ROZWÓJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE OCENA POZ PLUS

(1)

PRZED EDYCJĄ ^ROZWÓJ PODSTAWOWEJ OPIEKI

ZDROWOTNEJ W POLSCE

OCENA POZ PLUS

PRZED EDYCJĄ

(2)

PRZED EDYCJĄ

ROZWÓJ

PODSTAWOWEJ

OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE

Warszawa, grudzień 2021

OCENA POZ PLUS

(3)

PRZED EDYCJĄ

Akronimy i skróty ��4 Spis rycin ��6 Spis tabel ��6 1. Wprowadzenie �� 7 2. Program pilotażowy POZ Plus �� 10 2�1 Opieka koordynowana skoncentrowana na ludziach�� 10 2�2 Program pilotażowy POZ Plus ��12 3. Metodologia i zbieranie danych �� 14 3�1 Metodologia �� 14 3�2 Gromadzenie danych ��18 4. Wyniki ��22 4�1 Stan zdrowia pacjentów chorujących przewlekle – wyniki szczegółowe ��24 4�2 Doświadczenie pacjentów związane z opieką – wyniki szczegółowe ��27 4�3 Fragmentaryzacja opieki – wyniki szczegółowe ��29 4�4 Koszty opieki – wyniki szczegółowe ��32 4�5 Wskaźnik użyteczności kosztowej ��35 4�6 Wpływ pilotażu na opinie pracowników ochrony zdrowia ��37 4�7 Gotowość placówek POZ do realizacji pilotażu ��37 5. Rekomendacje dotyczące rozszerzenia

i upowszechnienia rozwiązań pilotażu ��39 5�1 Szacunki finansowe wynikające z wdrożenia pilotażu ��43 6. Wnioski �� 46 Bibliografia �� 49 Załącznik 1 Zestawienie wskaźników ilościowych �� 54 Załącznik 2. Wykaz raportów sporządzonych w ramach monitorowania

i oceny programu pilotażowego POZ Plus w Polsce ��62

(4)

PRZED EDYCJĄ AKRONIMY I SKRÓTY

AOTMiT Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji AOS Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

AP-PKUŚ System Obsługi Procesu Koordynowanej Opieki nad Pacjentem CAPI Wywiad bezpośredni wspomagany komputerowo

(ang� Computer Assisted Personal Interview) CATI Wywiad telefoniczny wspomagany komputerowo

(ang� Computer Assisted Telephone Interview)

CAWI Wspomagany komputerowo wywiad przy pomocy strony WWW (ang� Computer Assisted Web Interview)

DMP Program zarządzania chorobą (ang� Disease Management Program) EKG Elektrokardiogram

EQ-5D-5L Pięciowymiarowy, pięciopoziomowy kwestionariusz pomiaru jakości życia z perspektywy zdrowotnej

FCI Wskaźnik fragmentacji opieki (ang� Fragmentation of Care Index) HbA1c Hemoglobina glikowana

HLS Kwestionariusz kompetencji zdrowotnych (ang� Health Literacy Survey)

ICD Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (ang� International Classification of Diseases)

IT Infomatyka (ang� Information Technologies) IPOM Indywidualny Plan Opieki Medycznej

IP Izba Przyjęć

KLP Koszty leczenia pacjenta

MCID Minimalna różnica istotna klinicznie

(ang� minimal clinically important difference);

MSQ Kwestionariusz badania satysfakcji

(ang� Minnesota Satisfaction Questionnaire) NFZ Narodowy Fundusz Zdrowia

NHS National Health Service (Wlk� Brytania)

PAID Kwestionariusz badania obszarów problemowych w cukrzycy (ang� Problem Areas in Diabetes)

PAPI Bezpośredni wywiad z wykorzystaniem papierowej wersji kwestionariusza (ang� Paper and Pencil Interview)

POChP Przewlekła obturacyjna choroba płuc POZ Plus Podstawowa opieka zdrowotna Plus

(5)

PRZED EDYCJĄ

^POZ Podstawowa opieka zdrowotna PPIC Kwestionariusz badania opinii pacjenta na temat opieki

zintegrowanej (ang� Patient Perception of Integrated Care) PREM Miary wyników zgłaszanych przez pacjentów

(ang� Patient-Reported Experience Measure) PROM Miary doświadczeń zgłaszanych przez pacjentów

(ang� Patient-Reported Outcome Measures)

QALY Wskaźnik liczby lat życia skorygowanej jego jakością (ang� Quality-Adjusted Life Year)

RM Rezonans magnetyczny

RODO Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych

Score Metodologia obliczeń statystycznych, w której wynik jest

gradientem (wektorem pochodnych cząstkowych) Log (0) –loga- rytmu naturalnego funkcji wiarygodności względem m-wymiaro- wego wektora parametrów (0); nazwy tej nie należy mylić ze skrótem SCORE –skalą oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (z ang� Systematic Coronary Risk Evaluation)

SGRQ Kwestionariusz Szpitala Świętego Jerzego dot� jakości życia osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego

(ang� Saint George's Respiratory Questionnaire) SOR Szpitalny Oddział Ratunkowy

TK Tomografia komputerowa

Wartość p prawdopodobieństwo testowe (ang� p value)

WHO Światowa Organizacja Zdrowia (ang� World Health Organization)

(6)

PRZED EDYCJĄ SPIS RYCIN

Ryc. 1: Całkowity roczny koszt świadczeń POZ Plus w pełnej skali,

w rozbiciu na grupy wiekowe (w mld zł) ��43 Ryc. 2: Wpływ rozszerzenia pilotażu opieki koordynowanej do skali

ogólnopolskiej, na roczne wydatki NFZ, w rozbiciu na grupy wiekowe (w mld zł) �� 44

SPIS TABEL

Tabela 1: Oczekiwane efekty i przypisane do nich wskaźniki ��15 Tabela 2: Roczne wykorzystanie świadczeń zdrowotnych ��22 Tabela 3: Ocena efektów pilotażu POZ Plus pod względem stanu zdrowia

pacjentów ��25 Tabela 4: Ocena pilotażu POZ Plus mierzona doświadczeniami pacjentów��28 Tabela 5: Ocena efektów pilotażu POZ Plus-fragementaryzacja opieki ��31 Tabela 6: Ocena efektów pilotażu pod względem kosztowym ��33 Tabela 7: Podsumowanie ustaleń i rekomendacji dla modelu POZ Plus

realizowanego w skali ogólnopolskiej �� 40

(7)

PRZED EDYCJĄ 1. WPROWADZENIE

O

d kiedy w 1999 r� wprowadzono w Polsce powszechne ubezpieczenie zdrowotne, system ochrony zdrowia był kilkakrotnie reformowany, a zmiany do- tyczyły m�in� organizacji i realizacji świadczeń oraz zarządzania systemem�

Reformatorzy dążyli do usprawnienia systemu i poprawy stanu zdrowia lud- ności� Mówiąc najogólniej, zasadnicze kierunki reform to: nowe mechanizmy płatno- ści dla świadczeniodawców, większa autonomia szpitali, decentralizacja administracji w opiece zdrowotnej oraz zasada poszanowania wyboru pacjenta� Pod względem realizacji świadczeń, dotychczasowy system bazujacy na modelu Siemaszki zastą- piono systemem opieki zdrowotnej opartym na pracy lekarzy rodzinnych i lekarzy pierwszego kontaktu, świadczących opiekę ambulatoryjną, oraz na rozległej, acz luźno zdefiniowanej sieci szpitali� Pod względem modelu finansowania, w miejsce systemu finansowanego z budżetu państwa wprowadzono system ubezpieczeń społecznych, zapewniający wszystkim obywatelom powszechne ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem szesnastu regionalnych kas chorych, przekształco- nych w 2003 r� w jeden scentralizowany fundusz ubezpieczeniowy odpowiedzialny za umowy z publicznymi i niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej� Kolejnym efektem reform była nowa specjalizacja w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz nowa rola lekarzy pierwszego kontaktu, którym powierzono funkcję „strażnika”

decydującego o dostępie do pozostałej części systemu opieki zdrowotnej� Głównym decydentem i regulatorem w systemie pozostaje Ministerstwo Zdrowia�

Początkowo owoce reform były zachęcające� Pod wieloma względami – w po- równaniu do innych krajów przystępujących do UE w tym samym czasie co Polska – system opieki zdrowotnej działał całkiem sprawnie, zapewniając świadczenia po rozsądnych kosztach� W ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego ofero- wano dostęp do szerokiego zakresu świadczeń, a umieralność z przyczyn, którym można zapobiegać i które można leczyć zaczęła z biegiem lat spadać, zaś śred- nia długość życia wzrosła w latach 1990-2019 o 8 lat� Wydatki na ochronę zdrowia w ujęciu per capita wzrosły z 238 dolarów w 2000 r� do 2289 dolarów w 2019 r�, co stanowi wzrost o 860 procent� Jako odsetek PKB, wydatki na zdrowie wzrosły w tym samym okresie z 5,3 proc� do 6,5 proc�

Jednak reformy na tak wielką skalę nie sięgały dostatecznie głęboko, a wzrost zasobów nie był na tyle duży, aby dało się rozwiązać liczne problemy strukturalne i systemowe w sektorze ochrony zdrowia� W rezultacie ramy zarządzania systemem

(8)

PRZED EDYCJĄ

są podzielone i wielopoziomowe: Ministerstwo Zdrowia dzieli odpowiedzialność za opiekę zdrowotną z trzema szczeblami jednostek samorządu terytorialnego, jaki- mi są gminy, które nadzorują podstawową opiekę zdrowotną; powiaty, które zasad- niczo prowadzą mniejsze szpitale powiatowe; oraz województwa, które zarządzają większymi szpitalami wojewódzkimi� W ostatnich latach zwiększyła się dostępność środków finansowych w sektorze zdrowia, ponieważ polska gospodarka rosła, a wraz z nią wydatki na zdrowie jako odsetek PKB, lecz o ile średnio w UE w 2018 r�

wskaźnik ten wyniósł 9,3 proc�, to w Polsce wydatki na zdrowie stanowiły zaledwie 6,3 proc� PKB� Sytuację dodatkowo zaostrza nieefektywna gospodarka zasobami, jako że w strukturze wydatków niewspółmiernie dużo miejsca zajmuje kosztowna opieka szpitalna� W obliczu utrzymującej się fragmentaryzacji i ograniczonych za- sobów finansowych, szerokie uprawnienia zagwarantowane na papierze nie zawsze są respektowane; utrzymują się poważne niedobory kadrowe; a czas oczekiwania na wiele świadczeń specjalistycznych jest długi�

Polski system opieki zdrowotnej nie wytrzymuje porównania z resztą UE� Pu- bliczne źródła finansowania pokrywają niespełna 70 proc� wydatków, czyli poniżej średniej dla UE (79 proc�)� Faktem jest, że w ciągu ostatnich dwóch dekad znacz- nie wzrosła oczekiwana długość życia w chwili urodzenia, ale wskaźnik ten nadal jest trzy lata poniżej średniej UE� Poziom niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych jest wyższy od przeciętnych wskaźników w UE, co wynika głównie z długiego czasu oczekiwania na realizację świadczeń� W porównaniu z innymi krajami UE, Polacy rzadziej deklarują dobry stan zdrowia, zwłaszcza wśród osób ubogich� Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci poświęcają dużo czasu i wysiłku na to, by uzyskać potrzebną pomoc w gąszczu rozmaitych świadczeniodawców, a ich doświadczenia w kontaktach z systemem opieki zdrowotnej często są negatywne�

Rząd podejmuje wysiłki, by poprawić tzw� doświadczenie pacjenta korzystają- cego z opieki zdrowotnej� Opracowywane są nowe metody wynagradzania świad- czeniodawców, które powinny wzmocnić mechanizmy wymuszające lepszą jakość, fachowość i decyzje oparte na dowodach� Prowadzone są nowe programy mające na celu poprawę koordynacji opieki w odniesieniu do konkretnych schorzeń lub grup ludności, takich jak pacjenci onkologiczni; trwają też pilotaże, na przykład w zakresie leczenia psychiatrycznego� W programach opieki koordynowanej uwzględnio- no działania w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki w rożnych placówkach opieki zdrowotnej� Wprowadzane są bodźce dla świadczeniodawców – zarówno finansowe (w formie płacenia za wyniki), jak i w postaci preferencji przy zawieraniu umów�

W 2017 r� wymiar koordynacji w podstawowej opiece zdrowotnej został wzmoc- niony legislacyjnie poprzez wprowadzenie wielodyscyplinarnych zespołów podstawowej opieki zdrowotnej, których zadaniem jest koordynowanie ścieżek opieki nad

(9)

PRZED EDYCJĄ

pacjentem, w tym leczenia i rehabilitacji po wypisie pacjenta ze szpitala� W 2018 r�

NFZ rozpoczął pilotażowe testowanie tego podejścia w ramach projektu koordynowanej podstawowej opieki zdrowotnej pod nazwą „POZ Plus”� Głównym założeniem POZ Plus było wzmocnienie współpracy między lekarzem rodzinnym, który opieku- je się danym pacjentem, a innymi świadczeniodawcami POZ (takimi jak pielęgniarka, pielęgniarka środowiskowa, edukator, dietetyk, koordynator opieki, a czasami lekarz specjalista), która ma poprawić tzw� doświadczenie pacjenta i podnieść jakość opieki poprzez decentralizację kompetencji do najniższego efektywnego poziomu i za- pewnienie otwartej komunikacji między lekarzem, pacjentem i rodziną pacjenta�

Bank Światowy zapewnił wsparcie w opracowaniu i wdrożeniu systemu monitorowania i oceny (M&E) pilotażu POZ Plus, realizowanego w kilkudziesięciu ośrod- kach POZ na terenie kraju w okresie od lipca 2018 r� do czerwca 2021 r� W niniejszym raporcie zebrano wyniki oceny, w następującej kolejności: w rozdziale 2 omówio- no główną charakterystykę pilotażu POZ Plus; w rozdziale 3 opisano metodologię oceny i źródła gromadzonych danych; w rozdziale 4 zaprezentowano szczegółowe wyniki przeprowadzonej oceny; w rozdziale 5 przedstawiono zalecenia dotyczące realizacji POZ Plus na większą skalę; natomiast w rozdziale 6 przedstawiono najważ- niejsze wnioski z raportu�

(10)

PRZED EDYCJĄ 2. PROGRAM PILOTAŻOWY POZ PLUS

W

ostatnich latach Polska podwoiła wysiłki na rzecz integracji i koordynacji opieki zdrowotnej w celu podniesienia poziomu satysfakcji pacjenta, poprawy jakości opieki, ułatwienia dostępu do świadczeń i konsolidacji procesu opieki, a także poprawy tzw� doświadczenia pacjenta i efektów zdrowotnych� Oczekuje się, że takie podejście, skupione na potrzebach zdrowotnych poszczególnych pacjentów i ich rodzin, pomoże zreformować polski model realizacji świadczeń zdrowotnych w newralgicznych punktach, w których szczególnie wyraź- nie widać wciąż nierozwiązane problemy w systemie opieki zdrowotnej�

2.1 OPIEKA KOORDYNOWANA SKONCENTROWANA NA LUDZIACH

Opieka skoncentrowana na ludziach jest definiowana jako „podejście do opieki, które na pierwszym miejscu stawia perspektywę osób, rodzin i grup społecznych, postrzegając je jako uczestników i jednocześnie beneficjentów w systemie opieki zdrowotnej, który jest godny zaufania i odpowiada na ich potrzeby i preferencje w humanitarny i holistyczny sposób"� Opieka koordynowana obejmuje „świadczenia zorganizowane i realizowane w taki sposób, by każdemu zapewnić kontinuum opieki obejmujące promocję zdrowia, zapobieganie chorobom, diagnostykę, leczenie, systematyczną kontrolę stanu zdrowia, rehabilitację i opiekę paliatywną, na różnych poziomach i w różnych lokalizacjach świadczenia opieki zdrowotnej, zawsze zgodnie z potrzebami danej osoby na różnych etapach życia�”¹

W ten sposób nie tylko odpowiada się na potrzeby pacjenta i uwzględnia jego punkt widzenia, ale nadaje wysoki priorytet aspektom integracji i koordynacji świad- czeń w całym spektrum opieki, od promocji zdrowia i profilaktyki do działań leczni- czych i paliatywnych, aby ograniczyć fragmentaryzację i marnotrawstwo zasobów w całościowo postrzeganym systemie opieki zdrowotnej� Skuteczna opieka koordynowana skoncentrowana na ludziach zakłada szczególną rolę podstawowej opieki

1 WHO 2015 https://interprofessional�global/wp-content/uploads/2019/11/WHO-2015-Global-strategy-on-integrated-pe- ople-centred-health-services-2016-2026�pdf; str� 10-11

(11)

PRZED EDYCJĄ

zdrowotnej, która w przypadku większości potrzeb zdrowotnych jest dla pacjenta punktem pierwszego kontaktu, a także koordynuje opiekę na styku z pozostałymi świadczeniodawcami (np� szpitalami) na różnych poziomach systemu opieki zdrowotnej i w zakresie całego spektrum potrzeb zdrowotnych�

Podstawowa opieka zdrowotna, która jest zorganizowana nie tyle wokół scho- rzeń, ile wokół potrzeb zdrowotnych osób i grup społecznych, stanowi fundament opieki koordynowanej, przy czym lepsze efekty uzyskuje się dzięki podejściu, któ- re nadaje priorytet jej krytycznym funkcjom, takim jak: dostępność, wszechstronne możliwości zaspokajania większości ogólnych potrzeb klinicznych niemających na- głego charakteru, ciągłość opieki i informacji, ciągłe doskonalenie jakości i integracja opieki� Zebrane dowody sugerują, że lepsze efekty można uzyskać, gdy model opieki koordynowanej obejmuje co najmniej cztery strategiczne kierunki realizacji świadczeń, tj�: (i) reorientację modelu opieki, szczególnie w zakresie wzmocnienia podstawowej opieki zdrowotnej i zmiany roli szpitali; (ii) integrację świadczeniodaw- ców na różnych poziomach opieki i względem różnych kategorii świadczeń; (iii) nie- ustanną poprawę jakości opieki; oraz (iv) zaangażowanie samych zainteresowanych, aby mogli podejmować trafniejsze decyzje dotyczące własnego zdrowia i nawyków�

Chociaż wyniki dotyczące opieki koordynowanej skoncentrowanej na ludziach często mają charakter kontekstowy, a większość z nich pochodzi z inicjatyw realizowanych w krajach o wysokich dochodach, wstępne ustalenia wskazują na moż- liwość osiągnięcia korzyści w zakresie efektów, jakości i doświadczenia pacjenta�

Z perspektywy pacjenta i jego rodziny, opieka taka może prowadzić do poprawy do- stępności i terminowości świadczeń, relacji ze świadczeniodawcą, koordynacji opieki realizowanej przez różnych świadczeniodawców i w różnych placówkach czy, wreszcie, poziomu satysfakcji� Dodatkowo, w miarę jak pacjenci i rodziny coraz aktywniej uczestniczą we wspólnym podejmowaniu decyzji w porozumieniu ze świadczenio- dawcą, rośnie ich zaangażowanie w planowanie przebiegu opieki i zwiększa się poziom wiedzy na temat zdrowia oraz umiejętność podejmowania decyzji, co może sprzyjać samodzielności, samokontroli i radzeniu sobie w sytuacji przewlekłych pro- blemów zdrowotnych� Jeżeli chodzi o punkt widzenia pracowników systemu ochrony zdrowia, modele opieki koordynowanej często pomagają im zoptymalizować ciężar obowiązków służbowych, uniknąć wypalenia zawodowego i czerpać więcej satysfakcji z pracy�

(12)

PRZED EDYCJĄ 2.2 PROGRAM PILOTAŻOWY POZ PLUS

Rozszerzony model podstawowej opieki zdrowotnej, czyli POZ Plus, obejmował pier- wotny zakres świadczeń realizowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz dodatkowo, wybrane świadczenia ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) oraz ambulatoryjnej fizjoterapii� Oprócz „tradycyjnego” zakresu usług podstawowej opieki zdrowotnej, POZ Plus oferował uczestnikom: (i) program bilan- sów zdrowia oraz (ii) program zarządzania chorobą (Disease Management Program, DMP)� Program miał także na celu rozszerzenie kompetencji członków zespołu lekarzy pierwszego kontaktu, pielęgniarek, położnych i – opcjonalnie – fizjoterapeutów�

Nadrzędnym celem POZ Plus było oferowanie wysokiej jakości świadczeń w celu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów oraz świadczenie opieki zdrowotnej w chorobie i w zdrowiu, w odróżnieniu od sporadycznych interwencji medycznych podejmowanych w reakcji na wystąpienie stanu zaostrzenia choroby�

POZ Plus miał kilka cech, a mianowicie: (i) opieka była świadczona w sposób kom- pleksowy, planowy, trwały i skoordynowany; (ii) pacjent otrzymał proaktywną opie- kę zdrowotną – wizyty w placówce inicjowane miały być nie tylko przez pacjenta, ale również przez świadczeniodawcę, a sam pacjent stawał się aktywnym partnerem personelu medycznego przy wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących działań w chorobie i w zdrowiu, w oparciu o wspólnie opracowany indywidualny plan opieki medycznej (IPOM); oraz (iii) nie ograniczało się prawa pacjenta do wyboru placów- ki POZ, oferowało się natomiast wybór dotyczący jej organizacji� Wśród pacjentów, którzy przystąpili do pilotażu POZ Plus znalazły się osoby dorosłe kwalifikujące się do programów profilaktycznych, osoby z licznymi schorzeniami przewlekłymi, osoby o złożonych potrzebach zdrowotnych oraz inne grupy osób szczególnie narażo- nych na rozwój chorób�

Program bilansów zdrowotnych obejmował wizyty lekarskie oraz zestaw badań diagnostycznych mających na celu przypisanie każdego uczestnika do jednej z czte- rech grup: (i) zdrowi bez czynników ryzyka; (ii) zdrowi bez objawów, ale z pewny- mi czynnikami ryzyka; (iii) przewlekle chorzy bez aktualnych objawów, stabilni; oraz (iv) przewlekle chorzy z aktualnymi objawami i wymagający ustabilizowania stanu zdrowia� Integralną częścią wizyty bilansowej było rozpoznanie czynników ryzyka u danego pacjenta i skierowanie pacjenta na wizytę edukacyjną, która miała wzmocnić umiejętności pacjenta w zakresie samokontroli i zaangażowania w proces leczenia� W ramach programu dla każdego pacjenta opracowany został indywidualny plan opieki medycznej (IPOM)�

Do programów zarządzania chorobą, pacjenci byli zapisywani w wyniku przepro- wadzonego bilansu zdrowia lub na podstawie wiedzy personelu medycznego o do-

(13)

PRZED EDYCJĄ

tychczasowym stanie zdrowia pacjenta lub jego dokumentacji medycznej� W skład DMP wchodziło jedenaście chorób przewlekłych (nadciśnienie tętnicze samoistne, cukrzyca typu 2, przewlekła choroba wieńcowa, utrwalone migotanie przedsion- ków, przewlekła niewydolność serca, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), wole miąższowe i guzowate tarczycy, niedoczynność tarczycy, choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych, zespoły bólowe kręgosłupa)� Po przystąpie- niu do danego DMP, pacjenci korzystali z opieki koordynowanej na poziomie POZ, a także z konsultacji u lekarzy specjalistów, fizjoterapii i edukacji zdrowotnej� Inter- wencje dla każdego z jedenastu schorzeń przewlekłych zostały opisane przez NFZ w ramach ścieżek postępowania diagnostycznego, a pacjenci zapisani do każde- go z DMP otrzymywali wymagane świadczenia i wsparcie na poziomie POZ, bez ko- nieczności szukania dodatkowej opieki specjalistycznej na podstawie skierowania poza programem�

Pilotaż uwzględniał kilka narzędzi ułatwiających świadczenie opieki� W każdej placówce wyznaczono koordynatora opieki odpowiedzialnego za koordynowanie przebiegu opieki nad każdym pacjentem POZ Plus� Przewidziano dodatkowe środki budżetowe dla każdej placówki POZ Plus na sfinansowanie nowych świadczeń, a jed- nocześnie wprowadzono nowe metody zakupu świadczeń, takie jak opłata za usługę lub płatności pakietowe² w formie dodatkowego budżetu POZ od NFZ, oprócz typo- wego kontraktu zawartego przez NFZ z placówkami POZ�

Pilotaż był wdrażany od lipca 2018 r� do czerwca 2021 r� i objął swoim zakresem 47 placówek POZ w całym kraju� W trakcie trwania pilotażu zrezygnowały z niego trzy placówki, ale dołączyło kolejnych pięć� Wszystkie analizy przeprowadzone przez Bank Światowy uwzględniają tylko te placówki, które uczestniczyły w programie pi- lotażowym od samego początku, a więc 39 placówek POZ realizujących świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej na rzecz 71 tys� pacjentów� Całkowity koszt pilota- żu wyniósł 60 mln zł, w tym 15,3 mln zł dotacji na koordynację i IT (dofinansowanie z Europejskiego Funduszu Społecznego) (stan na koniec czerwca 2021 r�)�

2 Płatności pakietowe poszerzają spektrum płatności JGP poprzez zwrot reprezentatywnych kosztów związanych z całym

„epizodem” opieki w przypadku wybranych schorzeń w ramach ścieżki klinicznej�

(14)

PRZED EDYCJĄ 3. METODOLOGIA I ZBIERANIE DANYCH

3.1 METODOLOGIA

Metodologia monitorowania i oceny projektu pilotażowego POZ Plus została opra- cowana przez zespół Banku Światowego jeszcze zanim NFZ przystąpił do wdrażania pilotażu� Zdefiniowane zostały również główne pytania badawcze oraz wskaźniki�³ W ewaluacji POZ Plus zastosowano podejście oparte na tzw� Teorii Zmiany (ang�

Theory of Change)� Wiązało się to z określeniem zamierzonych efektów pilotażu POZ Plus; działań, które miały doprowadzić do osiągnięcia tych efektów; oraz czynników sytuacyjnych, które mogły wpływać na realizację działań i zwiększać lub zmniejszać prawdopodobieństwo osiągnięcia pożądanych efektów�^4,5

Fundamentem koordynacji opieki w ramach pilotażu POZ Plus było usprawnie- nie realizacji świadczeń zdrowotnych oraz poprawa satysfakcji z opieki� Z tego też względu ewaluacja skupiła się na dwóch głównych efektach: (i) poprawie stanu zdrowia; oraz (ii) poprawie doświadczeń pacjentów� Dwa dodatkowe efekty pilota- żu, które również były przedmiotem ewaluacji, to (iii) zmniejszenie fragmentaryzacji opieki oraz (iv) zmniejszenie kosztów opieki� Tam, gdzie było to możliwe wskaźniki były ze sobą porównywane na zasadzie badania długookresowego (początek versus koniec badania) oraz na zasadzie badania horyzontalnego (placówki POZ Plus versus placówki kontrolne)�

Tabela 1 przedstawia główne wskaźniki, które zostały opracowane w celu pomiaru oczekiwanych efektów�

3 Wykaz wszystkich raportów na temat monitorowania i oceny POZ Plus znajduje się na końcu dokumentu� Raporty zosta- ły udostępnione przez Narodowy Fundusz Zdrowia na stronie internetowej: https://akademia�nfz�gov�pl/?lang=en#

4 Weiss, Carol Hirschon� 1995� “Nothing as Practical as Good Theory: Exploring Theory-based Evaluation for Comprehen- sive Community Initiatives for Children and Families�” In New Approaches to Evaluating Community Initiatives: Concepts, Me- thods, and Contexts, ed� James Connell et al� Washington, DC: Aspen Institute�

5 Vogel (2012)

(15)

PRZED EDYCJĄ

TABELA 1 Oczekiwane efekty i przypisane do nich wskaźniki TABELA 1

OCZEKIWANY EFEKT INTEGRACJI

W RAMACH POZ PLUS WSKAŹNIKI Poprawa wyników

zdrowotnych wśród

pacjentów uczestniczących w pilotażu

• Deklarowany przez pacjenta stan zdrowia

• Liczba przeprowadzonych bilansów

• Liczba przeprowadzonych bilansów, ze szczególnym uwzględnieniem cukrzycy typu 2, POChP/astmy i zespołów bólowych kręgosłupa

• Liczba udzielonych świadczeń zdrowotnych

• Liczba udzielonych świadczeń zdrowotnych, ze szczególnym uwzględnieniem cukrzycy typu 2, POChP/astmy i zespołów bólowych kręgosłupa

• Częstotliwość zaostrzeń w chorobach przewlekłych (dot� cukrzycy typu 2, POChP/astmy i zespołów bólowych kręgosłupa)

Poprawa

doświadczenia z oferowanej opieki zdrowotnej wśród pacjentów uczestniczących w pilotażu

• Deklarowane przez pacjenta doświadczenie z opieki

• Liczba świadczeń zdrowotnych udzielonych w ramach skoordynowanego pakietu świadczeń

• Stopień zaangażowania członków rodziny w proces opieki

• Czas oczekiwania na świadczenie Zmniejszona

fragmentaryzacja opieki wśród uczestniczących w pilotażu pacjentów chorujących przewlekle

• Liczba wizyt pacjenta u każdego świadczeniodawcy w związku z tą samą chorobą

• Liczba wizyt pacjenta u różnych świadczeniodawców w związku z ta samą chorobą

Zmniejszenie łącznych wydatków na opiekę zdrowotną w placówkach POZ Plus

• Średni koszt leczenia pacjentów

• Liczba i koszt badań laboratoryjnych

• Liczba i koszt hospitalizacji

• Liczba i koszt recept

POMIAR CIĄGŁOŚCI OPIEKI

Pomiar ciągłości czy też „kaskady” opieki, dotyczący procesu realizacji świadczeń, jest użytecznym sposobem kwantyfikacji świadczeń zdrowotnych pod względem aspektów takich jak dostęp, zasięg, jakość i adherencja (tj� stosowanie się do zale- ceń) na każdym z kolejnych etapów opieki niezbędnych do osiągnięcia pomyślne- go efektu terapeutycznego� Tego typu pomiar daje cenną perspektywę dla oceny opieki w chorobach przewlekłych i pozwala rozpoznać i wyeliminować tzw� „wąskie gardła” w systemie opieki zdrowotnej� W podejściu kaskadowym zadawane były cztery pytania dotyczące ścieżki zdrowia pacjenta: (i) badanie przesiewowe, tj� czy u pacjenta zdiagnozowano problem zdrowotny? (ii) diagnoza i leczenie, tj� czy pa-

(16)

PRZED EDYCJĄ

cjent otrzymuje odpowiednią opiekę zdrowotną? (iii) monitorowanie i prowadzenie pacjenta, tj� czy pacjent postępuje zgodnie z właściwym schematem opieki? oraz (iv) efekty, tj� czy choroba jest utrzymywana pod kontrolą? Jako że niepowodzenie na jakimkolwiek etapie kaskady wyklucza powodzenie kolejnego etapu, pomiarom poddano każdy etap kaskady, aby rozeznać, gdzie następuje załamanie i rozwiązać problem� W trakcie monitorowania i oceny projektu pilotażowego zmierzono trzy kaskady opieki, a mianowicie: (i) kaskadę badań bilansowych; (ii) kaskadę opieki dla pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2; oraz (iii) kaskadę opieki dla pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami kardiologicznymi� Wszystkie kaskady opieki były ana- lizowane na podstawie danych o przystąpieniu pacjentów do pilotażu i o przebiegu opieki zgodnie ze świadczeniami przypisanymi do poszczególnych etapów kaskady, jak również dostępną ścieżką opieki dla danego schorzenia�⁶

POMIAR FRAGMENTARYZACJI PROCESU OPIEKI

Opracowany w ramach oceny POZ Plus wskaźnik fragmentaryzacji opieki (ang� FCI) został oszacowany na podstawie wskaźnika ciągłości opieki, wprowadzonego przez Bice’ai Boxermana⁷� Jest to miara rozproszenia opieki nad pacjentem określana na podstawie odbytej przez pacjenta liczby wizyt ogółem, liczby wizyt w ramach po- szczególnych segmentów (tzn� u różnych świadczeniodawców), a także liczby wizyt u określonych świadczeniodawców� Miarę tę przyjęto z innych badań, w których wykorzystano określoną jednostkę ochrony zdrowia (np� placówka X) lub określo- ny typ jednostki ochrony zdrowia (np� POZ, AOS czy izbę przyjęć)� W badaniu POZ Plus zastosowano FCI do pomiaru stopnia fragmentaryzacji opieki nad pacjentami biorącymi udział w DMP�

W celu przeprowadzenia analizy statystycznej, uwzględniono dane tylko tych pa- cjentów, dla których odnotowano dwie obserwacje (przed i po wdrożeniu pilotażu programu POZ Plus), aby zapewnić równy zakres obserwacji� Ramy czasowe obej- mujące okres przed oraz po wdrożeniu pilotażu POZ Plus określono na podstawie daty wypełnienia formularza zgody pacjenta na udział w programie (styczeń 2016 – grudzień 2020)�

6 Szczegółową metodykę analizy kaskady opieki udostępniono dla jednego programu zarządzania chorobą DMP (cukrzyca typu II) i przedstawiono w raporcie nr 3�2�5�

7 Kailasam, M�, Guo, W�, Hsann, Y� M�, & Yang, K� S� (2019)� Prevalence of care fragmentation among outpatients attending specialist clinics in a regional hospital in Singapore: a cross-sectional study�BMJ open,9(3), e022965

(17)

PRZED EDYCJĄ

Analizę oparto na śledzeniu aktywności pacjentów w placówkach POZ Plus, pla- cówkach kontrolnych POZ oraz w placówkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS)� W trosce o wiarygodność wyników zastosowano również analizę wrażliwo- ści�⁸

ANALIZY EKONOMICZNE

Analizy efektywności ekonomicznej oraz kosztów i korzyści pilotażu POZ Plus przeprowadzono z zastosowaniem trzech różnych metod:

(i) Pomiar efektu przyczynowego uczestnictwa w pilotażu POZ Plus: pomiar efektu interwencji, oszacowany za pomocą modelu regresji panelowej, w którym każde kryterium efektywności analizowano jako zmienną wynikową⁹�

(ii) Analiza dwóch kohort pacjentów� W skład kohorty 1� weszli zapisani do DMP pacjenci POZ Plus, którzy byli obserwowani w ciągu 12 miesięcy przed przystąpie- niem do DMP oraz w ciągu 12 miesięcy po przystąpieniu do DMP w 36 placówkach�

Kryterium zakwalifikowania pacjenta do kohorty była data podpisania przez niego zgody na przystąpienie do DMP, z datą graniczną 31 grudnia 2018 r� (aby wyklu- czyć zmienną konfundującą związaną z pandemią COVID-19)� Kohorta 2� składała się z pacjentów zapisanych do DMP w POZ Plus, którzy byli obserwowani w ciągu sze- ściu miesięcy przed i sześciu miesięcy po przystąpieniu do DMP w 38 placówkach uczestniczących w pilotażu POZ Plus� Kryterium zakwalifikowania pacjenta do kohorty była data podpisania przez niego zgody na przystąpienie do DMP z datą gra- niczną 30 czerwca 2019 r� Do kohorty 2� mogli być włączeni pacjenci z kohorty 1�

Monitorowano realizację świadczeń zdrowotnych na wszystkich poziomach opieki oraz zrealizowane recepty przez pacjentów z obu kohort� Ze względu na czas trwania obserwacji, wielkość kohort oraz liczbę realizowanych świadczeń, analiza obserwacji skoncentrowała się na kohorcie 1�, tj� pacjentach uczestniczących w DMP przez co najmniej 12 miesięcy�

(iii) Analiza użyteczności kosztowej� Jest to analiza ekonomiczna, w której koszt przyrostowy programu z określonego punktu widzenia porównywany jest z przy- rostową poprawą stanu zdrowia wyrażoną wskaźnikiem QALY (liczba lat życia skorygowana jego jakością)� Kalkulację QALY oparto na wynikach uzyskanych na

8 Szczegółową metodykę wskaźnika fragmentacji procesu opieki udostępniono dla dwóch programów zarządzania cho- robą (cukrzyca typu II i astma/COPD) i przedstawiono w raportach nr 3�2�5 i 3�2�10)�

9 Szczegółowe informacje znajdują się w raporcie nr 3�2�12

(18)

PRZED EDYCJĄ

podstawie kwestionariusza EQ-5D-5L (służącego do pomiaru jakości życia związa- nej ze zdrowiem), wypełnianego przez wybranych, przewlekle chorych pacjentów z placówek POZ Plus uczestniczących w pilotażu� Pacjenci wypełniali kwestionariusz EQ-5D-5L zarówno na początku, jak i na końcu pilotażu (I i II tura badania)� Współ- czynnik użyteczności kosztów obliczono według określonego wzoru¹⁰� Dla wyników QALY pierwszej tury, średni koszt leczenia wyznaczono na podstawie przekazanych przez NFZ danych historycznych dotyczących pacjentów� Średni koszt leczenia dla wyników QALY w drugiej turze wyznaczono na podstawie średniego kosztu leczenia pacjenta w ramach pilotażu POZ Plus� Analizę przeprowadzono w podziale na wiek i płeć pacjenta, gdyż taka była struktura podziału kosztów� Współczynnik uży- teczności kosztowej obliczono na dwa sposoby: po pierwsze, w oparciu o całkowi- ty koszt świadczeń udzielonych pacjentowi, a po drugie w oparciu o koszt związany tylko z konkretną chorobą (tj� cukrzycą typu 2, astmą, POChP oraz zespołem bólo- wym kręgosłupa)�

3.2 GROMADZENIE DANYCH

Dane do oceny pilotażu POZ Plus pozyskano z baz danych NFZ, a także z ankiet wy- pełnianych przez świadczeniodawców i pacjentów� Bazy danych NFZ posłużyły za źródło danych na poziomie placówki we wszystkich ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej uczestniczących w programie w okresie jego realizacji� Dane ankietowe zastosowano w celu określenia wartości mierników kwantyfikujących pomiary opieki zintegrowanej z perspektywy pacjenta, takich jak: miary wyników zgłaszanych przez pacjentów (ang� patient-reported outcome measures, PROM), miary doświad- czeń zgłaszanych przez pacjentów (ang� patient-reported experience measures, PREM) oraz kwestionariusz kompetencji zdrowotnych (ang� health literacy survey, HLS)� Przeprowadzono również badanie satysfakcji wśród personelu placówek, jak również dokonano wstępnych i końcowych ocen gotowości placówek do wdrożenia pilotażu (odpowiednio: ocena ex-ante i ex-post)� Wszystkie dane zostały zanonimi- zowane�

Szczegółowe informacje na ten temat gromadzenia poszczególnych rodzajów danych przedstawiono poniżej�

10 Vohra and Singh (2018)

(19)

PRZED EDYCJĄ

BAZY DANYCH NFZ Dane pozyskano z dwóch baz danych NFZ, takich jak: (i) System Obsługi Procesu Koordynowanej Opieki nad Pacjentem (AP-PKUŚ) oraz (ii) Koszty Leczenia Pacjenta (KLP)� Baza AP-PKUŚ zawierała dane dotyczące liczby zgód podpisanych przez pa- cjentów przystępujących do pilotażu POZ Plus oraz liczby przeprowadzonych badań bilansowych i DMP, czyli dwóch zasadniczych interwencji zaplanowanych w ramach pilotażu POZ Plus� Z kolei baza KLP zawierała dane o wszystkich świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz refundowanych recep- tach, jakich dostarczono beneficjentom pilotażu�

NFZ przekazał dane z obu baz danych w postaci delimitowanych plików csv (war- tości rozdzielonych przecinkiem)� Dane obejmowały okres realizacji pilotażu od lipca 2018 r� do czerwca 2021 r�, Dodatkowo, w przypadku bazy KLP udostępnione zosta- ły także dane historyczne pacjentów obejmujące okres pięciu lat wstecz� Po połą- czeniu baz danych wyłączono z analizy wszystkie identyfikatory KLP, dla których nie znaleziono odpowiedników w bazie AP-PKUŚ�

Zespół Banku Światowego nie miał wpływu na zawartość i jakość danych NZF ani na terminowość ich przekazania�

Analizy prowadzone z wykorzystaniem baz danych miały przede wszystkim po- móc w wychwyceniu ilościowego aspekt realizacji pilotażu w określonych prze- działach czasowych, głównie pod względem liczby, kosztu i rodzaju świadczeń zrealizowanych przez poszczególne placówki POZ Plus�¹¹

DANE Z BADAŃ ANKIETOWYCH

Miary wyników zgłaszanych przez pacjentów, tzn� wyniki kwestioanriuszy PROM, PREM i HLS pozyskano za pomocą badań ankietowych przeprowadzonych przez fir- mę zewnętrzną, która została wybrana przez NFZ w 2019 r� w otwartej procedurze konkursowej� Wykonawca wykorzystał różne tryby realizacji badań ankietowych, takie jak PAPI (bezpośredni wywiad z wykorzystaniem papierowej wersji kwestionariusza), CAWI (wspomagany komputerowo wywiad przy pomocy strony WWW), CAPI (wywiad bezpośredni wspomagany komputerowo) oraz CATI (wywiad telefoniczny

11 Szczegółową metodykę oraz okresowe wyniki ilościowe pilotażu omówiono w raportach nr 3�2�1; 3�2�2; 3�2�3; 3�2�4 i 3�2�7;

przedstawiono je także w formie pulpitów nawigacyjnych Microsoft Power BI, dostępnych na poświęconej pilotażowi stronie internetowej NFZ�

(20)

PRZED EDYCJĄ

wspomagany komputerowo)� Badanie przeprowadzono w dwóch turach� Pierwszą turę badania realizowano od listopada 2019 r� do kwietnia 2020 r�, a druga tura zo- stała przeprowadzona rok później – między listopadem 2020 r� a kwietniem 2021 r�

Badania ankietowe prowadzone były zarówno w placówkach POZ Plus, jak i w pla- cówkach kontrolnych POZ� Liczbę pacjentów POZ Plus biorącą udziału w badaniu ankietowym dobrano statystycznie, rozdzielając ją losowo pomiędzy wszystkie placówki� Pierwotnie założono, że w badaniu weźmie udział łącznie 2000 pacjen- tów z placówek POZ Plus i 2000 pacjentów z placówek kontrolnych� W grupie tych 2000 osób znaleźć się miało 500 osób cierpiących na zespoły bólowe kręgosłu- pa, 500 osób z cukrzycą typu 2, 500 osób z astmą i/lub POChP oraz 500 osób nie- chorujących przewlekle� Jednakże podczas pierwszej tury badania pojawiły się trzy wyzwania w doborze pacjentów, tzn�: (i) w wybranych placówkach POZ Plus nie było wystarczającej liczby pacjentów z astmą/POChP (mniej niż 500 pacjentów); (ii) w wybranych placówkach POZ Plus nie było wystarczającej liczby mężczyzn w okre- ślonych grupach wiekowych z określoną chorobą; oraz (iii) zdiagnozowano pierwszy przypadek COVID-19 w Polsce� Doprowadziło to do zmniejszenia liczebności próby i ostatecznie w obu turach zbadano łącznie 2649 pacjentów, w tym: 1588 pacjen- tów z 37 placówek POZ Plus oraz 1061 pacjentów z 54 placówek kontrolnych POZ�

Poziom realizacji próby w drugiej turze badania (tzw� response rate) wyniósł ponad 80 proc�

Zastosowane w badaniu kwestionariusze PROM, PREM i HLS były wcześniej te- stowane w różnych krajach i zostały zweryfikowane pod względem językowym i kulturowym celem dostosowania ich do polskiego kontekstu� Przebieg badania an- kietowego, a także użyte w ramach badania kwestionariusze, zostały zaopiniowane pozytywnie przez Komisję Bioetyczną�

Kwestionariusz PROM wypełniany był przez pacjentów z cukrzycą typu 2, POChP i/lub astmą, a także zespołem bólowym kręgosłupa� Dodatkowo, w ramach oceny PROM, personel posiadający upoważniony dostęp do danych medycznych pacjen- tów, wypełniał kwestionariusz kliniczny� Kwestionariusze PREM i HLS były wypeł- niane przez pacjentów niezależnie od stanu zdrowia (a więc również przez osoby niechorujące przewlekle)� Poziom satysfakcji personelu w placówkach POZ zbadano za pomocą kwestionariusza MSQ (Minnesota Satisfaction Questionnaire)�

Wyniki kwestionariuszy wyrażono za pomocą wartości punktowych Score w skali od 0 do 100� Przeanalizowano różnice w średnich wartościach punktowych Score pomiędzy porównywanymi grupami� Dla każdego z parametrów punktowych zbu- dowano wieloczynnikowy model regresji liniowej� Zmiennymi objaśniającymi były:

rodzaj POZ (placówka POZ Plus lub placówka kontrolna POZ) oraz wiek, płeć, wy-

(21)

PRZED EDYCJĄ

kształcenie i miejsce zamieszkania pacjenta� We wszystkich analizach jako poziom istotności przyjęto wartość p < 0,05� Jeżeli różnica między porównywanymi grupami była istotna statystycznie, sprawdzano również jej wartość pod kątem istotności klinicznej, wyznaczając tym samym minimalną różnicę istotną klinicznie (minimal clinically important difference, MCID) dla wszystkich parametrów punktowych� MCID pozwoliło tym samym wyznaczyć najmniejszą zmianę wyniku leczenia, którą dany pacjent określił jako ważną i która wskazuje na zasadność zmiany w postępowaniu z pacjentem� Wszystkie obliczenia wykonano przy użyciu programu IBM SPSS Sta- tistics v19�¹²

Badanie z użyciem kwestionariuszy ex-ante i ex-post przeprowadzono na począt- ku (wrzesień – październik 2018 r�) i na końcu pilotażu (maj – czerwiec 2021 r�)� Ba- dania zrealizowano w dwóch częściach: jedna z nich była skierowana do placówek biorących udział w pilotażu POZ Plus z wykorzystaniem narzędzia internetowego SurveyMonkey®, a druga obejmowała pogłębione wywiady ze świadczeniodawca- mi biorącymi udział w pilotażu POZ Plus w formie albo bezpośredniego spotka- nia (w przypadku badania ex-ante), albo wywiadu online (w przypadku badania ex-post)� Ze względu na pandemię COVID-19, w przypadku badania ex-post zre- zygnowano ze spotkań twarzą w twarz� Informacje uzyskane podczas wywiadów pogłębionych pomogły uzupełnić i doprecyzować informacje zebrane w badaniu kwestionariuszowym przeprowadzonym online�¹³ Badania te były realizowane przez pracowników Banku Światowego�

12 Szczegółową metodykę zastosowaną do analiz opartych na badaniach przedstawiono w raportach nr 3�2�6 i 3�2�8�

13 Szczegółową metodologię zastosowaną do analiz opartych na danych ex-ante i ex-post przedstawiono w raportach 2�1�

i 2�2�

(22)

PRZED EDYCJĄ ^{4. WYNIKI}

W

pilotażu POZ Plus wzięło udział 71 tys� pacjentów, spośród około 280 tys�

osób zapisanych do placówek POZ realizujących pilotaż� Jak podano w tabeli 2, przez pierwsze dwa lata trwania POZ Plus, a nawet jeszcze przed wdrożeniem pilotażu, liczba świadczeń udzielonych uczestnikom była wyższa od średniej krajowej�

TABELA 2 Roczne wykorzystanie świadczeń zdrowotnych RODZAJ ŚWIADCZENIA

2018 2019

ŚREDNIA

DLA POLSKI UCZESTNICY

POZ PLUS ŚREDNIA

DLA POLSKI UCZESTNICY POZ PLUS

POZ 4,07 4,32 4,18 4,40

AOS 2,26 3,12 2,25 3,24

Leczenie szpitalne 0,27 0,41 0,28 0,46

W programie badań bilansowych udział wzięło 53 tys� pacjentów, natomiast 36 tys� pacjentów uczestniczyło w przynajmniej jednym z jedenastu dostępnych DMP� Przy czym, w programie badań bilansowych uczestniczyło jedynie 30 proc�

wszystkich uprawnionych pacjentów z placówek POZ Plus, natomiast do DMP przy- stąpiło od 20 do 30 proc� uprawnionej populacji pacjentów�¹⁴ Koszt podstawowej wizyty bilansowej w pilotażu POZ Plus wyniósł 180 zł, a koszt kompleksowej wizyty bilansowej to 231 zł, co uczyniło ją najdroższym jednostkowym świadczeniem reali- zowanym w ramach pilotażu�

Integralną częścią badań bilansowych realizowanych w ramach POZ Plus było skierowanie na wizytę edukacyjną� Spośród 53 tys� osób, które skorzystały z badań bilansowych, 32 proc� odbyło pierwszą wizytę edukacyjną, 10 proc� odbyło kontro- lną wizytę edukacyjną, a tylko 6 proc� odbyło trzecią wizytę edukacyjną� W ramach monitorowania i oceny pilotażu POZ Plus nie analizowano skuteczności klinicznej badań bilansowych�

14 Szacunki na podstawie dostępnych danych epidemiologicznych dla Polski�

(23)

PRZED EDYCJĄ

Dwadzieścia pięć proc� pacjentów, którzy otrzymali badanie bilansowe skorzysta- ło ze świadczeń szpitalnych (z jakiegokolwiek powodu)� Ponieważ dane przekazane przez NFZ zawierały jedynie informacje o liczbie i terminie wykonania badań bilansowych, a nie uwzględniały danych klinicznych, nie można było określić, czy hospitalizacja wynikała z ustaleń poczynionych w trakcie bilansu zdrowia�

PROGRAM ZARZĄDZANIA CHOROBĄ (DMP)

Większość pacjentów zapisanych do DMP (60 proc� z ogólnej liczby 36 tys�) zre- krutowano na podstawie dokumentacji medycznej, natomiast kolejnych 52 proc�

i 47 proc� zaproszono do DMP na podstawie badania bilansowego i kontaktu z lekarzem� Średniorocznie, każdemu pacjentowi udzielono łącznie 7 świadczeń POZ Plus (14 włączając fizjoterapię); natomiast średnia liczba badań diagnostycznych zleconych 1 pacjentowi wyniosła 6 rocznie� Przeciętny pacjent uczestniczący tylko w jednym DMP korzystał rocznie z 15 świadczeń POZ Plus, w tym średnio z 10 świadczeń fizjoterapeutycznych, 3 świadczeń diagnostycznych i 2 wizyt u lekarza� Roczna liczba świadczeń realizowanych przez biorące udział w pilotażu placówki POZ na rzecz każdego pacjenta w DMP uległa podwojeniu – w porównaniu z rokiem poprzedzają- cym przystąpienie do pilotażu�

Jako że przed rozpoczęciem pilotażu DMP nie były dostępne w POZ, postanowio- no porównać liczbę świadczeń zrealizowanych w tradycyjnym trybie POZ przed roz- poczęciem pilotażu do liczby świadczeń zrealizowanych pod tym samym „dachem”

i wobec tych samych pacjentów, ale z uwzględnieniem świadczeń pilotażowych POZ Plus� Po uwzględnieniu świadczeń fizjoterapeutycznych udzielonych w ramach POZ Plus analiza wykazała czterokrotny wzrost liczby udzielonych świadczeń, w porów- naniu do lat poprzednich�

Wśród pacjentów, którzy uczestniczyli w co najmniej jednym DMP przez okres 12 miesięcy, całkowita liczba udzielonych świadczeń wzrosła po wejściu do programu pilotażowego w porównaniu z okresem 12 miesięcy przed przystąpieniem do programu, dla wszystkich poziomów opieki� Przed uruchomieniem pilotażu POZ Plus, wskaźnik świadczeń realizowanych w „tradycyjnym” trybie POZ w prze- liczeniu na jednego pacjenta wahał się od 3,5 w przypadku wola miąższowego i guzowatego tarczycy (spadek o ok� 19 proc� w porównaniu z rokiem poprze- dzającym rozpoczęcie projektu) do 7,3 w przypadku POChP (wzrost o 14 proc�)�

W opiece specjalistycznej wskaźnik ten wahał się od 1,6 w przypadku pacjen- tów z niewydolnością serca (wzrost o 53 proc�) do 5,7 dla przewlekłej choroby wieńcowej (spadek o 1,4 proc�)� W zakresie rehabilitacji medycznej wskaźnik ten wynosił od jednego świadczenia na pacjenta z astmą oskrzelową (wzrost

(24)

PRZED EDYCJĄ

o 78 proc�) do 9,2 w przypadku pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (wzrost o 223 proc�)�

HOSPITALIZACJA

Wśród całej populacji uczestniczącej w POZ Plus liczba hospitalizacji wzrosła o oko- ło 12 proc� w 2019 r� Większy wzrost zanotowano w liczbie hospitalizacji jednodniowych¹⁵ (14 proc�), niż w przypadku hospitalizacji dłuższych niż jednodniowe (8 proc�)�¹⁶

Dwadzieścia pięć proc� pacjentów, którzy mieli badanie bilansowe, skorzystało także ze świadczeń szpitalnych¹⁷(brak możliwości identyfikacji przyczyn hospitalizacji ze względu na zakres udostępnionych przez NFZ danych)� Wśród pacjentów POZ Plus, którzy uczestniczyli w programach DMP przez co najmniej 12 miesięcy, liczba hospitalizacji wzrosła o 23 proc�

Włączenie pacjenta do pilotażu POZ Plus przełożyło się na statystyczny wzrost miesięcznej liczby hospitalizacji o 0,004 na jednego pacjenta�¹⁸

4.1 STAN ZDROWIA PACJENTÓW CHORUJĄCYCH PRZEWLEKLE – WYNIKI SZCZEGÓŁOWE

Jak dowodzi systematyczny przegląd 67 badań opieki koordynowanej opublikowa- nych w latach 2006-2016 w przypadku części pacjentów nastąpiła znacząca poprawa wyników zdrowotnych�¹⁹ Dane wskazują, że opieka koordynowana jest w stanie poprawić wyniki zdrowotne, zwłaszcza w przypadku pacjentów o wielorakich potrzebach i u osób starszych�²⁰ Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii i we Włoszech wykazały, że modele opieki koordynowanej ukierunkowane na konkretne jednostki chorobowe (programy dotyczące niewydolności serca i cukrzycy typu 2) i jednocześnie adresowane do populacjach osób starszych prowadzą do znaczącej

15 Hospitalizacje jednodniowe zdefiniowane zostały jako hospitalizacje, które rozpoczęły się i zakończyły tego samego dnia�

16 Hospitalizacje wielodniowe/więcej niż jednodniowe zdefiniowane zostały jako hospitalizacje, których data rozpoczęcia i zakończenia jest inna, czyli obejmowały co najmniej jedną noc�

17 Baxter et al (2018)

18 Szczegółowe zmiany w jednostkowych kosztach świadczeń wyliczonych przy zastosowaniu różnych metod przedstawiono w raporcie nr 3�2�12

19 Baxter et al (2018)

20 Morciano et al (2020), McKinsey and Company (2015), and Yeoh et al (2018)

(25)

PRZED EDYCJĄ

poprawy wyników zdrowotnych, w tym poziomu hemoglobiny A1C (HbA1C), liczby pobytów w szpitalu oraz czasu trwania hospitalizacji�²¹ Inne badania wykazały nawet 33 proc� poprawę pod względem parametru bólu/dyskomfortu analizowanego przy pomocy kwestionariusza EQ-5G-5L u pacjentów objętych opieką koordynowa- ną²², podczas gdy pozostała część pacjentów nie zgłaszała żadnej poprawy w tym zakresie�²³ Wreszcie, jak wykazało wielonarodowe badanie przeprowadzone w Hisz- panii i Belgii, opieka koordynowana okazała się bardziej skuteczna niż dotychczasowy model opieki w zmniejszaniu liczby zaostrzeń POChP� W tym samym badaniu, po 12 miesiącach od przystąpienia do programu opieki koordynowanej liczba pacjen- tów niewymagających ponownej hospitalizacji wzrosła o 18 proc�²⁴

Ocena pilotażu POZ Plus miała na celu sprawdzenie czy jego uczestnicy odnoto- wali poprawę swojego stanu zdrowia (tabela 3)�

TABELA 3 Ocena efektów pilotażu POZ Plus pod względem stanu zdrowia pacjentów ZASADNICZE PYTANIE W PROCESIE MONITOROWANIA I OCENY: CZY NASTĄPIŁA POPRAWA STANU ZDROWIA PACJENTA?

1� Czy nastąpiła poprawa stanu zdrowia u pacjentów włączonych do pilotażu POZ Plus - na podstawie informacji zgłaszanych przez pacjentów?

TAK 2� Czy u pacjentów włączonych do pilotażu POZ Plus zaobserwowano mniej

zaostrzeń chorób przewlekłych?

NIE 3� Czy pacjenci POZ Plus i ich rodziny czują się bardziej kompetentni i potrafią

lepiej dbać o zdrowie?

TAK

Pierwsze pytanie dotyczyło poprawy zdrowia pacjentów zapisanych do POZ Plus�

Wyniki kwestionariusza PROM wskazują, że pacjenci POZ Plus chorujący przewlekle wraz z końcem pilotażu deklarowali lepsze zdrowie� Pod koniec pilotażu deklarowane przez pacjentów nasilenie choroby było niższe o 4,37 pkt w skali od 0-100 dla pa- cjentów z cukrzycą typu 2, o 9,73 pkt dla pacjentów z astmą/POChP oraz o 10,14 pkt dla pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa� Wyniki były istotne statystycznie oraz klinicznie�²⁵

21 McKinsey and Company (2015), WHO (2016), Hazarika and Purdy (2015), and Liljas et al (2019) 22 John et al (2020)

23 Lambeek et al (2010) and Abbasi et al (2021) 24 Casas et al (2006)

25 Analizę przeprowadzono w oparciu o wyniki kwestionariusza PROM� Punktacja wahała się od 0 do 100� W przypadku badania PROM im wyższa wartość punktowa, tym większe nasilenie choroby (innymi słowy, pacjent czuje się gorzej)� Jeśli różni- ca była istotna statystycznie (p<0,05), w następnej kolejności testowano również istotność kliniczną (MCID)� W przypadku badania PROM wartość referencyjna dla istotności klinicznej wynosiła 4,14 dla pacjentów z cukrzycą typu II; 4,26 dla pa- cjentów z astmą/COPD oraz 3,33 dla pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa� Oznacza to, że wartość punktowa była klinicznie znacząca, jeśli różnica w punktacji pomiędzy grupami była większa niż wartości referencyjne MCID� Szczegółową metodykę analizy opartej na kwestionariuszach PROM oraz wyniki analizy omówiono w raporcie nr 3�2�8�

(26)

PRZED EDYCJĄ

Drugie pytanie zadano, by ustalić, czy wśród pacjentów objętych pilotażem POZ Plus odnotowano mniejszą liczbę zaostrzeń chorób przewlekłych� Na potrzeby pi- lotażu, zaostrzenie choroby przewlekłej zdefiniowano jako wzrost liczby jednodniowych wizyt w szpitalu wśród pacjentów POZ Plus� Wyłączając okres COVID-19, liczba jednodniowych hospitalizacji z odpowiadającym grupie chorobowej DMP rozpozna- niem, wśród przewlekle chorych pacjentów POZ Plus wzrosła o: (i) 65 proc� w przypadku utrwalonego migotania przedsionków; (ii) 68 proc� w przypadku przewlekłej choroby wieńcowej; (iii) 8 proc� w przypadku przewlekłej niewydolności serca; (iv) 43 proc� w przypadku nadciśnienia tętniczego samoistnego; (v) 56 proc� w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów obwodowych; (vi) 44 proc� w przypadku ze- społów bólowych kręgosłupa; (vii) 125 proc� w przypadku niedoczynności tarczycy;

(viii) 450 proc� w przypadku woli miąższowych i guzowatych tarczycy; (ix) 113 proc�

w przypadku POChP� W przypadku pacjentów z astmą oskrzelową liczba jednodniowych hospitalizacji spadła o 57 procent�

W trzecim pytaniu badano, czy pacjenci POZ Plus i ich rodziny czują się bardziej kompetentni i potrafią lepiej dbać o własne zdrowie� Zgodnie z definicją opraco- waną przez WHO, kompetencje zdrowotne to „umiejętności poznawcze i społecz- ne, które determinują motywację i zdolność jednostek do pozyskania, przyswojenia i wykorzystania informacji na rzecz życia w zdrowiu”�²⁶ Wyniki kwestionariusza HLS wskazują, że pacjenci POZ Plus chorujący przewlekle wraz z końcem pilotażu deklarowali wyższe kompetencje zdrowotne� Pod koniec pilotażu deklarowana przez pa- cjentów wiedza była wyższa o 3,05 pkt w skali od 0-100 dla pacjentów z cukrzycą typu 2, o 2,9 pkt dla pacjentów z astmą/POChP oraz o 1,01 pkt dla pacjentów z ze- społem bólowym kręgosłupa� Wyniki były istotne statystycznie, ale nie są istotne klinicznie�²⁷

26 WHO Europe (n/a)

27 Analizę przeprowadzono w oparciu o wyniki kwestionariusza HLS� Punktacja wahała się od 0 do 100� W przypadku badania HLS im wyższa wartość punktowa, tym większe kompetencje zdrowotne zgłaszane przez pacjenta (innymi słowy, tym więcej pacjent wie o swoim zdrowiu)� Jeśli różnica była istotna statystycznie (p<0,05), w następnej kolejności testowano również istotność kliniczną (MCID)� W przypadku badania HLS wartość referencyjna dla istotności klinicznej wy- nosiła 3,42� Oznacza to, że wartość punktowa była klinicznie znacząca, jeśli różnica w punktacji pomiędzy grupami była większa niż 3,42� Szczegółową metodykę analizy opartej na kwestionariuszach HLS oraz wyniki analizy omówiono w raporcie nr 3�2�8�

(27)

PRZED EDYCJĄ 4.2 DOŚWIADCZENIE PACJENTÓW ZWIĄZANE Z OPIEKĄ – WYNIKI SZCZEGÓŁOWE

Poprawa tzw� doświadczenia pacjenta to jeden z głównych powodów, dla którego na całym świecie wdraża się programy opieki koordynowanej� Niektóre międzynaro- dowe przykłady modeli opieki koordynowanej z powodzeniem realizują ten cel, bu- dując bardziej pozytywny odbiór sektora opieki zdrowotnej wśród pacjentów i ich bliskich; podczas gdy w innych przypadkach jest to nadal wyzwaniem� Na przykład w Holandii zbadano poziom satysfakcji pacjenta ze świadczeń realizowanych w ramach programu opieki koordynowanej dla osób powyżej 75� roku życia, u których stwierdzono zespół kruchości� Ustalono, że poziom satysfakcji respondentów zwią- zany z takimi aspektami jak stawianie pacjenta w centrum uwagi, znajomość potrzeb pacjentów oraz angażowanie pacjenta we wspólne podejmowanie decyzji dotyczą- ce opieki zdrowotnej nad pacjentem nie różni się od poziomu satysfakcji w opiece niezintegrowanej�²⁸ Ocena ta miała jednak miejsce zaledwie trzy miesiące po rozpo- częciu programu�

W australijskim programie opieki koordynowanej nad pacjentem z cukrzycą uczestnicy nie zauważyli poprawy w zakresie czasu oczekiwania na wizytę ani więk- szego upodmiotowienia pacjenta w procesie decyzyjnym dotyczącym leczenia�

Jednak odpowiedzi podane w badającym obszary problemowe w cukrzycy kwe- stionariuszu PAID, a także deklaracje z oceny jakości opieki diabetologicznej przez pacjenta potwierdziły, że porady otrzymywane od poszczególnych pracowników ochrony zdrowia były spójne, podobnie jak cały proces opieki�²⁹ Z drugiej strony, jak donoszą badacze z Wielkiej Brytanii i Szwajcarii, w grupach fokusowych pacjentów z cukrzycą uczestniczących w programach opieki koordynowanej zauważono po- prawę tzw� doświadczenia pacjenta�^30,31

Ocena pilotażu POZ Plus miała na celu uzyskanie odpowiedzi na szereg pytań dotyczących tzw� doświadczenia pacjenta w związku z otrzymaną opieką� Wnioski z tego aspektu oceny podsumowano w tabeli 4�

28 Looman et al (2004) 29 Browne et al (2016) 30 Beacon (2015) 31 Carron et al (2017)

(28)

PRZED EDYCJĄ

TABELA 4 Ocena pilotażu POZ Plus pod względem doświadczenia pacjentów ZASADNICZE PYTANIE W PROCESIE MONITOROWANIA I OCENY: CZY NASTĄPIŁA POPRAWA TZW.

DOŚWIADCZENIA PACJENTA W PROCESIE OPIEKI?

1� Czy pacjenci z chorobami przewlekłymi otrzymują bardziej skoordynowane świadczenia zdrowotne (w opinii samych zainteresowanych)?

NIE

2� Czy członków rodziny pacjenta angażuje się aktywniej w proces opieki?

Brak danych referencyjnych do porównań 3� Czy czas oczekiwania na realizację świadczenia jest krótszy? TAK

Pierwsze pytanie dotyczy tego, czy w trakcie pilotażu poprawiła się koordyna- cja świadczeń zdrowotnych oferowanych pacjentom (w opinii samych zainteresowanych)� Wyniki kwestionariusza PREM wskazują, że pod koniec pilotażu deklarowana przez pacjentów POZ Plus integracja opieki była niższa, czyli pacjenci POZ Plus gorzej ocenili koordynację udzielonych im świadczeń� Koordynację opieki jako gorszą (niż- szą) zadeklarowali zarówno pacjenci chorujący przewlekle, jak i niechorujący przewlekle� Pod koniec pilotażu deklarowane przez pacjentów nasilenie choroby było niższe o 6,37 pkt w skali od 0-100 dla pacjentów z cukrzycą typu 2, o 6,33 pkt dla pa- cjentów z astmą/POChP, o 5,64 pkt dla pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa oraz o 6,68 pkt dla pacjentów niechorujących przewlekle� W ramach kwestionariusza PREM badane było także doświadczenie pacjentów z 6 różnych aspektów opieki�

Wraz z końcem pilotażu dla wszystkich badanych grup pacjentów POZ Plus poprawie uległ 1 z 6 badanych aspektów opieki – komunikacja personelu POZ z pacjentem na tematy wyników zleconych mu badań� Deklarowane przez pacjentów zadowole- nie z ww� komunikacji wzrosło o 6,55 pkt w skali od 0-100 dla pacjentów z cukrzycą typu 2, o 4,21 pkt dla pacjentów z astmą/POChP, o 5,96 pkt dla pacjentów z zespo- łem bólowym kręgosłupa oraz o 4,70 pkt dla pacjentów niechorujących przewlekle�

Wyniki były istotne statystycznie i klinicznie�³²

Drugie pytanie zadano, by ustalić, czy podczas pilotażu rodziny pacjentów były aktywnie zaangażowane w przebieg procesu opieki� Żadne z narzędzi wykorzysta- nych do oceny pilotażu POZ Plus (dot� kwestionariuszy użytych w badaniu ankietowym) nie uwzględniało roli rodzin pacjentów w procesie koordynacji opieki� Ze

32 Analizę przeprowadzono w oparciu o wyniki kwestionariusza PREM� Punktacja wahała się od 0 do 100� W przypadku badania PREM im wyższa wartość punktowa, tym bardziej zintegrowana opieka (w opinii pacjenta)� Jeśli różnica była istotna statystycznie (p<0,05), w następnej kolejności testowano również istotność kliniczną (MCID)� W przypadku badania PREM wartość referencyjna dla istotności klinicznej wynosi 2,65� Oznacza to, że wartość punktowa była klinicznie zna- cząca, jeśli różnica w punktacji pomiędzy grupami była większa niż 2,65� Szczegółową metodykę analizy opartej na kwestionariuszach PREM oraz wyniki analizy omówiono w raporcie nr 3�2�8�

ROZWÓJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE OCENA POZ PLUS

PRZED EDYCJĄ ROZWÓJ PODSTAWOWEJ OPIEKI

ZDROWOTNEJ W POLSCE

OCENA POZ PLUS

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

ROZWÓJ

PODSTAWOWEJ

OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE

Warszawa, grudzień 2021

OCENA POZ PLUS

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ AKRONIMY I SKRÓTY

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ SPIS RYCIN

SPIS TABEL

PRZED EDYCJĄ 1. WPROWADZENIE

O

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ 2. PROGRAM PILOTAŻOWY POZ PLUS

W

2.1 OPIEKA KOORDYNOWANA SKONCENTROWANA NA LUDZIACH

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ 2.2 PROGRAM PILOTAŻOWY POZ PLUS

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ 3. METODOLOGIA I ZBIERANIE DANYCH

3.1 METODOLOGIA

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

3.2 GROMADZENIE DANYCH

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ 4. WYNIKI

W

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

4.1 STAN ZDROWIA PACJENTÓW CHORUJĄCYCH PRZEWLEKLE – WYNIKI SZCZEGÓŁOWE

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ 4.2 DOŚWIADCZENIE PACJENTÓW ZWIĄZANE Z OPIEKĄ – WYNIKI SZCZEGÓŁOWE

PRZED EDYCJĄ

PRZED EDYCJĄ ^ROZWÓJ PODSTAWOWEJ OPIEKI

PRZED EDYCJĄ ^{4. WYNIKI}