też osoby, któ- re utraciły kogoś bliskiego w wyniku samo- bójstwa.

W 2008 roku w Polsce według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) stwierdzono 5681 samobójstw dokonanych (w tym 274 w grupie wiekowej 15-19), co odpowiada średnim wartościom

światowym w przeliczeniu na 100 000 miesz- kańców (całkowity współczynnik sa mo- bójstw 14,9/100 000, a w grupie wiekowej 15-19 lat 10,2/100 000). Natomiast według Komendy Głównej Policji w 2008 roku liczba zamachów samobójczych osób w wieku do 19 lat wynosiła 416 (266 mę- żczyzn), w tym odnotowano zgon 349, a powyżej 19 r.ż. – 5237 (4207 mężczyzn), w tym zgon 3964, co daje łącznie mniejszą licz- bę bezwzględną samobójstw dokonanych (n=4313) w porównaniu do danych GUS.

Ponieważ nie ma u nas krajowego rejestru zawierającego liczbę i wykaz ofiar samo- bójstw, które wcześniej były objęte pomocą medyczną, trudno jest zorganizować profe- sjonalną czynną pomoc dla członków rodzin ofiar, korzystając z lokalnych struktur opie- ki zdrowotnej. Pozostaje więc dostęp do biernej formy opieki, w której osoba po sa- mobójczej śmierci kogoś bliskiego sama ak- tywnie poszukuje pomocy. Psychiatra lub le- karz pierwszego kontaktu, do którego zgłasza się osoba po samobójczej śmierci kogoś bli- skiego, w każdym przypadku powinien zale- cić odpowiedni rodzaj wsparcia w ramach postwencji.¹Postwencja (ang. postvention, czyli działanie po incydencie) są to skoor- dynowane wszechstronne działania i progra- my polegające na swoistych interwencjach, strategicznie związanych z określoną popu- lacją narażoną na rozwój określonych zabu- rzeń i dysfunkcji, innymi słowy jest to asy- stowanie tym, którzy stracili kogoś bliskiego w wyniku samobójstwa. Angielskie określe- nie „suicide survivors” oznacza nie tylko osoby, które doświadczyły samobójstwa ko- goś bliskiego (czyli m.in. „osierocone”, w ża- łobie, spadkobiercy; ang. bereaved people), ale także tych, co pozostali przy życiu, są

„ocaleni”.²

W kontekście postwencji używa się mimo to pierwszego znaczenia.³Pojęcie postwencji, zostało wprowadzone do terminologii suicy- dologicznej w 1972 roku przez Edwina Shneidmana (profesora suicydologii zmarłe- go latem 2009 roku). Stwierdził on w książce Alberta Caina („Survivors of Suicide”, 1972), że „postwencja jest prewencją dla następnych pokoleń”.

Dopiero w 1999 roku na jednej z konfe- rencji Międzynarodowego Towarzystwa Za- pobiegania Samobójstwom (International Assotiation for Suicide Prevention, IASP) doszło do powołania grupy roboczej do spraw postwencji (Taskforce Postvention).

W 2006 roku w ramach kolejnej konferencji IASP odbyło się pierwsze międzynarodowe seminarium w całości poświęcone postwencji (1st International Suicide Postvention Semi- nar – Current understandings of survivors issues: research, practice and plans. Portoroz, Słowenia 2006).

Przyjmuje się, że około 5-10 osób z najbli- ższego otoczenia ofiary samobójstwa cierpi po jej śmierci. Osoby w żałobie po samobój- stwie kogoś bliskiego obarczone są również wysokim ryzykiem samobójstwa, ponieważ:

1) doświadczają reakcji żałoby (ze wszystki- mi jej fazami, tj. odrętwieniem, rozpaczą, reakcją depresyjną), 2) grozi im naśladownic- two (zjawisko Wertera, ang. portrayal, copy- cat suicide), 3) mogą odczuwać presję środo- wiska (np. potępienie, obciążenie winą), 4) mogą być obciążeni rodzinną predyspozy- cją do depresji oraz 5) mogą chcieć dołączyć do ofiary.

Ich żałobę charakteryzuje pewna odmien- ność od żałoby typowej (niepowikłanej), po- nieważ śmierć bliskiej osoby była nieoczeki- wana i gwałtowna, mają z reguły poczucie odpowiedzialności za tę śmierć, wstydzą się

Postwencja – wsparcie dla osób po samobójczym zgonie kogoś bliskiego

Agnieszka Gmitrowicz

Czy pod koniec pierwszego dziesięciolecia XXI wieku polski psychiatra dysponuje praktyczną wiedzą na temat samobójstw? Czy wie, jak w swojej codziennej praktyce może im zapobiegać? Jak ma poradzić sobie z lękiem przed samobójczą śmiercią pacjenta? W jaki sposób wspierać osoby po samobójczym zgonie kogoś bliskiego? Odpowiedzi na te pytania dają podstawę do skutecznych interwencji terapeutycznych.

Klinika Psychiatrii Młodzieżowej I Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 60_62_gmitrowicz:Layout 1 2010-08-13 14:42 Page 60

przed otoczeniem, przeżywają odrzucenie, na- piętnowanie (stygmatyzację) z powodu kultu- rowego tabu oraz nie mogą przeciwstawić się nawracającym pytaniom („dlaczego?”).²

Psychiatrzy i psychoterapeuci powinni wiedzieć o zindywidualizowanej reakcji na ża- łobę u „suicide survivors”.^4,5Jest to zależne od następujących czynników: 1) rodzaju rela- cji z ofiarą samobójstwa (na ile była to bliska relacja), 2) wieku osób osieroconych (małe dzieci często są izolowane przez dorosłych w trakcie żałoby i nie wiedzą o tym, co za- szło, osierocony nastolatek bywa w oporze i często lekceważy problem, natomiast dziad- kowie doświadczają podwójnego stresu – np. związanego z utratą wnuka i lękiem o jego rodzica/własne dziecko), 3) płeć osie- roconego (mężczyźni kulturowo blokują okazywanie uczuć), 4) urazu związanego z drastycznością metody samobójstwa oraz 5) systemu funkcjonującego wsparcia.

W ostatnich latach jesteśmy świadkami ma- sowych katastrof (terroryzm, powodzie, hura- gany, wypadki komunikacyjne) oraz rosnącej patologii społecznej w postaci różnych form przemocy, nie tylko ograniczonej do środowi- ska rodzinnego czy najbliższego otoczenia – w miejscu pracy lub nauki, ale także do ano- nimowej o dużym zasięgu np. przez internet, telefony komórkowe, co przyczynia się istotnie do występowania zachowań samobójczych, a w konsekwencji poszerzenia kręgu osób cier- piących po utracie kogoś bliskiego.

Samopomocowe grupy wsparcia dla bliskich ofiary samobójstwa

Dobrą propozycją dla rodziców i opieku- nów lub dorosłych dzieci ofiar są samopomo- cowe grupy wparcia, choć nie zawsze przez wszystkich są akceptowane. W książce „Down under”(Spuścizna, Dziedzictwo), autorstwa belgijskiego rodzica, którego 17-letnia córka popełniła samobójstwo, znajduje się wstrząsa- jący opis utraty, żałoby, osamotnienia i rozli- czenia z ochroną zdrowia oraz społecznym systemem wsparcia, zwięźle przedstawiony w podtytule „A suicide’s legacy of hope for change in healthcare and society”.⁶

Samopomocowe grupy wsparcia (SGW) dla rodzin w żałobie zaczęły powstawać i roz- wijać się po II wojnie światowej w celu terapii wdów po poległych żołnierzach.

W latach 60. i 70. wykorzystano tę formułę dla „suicide survivors”: rodzin w żałobie i „współczujących przyjaciół” (Compassiona- te Friends, Cruse w Anglii oraz SPES w Szwe- cji, Verwaiste Eltern w Niemczech). Grupy te powstają z inicjatywy osób, które doświad- czyły samobójczej śmierci bliskiej osoby, lub odpowiednich instytucji i organizacji – finan- sowane są z różnych źródeł: funduszy rządo- wych, organizacji kościelnych, najbliższych

ofiary, a także darowizn. Merytoryczny nad- zór sprawowany jest przez IASP.²

W ofercie SGW dla członków rodziny w żałobie jest:

• zapewnienie poczucia wsparcia, wspólno- ty, przynależności;

• nadzieja na odzyskanie kontroli;

• nabywanie pozytywnych doświadczeń;

• sposoby rozwiązywania problemów;

• miejsce do wyrażania uczuć (bez ocen);

• wiedza na temat żałoby, samobójstwa, ko- rzystania z pomocy;

• przystosowanie do zmian w życiu i wła- snej osobowości po przeżytej utracie. Czynniki sprzyjające zmianom podczas uczestnictwa w SGW to otwarte wyrażanie smutku, brak tajemnic na temat samobójczej śmierci, zrozumienie i empatia, akceptacja odmienności w przeżywaniu żałoby.⁷Odby- wa się to przez opowiadanie swojej historii, spojrzenie wstecz na start w SGW, otwarcie na innych, odpuszczanie pytań bez odpowie- dzi (egzystencjalnych, trudnych), unikanie schematów, komunikowanie uczuć przez „łzy i uściski”, dawanie nadziei, bliskości.

Czynniki, które mogą utrudniać pozytyw- ne zmiany w funkcjonowaniu uczestników SGW, to: trwanie przy destrukcyjnych strate- giach zaradczych, ukrywanie bólu, zaprzecza- nie uczuciom, wypieranie faktów (tajemnice dotyczące przeżytego samobójstwa), unika-

nie kontaktów i wspomnień, ucieczka w pra- cę, ucieczka w uzależnienia, obwinianie in- nych za samobójczą śmierć bliskiej osoby.⁸

Pewne czynniki mogą zakłócać przebieg spotkań SGW lub nawet hamować proces grupowy. Wśród nich wymienia się konflikt między uczestnikami, pomijanie kodeksu etycznego (ustalanego na pierwszym spotka- niu i porządkującego poszczególne zagadnie- nia), zindywidualizowany u niektórych uczest- ników proces żałoby, wypalenie liderów, fala emocji zakłócająca komunikację, stagnacja, zasklepienie w żalu oraz przekraczanie limitu czasu dla poszczególnych wypowiedzi. Zain- teresowanych tematyką postwencji odsyłam do broszury WHO w polskiej wersji języko- wej „Zapobieganie samobójstwom. Jak zało- żyć grupę wsparcia dla osób po samobójstwie kogoś bliskiego” (Genewa-Warszawa 2004) za- mieszczonej na stronie internetowej oraz roz- prowadzanej przez Polskie Towarzystwo Suicydologiczne, funkcjonujące od 2002 roku (www.ipin.edu.pl/towsuicyd).

interwencja kryzysowa w szkole po samobójstwie ucznia

W środowiskach pozarodzinnych, w któ- rych zaistniałe samobójstwo wiąże się także z głębokim przeżywaniem urazu psychicznego,

Tom 7, Nr 4, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 61

A. Gmitrowicz

Rycina

czynniki ryzyka i chroniące mające wpływ na rozwój zespołu wypalenia u terapeutów pracujących z pacjentami w kryzysie samobójczym

A. Przeżycie samobójstwa pacjenta, B. Praca z pacjentem „S”, C. Zasoby, D. Wiedza, E. Światopogląd.

60_62_gmitrowicz:Layout 1 2010-08-13 14:42 Page 61

podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie

Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 4, 2010 60

W strategii opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) „Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku” za główny cel przy- jęto redukcję wskaźnika samobójstw o 1/3, czyli nikt nie zakładał, że znajdziemy skutecz- ną „szczepionkę” zapobiegającą w 100% za- chowaniom samobójczym. Wdrażane od po- nad 20 lat programy profilaktyczne o statusie ustaw w wielu krajach Europy (poza Polską) istotnie wpłynęły na redukcję współczynnika samobójstw. Finlandia była pierwszym pań- stwem na świecie, które zrealizowało narodo- wy program profilaktyki samobójstw (w la- tach 1986-96 wszystkie cztery fazy: część badawczo-diagnostyczną, opracowanie strate- gii, wdrożenie, ewaluację) i osiągnęło przewi- dywane zmniejszenie liczby samobójstw.

W fazie badawczej programów zapobiega- nia samobójstwom ocenia się problematykę samobójstw pod kątem różnych czynników ryzyka, z uwzględnieniem kulturowej specy- fiki. Wśród czynników ryzyka wyróżnia się:

demograficzne (płeć, wiek, rasa, miejsce za- mieszkania), społeczno-ekonomiczne (sytu- acja rodzinna, szkolna, w grupie rówieśni- czej), psychologiczne (cechy osobowości, postawy, poziom funkcjonowania, sposoby radzenia sobie, obecność stresorów), choro- bowe (w tym somatyczne i psychiczne) oraz biologiczne (neurochemiczne i genetyczne).

Ich identyfikacja i aktualizacja warunkują skuteczność programów zapobiegających sa- mobójstwom i wskazują grupy ryzyka.

Do grupy ryzyka zaliczane są też osoby, któ- re utraciły kogoś bliskiego w wyniku samo- bójstwa.

W 2008 roku w Polsce według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) stwierdzono 5681 samobójstw dokonanych (w tym 274 w grupie wiekowej 15-19), co odpowiada średnim wartościom

światowym w przeliczeniu na 100 000 miesz- kańców (całkowity współczynnik sa mo- bójstw 14,9/100 000, a w grupie wiekowej 15-19 lat 10,2/100 000). Natomiast według Komendy Głównej Policji w 2008 roku liczba zamachów samobójczych osób w wieku do 19 lat wynosiła 416 (266 mę- żczyzn), w tym odnotowano zgon 349, a powyżej 19 r.ż. – 5237 (4207 mężczyzn), w tym zgon 3964, co daje łącznie mniejszą licz- bę bezwzględną samobójstw dokonanych (n=4313) w porównaniu do danych GUS.

Ponieważ nie ma u nas krajowego rejestru zawierającego liczbę i wykaz ofiar samo- bójstw, które wcześniej były objęte pomocą medyczną, trudno jest zorganizować profe- sjonalną czynną pomoc dla członków rodzin ofiar, korzystając z lokalnych struktur opie- ki zdrowotnej. Pozostaje więc dostęp do biernej formy opieki, w której osoba po sa- mobójczej śmierci kogoś bliskiego sama ak- tywnie poszukuje pomocy. Psychiatra lub le- karz pierwszego kontaktu, do którego zgłasza się osoba po samobójczej śmierci kogoś bli- skiego, w każdym przypadku powinien zale- cić odpowiedni rodzaj wsparcia w ramach postwencji.¹Postwencja (ang. postvention, czyli działanie po incydencie) są to skoor- dynowane wszechstronne działania i progra- my polegające na swoistych interwencjach, strategicznie związanych z określoną popu- lacją narażoną na rozwój określonych zabu- rzeń i dysfunkcji, innymi słowy jest to asy- stowanie tym, którzy stracili kogoś bliskiego w wyniku samobójstwa. Angielskie określe- nie „suicide survivors” oznacza nie tylko osoby, które doświadczyły samobójstwa ko- goś bliskiego (czyli m.in. „osierocone”, w ża- łobie, spadkobiercy; ang. bereaved people), ale także tych, co pozostali przy życiu, są

„ocaleni”.²

W kontekście postwencji używa się mimo to pierwszego znaczenia.³Pojęcie postwencji, zostało wprowadzone do terminologii suicy- dologicznej w 1972 roku przez Edwina Shneidmana (profesora suicydologii zmarłe- go latem 2009 roku). Stwierdził on w książce Alberta Caina („Survivors of Suicide”, 1972), że „postwencja jest prewencją dla następnych pokoleń”.

Dopiero w 1999 roku na jednej z konfe- rencji Międzynarodowego Towarzystwa Za- pobiegania Samobójstwom (International Assotiation for Suicide Prevention, IASP) doszło do powołania grupy roboczej do spraw postwencji (Taskforce Postvention).

W 2006 roku w ramach kolejnej konferencji IASP odbyło się pierwsze międzynarodowe seminarium w całości poświęcone postwencji (1st International Suicide Postvention Semi- nar – Current understandings of survivors issues: research, practice and plans. Portoroz, Słowenia 2006).

Przyjmuje się, że około 5-10 osób z najbli- ższego otoczenia ofiary samobójstwa cierpi po jej śmierci. Osoby w żałobie po samobój- stwie kogoś bliskiego obarczone są również wysokim ryzykiem samobójstwa, ponieważ:

1) doświadczają reakcji żałoby (ze wszystki- mi jej fazami, tj. odrętwieniem, rozpaczą, reakcją depresyjną), 2) grozi im naśladownic- two (zjawisko Wertera, ang. portrayal, copy- cat suicide), 3) mogą odczuwać presję środo- wiska (np. potępienie, obciążenie winą), 4) mogą być obciążeni rodzinną predyspozy- cją do depresji oraz 5) mogą chcieć dołączyć do ofiary.

Ich żałobę charakteryzuje pewna odmien- ność od żałoby typowej (niepowikłanej), po- nieważ śmierć bliskiej osoby była nieoczeki- wana i gwałtowna, mają z reguły poczucie odpowiedzialności za tę śmierć, wstydzą się

Postwencja – wsparcie dla osób po samobójczym zgonie kogoś bliskiego

Agnieszka Gmitrowicz

Czy pod koniec pierwszego dziesięciolecia XXI wieku polski psychiatra dysponuje praktyczną wiedzą na temat samobójstw? Czy wie, jak w swojej codziennej praktyce może im zapobiegać? Jak ma poradzić sobie z lękiem przed samobójczą śmiercią pacjenta? W jaki sposób wspierać osoby po samobójczym zgonie kogoś bliskiego? Odpowiedzi na te pytania dają podstawę do skutecznych interwencji terapeutycznych.

Klinika Psychiatrii Młodzieżowej I Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 60_62_gmitrowicz:Layout 1 2010-08-13 14:42 Page 60

przed otoczeniem, przeżywają odrzucenie, na- piętnowanie (stygmatyzację) z powodu kultu- rowego tabu oraz nie mogą przeciwstawić się nawracającym pytaniom („dlaczego?”).²

Psychiatrzy i psychoterapeuci powinni wiedzieć o zindywidualizowanej reakcji na ża- łobę u „suicide survivors”.^4,5Jest to zależne od następujących czynników: 1) rodzaju rela- cji z ofiarą samobójstwa (na ile była to bliska relacja), 2) wieku osób osieroconych (małe dzieci często są izolowane przez dorosłych w trakcie żałoby i nie wiedzą o tym, co za- szło, osierocony nastolatek bywa w oporze i często lekceważy problem, natomiast dziad- kowie doświadczają podwójnego stresu – np. związanego z utratą wnuka i lękiem o jego rodzica/własne dziecko), 3) płeć osie- roconego (mężczyźni kulturowo blokują okazywanie uczuć), 4) urazu związanego z drastycznością metody samobójstwa oraz 5) systemu funkcjonującego wsparcia.

W ostatnich latach jesteśmy świadkami ma- sowych katastrof (terroryzm, powodzie, hura- gany, wypadki komunikacyjne) oraz rosnącej patologii społecznej w postaci różnych form przemocy, nie tylko ograniczonej do środowi- ska rodzinnego czy najbliższego otoczenia – w miejscu pracy lub nauki, ale także do ano- nimowej o dużym zasięgu np. przez internet, telefony komórkowe, co przyczynia się istotnie do występowania zachowań samobójczych, a w konsekwencji poszerzenia kręgu osób cier- piących po utracie kogoś bliskiego.

Samopomocowe grupy wsparcia dla bliskich ofiary samobójstwa

Dobrą propozycją dla rodziców i opieku- nów lub dorosłych dzieci ofiar są samopomo- cowe grupy wparcia, choć nie zawsze przez wszystkich są akceptowane. W książce „Down under”(Spuścizna, Dziedzictwo), autorstwa belgijskiego rodzica, którego 17-letnia córka popełniła samobójstwo, znajduje się wstrząsa- jący opis utraty, żałoby, osamotnienia i rozli- czenia z ochroną zdrowia oraz społecznym systemem wsparcia, zwięźle przedstawiony w podtytule „A suicide’s legacy of hope for change in healthcare and society”.⁶

Samopomocowe grupy wsparcia (SGW) dla rodzin w żałobie zaczęły powstawać i roz- wijać się po II wojnie światowej w celu terapii wdów po poległych żołnierzach.

W latach 60. i 70. wykorzystano tę formułę dla „suicide survivors”: rodzin w żałobie i „współczujących przyjaciół” (Compassiona- te Friends, Cruse w Anglii oraz SPES w Szwe- cji, Verwaiste Eltern w Niemczech). Grupy te powstają z inicjatywy osób, które doświad- czyły samobójczej śmierci bliskiej osoby, lub odpowiednich instytucji i organizacji – finan- sowane są z różnych źródeł: funduszy rządo- wych, organizacji kościelnych, najbliższych

ofiary, a także darowizn. Merytoryczny nad- zór sprawowany jest przez IASP.²

W ofercie SGW dla członków rodziny w żałobie jest:

• zapewnienie poczucia wsparcia, wspólno- ty, przynależności;

• nadzieja na odzyskanie kontroli;

• nabywanie pozytywnych doświadczeń;

• sposoby rozwiązywania problemów;

• miejsce do wyrażania uczuć (bez ocen);

• wiedza na temat żałoby, samobójstwa, ko- rzystania z pomocy;

• przystosowanie do zmian w życiu i wła- snej osobowości po przeżytej utracie.

Czynniki sprzyjające zmianom podczas uczestnictwa w SGW to otwarte wyrażanie smutku, brak tajemnic na temat samobójczej śmierci, zrozumienie i empatia, akceptacja odmienności w przeżywaniu żałoby.⁷Odby- wa się to przez opowiadanie swojej historii, spojrzenie wstecz na start w SGW, otwarcie na innych, odpuszczanie pytań bez odpowie- dzi (egzystencjalnych, trudnych), unikanie schematów, komunikowanie uczuć przez „łzy i uściski”, dawanie nadziei, bliskości.

Czynniki, które mogą utrudniać pozytyw- ne zmiany w funkcjonowaniu uczestników SGW, to: trwanie przy destrukcyjnych strate- giach zaradczych, ukrywanie bólu, zaprzecza- nie uczuciom, wypieranie faktów (tajemnice dotyczące przeżytego samobójstwa), unika-

nie kontaktów i wspomnień, ucieczka w pra- cę, ucieczka w uzależnienia, obwinianie in- nych za samobójczą śmierć bliskiej osoby.⁸

Pewne czynniki mogą zakłócać przebieg spotkań SGW lub nawet hamować proces grupowy. Wśród nich wymienia się konflikt między uczestnikami, pomijanie kodeksu etycznego (ustalanego na pierwszym spotka- niu i porządkującego poszczególne zagadnie- nia), zindywidualizowany u niektórych uczest- ników proces żałoby, wypalenie liderów, fala emocji zakłócająca komunikację, stagnacja, zasklepienie w żalu oraz przekraczanie limitu czasu dla poszczególnych wypowiedzi. Zain- teresowanych tematyką postwencji odsyłam do broszury WHO w polskiej wersji języko- wej „Zapobieganie samobójstwom. Jak zało- żyć grupę wsparcia dla osób po samobójstwie kogoś bliskiego” (Genewa-Warszawa 2004) za- mieszczonej na stronie internetowej oraz roz- prowadzanej przez Polskie Towarzystwo Suicydologiczne, funkcjonujące od 2002 roku (www.ipin.edu.pl/towsuicyd).

interwencja kryzysowa w szkole po samobójstwie ucznia

W środowiskach pozarodzinnych, w któ- rych zaistniałe samobójstwo wiąże się także z głębokim przeżywaniem urazu psychicznego,

Tom 7, Nr 4, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 61

A. Gmitrowicz

Rycina

czynniki ryzyka i chroniące mające wpływ na rozwój zespołu wypalenia u terapeutów pracujących z pacjentami w kryzysie samobójczym

A. Przeżycie samobójstwa pacjenta, B. Praca z pacjentem „S”, C. Zasoby, D. Wiedza, E. Światopogląd.

60_62_gmitrowicz:Layout 1 2010-08-13 14:42 Page 61

www.podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie

Psychiatria po Dyplomie • Tom 7, Nr 4, 2010 62

Postwencja – wsparcie dla osób po samobójczym zgonie kogoś bliskiego

zalecany jest debriefing. Jest to zaaranżowa- na, wspólna rozmowa o wydarzeniu urazo- wym, odbywająca się w kameralnych warun- kach. Jej celem jest zredukowanie wpływu urazu na psychikę uczestników „katastrofy”

i przyspieszenie powrotu do normalności.^9,10 Debriefing powinien być zorganizowany do tygodnia po wydarzeniu (katastrofie) i prowadzony przez 3-4-osobowy, doświad- czony zespół dla około dziesięciu uczestni- ków po przeżytym urazie. Podstawowym za- łożeniem i korzyścią debriefingu jest usunięcie błędnych przekonań o nietypowo- ści własnych reakcji.

Szczególnie istotna jest interwencja kryzy- sowa po samobójczej śmierci ucznia w szko- le.^11,12Pomoc w przechodzeniu przez proces żałoby powinna polegać na zmniejszeniu po- czucia winy, ryzyka „zakaźności” zachowań.

Bardzo ważne jest przeciwdziałanie plotkom wśród uczniów i personelu szkolnego oraz wzmacnianie kompetencji poszczególnych uczestników wydarzenia, głównie przez wła- ściwe informowanie. Na początku sesji de- briefingu, podobnie jak w SGW istotne jest ustalenie norm i zasad, np. „mówimy tylko o sobie i tylko w swoim imieniu”. W trakcie trwania kolejnych faz sesji debriefingu (do- tyczących 1. faktów, 2. emocji, 3. sympto- mów, 4. myśli, 5. edukacji) prowadzący po- winni być wyczuleni na identyfikację tych uczestników wydarzenia, u których ryzyko sa- mobójstwa jest wysokie, oraz kierować ich na psychoterapię. Podczas sesji prowadzący dążą do zintegrowania się uczestników i stwo- rzenia z nich grupy wsparcia, która będzie pewnego rodzaju kontynuacją podjętej przez nich interwencji.¹³

Psychiatra po samobójstwie pacjenta

Z piśmiennictwa wynika, że około 50%

psychiatrów straciło co najmniej jednego pacjenta. Według standardów amerykań- skich psychiatra powinien aktywnie udzie- lać wsparcia bliskim krewnym ofiary samo- bójstwa, mając wiedzę o poszukiwaniu przez nich odpowiedzi o sens tego co się stało, jak również przewidując „powikłaną”

żałobę. Natomiast kiedy sam psychiatra straci w wyniku samobójstwa swojego pa- cjenta powinien otrzymać emocjonalne

wsparcie od zaufanych kolegów, ewentual- nie skorzystać z konsultacji.¹

W badaniach ankietowych przeprowadzo- nych wśród polskich psychiatrów i psycho- logów aż 58% terapeutów potwierdziło do- świadczenie samobójczej śmierci pacjenta, przy czym odsetek ten stał się istotnie wyższy, gdy uwzględniono staż pracy >10 lat (68%).¹⁴ Blisko 2/3 ankietowanych terapeutów po sa- mobójczej śmierci pacjenta potwierdziło po- czucie winy, a co trzeci – doświadczył reakcji żałoby. Można przewidywać, że u części z nich nastąpił spadek zaangażowania w pra- cę i uczucie depersonalizacji, co mogłoby su- gerować występowanie zespołu wypalenia za- wodowego.¹⁵

Analizując rycinę w kontekście zespołu wypalenia, można wskazać czynniki ryzyka obciążające terapeutę – A. samobójcza śmierć pacjenta; B. praca z pacjentami o wysokim ryzyku samobójstwa (młodzież, chorzy na depresję) oraz czynniki chroniące terapeutę przed konsekwencjami kryzysu po samobój- czej śmierci pacjenta; C. zasoby (zespół wspierających terapeutów, grupa Balinta);

D. wiedza (dotycząca zjawiska samobójstw);

E. światopogląd (własne schematy poznaw- cze, mity).

Szczególnie ważne jest działanie profilak- tyczne – przed narażeniem terapeuty na uraz w postaci utraty pacjenta lub jego zdrowia w wyniku próby samobójczej – przez zdoby- wanie przez terapeutę wiedzy na m.in. oma- wiany temat postwencji oraz kształtowanie własnej postawy i światopoglądu w opozycji do treści zawartych w artykule z 1974 roku, wskazującego na występujące wtedy zjawisko utrwalonej niechęci terapeutów do samobój- czego pacjenta – „Samobójczy pacjent i prze- ciwprzeniesienie nienawiści”.¹⁶

Współczesną propozycją dla psychiatrów i psychoterapeutów pracujących z pacjentem w kryzysie samobójczym jest metoda pole- gająca na współdziałaniu terapeuty z pacjen- tem przy oszacowywaniu i monitorowaniu ryzyka samobójczego oraz jego kontrolowa- niu, przez wypracowane techniki (CAMS;

Collaborative Assessment and Management of Suicidality).¹⁷W metodzie tej integralnym elementem jest stała superwizja procesu te- rapii i oceny ryzyka samobójczego oraz sys- tematyczne cotygodniowe grupy wsparcia dla terapeutów.

Podsumowując należy przede wszystkim podkreślić znaczenie postwencji w profilakty- ce samobójstw, także wśród profesjonalistów, oraz ogromną rolę psychiatrów w aktywnym docieraniu do osób osieroconych w wyniku samobójstwa kogoś bliskiego, z uwagi na ich powikłaną często żałobę.

Piśmiennictwo

1. Zisook S, Shear K. Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry. 2009;

8(2):67-74.

2. Światowa Organizacja Zdrowia, Polskie Towarzystwo Suicydologiczne. Zapobieganie samobójstwom. Jak założyć grupę wsparcia dla osób po samobójstwie kogoś bliskiego.Genewa-Warszawa 2004.

3. Sakinofsky I. The aftermath of suicide: managing survivors” bereavement. Can J Psychiatry. 2007;

52(6 Suppl 1):129S-136S.

4. Mitchell AM, Wesner S, Brownson L, et al. Effective communication with bereaved child survivors of suicide. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2006;19(3):

130-136. Review. Erratum in: J Child Adolesc Psychiatr Nurs.2007;20(2):136.

5. Mitchell AM, Wesner S, Garand L, et al. A support group intervention for children bereaved by parental suicide. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2007;20(1):3-13.

6. van de Gucht M. Down under. Yoka Consult 2006.

7. Cvinar JG. Do suicide survivors suffer social stigma:

a review of the literature. Perspect Psychiatr Care 2005;

41(1):14-21.

8. McMenamy JM, Jordan JR, Mitchell AM. What do suicide survivors tell us they need? Results of a pilot study. Suicide Life Threat Behav. 2008;38(4):375-389.

9. Juhnke GA, Shoffner MF. The Family Debriefing Model: An Adapted Critical Incident Stress Debriefing for Parents and Older Sibling Suicide Survivors. The Family Journal 1999;7(4):342-348.

10. Stallard P, Salter E. Psychological Debriefing with Children and Young People Following Traumatic Events. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2003, 8(4)445-457.

11. Thomson RA. Being Prepared for Suicide or Student Death in Schools: Strategies to Restore Equilibrium.

Journal of Mental Health Counseling1995;17(3):264-277.

12. Parrish M, Tunkle J. Clinical Challenges Following An Adolescent’s Death By Suicide: Bereavement Issues Faced By Family, Friends, Schools, And Clinicians.

Clinical Social Work Journal2005;33(1):81-102.

13. Feigelman W, Gorman BS, Beal KC, et al. Internet support groups for suicide survivors: a new mode for gaining bereavement assistance. Omega (Westport) 2008;57(3):217-243.

14. Gmitrowicz A, Lewandowska A. Zespół wypalenia wśród terapeutów a zachowania suicydalne pacjentów.

Suicydologia.Polskie Towarzystwo Suicydologiczne, ISSN 1895-3786, 2006 (tom 2);1:41-46.

15. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout.

Ann Rev Psychol.2001;52:397-422.

16. Maltsberger JT, Buie EH: Countertransference hate in the treatment of suicidal patients. Archives of General Psychiatry.1974;30:625-633.

17. Jobes DA. Managing suicidal risk. A collaborative approach.The Guilford Press, New York 2006.

60_62_gmitrowicz:Layout 1 2010-08-13 14:42 Page 62

Tom 7, Nr 4, 2010 • Psychiatria po Dyplomie 63 W chwili, kiedy zarówno Światowa Orga-

nizacja Zdrowia (WHO), jak i Amerykań- skie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association, APA) rozważają modyfikacje obowiązujących systemów klasyfikacyjnych zaburzeń psychicznych (odpowiednio ICD i DSM), należy zapytać, czy uzyskaliśmy nową wiedzę, która uzasad- niałaby poważną rewizję sposobu klasyfiko- wania tych zaburzeń. Problemy związane z obiema klasyfikacjami obejmują: coraz większą złożoność, bardzo dużą częstość współchorobowości relacjonowaną na podstawie wyników sondażowych badań środowiskowych^1-3 oraz częste wykorzysty- wanie przez lekarzy kategorii „nieklasyfiko- wane gdzie indziej” (not elsewhere classified, NEC).

Nowe kryteria oceny trafności zaburzeń psychicznych

Grupa badawcza APA odpowiedzialna za modyfikację systemu diagnostycznego DSM zaproponowała 11 kryteriów związa- nych z etiologią, którymi można by się było posługiwać do czasu zatwierdzenia nowej ka- tegorii. Wykorzystaliśmy te kryteria, aby za- proponować uproszczony model klasyfika- cji, w którym stworzone zostaną większe grupy zaburzeń, właściwie całkiem podob- nych, jeżeli posłużymy się tymi jedenastoma kryteriami.⁴ Zaproponowaliśmy zatem, że

prawdopodobnie przydatny okazałby się po- dział 16 sekcji DSM i 10 sekcji ICD na pięć dużych grup: zaburzenia neuropoznawcze, zaburzenia neurorozwojowe, psychozy, zabu- rzenia emocjonalne i zaburzenia eksternali- zacyjne.

Jest jeszcze kolejna, szósta, grupa zabu- rzeń dotyczących funkcji organizmu, takich jak zaburzenia odżywiania się, snu i zaburze- nia seksualne, w przypadku których aktual- na wiedza jest niewystarczająca do opracowa- nia wiążących zaleceń. Nie uwzględniliśmy również zaburzeń osobowości, z wyjątkiem zwrócenia uwagi na znaczenie niektórych za- burzeń osobowości w determinowaniu po- datności na dwie ostatnie z wymienionych powyżej grup.

Pierwszym krokiem w ograniczaniu stop- nia złożoności jest wykorzystywanie tych kry- teriów do zbadania, jakie wspólne cechy mo- gą mieć różne zaburzenia. Może to również umożliwić zrozumienie czynników będących przyczyną dużej częstości współchorobowo- ści. Wszystkie zaburzenia neuropoznawcze charakteryzują się dającymi się udowodnić zaburzeniami podłoża neuronalnego oraz występowaniem zaburzeń i deficytów funkcji poznawczych.⁵ Obecność tych nieprawidło- wości wtórnie do prawidłowego rozwoju mó- zgu odróżnia tę grupę zaburzeń od grupy za- burzeń neurorozwojowych, w której różne zaburzenia charakteryzują się podobną etio- logią. Zaburzenia neurorozwojowe powstają

wcześnie, ich przebieg jest ciągły i wszystkie charakteryzują się istotnymi zaburzeniami funkcji poznawczych.⁶

Grupa zaburzeń psychotycznych jest jed- norodna pod względem nasilenia wspólnych objawów psychotycznych (w sensie psycho- patologicznym) i reakcji na leki przeciwpsy- chotyczne oraz charakteryzuje się wieloma wspólnymi markerami biologicznymi. Daje się zauważyć niewielkie podobieństwo mię- dzy schizofrenią a zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, dotyczące czynników ryzyka, podłoża neuronalnego, funkcji po- znawczych i endofenotypów. Występują jednak zasadnicze różnice, chociaż są one mniejsze niż między zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym a jednobiegu- nowym.^7,8

Zaburzenia eksternalizacyjne obejmują uzależnienie od alkoholu i substancji psy- choaktywnych, osobowość aspołeczną i za- burzenia zachowania. Wyróżnia je osiowa ro- la osobowości odhamowanej. Ten typ osobowości określa się również czasami ja- ko cechujący się niewielką liczbą ograniczeń. Za wiarygodnością wyodrębnienia grupy za- burzeń eksternalizacyjnych przemawia rów- nież obecność wspólnych markerów biolo- gicznych, podobna współzachorowalność i przebieg.⁹

Zaburzenia emocjonalne (lub internali- zacyjne) stanowią największą grupę czę- stych zaburzeń psychicznych. Obejmują

Czy nasze duże klasyfikacje zaburzeń psychicznych należy zmienić? ^†

David Goldberg

The British Journal of Psychiatry (2010) 196, 255–256.

Trzema głównymi problemami powodowanymi przez najważniejsze systemy klasyfikacyjne (DSM i ICD) są: duża częstość

„współchorobowości” wynikająca z obowiązujących obecnie kryteriów diagnostycznych, coraz częstsze wykorzystywanie przez lekarzy

praktyków kategorii „nieklasyfikowane gdzie indziej” (not elsewhere classified, NEC) oraz coraz większa długość i złożoność każdego nowego wydania w porównaniu z wydaniem poprzednim. Duże uproszczenie struktury poszczególnych sekcji w każdej z klasyfikacji mogłoby utorować drogę do rozwiązania tych problemów.

†Rozszerzona wersja tego artykułu była opublikowana w Advances in Psychiatric Treatment 2010;16:14-9

D.G. był członkiem International Advisory Group WHO przy opracowywaniu 10 wydania ICD (ICD-10 Mental and Behavioral Disorders) w latach 2007-2008. Obecnie jest przewodniczącym Primary Care Consultation Group. Poglądy i opinie wyrażone w tym artykule odzwierciedlają punkt widzenia autora i w żadnym wypadku nie mają wyrażać poglądów, polityki, czy oficjalnego stanowiska WGO, Advisory Group, ani Primary Care Consultation Group.

Konflikt interesów – brak

David Goldberg niedawno otrzymał pierwszą nagrodę Lifetime Achievement Award ufundowaną przez Royal College of Psychiatrists. Pracuje w Mood Disoders Group przy opracowywaniu DSM-V.

David Goldberg, FRCPsych, Health Service and Population Research, Institute of Psychiatry, King’s College London, De Crespigny Park, London SE5 8AF, UK.

e-mail: David.Goldberg@iop.kcl.ac.uk

63_64_goldberg:Layout 1 2010-08-17 10:55 Page 63

podyplomie.pl/psychiatriapodyplomie