WNIOSEKO USTALENIE PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKU RODZINNEGO

(1)

strona: 1/12 -DRUK-HURT- F.P.H.U. Lodz ul. Okr^gowa 40 tel/fax 42 682-24-11

{1) Wypeinij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(2) Wpisz odpowiednio: panna, kawater, zamezna, zonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sa.du),wdowa, wdowiec.

Stan cywilny: (2)

Seria i numer dokumentu potwierdzajacego tozsamosc (1) Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Nazwisko:

Obywatelstwo:

Numer PESEL:

DANE DZIECKA -1

2. Sktadam wniosek o zasitek rodzinny na nastepujace dzieci:

(Jezeli liczba dzieci, na ktore ustala sie prawo do zasitku rodzinnego jest wieksza, nalezy dodatkowo wypetnic i dol^czyc do niniejszego formularza zalg_cznik SR-1 Z) (1)Numer nie jest obowia_zkowy ale utatwi kontakt w sprawie wniosku.

(2)Podante adresu e-maii utatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowtazkowe gdy sktadasz wniosek droga. elektroniczna..

06. Numer mieszkania

08. Adres poczty elektronicznej — e-mail (2) 05. Numer domu

07. Numer telefonu (1) 04. Ulica

(1)Wypeinij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(2)Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zam^zna, zonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu), wdowa, wdowiec.

ADRES ZAMIESZKANIA

01. Gmina / Dzielnica02. Kod pocztowy 03. Miejscowosc 07. Stan cywilny (2) 06. Obywatelstwo

04. Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) 05. Seria i numer dokumentu potwierdzaja,cego tozsamos6 (1) 02. Nazwisko

03. Numer PESEL DANE WNIOSKODAWCY

OLImie

CZESCI

1. Dane osoby skfadajacej wniosek o zasitek rodzinny oraz dodatki do zasitku rodzinnego, zwanej dalej ,,wnioskodawca."

(1) Przez organ wtasciwy rozumie sie wojta, burmistrza lub prezydenta miasta wlasciwego ze wzgledu na miejsce zamieszkania osoby skladaja.cej wniosek.

06. Numer lokalu 05. Numer domu

04. Ulica

ADRES ORGANU WLASCIWEGO PROWADZACEGO POSTE.POWANIE W SPRAWIE ZASILKU RODZINNEGO (1)

01. Gmina / Dzielnica02. Kod pocztowy 03. Miejscowosc

NAZWA ORGANU WtASCIWEGO PROWADZACEGO POSTE.POWANIE W SPRAWIE ZASILKU RODZINNEGO (1)

1.Zapoznaj si^ z warunkami przyslugiwania zasilku rodzinnego oraz dodatkow do zasilku rodzinnego umieszczonymi w pouczeniu w CZESCI Vwniosku.

2.Wypetniaj WIELKIMI LITERAMI.

3.Pola "Seria t numer dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc" dotycza. tylko tych osob, ktdrym nie nadano numeru PESEL.

4.Pola wyboru zaznaczaj [v] lub [x],

(1) Okres zasitkowy trwa od 1 listopada do 31 pazdziernika nastepnego roku kalendarzowego.

WNIOSEKO USTALENIE PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKU RODZINNEGO

SR-1

(2)

Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)Seria i numer dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc (1) Numer PESEL:

Nazwisko:

DANE DZIECKA - 3

(1) Wypelnij w przypadku, gdy adres jest inny niz polski.

Nazwa panstwa: (1)

(1)

Zagraniczny kod pocztowy

Numer lokalu:

Numer domu:

Ulica:

(1) Zasitek rodzinny przystuguje (do ukoriczenia 24. roku zycia) na dziecko, ktore kontynuuje nauke w szkole wyzszej, tylko jesli legitymuje si^ ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci.

DANE ADRESOWE SZKOtY LUB SZKOtY WYZSZEJ, DO KTOREJ UCZE.SZCZA DZIECKO - 2 Gmina / Dzielnica:Kod pocztowy: Miejscowo^c:

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowia.zuje sie niezwtocznie poinformowac o tym fakcie podmiot wyptacajqcy zasilek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOtY LUB SZKOtY WYZSZEJ (1), DO KTOREJ UCZE.SZCZA DZIECKO - 2 Rok (rrrr)

/ /

Rok (rrrr)

(1)Wypelnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(2)Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamezna, zonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sa.du),wdowa, wdowiec.

Oswiadczam, ze dziecko uczeszcza do szkoty/szkoty wyzszej w roku szkolnym/akademickim:

oraz oswiadczam, ze bedzie uczeszczac do szkoty/szkoty wyzszej w roku szkolnym/akademickim:

Stan cywilny: (2) Obywatelstwo:

Seria i numer dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc (1) Data urodzenia: (dd / mm / rrrr)

Numer PESEL:

Nazwisko:

DANEDZIECKA-2 Imie:

(1) Wypetnij w przypadku, gdy adres jest inny niz polski.

Nazwa panstwa: (1) Zagraniczny kod pocztowy

Numer lokalu:

Numer domu:

Ulica:

(1) Zasitek rodzinny przystuguje (do ukoiiczenia 24. roku zycia) na dziecko, ktore kontynuuje nauke w szkole wyzszej, tylko jesli legitymuje sie ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepelnosprawnosci.

DANE ADRESOWE SZKOtY LUB SZKOtY WYZSZEJ, DO KTOREJ UCZE.SZCZA DZIECKO - 1 Gmina / Dzielnica:Kod pocztowy: Miejscowosc:

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowiazuje si^ niezwtocznie poinformowac o tym fakcie podmiot wyplacaj^cy zasilek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOtY LUB SZKOtY WYZSZEJ (1), DO KT6REJ UCZE.SZCZA DZIECKO - 1 Rok (rrrr)

/ /

Rok (rrrr)

Rok (rrrr) Rok (rrrr)

SR-1

(3)

strona: 3/12

Sktadam wniosek o dodatki do zasitku rodzinnego na nastepuja.ce dzieci (wpisz dane dziecka i zaznacz rodzaj/rodzaje dodatkow do zasitku rodzinnego o ktore wnioskujesz dla tego dziecka):

(Jezeli liczba dzieci, na ktore ustala sie dodatki do zasitku rodzinnego jest wieksza, nalezy dodatkowo wypetnic i doiaczy^ do niniejszego formularza zatacznik SR-1 Z) (1) Wypelnij w przypadku, gdy adres jest inny niz polski.

Nazwa pahstwa: (1) Zagraniczny kod pocztowy: (

Numer lokalu:

Numer domu:

Ulica:

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi^zuje sie niezwtocznie poinformowac o tym fakcie podmiot wyptacajacy zasitek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOLY LUB SZKOLY WYZSZEJ (1), DO KTOREJ UCZESZCZA DZIECKO - 4

(1) Zasitek rodzinny przystuguje (do ukoiiczenia 24. roku zycia) na dziecko, kt6re kontynuuje nauke w szkole wyzszej, tylko jesli legitymuje sie ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

DANE ADRESOWE SZKOLY LUB SZKOLY WYZSZEJ, DO KTOREJ UCZESZCZA DZIECKO - 4 Gmina / Dzielnica:Kod pocztowy: Miejscowosc:

Rok (rrrr)

/ /

Rok (rrrr)

^^ oswiadczam, ze bedzie uczeszczac do szkoty/szkoty wyzszej w roku szkolnym/akademickim:

(2)Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamezna, zonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sadu),wdowa, wdowiec.

Stan cywilny: (2) Obywatelstwo:

Seria i numer dokumentu potwierdzajacego tozsamosc (1) rrrr)

I

a: (dd / mm /

I

Data urodzen Numer PESEL:

Nazwisko:

DANE DZIECKA - 4 Imie:

(1) Wypetnij w przypadku, gdy adres jest inny niz polski.

Nazwa pahstwa: (1) Zagraniczny kod pocztowy: (

Numer lokalu:

Numer domu:

Ulica:

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowia.zuje sie niezwtocznie poinformowac o tym fakcie podmiot wyptacajacy zasitek rodzinny wraz z dodatkami.

WPISZ RODZAJ SZKOtY LUB SZKOLY WYZSZEJ (1), DO KTOREJ UCZESZCZA DZIECKO - 3

(1) Zasitek rodzinny przystuguje (do ukoiiczenia 24. roku zycia) na dziecko, ktore kontynuuje nauke w szkole wyzszej, tylko jesli legitymuje sie ono orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

DANE ADRESOWE SZKOLY LUB SZKOLY WYZSZEJ, DO KTOREJ UCZESZCZA DZIECKO - 3 Gmina / Dzielnica:Kod pocztowy: Miejscowosc:

Rok (rrrr)

/ /

Rok (rrrr)

(1)Wypetnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(2)Wpisz odpowiednio: panna, kawaler, zamezna, zonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, w separacji (tylko orzeczonej prawomocnym wyrokiem sa.du),wdowa, wdowiec.

Stan cywilny: (2) DANE DZIECKA - 3

Obywatelstwo:

SR-1

(4)

podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czesciowe pokrycie wydatkow zwia.zanych z

zamieszkaniem w miejscowosci, w ktdrej znajduje sie siedziba szkoly) - dodatkowo wypeinij czesc IV wniosku oraz Zala.cznik ZSR-12 podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatk6w zwia.zanych z zapewnieniem dziecku

mozliwosci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoly) - dodatkowo wypeinij czesc IV wniosku samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysluguje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypeinij czesc III wniosku)

ksztalcenia i rehabilitacji dziecka niepelnosprawnego

?

trzecie i kazde kolejne dziecko uprawnione do zasilku rodzinnego) rozpoczecia roku szkolnego

? wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysluguje na tr

?

urodzenia dziecka

DODATEK DO ZASILKU RODZINNEGO Z TYTULU:

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypeinij czesc II wniosku)

Nazwisko:

DANE DZIECKA - 4 Imie:

podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czesciowe pokrycie wydatkow zwi^zanych z

zamieszkaniem w miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoiy) - dodatkowo wypeinij czesc IV wniosku oraz Zafa.cznik ZSR-12 podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatkdw zwi^zanych z zapewnieniem dziecku

mozliwosci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoly) - dodatkowo wypeinij czesc IV wniosku

?

samotnego wychowywania dziecka (dodatek przys^uguje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypeinij czesc III wniosku)

ksztatcenia i rehabilitacji dziecka niepetnosprawnego

?

| | rozpoczecia roku szkolnego

?

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysluguje na trzecie i kazde kolejne dziecko uprawnione do zasiiku rodzinnego)

?

urodzenia dziecka

?

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypeinij czesc II wniosku)

Nazwisko:

DANE DZIECKA • 3 Imie:

podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czesciowe pokrycie wydatkow zwi^zanych z

zamieszkaniem w miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoly) - dodatkowo wypeinij czesc IV wniosku oraz Zata.cznik ZSR-12 podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatk6w zwia.zanych z zapewnieniem dziecku

mozliwosci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoly) - dodatkowo wypeinij czesc IV wniosku

?

samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysluguje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypeinij czesc III wniosku)

ksztalcenia i rehabilitacji dziecka ntepeJnosprawnego

?

wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysluguje na trzecie i kazde kolejne dziecko uprawnione do zasilku rodzinnego)

?

urodzenia dziecka

?

DODATEK DO ZASItKU RODZINNEGO Z TYTULU:

opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (dodatkowo wypeinij czesc II wniosku) DANE DZIECKA - 2

Imie:

podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czesciowe pokrycie wydatkow zwia_zanych z

zamieszkaniem w miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoly) - dodatkowo wypetnij czesc IV wniosku oraz Zala.cznik ZSR-12 podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatkow zwi^zanych z zapewnieniem dziecku

mozliwosci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoly) - dodatkowo wypetnij czesc IV wniosku

?

samotnego wychowywania dziecka (dodatek przystuguje maksymalnie na dwoje dzieci) (dodatkowo wypelnij czesc III wniosku)

kszta^cenia t rehabilitacji dziecka niepetnosprawnego

?

?I—| opieki nad dzieckiem w okresieurodzeraadz^ecka|_| torzystania z uriOpu wychowavwzego (dodatkowo wypeinij czesc II wniosku)

? wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysluguje na trzecie i kazde kolejne dziecko uprawnione do zasilku rodzinnego)

?

SR-1

Nazwisko:

DANE DZIECKA -1 Imie:

(5)

strona: 5/12 Dokrewien.stwo (relacja do wnioskodawcy):

(1) Wypelnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

2) Zaznacz jesli dziecko posiada orzeczenie o niepetnosprawnosci (w przypadku dziecka w wieku do ukohczenia 16. roku zycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

|^l cztonkiem rodziny posiada orzeczenie o niepetnosprawnosci (2) DANE OSOBY - 3, WCHODZACEJ W SKLAD RODZINY

mi^: Nazwisko:

Numer PESEL: Seria i numer dokumentu potwierdzajgcego tozsamosc: (1) [_k Zgznacz jeze|i dziecko bedgce Pokrewieiistwo (relacja do wnioskodawcy):

1) Wypetnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

2) Zaznacz jesli dziecko posiada orzeczenie o niepetnosprawnosci (w przypadku dziecka w wieku do ukohczenia 16. roku zycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

l^l cztonkiem rodziny posiada orzeczenie o niepelnosprawnosci (2) DANE OSOBY - 2, WCHODZACEJ W SKLAD RODZINY

Imie: Nazwisko:

Numer PESEL: Seria I numer dokumentu potwierdzajacego tozsamosc: (1) p_^ Zaznacz iezeii dzieCko, bedace (1)Wypetnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(2)Zaznacz jesli dziecko posiada orzeczenie o niepetaosprawnoci (w przypadku dziecka w wieku do ukohczenia 16. roku zycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

Pokrewieristwo (relacja do wnioskodawcy):

? ^aznacz jezeu oziecKO, d^oe czlonkiem rodziny posiada orzeczenie o niepelnosprawnosci (2) DANE OSOBY -1, WCHODZA.CEJ W SKLAD RODZINY

Imie:Nazwisko:

NumerPESEL:Seria i numer dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc: (1)^^ Zaznaczjezeli dziecko, b?d^ce

•SR^

3. Dane cztonkow rodziny:

Wpisz tutaj wszystkich cztonkow twojej rodziny, czyli odpowiednio:

wnioskodawce (siebie),

dane osob (dzieci), na ktore wnioskujesz o zasitek rodzinny oraz dodatki do zasitku rodzinnego,

dane Twojego matzonka albo drugiego rodzica dzieci, z ktorym wychowujesz co najmniej jedno wspolne dziecko,

pozostate dzieci w wieku do ukoriczenia 25 r. zycia, na ktore nie wnioskujesz o zasitek rodzinny oraz dodatki do zasitku rodzinnego, ale ktore pozostaja. na Twoim utrzymaniu,

dziecko, ktore ukohczyto 25. rok zycia legitymuj^ce sie orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli w zwi^zku z ta. niepetnosprawnosci^ przystuguje swiadczenie pielegnacyjne, specjalny zasitek opiekuriczy lub zasitek dla opiekuna.

Definicja rodziny: zgodnie z art. 3 pkt 16 ustawy o swiadczeniach rodzinnych rodzina oznacza odpowiednio: matzonkow, rodzicow dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostaja.ce na utrzymaniu dzieci w wieku do ukonczenia 25. roku zycia, a takze dziecko, ktore ukoiiczyto 25. rok zycia legitymujace sie orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli w zwiazku z ta. niepetnosprawnoscia, przystuguje swiadczenie pielegnacyjne lub specjalny zasitek opiekuiiczy albo zasitek dla opiekuna, o ktorym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wyptacie zasitkow dla opiekunow.

Do cztonkow rodziny nie zalicza sie:

dziecka pozostaj^cego pod opieka^ opiekuna prawnego, dziecka pozostaj^cego w zwiazku matzeriskim, petnoletniego dziecka posiadajacego wtasne dziecko.

Dziecko, zgodnie z art. 3 pkt 4 ustawy o swiadczeniach rodzinnych, oznacza dziecko wtasne, matzonka, przysposobione oraz dziecko, w sprawie ktorego toczy sie postepowanie o przysposobienie, lub dziecko znajdujace sie pod opieka, prawna..

W sktad mojej rodziny wchodza,:

(Jezeli w sktad rodziny wchodzi wiecej osob, nalezy dodatkowo wypetnic i dol^czyc do niniejszego formularza zatacznik SR-1Z)

(6)

5.2 W roku kalendarzowym(i) poprzedzaj^cym okres, na ktory jest ustalane prawo do zasitku rodzinnego oraz dodatkow do zasilku rodzinnego, Ja lub cztonkowie mojej rodziny (wskazani w Czesci I pkt 3 wniosku):

tak nie osi^gneli dochody niepodlegaja.ce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osob fizycznych na zasadach okreslonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym

| j | | od osob fizycznych wskazane w pouczeniu do Zat^cznika ZSR-05

^"^ ^^ (w przypadku zaznaczenia wypelnij dodatkowo o^wiadczenie o dochodzie Twoim lub cztonka/czionkow rodziny stanowi^ce Zat^cznik ZSR-05 do wniosku)

tak nie osi^gneli dochody z dziatalnosci podlegaja.cej opodatkowaniu na podstawie przepisow o zryczattowanym podatku I—. |—. dochodowym od niektorych przychodow osia,ganych przez osoby fizyczne - ryczatt ewidencjonowany lub karta podatkowa, I I I I (w przypadku zaznaczenia dot^cz do wniosku zaswiadczenie z urz^du skarbowego zawieraj^ce dane dotyczijce opodatkowania dziatalnosci Twojej lub cztonka/czionkow Twojej rodziny, podlegajqcej opodatkowaniu na podstawie przepisow o zryczattowanym podatku dochodowym od niektorych przychodow osi^ganych przez osoby fizyczne - ryczatt ewidencjonowany lub karta podatkowa)

TAK NIE osi^gneli dochody uzyskane z gospodarstwa rolnegq

? i—| (w przypadku zaznaczenia wypelnij dodatkowo oswiadczenie o wielkosci Twojego gospodarstwa rolnego lub L_l gospodarstwa czlonka/cztonkow rodziny stanowi^ce Zaiacznik ZSR-07 do wniosku).

(1) Wpisz rok kalendarzowy, z ktorego dochod stanowi podstawe ustalenia dochodu rodziny.

I

zt.

Rok kalendarzowy (1)Kwota alimentow wyniosla:

5.Dane dotycza.ce dochodow cztonkow rodziny

5.1 t^czna kwota alimentow swiadczonych na rzecz innych osob w roku:

(1) Zaznacz ,Brak", gdy ani za Ciebie, ani za zadnego z czlonkdw Twojej rodziny nie sa. odprowadzane skladki na ubezpieczenie zdrowotne.

? Zaktad Ubezpieczeti Spotecznych Nazwa i adres wtasciwej jednostki:

4. Zaznacz organ

ziecKo posiaoa orzeczenie o niepetnosprawnosci (w przypaaKU aziecKa w wiei^u ao uKonczenia id. toku zycia^ iud liarkowanym albo o znacznym stopniu niepelnosprawnosci.

i, do ktorego sa. optacane sktadki na ubezpieczenie zdrowotne za Ciebie i cztankow Twojej rodziny.

Ubezpieczeti|—| Kasa Rolniczego Ubezpieczeniai—| nra|,M\I—| innv znych'—• SpotecznegoL-•K 'LJ y (1)Wypelnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

(2)Zaznacz jesli dziecko posiada orzeczenie o niepetnosprawnosci (w przypadku dziecka w wieku do ukohczenia 16. roku zycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepelnosprawnosci.

Pokrewiehstwo (relacja do wnioskodawcy):

Zaznaczje^eli dziecko, beda.ce cztonkiem rodziny posiada orzeczenie o niepelnosprawnosci (2)

?

Seria i numer dokumentu potwierdzajacego tozsamosc: (1) Numer PESEL:

Nazwisko:

DANE OSOBY - 6, WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY Imie.:

(2)Zaznacz jesli dziecko posiada orzeczenie o niepeinosprawnosci (w przypadku dziecka w wieku do ukohczenia 16. roku zycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

? Zaznaczjezeli dziecko, beda_ce cztonkiem rodziny posiada orzeczenie o niepetnosprawnosci (2) Seria i numer dokumentu potwierdzaj^cego tozsamosc: (1)

Numer PESEL:

Nazwisko:

DANE OSOBY - 5, WCHODZACEJ W SKtAD RODZINY {1) Wypelnij tyfko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

{2) Zaznacz jesli dziecko posiada orzeczenie o niepe^nosprawnosci (w przypadku dziecka w wieku do ukohczenia 16. roku zycia) lub orzeczenie o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

Zaznaczjezeli dziecko, beda.ce czionkiem rodziny posiada orzeczenie o niepelnosprawnosci (2)

?

Seria i numer dokumentu potwierdzaja,cego tozsamosc: (1) Numer PESEL:

Nazwisko:

DANE OSOBY -4, WCHODZACEJ W SKLAD RODZINY Imie:

SR-1

(7)

strona: 7/12

DANE DZIECKA W ZWIAZKU Z OPIEKA NAD KTORYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 4

Imie:Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWIAZKU Z OPIEKA NAD KTORYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 3

Imie:Nazwisko:

DANE DZIECKA W ZWI^ZKU Z OPIEKA NAD KTORYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO - 2

Imie:Nazwisko:

DANE DZIECKA WZWIAZKU Z OPIEKA NAD KTORYM UDZIELONO WNIOSKODAWCY URLOPU WYCHOWAWCZEGO -1

Imie:Nazwisko:

Przepisow o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje sie do dochodu z tytulu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytulu wyrejestrowania lub rozpoczecia pozarofniczej dziatalnosci gospodarczej, jezeli cztonek rodziny lub dziecko pozostaja.ce pod opiek^ opiekuna prawnego utracili dochod z tych tytulow i w okresie 3 miesiecy licz^c od dnia utraty dochodu uzyskali dochod u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiaja.cego dziefo lub ponownie rozpoczeli pozarolnicza, dziaialnosc gospodarcz^.

CZ^SC II DODATEK DO ZASILKU RODZINNEGO Z TYTULU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO

Oswiadczam, ze:

—zapoznatam/zapoznatem sie z warunkami uprawniaja.cymi do dodatku do zasilku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

—SMadam wniosek o dodatek do zasilku rodzinnego z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na dziecko/dzieci:

5.4 W roku kalendarzowym poprzedzaj^cym okres zasitkowy lub po tym roku:

| | nastapilo uzyskanie przez cz^onka Twojej rodziny dochodu (2) (^J nie nastapilo uzyskanie przez cztonka Twojej rodziny dochodu (2)

(2) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:

-zakonczeniem urlopu wychowawczego,

-uzyskaniem zasitku lub stypendium dla bezrobotnych, -uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

-uzyskaniem zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego Swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej lub rodzicielskiego swiadczenia uzupetniaj^cego, o ktorym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim swiadczeniu uzupetniaj^cym,

-rozpoczeciem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu spotecznym rolnikow lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 pazdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeh spolecznych,

-uzyskaniem zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyhskiego, przystuguj^cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, -uzyskaniem swiadczenia rodzicielskiego,

-uzyskaniem zasitku macierzyhskiego, o ktorym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spotecznym rolnikow,

-uzyskaniem stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym i nauce, a takze - zgodnie z art.

336 pkt 2 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. - Przepisy wprowadzaja.ce ustawe - Prawo o szkolnictwie wyzszym i nauce uzyskaniem dotychczasowego stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym,

oraz

-uzyskaniem dodatku solidarnosciowego przyznanego na podstawie ustawy o dodatku solidamosciowym przyznawanym w celu przeciwdziatania negatywnym skutkom COVID-19.

'SR^

5.3 W roku kalendarzowym poprzedzaj^cym okres zasitkowy lub po tym roku:

fj nastapila utrata przez cztonka Twojej rodziny dochodu (1) ^ nie nast^piia utrata przez czlonka Twojej rodziny dochodu (1)

(1) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utrate dochodu spowodowana;

-uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, -utrata. zasitku lub stypendium dla bezrobotnych, -utrata. zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,

-utrata, zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej lub rodzicielskiego swiadczenia uzupetniaj^cego, o ktbrym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim swiadczeniu uzupetniaja^cym, -wykresleniem z rejestru pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o

ubezpieczeniu spotecznym rolnikow lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 pazdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeh spolecznych,

-utrata. zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyfiskiego, przystuguj^cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, -utrata, zasqdzonych swiadczeri alimentacyjnych w zwi^zku ze smiercia. osoby zobowi^zanej do tych swiadczen lub utrata. swiadczen pienieznych wyptacanych w

przypadku bezskutecznosci egzekucji alimentow w zwia.zku ze smierciq osoby zobowiazanej do swiadczeh alimentacyjnych;

-utrata. swiadczenia rodzicielskiego,

-utrat^ zasitku macierzyhskiego, o ktorym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spolecznym rolnikow,

-utrata. stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym i nauce, a takze - zgodnie z przepisem przejsciowym: art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. - Przepisy wprowadzaja.ce ustawe - Prawo o szkolnictwie wyzszym i nauce uzyskaniem dotychczasowego stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym,

oraz

-obnizeniem wynagrodzenia z tytulu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej lub obnizeniem dochodu z pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej w rozumieniu ustawy o swiadczeniach rodzinnych z powodu przeciwdziatania COVID-19 (na podstawie art. 15oa ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczegolnych rozwia.zaniach zwia_zanych z zapobieganiem, przeciwdziafaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chor6b zakaznych oraz wywotanych nimi sytuacji kryzysowych),

-utrata. dodatku solidarnosciowego przyznanego na podstawie ustawy o dodatku solidarnosciowym przyznawanym w celu przeciwdziatania negatywnym skutkom COVID-19.

(8)

Nazwisko: ...-•-.' Nazwisko:

Nazwisko: ; Nazwisko: .

DANE DZIECKA -4 lmi^:

DANE DZIECKA - 3 Imi^:

DANE DZIECKA - 2 Imi?:

DANE DZIECKA -1 Imi^:

—wspolnie z drugim rodzicem:

P^ nie wychowuje co najmniej jednego dziecka^ wychowuje co najmniej jedno dziecko

—swiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodzicow dziecka, nie zostalo zasa.dzone poniewaz:

-drugi z rodzicow dziecka nie zyje;

-ojciec dziecka jest nieznany;

-powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostato oddalone.

CZE.SC IV DODATEK Z TYTUtU PODJE.CIA PRZEZ DZIECKO NAUKIW SZKOLE POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA

Oswiadczam, ze w obecnym roku szkolnym oraz w kolejnym roku szkolnym:

—dziecko/dzieci bedzie/bed^ uczyc sie w szkole poza miejscem zamieszkania:

prawomocnym wyrokiem sa.du osoba. rozwiedzion^^ wdowa.^ wdowcem

jestem.,—j pam^r—| kawa|eremr- osob^ pozostaj^ca. w separacji orzeczonej

^^^"^LJ prawomocnym wyrokiem sadu Od dnia (podaj dat^) do dnia (podaj dat^)

—z dodatku do zasitku rodzinnego z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodzicow ani opiekun prawny,

—nie otrzymuje zasitku macierzyiiskiego,

—nie otrzymuje swiadczenia rodzicielskiego,

—nie podjetam/nie podja^em ani nie kontynuuje zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ktora uniemozliwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,

—dziecko nie zostato umieszczone w placowce zapewniaja_cej catodobowa. opieke, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyja.tkiem podmiotu wykonuj^cego dziatalnosc lecznicza., lub nie korzysta w niej z catodobowej opieki przez wiecej niz 5 dni w tygodniu, ani nie zachodza. inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

W przypadku ubiegania sie o dodatek do zasitku rodzinnego z tytulu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z uriopu wychowawczego musisz dodatkowo wypetnic Zata.cznik ZSR-08, czyli oswiadczenie o terminie i okresie, na jaki zostat udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej szesciomiesiecznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezposrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego.

CZE.SC III DODATEK DO ZASItKU RODZINNEGO Z TYTULU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA

Oswiadczam, ze:

— zapoznatam/zapoznatem sie z warunkami uprawniajacymi do dodatku do zasifku rodzinnego z tytutu samotnego wychowywania dziecka,

f] nie byt nigdy pobierany^ byt pobierany w okresie:

SR^

Oswiadczam, ze:

— dodatek do zasitku rodzinnego z tytutu opieki nad wyzej wymienionym/wymienionymi dzieckiem/dziecmi w okresie korzystania z urlopu wychowawczego:

(9)

'SR^

W przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki poza miejscem zamieszkania zoboviiazuje sie niezwlocznie poinformowac o tym fakcie podmiot realizujacy swiadczenia rodzinne.

W przypadku ubiegania sie o dodatek do zasilku rodzinnego z tytutu podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na czesciowe pokrycie wydatkow zwi^zanych z zamieszkaniem w miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoty) musisz dodatkowo wypeinic Zatacznik ZSR-12 czyli oswiadczenie potwierdzajace tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania.

CZE.SC V POUCZENIA i OSWIADCZENIA

1. POUCZENIE - przeczytaj tresc ponizszego pouczenia.

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych zwanej dalej ..ustawa.", zasitek rodzinny przysluguje:

1)rodzicom, jednemu z rodzicow albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2)opiekunowi faktycznemu dziecka;

3)osobie ucza.cej si^, tj. osobie petnoletniej ucz^cej sie, niepozostaja.cej na utrzymaniu rodzicow w zwi^zku z ich smiercia. lub w zwi^zku z ustaleniem wyrokiem s^dowym lub ugoda. sa.dowa. prawa do alimentow z ich strony.

Zasitek rodzinny przysluguje:

1) obywatelom polskim, 2)cudzoziemcom:

a)do ktorych stosuje sie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego,

b)jezeli wynika to z wia.za.cych Rzeczpospolita. Polska. umow dwustronnych o zabezpieczeniu spolecznym.

c)przebywaja.cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staty, zezwolenia na pobyt rezydenta dlugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwi^zku z okolicznosciami, o ktorych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub w zwi^zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupelniaj^cej, jezeli zamieszkujq z czlonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

d)posiadaja.cym karte pobytu z adnotacja. .dostep do rynku pracy", z wyt^czeniem obywateli panstw trzecich, ktorzy uzyskali zezwolenie na prace na terytorium panstwa czlonkowskiego na okres nieprzekraczaja.cy 6 miesiecy, obywateli panstw trzecich przyjetych w celu podjecia studiow lub pracy sezonowej oraz obywateli panstw trzecich, ktorzy maja. prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy,

e)przebywaj^cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

-na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o ktorym mowa w art. 139a ust. 1 lub art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, lub -w zwigzku z korzystaniem z mobilnosci krotkoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywaja,cego staz w ramach

przeniesienia wewna.trz przedsiebiorstwa nawarunkachokreslonychwart. 139n ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

—jezeli zamieszkuja. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z czlonkami rodzin, z wyt^czeniem cudzoziemcow, ktorym zezwolono na pobyt i prace na okres nieprzekraczaj^cy 9 miesiecy, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy miedzynarodowe o zabezpieczeniu spolecznym stanowia. inaczej,

f)przebywaja.cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

-na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy, o ktorym mowa wart. 151 lub art. 151bustawyzdnia 12 grudnia 2013 r.o cudzoziemcach,

-na podstawie wizy krajowej w celu prowadzenia badari naukowych lub prac rozwojowych,

-w zwia.zku z korzystaniem z mobilnosci krotkoterminowej naukowca na warunkach okreslonych w art. 156b ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

—z wyl^czeniem cudzoziemcow, ktorym zezwolono na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na okres nieprzekraczaja.cy 6 miesiecy, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy miedzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowia. inaczej.

Prawo do zasilku rodzinnego przysluguje ww. osobom, jezeli zamieszkuja. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasilkowy, w ktorym otrzymuja. zasitek rodzinny, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy miedzynarodowe o zabezpieczeniu spolecznym stanowia. inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).

Zasitek rodzinny przysluguje do ukoriczenia przez dziecko:

1)18rokuzycialub

2)nauki w szkole, jednak nie dluzej niz do ukonczenia 21 roku zycia, albo

3)24 roku zycia, jezeli kontynuuje nauke w szkole lub szkole wyzszej i legitymuje sie orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepetnosprawnosci (art. 6 ust. 1 ustawy).

Zasitek rodzinny przysluguje osobie ucza.cej sie, tj. osobie pelnoletniej ucza.cej sie, niepozostaja.cej na utrzymaniu rodzicow w zwia.zku z ich smiercia. lub w zwiqzku z ustaleniem wyrokiem s^dowym lub ugoda. sa.dowa. prawa do alimentow z ich strony, jezeli uczy sie w szkole lub w szkole wyzszej, jednak nie dtuzej niz do ukonczenia 24 roku zycia (art. 6 ust. 1a ustawy).

W przypadku ukonczenia przez dziecko, o ktorym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy, lub osobe o ktorej mowa w art. 6 ust. 1a ustawy, szkoty wyzszej w trakcie ostatniego roku studiow, prawo do zasilku rodzinnego przysluguje do zakohczenia tego roku studiow, nie dluzej niz do ukoriczenia przez dziecko, o ktorym mowa w art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy, lub osobe o ktorej mowa w art. 6 ust. 1a ustawy, 24 r. zycia (art. 6 ust. 1b ustawy).

Przez szkole nalezy rozumiec szkole podstawowa., szkote ponadpodstawowa. oraz szkole artystyczna., w ktorej realizowany jest obowia,zek szkolny i obowia.zek nauki, a takze mlodziezowy osrodek socjoterapii, specjalny osrodek szkolno-wychowawczy, specjainy osrodek wychowawczy dla dzieci i mtodziezy wymagaj^cych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz osrodek rewalidacyjno-wychowawczy. Za szkole uwaza sie takze gimnazja oraz szkofy ponadgimnazjalne do czasu zakoiiczenia ksztatcenia w tych szkolach.

Przez szkole wyzsza. nalezy rozumiec uczelnie, w rozumieniu przepisow o szkolnictwie wyzszym oraz kolegium pracownikow sluzb spotecznych.

Zasitek rodzinny nie przysluguje, jezeli:

1)dziecko lub osoba ucza.ca sie pozostaja. w zwia.zku matzeiiskim (art. 7 pkt 1 ustawy);

2)dziecko zostato umieszczone w instytucji zapewniaja.cej calodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spolecznej, schronisku dla nieletnich, mlodziezowym osrodku wychowawczym, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zakladzie karnym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja. nieodptatnie pelne utrzymanie, albo w pieczy zastepczej (art. 7 pkt 2 ustawy);

3)osoba ucza.ca sie zostala umieszczona w instytucji zapewniaj^cej calodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);

4)petnoletnie dziecko lub osoba ucza.ca sie jest uprawniona do zasilku rodzinnego na wlasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).

Zasilek rodzinny nie przysluguje osobie samotnie wychowuja.cej dziecko, jezeli nie zostato ustalone na rzecz dziecka od jego rodzica, swiadczenie alimentacyjne na podstawie tytulu wykonawczego pochodza.cego lub zatwierdzonego przez sa,d, chyba ze (art. 7 pkt 5 ustawy):

1)rodzice lub jedno z rodzicow dziecka nie zyje;

2)ojciec dziecka jest nieznany;

3)powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostalo oddalone;

4)sa.d zobowi^zal jednego z rodzicow do ponoszenia calkowitych kosztow utrzymania dziecka i nie zobowia.zal drugiego z rodzicow do swiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka,

strona: 9/12wersp: sr-ksi

(10)

5) dziecko, zgodnie z orzeczeniem sadu, jest pod opiek^ naprzemienn^ obojga rodzicow sprawowan^ w porownywalnych i powtarzaja.cych si^ okresach.

Zasitek rodzinny nie przystuguje cztonkowi rodziny, jezeli na dziecko przystuguje zasitek rodzinny za granic^, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowia. inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).

W przypadku zbiegu prawa do zasitku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przystugujacego pracownikom polskich placowek dyplomatycznych i urzedow konsularnych przystuguje prawo do jednego wybranego swiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy).

Zasitek rodzinny oraz dodatki do zasitku rodzinnego przystuguj^, jezeli dochod rodziny w przeliczeniu na osobe w rodzinie nie przekraoza kwoty kryterium dochodowego okreslonego w ustawie (art. 5 ust. 1 ustawy). W przypadku gdy cztonkiem rodziny jest dziecko legitymujace sie orzeczeniem o niepetnosprawnosci lub orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, zasitek rodzinny przystuguje, jezeli dochod rodziny w przeliczeniu na osobe albo dochod osoby uczacej sie nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okreslonego w art. 5 ust. 2 ustawy.'

W przypadku gdy dochod rodziny w przeliczeniu na osobe w rodzinie lub dochod osoby ucza.cej sie przekracza kwote uprawniajaca^ dan^

rodzine lub osobe ucza.ca. sie do zasitku rodzinnego pomnozona. przez liczbe cztonkow danej rodziny o kwote nie wyzsz^ nizt^czna kwota zasitkow rodzinnych wraz z dodatkami przyslugujacych danej rodzinie w okresie zasitkowym, na ktory jest ustalane prawo do tych swiadczeri, zasitek rodzinny wraz z dodatkami przystuguj^ w wysokosci roznicy miedzy taczna. kwot^ zasitkow rodzinnych wrazz dodatkami, a kwot^, o ktora^ zostat przekroczony dochod rodziny. t^czna^ kwote zasitkow rodzinnych wraz z dodatkami, o ktorej mowa w zdaniu poprzednim, stanowi suma przystugujacych danej rodzinie w danym okresie zasitkowym:

1)zasitkow rodzinnych podzielonych przez liczbe miesiecy, na ktore danej rodzinie jest ustalane prawo do tych zasitkow;

2)dodatkow do zasitku rodzinnego z tytutu: opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, samotnego wychowywania dziecka, wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, ksztatcenia i rehabilitacji dziecka - podzielonych przez liczbe miesiecy, na ktore danej rodzinie jest ustalane prawo do tych dodatkow;

3)dodatkow do zasitku rodzinnego z tytutu: urodzenia dziecka, rozpoczecia roku szkolnego, podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania - podzielonych przez 12.

W przypadku gdy wysokosc zasitkow rodzinnych wraz z dodatkami przystuguj^ca danej rodzinie, ustalona zgodnie z powyzszym mechanizmem, jest nizsza niz 20,00 zt, swiadczenia te nie przystuguj^ (art. 5 ust. 3-3d ustawy).

Dodatek z tytutu urodzenia dziecka przystuguje, jezeli kobieta pozostawata pod opiekq medyczn^ nie pozniej niz od 10 tygodnia ci^zy do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy).

Dodatek z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przystuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jezeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn^ opieka, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie dtuzej jednak niz przez okres:

1)24 miesiecy kalendarzowych;

2)36 miesiecy kalendarzowych, jezeli sprawuje opieke nad wiecej nizjednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

3)72 miesiecy kalendarzowych, jezeli sprawuje opieke nad dzieckiem legitymuj^cym sie orzeczeniem o niepetnosprawnosci albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

Osobie, o ktorej mowa w art. 10 ust. 1 ustawy, przystuguje jeden dodatek w wysokosci 400,00 zt miesiecznie, niezaleznie od liczby dzieci pozostaj^cych pod jej opiek^.

Dodatek z tytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przystuguje, jezeli:

1)osoba ubiegajaca sie bezposrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawata w stosunku pracy przez okres krotszy niz 6 miesiecy;

2)osoba ubiegaj^ca sie podjeta lub kontynuuje zatrudnienie lub inna. prace zarobkow^, ktora uniemozliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

3)dziecko zostato umieszczone w placowce zapewniajacej catodobow^ opieke, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyja^em podmiotu wykonuj^cego dziatalnosc lecznicz^, i korzysta w niej z catodobowej opieki przez wiecej niz 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4)osoba ubiegaj^ca sie w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasitku macierzynskiego;

5)osoba ubiegajaca sie korzysta ze swiadczenia rodzicielskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).

Dodatek z tytutu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przystuguje samotnie wychowuja.cym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jezeli nie zostaty zas^dzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodzicow dziecka, poniewaz:

1)drugi z rodzicow dziecka nie zyje;

2)ojciec dziecka jest nieznany;

3)powodztwo o ustalenie swiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicow zostato oddalone.

Dodatek z tytutu samotnego wychowywania dziecka przystuguje rowniez osobie ucza.cej sie, jezeli oboje rodzice osoby ucz^cej sie nie zyj^ (art.

11a ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytutu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przystuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na nastepne dziecko w rodzinie uprawnione do zasitku rodzinnego (art. 12a ustawy).

Dodatek z tytutu ksztatcenia i rehabilitacji dziecka niepetnosprawnego (art. 13 ustawy) przystuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczacej sie na pokrycie zwiekszonych wydatkow zwi^zanych z rehabilitacj^ lub ksztatceniem dziecka w wieku:

1)do ukoiiczenia 16 roku zycia, jezeli legitymuje sie orzeczeniem o niepetnosprawnosci;

2)powyzej 16 roku zycia do ukoiiczenia 24 roku zycia, jezeli legitymuje sie orzeczeniem, o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawnosci.

Dodatek z tytutu rozpoczecia roku szkoinego przystuguje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczacej sie na czesciowe pokrycie wydatkow zwia.zanych z rozpoczeciem w szkole nowego roku szkolnego.

Dodatek przystuguje rowniez na dziecko rozpoczynaja.ce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wyptate dodatku sktada sie do dnia zakoiiczenia okresu zasitkowego, w ktorym rozpoczeto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek ztozony po terminie organ wtasciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy).

(11)

(1) Wypetnij jesli chcesz, aby zasilek rodzinny oraz dodatki do zasilku rodzinnego byty przekazywane na rachunek bankowy / w spoldzielczej kasie oszczednosciowo-kredytowej.

3. OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZACE USTALENIA PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO NA DZIECKO

Oswiadczam, ze:

—powyzsze dane s^ prawdziwe,

—zapoznatam/zapoznatem sie z warunkami uprawniajacymi do zasitku rodzinnego,

—na dziecko/dzieci, na ktore ubiegam sie o zasitek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasitek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,

—petnoletnie dziecko/dzieci na ktore ubiegam sie o zasitek rodzinny, nie jest/nie s^ uprawnione do zasifku rodzinnego na wfasne dziecko,

—dziecko/dzieci, na ktore ubiegam sie o zasitek rodzinny, nie pozostaje/nie pozostaj^ w zwiazku malzeiiskim ani nie zostato/nie zostaty umieszczone w pieczy zastepczej, instytucji zapewniaj^cej catodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spotecznej, mtodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakladzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktadzie karnym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaj^ nieodptatne petne utrzymanie,

Strona: 11/12wersja:SR-1

•SR^

Dodatek z tytutu podjecia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysluguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a takze osobie uczacej si^:

1)w zwiazku z zamieszkiwaniem w miejscowosci, w ktorej znajduje si^ siedziba szkoty ponadpodstawowej lub szkoty artystycznej, w ktorej realizowany jest obowiazek szkolny i obowiazek nauki, a takze szkoty podstawowej w przypadku dziecka lub osoby uczacej sie, legitymujacej sie orzeczeniem o niepetnosprawnosci lub o stopniu niepetnosprawnosci, albo

2)w zwiazku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowosci, w ktorej znajduje sie siedziba szkoty, w przypadku dojazdu do szkoty ponadpodstawowej, a takze szkoty artystycznej, w ktorej realizowany jest obowiazek szkolny i obowi^zek nauki w zakresie odpowiadajacym nauce w szkole ponadpodstawowej.

Art.15 ust. 1 ustawy stosuje sie odpowiednio do uczniow gimnazjow oraz szkot ponadgimnazjalnych (w brzmieniu obowiazujacym do dnia 31 sierpnia 2017 r.), do czasu zakonczenia ksztatcenia w tych szkotach.

Dodatek przystuguje przez 10 miesiecy w roku w okresie pobierania nauki (od wrzesnia do czerwca nastepnego roku kalendarzowego).

W przypadku zbiegu uprawnieii do nastepujacych swiadczeri:

1)swiadczenia rodzicielskiego lub 2)swiadczenia pielegnacyjnego, lub 3)specjalnegozasitkuopiekuiiczego, lub

4)dodatku do zasitku rodzinnego ztytutu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub 5)zasitku dla opiekuna, o ktorym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wyptacie zasitkow dla opiekunow

- przystuguje jedno z tych swiadczeii wybrane przez osobe uprawniona. - takze w przypadku, gdy swiadczenia te przystuguj^ w zwiazku z opiek^

nad roznymi osobami (art. 27 ust 5).

W przypadku:

1)wysta^ienia zmian w liczbie cztonkow rodziny,

2)uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) zwiazanego z:

a)zakoriczeniem urlopu wychowawczego,

b)uzyskaniem zasitku lub stypendium dla bezrobotnych, c)uzyskaniemzatrudnienialubinnejpracyzarobkowej,

d)uzyskaniem zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej, renty socjalnej lub rodzicielskiego swiadczenia uzupelniajacego, o ktorym mowa w ustawie z dnia 31 stycznia 2019 r. o rodzicielskim swiadczeniu uzupetniaja.cym,

e)rozpoczeciem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 16b ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu spotecznym rolnikow lub art. 36aa ust. 1 ustawy z dnia 13 pazdziernika 1998 r. o systemie ubezpieczeii spotecznych,

f)uzyskaniem zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyiiskiego, przyslugujacych po utracie zatrudnienia lub innej pracyzarobkowej,

g)uzyskaniem swiadczenia rodzicielskiego,

h) uzyskaniem zasitku macierzyiiskiego, o ktorym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spotecznym rolnikow,

i) uzyskaniem stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 209 ust. 1 i 7 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym i nauce, a takze - zgodnie z przepisem przejsciowym: art. 336 pkt 1 ustawy z dnia 3 lipca 2018 r. - Przepisy wprowadzajace ustawe - Prawo o szkolnictwie wyzszym i nauce uzyskaniem dotychczasowego stypendium doktoranckiego okreslonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym,

j) uzyskaniem dodatku solidamosciowego przyznanego na podstawie ustawy o dodatku solidarnosciowym przyznawanym w celu przeciwdziatanianegatywnymskutkomCOVID-19.

3)wyjazdu wnioskodawcy lub czfonka jego rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjatkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwiazanego z podjeciem przez dziecko ksztatcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

4)wystapienia innych niz wymienione w pkt 1 i 2 zmian majacych wptyw na prawo do swiadczeii rodzinnych, w szczegolnosci zwiazanych z koniecznosci^ ponownego ustalenia prawa do tych swiadczeii na podstawie art. 5 ust. 3 - 3c ustawy lub koniecznosci weryfikacji prawa do tych swiadczeii z uwzglednieniem art. 5 ust. 4c ustawy,

- wnioskodawca jest obowiazany do niezwtocznego powiadomienia o tym organu wyptacajacego swiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu wtasciwego prowadzacego postepowanie w sprawie swiadczeii rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczeii rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosci^ ich zwrotu wrazz odsetkami ustawowymi za opoznienie.

2. Prosze o wplate zasitku rodzinnego oraz dodatkow do zasitku rodzinnego na nastepujacy nr rachunku bankowego/w spotdzielczej kasie oszczednosciowo-kredytowej (1):

(12)

(Miejscowosc)(Data: dd / mm / rrrr)(Podpis wnioskodawcy) Oswiadczam, zejestem swiadoma/swiadomy odpowiedzialnosci karnej za zlozenie falszywego oswiadczenia.

(Miejscowosc)(Data: dd / mm / rrrr)(Podpis wnioskodawcy)

4. OSWIADCZENIE WNIOSKODAWCY - OSOBY UCZA.CEJ SIE. DOTYCZA.CE USTALENIA PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO

Oswiadczam, ze:

—powyzsze dane s^ prawdziwe,

—zapoznatam/zapoznatem si^ z warunkami uprawniaj^cymi do zasitku rodzinnego,

—nie pobieram zasitku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,

—nie jestem uprawniona/uprawniony do zasitku rodzinnego na wtasne dziecko,

—nie pozostaje w zwiazku matzeriskim ani nie zostatam/nie zostatem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniaja.cej catodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spotecznej, mtodziezowym osrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zaktadzie poprawczym, areszcie sledczym, zaktadzie karnym, a takze szkole wojskowej lub innej szkole, jezeli instytucje te zapewniaja. nieodptatnie petne utrzymanie,

—nie jestem uprawniona/uprawniony do zasitku rodzinnego za granica., lub przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej.

? nie przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w panstwie, w ktorym maja, zastosowanie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego(2)

? przebywam poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej(1) w panstwie, w kt6rym maja. zastosowanie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego(2).

(1)Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwia.zanego z podjeciem przez dziecko ksztalcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

(2)Przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego maja. zastosowanie na terenie: : Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji, Grecji,Hiszpanii, Holandii, Irlandii. Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Wtoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, totwy, Malty, Stowacji.Stowenii, Wegier, Butgarii, Rumunii,

Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.

Do wniosku dota.czam nastepuja.ce dokumenty:

1) 2) 3) 4)

Oswiadczam, zejestem swiadoma/swiadomy odpowiedzialnosci karnej za zlozenie falszywego oswiadczenia.

DANE CZtONKOW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJACYCH ZA GRANICA

Podaj: imie, nazwisko, numer PESEL, kraj przebywania cztonka/cztonkow rodziny za granica,, w tym wspotmatzonka lub drugiego rodzica dziecka/dzieci, wraz z adresem zamieszkania poza granicami RP, okres pobytu, nazwe i adres pracodawcy lub miejsce prowadzenia dziatalnosci gospodarczej poza granicami RP:

— cztonkowi rodziny nie przystuguje na dziecko zasitek rodzinny za granic^ lub przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoteoznym stanowia. inaczej.

? nie przebywam ani cztonek mojej rodziny, w tym wspotmatzonek lub drugi rodzic dziecka/dzieci, nie przebywa poza granicami

Rzeczpospolitej Polskiej (1) w paiistwie, w ktorym maja. zastosowanie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego (2),

? przebywam lub cztonek mojej rodziny, w tym wspotmatzonek lub drugi rodzic dziecka/dzieci, przebywa poza granicami Rzeczpo spolitej Polskiej (1) w paiistwie w ktorym maja^ zastosowanie przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego (2).

(w przypadku zaznaczenia wypetnij sekcje DANE CZtONKOW TWOJEJ RODZINY PRZEBYWAJACYCH ZA GRANICA)

(1)Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego. teczniczego lub zwi^zanego z podjeciem przez dziecko ksztatcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

(2)Przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego maja. zastosowanie na terenie: : Austrii, Belgii, Chorwacji, Danii, Finlandii, Francji. Grecji,Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, Wloch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, totwy, Malty, Stowacji.Stowenii, Wegier, Bulgarii, Rumunii, Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii.