INTERPRETACJA WYNIKÓW TSH, FT
3I FT
4W GABINECIE POZ
Opracowanie:
lek. med. Joanna Rymuza
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Nadzór merytoryczny:
prof. dr hab. n. med. Tomasz Bednarczuk Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Wskazania do oceny funkcji tarczycy
Produkcja i wydzielanie hormonów tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3) przez tarczycę są stymulowane przez hor- mon tyreotropowy (TSH) wytwarzany przez przysadkę. Sekrecja TSH jest pobudzana przez tyreoliberynę (TRH), produkowaną w podwzgórzu. Mechanizmem zapewniającym stabilne stężenia hormonów tarczycy we krwi jest ujem- ne sprzężenie zwrotne pomiędzy tarczycą a podwzgórzem i przysadką. Podwyższone stężenia hormonów tarczycy powodują obniżenie wydzielania TSH i TRH, a obniżone stężenia hormonów tarczycy skutkują zwiększonym wytwa- rzaniem TSH i TRH (rycina 1).
Rycina 1. Układ podwzgórze-przysadka-tarczyca
Wskazania do oceny funkcji tarczycy
Zaburzenia czynności tarczycy dotyczą nawet 15-20% populacji osób dorosłych. Badaniem przesiewowym pozostaje ocena stężenia TSH w surowicy. W przypadku nieprawidłowego wyniku konieczne jest oznaczenie wolnych hormo- nów tarczycy (fT4 i/lub fT3). Diagnostykę czynności tarczycy należy przeprowadzić w przypadku:
1. Występowania objawów klinicznych sugerujących niedoczynność lub nadczynność tarczycy.
2. Obecności wola.
3. Stwierdzenia nieprawidłowych wyników niektórych badań laboratoryjnych, np.: hipercholesterolemii, hiponatremii, hiperprolaktynemii, niedokrwistości.
4. Współistnienia u chorego innych chorób autoimmunologicznych, np.: cukrzycy typu 1, bielactwa, celiakii lub występowania chorób tarczycy w wywiadzie rodzinnym; a także u chorych z zespołem Downa lub zespołem Turnera.
Krew: fT3, fT4 Podwzgórze
Przysadka TRH
TSH
T3, T4 Tarczyca
wysoki niski
+
+ –
–
–
5. Jatrogennego uszkodzenia tarczycy: po tyreoidektomii, po leczeniu jodem radioaktywnym, po napromienianiu szyi, np. z powodu chłoniaka.
6. W trakcie przyjmowania niektórych leków, np.: węglanu litu, amiodaronu, interferonu.
7. U kobiet w ciąży i planujących ciążę.
Interpretacja wyników TSH, fT4 i fT3
W większości sytuacji otrzymane wyniki TSH, fT4 i fT3 potwierdzają wysunięte wcześniej podejrzenie kliniczne (tabe- la 1). W przypadku uzyskania wyniku niespójnego z obrazem klinicznym lub wyników niespójnych ze sobą, zawsze w pierwszej kolejności wskazana jest ponowna ocena stanu chorego z uwzględnieniem przyjmowanych przez niego leków oraz ewentualnie powtórzenie badania (ze względu na możliwość błędu laboratoryjnego). Należy zwrócić uwagę na szczególne grupy chorych: kobiety w ciąży, dzieci do 14 roku życia, osoby w podeszłym wieku, u których interpretacja wyników powinna być inna niż w pozostałej populacji (problemy te zostaną omówione w kolejnych opracowaniach). Ponadto, należy pamiętać, że uzyskane wyniki badań mogą różnić się w poszczególnych laborato- riach, co może być związane z odmiennymi metodami oznaczeń oraz stosowanymi normami. Podczas monitowania zaburzeń funkcji tarczycy wskazane jest oznaczanie stężeń hormonów tarczycy w tym samym laboratorium.
Algorytm leczenia subklinicznej niedoczynności tarczycy1
Wiek ≤ 70 lat
Wiek ≤ 70 lat Wiek ≥ 70 latWiek ≥ 70 lat
TSH < 10 mlU/L wolna T4 = norma TSH < 10 mlU/L wolna T4 = norma
TSH < 10 mlU/L wolna T4 = norma
TSH < 10 mlU/L wolna T4 = norma TSH ≥ 10 mlU/L
wolna T4 = norma TSH ≥ 10 mlU/L wolna T4 = norma
TSH ≥ 10 mlU/L wolna T4 = norma TSH ≥ 10 mlU/L wolna T4 = norma
Objawy niedoczynności, wole, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, planowana ciąża
Objawy niedoczynności, wole, zaburzenia lipidowe, cukrzyca, planowana ciąża
Obserwacja i powtórzenie
badań po 6 miesiącach
Obserwacja i powtórzenie
badań po 6 miesiącach
Obserwacja i powtórzenie
badań po 6 miesiącach
Obserwacja i powtórzenie
badań po 6 miesiącach Włączyć leczenie
lewotyroksyną, po 3 miesiącach ocena odpowiedzi na leczenie
Włączyć leczenie lewotyroksyną, po 3 miesiącach ocena odpowiedzi na leczenie
Rozważyć leczenie lewotyroksyną jeśli obecne objawy niedoczynności lub wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe
Rozważyć leczenie lewotyroksyną jeśli obecne objawy niedoczynności lub wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe Włączyć leczenie
lewotyroksyną
Włączyć leczenie lewotyroksyną NIE TAK
TSH fT4 fT3 Interpretacja Dalsze postępowanie
N N – Eutyreoza Chory nie wymaga dalszej diagnostyki w kierunku zaburzeń funkcji tarczycy.
↓ ↑ ↑ Nadczynność
tarczycy pierwotna
Etiologia: najczęściej choroba Gravesa i Basedowa, guzek autonomiczny lub wole guzkowe nadczynne.
Dalsze postępowanie: ocena stopnia nasilenia objawów nadczynności tarczycy, rozpoczęcie leczenia tyreostatykiem, pilne skierowanie chorego do endokrynologa, a w przypadku podejrzenia przełomu tarczycowego skierowanie do szpitala.
↑ ↓ – Niedoczynność tarczycy pierwotna
Etiologia: najczęściej choroba Hashimoto, stan po leczeniu jodem radioaktywnym lub tyreoidektomii.
Dalsze postępowanie: ustalenie przyczyny niedoczynności tarczycy i rozpoczęcie leczenia lewotyroksyną.
*Uwaga! Stężenie fT3 może przez dłuższy czas utrzymywać się w granicach wartości referencyjnych.
↓ N N 1. Subkliniczna nadczynność
tarczycy
Etiologia: jak w pierwotnej nadczynności tarczycy.
Dalsze postępowanie: potwierdzenie rozpoznania, ocena nasilenia objawów klinicznych i rozważenie leczenia objawowego (beta-adrenolitykiem i lekiem przeciwtarczycowym) oraz skierowanie chorego do endokrynologa.
2. Chory w trakcie leczenia tyreostatykiem
Dalsze postępowanie: kontynuacja leczenia pod opieką endokrynologa
*Uwaga! w trakcie leczenia tyreostatykiem z powodu pierwotnej nadczynności tarczycy, zmniejszone stężenie TSH w surowicy może się utrzymywać nawet po paru miesiącach od normalizacji stężeń wolnych hormonów tarczycy.
3. Leki Do leków zmniejszających stężenie TSH zalicza się: glikokortykosteroidy, amiodaron, fenytoinę, dopaminę
Dalsze postępowanie: ocena objawów klinicznych, okresowa ocena czynności tarczycy i ewentualnie skierowanie chorego do endokrynologa.
4. Zespoły pozatarczycowe
Zespoły pozatarczycowe – (w tym zespół niskiej T3, zespół niskiej T3 i T4) są rozpoznawane najczęściej u chorych hospitalizowanych z powodu ciężkich chorób ogólnoustrojowych (sepsa, uraz, zapalenie płuc, ostre zapalenie trzustki, głodzenie). W ich przebiegu dochodzi do obniżenia się stężenia wolnych hormonów (początkowo fT3, następnie fT4 i fT3) oraz czasem TSH.
W okresie zdrowienia może dojść do przejściowego wzrostu TSH i następuje stopniowa normalizacja stężenia wolnych hormonów.
Dalsze postępowanie: Leczenie choroby podstawowej. Zespoły pozatarczyco- we nie świadczą o patologii tarczycy i nie są wskazaniem do rozpoczęcia leczenia substytucyjnego. Wskazana kontrola TSH, fT4 i fT3 za 1-3 miesięcy 5. Pierwszy
trymestr ciąży
Z uwagi na działanie beta HCG w pierwszym trymestrze obserwuje się zmniejszenie stężenia TSH.
Dalsze postępowanie: ocena objawów klinicznych, okresowa ocena czynności tarczycy i ewentualnie skierowanie chorego do endokrynologa.
TSH fT4 fT3 Interpretacja Dalsze postępowanie
↑ N N 1. Subkliniczna niedoczynność
tarczycy
Etiologia: jak w pierwotnej niedoczynności tarczycy.
Dalsze postępowanie: potwierdzenie rozpoznania, ocena nasilenia objawów klinicznych i rozważenie rozpoczęcia leczenia substytucyjnego L-tyroksyną, wg. załączonego algorytmu.
2. Chory w trakcie leczenia
L-tyroksyną
Podwyższone stężenie TSH u osób w trakcie leczenia substytucyjnego lewotyroksyną u chorych z pierwotną niedoczynnością tarczycy może być związane z niewłaściwą dawką leku, nieregularnym przyjmowaniem, niewłaściwym przyjmowaniem leku lub z zaburzeniami wchłaniania leku.
Dalsze postępowanie: poinformowanie chorego o zasadach stosowania lewotyroksyny i ewentualnie zwiększenie dawki substytucyjnej.
3. Leki Do leków podwyższających TSH zalicza się: haloperydol, sulpiryd, metoklopramid.
Dalsze postępowanie: ocena objawów klinicznych, okresowa ocena czynności tarczycy i ewentualnie skierowanie chorego do endokrynologa.
4. Zespoły
pozatarczycowe Patrz powyżej.
5. Współistnie- jące choroby
Zespoły psychiatryczne i pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
*Uwaga! podejrzenie kliniczne choroby Addisona jest wskazaniem do lecze- nia hydrokortyzonem i pilnego skierowania do endokrynologa.
N/↑ ↑ (↑) 1. Wtórna nadczynność
tarczycy
Etiologia: bardzo rzadko występujące gruczolaki przysadki mózgowej wydzielające TSH. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić bardzo rzadkie zespoły oporności na hormony tarczycy i błędy laboratoryjne.
Dalsze postępowanie: ocena nasilenia objawów klinicznych, powtórzenie badań i ewentualnie skierowanie chorego do endokrynologa.
2. Leki Do leków zwiększających stężenie fT4 zalicza się: amiodaron, radiologiczne środki cieniujące zawierające jod, heparynę, NLPZ.
N/↓ ↓ (↓) 1. Wtórna niedoczynność
tarczycy
Wtórna niedoczynność tarczycy bardzo rzadko występuje jako choroba izolowana, częściej stwierdza się wielohormonalną niedoczynność przysadki, dlatego zawsze należy wykluczyć współistnienie niedoczynności kory nadnerczy.
Dalsze postępowanie: skierowanie chorego do endokrynologa.
2. Zespoły
pozatarczycowe Patrz powyżej.
3. Leki Do leków zmniejszających stężenie fT4 zalicza się: fenobarbital, fenytoinę.
Referencje
1. Simon H.S. Pearce i wsp., 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism, Eur Thyroid J 2013;
2: 215-228.
PL-EUT-00013-15112020
OD ponad 125 LAT Merck
tworzy i udoskonala produkty tarczycowe
ulepszona formuła Euthyrox ® N
Równowaga dla tarczycy
PL-EUT-00005-01102020
Skrócona informacja o leku Euthyrox® N
