UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „pobieranie*/niepobieranie*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: „pobieranie*/niepobieranie*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego jest adresowana oferta
Wskazujemy właściwego wójta/burmistrza/prezydenta lub w przypadku Powiatu/ samorządu województwa zarząd tych jednostek 2. Rodzaj zadania publicznego1) Nazwa zgodna z art.4 ustawy o działalności pożytku publicznego …
II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu
Wszystkie dane musza być zgodne z wpisem we właściwym rejestrze.
W przypadku oferty wspólnej należy wskazać dane wszystkich oferentów.
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)
W przypadku trybu tzw. “małych grantów” kluczowy jest uproszczony tryb składania I rozpatrywania oferty, dlatego należy wskazać osobę, która będzie mogła o jej zakresie faktycznie rozmawiać z
przedstawicielami danego samorządu, do którego oferta została złożona
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Tytuł zadania publicznego Wskazujemy własną propozycję tytułu 2. Termin realizacji zadania publicznego2) Data
rozpoczęcia Czas trwania zadania do 90 dni
Data zakończenia
Czas trwania zadania do 90 dni 3. Syntetyczny opis zadania (wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji)
Należy wskazać krótko :
a) Do kogo skierowane jest zadanie – odbiorca
b) Dlaczego chcemy realizować dane zadanie – krótki opis przyczyn (problem/potrzeba, którą chcemy zaspokoić I dlaczego to jest ważne dla danego samorządu)
c) Wskazanie miejsca realizacji zadania
d) Krótki opis planowanych działań wraz ze wskazaniem liczbowym ich skali
1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2018 r. poz. 450, z późn. zm.).
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni.
4. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego Nazwa rezultatu
Planowany poziom osiągnięcia rezultatów (wartość docelowa)
Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika
Należy wskazać jaka zmiana nastąpi w wyniku Realizacji zadnia w tym produkty I usługi powstałe w wyniku realizacji zadania
Liczbowe wskazanie rezultatu
Należy opisać jak będziemy zbierać dane o rezultatach, sprawdzać czy są osiągane oraz jakie dokumenty mają poświadczyć o ich osiągnięciu
Zagospodarowanie czasu wolnego dzieciom z Gminy X w lipcu 2019 (rezultat)
50 os.
Analiza list zgłoszeń na półkolonie, analiza list
obecności (listy zgłoszeń i obecności na zajęciach)
Zorganizowane wyjazdów do kina (usługa)
5 wyjazdów dla 50 os. Analiza zgłoszeń oraz list obecności ( listy zgłoszeń I obecności na wyjazdach)
Stworzenie ogródka tematycznego
przy świetlicy (produkt) 1
Rozmowy z wychowawcami o postępach prac nad ogródkiem
Dokumentacja fotograficzna
5. Krótka charakterystyka Oferenta, jego doświadczenia w realizacji działań planowanych w ofercie oraz zasobów, które będą wykorzystane w realizacji zadania
Należy krótko opisać nasze działania – kim jesteśmy oraz jakie inne projekty odnoszące się do obszaru realizowanego zadania publicznego wdrożyliśmy. Mogą to być przedsięwzięcia już wcześniej finansowane przez samorząd lub finansowane z innych źródeł.
Krótko należy również wskazać:
W tym punkcie należy wskazać :
a) Kto będzie realizował zadanie – jakie osoby z naszego zespołu, można wskazać je imiennie lub poprze opisanie stanowisk
b) Jaki sprzęt/zasoby techniczne mamy I wykorzystamy do prowadzenia
c) Jakie środki finansowe zaangażujemy w zadanie – to moją być środku już posiadane stanowiące wkład własny, IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
UWAGA budżet jest szacunkowy należy koszty wskazać w kategoriach Lp
.
Rodzaj kosztu Wartość PLN
Z dotacji Z innych źródeł 1. Koszt 1
2. Koszt 2 3. Koszt 3 4. Koszt 4 5. Koszt 5
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania
V. Oświadczenia Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(- tów);
2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / inną właściwą ewidencją*;
6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7) w zakresie związanym ze składaniem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.
... Data ...
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferentów)
UPROSZCZONE SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
POUCZENIE co do sposobu wypełniania sprawozdania:
Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.
Zaznaczenie gwiazdką, np.: „Numer Krajowego Rejestru Sądowego*/innej ewidencji*” oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: Numer Krajowego Rejestru Sądowego */innej ewidencji*”.
I. Podstawowe informacje dotyczące sprawozdania
1. Nazwa zleceniobiorcy Zgodnie z właściwym rejestrem 2. Numer Krajowego Rejestru
Sądowego*/innej ewidencji*1) Zgodnie z właściwym rejestrem 3. Tytuł zadania publicznego Tytuł zgodny z ofertą
4. Data zawarcia umowy i numer umowy (jeżeli występuje)
Zgodnie z zawartą umową
5. Termin realizacji zadania publicznego2)
Data rozpoczęcia
Daty zgodne z umową ale nie dłużej niż 90 dni
Data zakończenia
II. Opis wykonania zadania publicznego
1. Syntetyczny opis wykonanego zadania wraz ze wskazaniem, w szczególności osiągniętego celu oraz miejsca jego
realizacji, grup odbiorców zadania oraz wykorzystanego wkładu osobowego lub rzeczowego Należy opisać wszystkie zadania zgodnie z punktem 3 w ofercie.
Wszelkie rozbieżności w zakresie zadań a sposobu ich Realizacji powinny być zgłaszane pisemnie do właściwej jednostki samorządu
Wkład osobowy I rzeczowy powinien być zgodny z częścią 5 oferty. Jego kalkulacja oraz rozliczenie powinny być wykazane w części III wydatki. Koszty osobowe wynikające z pracy wolontarystycznej lub pracy
Społecznej członków organizacja powinna księgować jako koszty pozabilansowe.
2. Osiągnięte rezultaty realizacji zadania publicznego Opis odnosi się to tabeli w ofercie z punktu 4
UWAGA ze względu na zasadę rozliczania z rezultatu, wszelkie zmiany związane ze sposobem Realizacji i wysokością planowanych do osiągnięcia rezultatów powinny być zgłaszane do właściwej jednostki samorządu terytorialnego i wymagają uzyskania zgody i aneksu jeżeli znacząco odbiegają od oferty.
III. Zestawienie wydatków (w przypadku większej liczby wydatków istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy)
Lp. Rodzaj wydatku Wydatki zgodnie z umową
(w zł)
Faktycznie poniesione wydatki (w zł)
Wartość PLN
Z dotacji Z innych źródeł
Wartość PLN
Z dotacji Z innych źródeł 1. Wydatek 1
2. Wydatek 2 3. Wydatek 3
Suma wszystkich wydatków realizacji zadania
Oświadczam(-y), że:
1) zadanie publiczne zostało zrealizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego zleceniobiorcy;
2) wszystkie podane w sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
... Data ...
...
...
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu zleceniobiorcy)
1) Jeżeli zleceniobiorca jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę wskazać numer Krajowego Rejestru Sądowego.
Jeżeli zleceniobiorca nie figuruje w Krajowym Rejestrze Sądowym, proszę o wskazanie innego właściwego rejestru lub ewidencji oraz podanie numeru nadanego w tym rejestrze lub ewidencji, jeżeli został nadany.
2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni
