□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ powyżej 10m /h dla podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci gazowej deklarującego pobór paliwa gazowego w ilości WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

(1)

1. Wniosek dotyczy

□

budowy nowego przyłącza gazowego

□

zmiany warunków przyłączenia nr z dnia (wzrost/zmniejszenie poboru paliwa gazowego z istniejącego przyłącza gazowego)

□

przedłużenia ważności warunków przyłączenia

nr z dnia

□

zapytania o możliwość przyłączenia do sieci gazowej (w przypadku gdy wnioskodawca nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości)

2. Dane wnioskodawcy

Imię i Nazwisko i/lub nazwa firmy

Numer dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu) PESEL

NIP²

REGON² oraz PKD² Miejscowość Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy, poczta Telefon(y)

Adres e-mail

3. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyżej) Miejscowość

Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy, poczta Telefon

4. Dane obiektu przyłączanego do sieci budynek/lokal,

□

istniejący,

□

projektowany

Typ (prosimy wpisać właściwy typ, np. budynek jednorodzin- ny, wielorodzinny, lokal mieszkalny, letniskowy, gospodarczy, usługowy, handlowy, zakład produkcyjny, itp).

Gmina

Miejscowość Ulica

Nr domu/lokalu/działki

Kod pocztowy, poczta

5. Przewidywany pobór paliwa gazowego

Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego Miesiąc Rok

Cel wykorzystania paliwa gazowego:

□

przygotowanie posiłków

□

przygotowanie ciepłej wody

□

ogrzewanie pomieszczeń

□

do technologii procesu produkcyjnego

□

inny (prosimy wymienić jaki) Przewidywane urządzenia gazowe:

● kuchnia gazowa 4-palnikowa

Moc [kW] Ilość [szt.]

● kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem Moc [kW] Ilość [szt.]

● kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody Moc [kW] Ilość [szt.]

● kocioł gazowy jednofunkcyjny

● kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.) Moc [kW] Ilość [szt.]

● urządzenia technologiczne

WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA

dla podmiotu ubiegającego się o przyłączenie do sieci gazowej deklarującego pobór paliwa gazowego w ilości powyżej 10m

³

/h

¹

(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)

- 1/4 -

(2)

9. Minimalna ilość paliwa gazowego niezbędna do utrzy- mania ruchu technologicznego urządzeń gazowych w [m³/h]

10. Wymagane ciśnienie paliwa gazowego w punkcie do- starczania i odbioru:

minimalne kPa

maksymalne kPa

11. Opis wymagań dotyczących warunków pracy przyłą- czonych urządzeń i instalacji gazowych w okresie roz- ruchu tych instalacji

12. Możliwość korzystania z innych źródeł energii w przypadku przerw lub ograniczeń w dostarczaniu paliwa gazowego

13. Opis wymagań dotyczących odmiennych od wymienio- nych w § 22 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 6.04.2004 r. w sprawie szcze- gółowych warunków przyłączania podmiotów do sieci gazowych, ruchu i eksploatacji tych sieci (Dz.U. nr 105 z dnia 04.05.2004 r. poz. 1113), parametrów jakościo- wych paliwa gazowego lub warunków jego dostarczania

14. Inne informacje mające wpływ na warunki przyłą- czenia:

□

obiekt posiada przyłącze gazowe

□

w obiekcie istnieje instalacja gazowa

□

dotyczy nowej instalacji gazowej

□

lokalizacja gazomierza

□

lokalizacja kurka głównego

□

dotyczy rozbudowy, remontu istniejącej instalacji gazowej (jeśli tak, wymienić istniejące urządzenia gazowe):

● kuchnia gazowa 4-palnikowa

● kuchnia gazowa 4-palnikowa z piekarnikiem

● kocioł gazowy do przygotowania ciepłej wody

● kocioł gazowy jednofunkcyjny

●

6. Moc umowna – maksymalna godzinowa możliwość odebrania paliwa gazowego w ciągu roku

[m³/h]

7. Zapotrzebowanie na paliwo gazowe:

w roku: 20... 20... 20... 20... docelowo

maks. roczne [tys. m³/rok]

min. roczne [tys. m³/rok]

maks. dobowe [m³/dobę]

min. dobowe [m³/dobę]

maks. godzinowe [m³/h]

min. godzinowe [m³/h]

8. Charakterystyka odbioru paliwa gazowego:

rok % poboru rocznego

I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał

20...

docelowo w 20...

- 2/4 -

(3)

● kocioł gazowy dwufunkcyjny (c.o./c.w.)

● urządzenia technolgiczne

●

□

ilość istniejących układów pomiarowych

szt.

□

ilość proponowanych układów pomiarowych szt.

□

kubatura (m³) lub powierzchnia obiektu (m²) (w przypadku ogrzewania)

□

inne informacje (np. miejsce usytuowania istnieją- cych/proponowanych gazomierzy)

15. Oświadczenia Uwaga!

W przypadku przedsiębiorstwa oświadczenie podpisu- ją osoby uprawnione do reprezentowania, wykazane w dokumentach rejestrowych przedsiębiorstwa (KRS, Ewidencja Działalności Gospodarczej). W przypadku spółki prawa handlowego, reprezentacja wynika z KRS, natomiast w przypadku osoby fizycznej prowa- dzącej działalność gospodarczą, osoba wpisana do Ewidencji Działalności Gospodarczej podpisuje powyż- sze oświadczenie.

15.1 Oświadczam, że na korzystanie z nieruchomości/obiektu/lokalu wymienionej w punkcie 4 niniejszego wniosku posiadam tytuł prawny wynikający z:

□

prawa własności,

□

prawa współwłasności,

□

^użyt-

kowania,

□

użytkowania wieczystego,

□

trwałego za- rządu,

□

spółdzielczego prawa do lokalu,

□

^najmu,

□

dzierżawy,

□

leasingu, inne:

□

posiadam zgodę właściciela,

□

wszystkich współwłaścicieli na doprowadzenie paliwa gazowego do nieruchomości/obiektu/lokalu i zamontowanie w nim urządzeń gazowych,

□

nie posiadam tytułu prawnego Jednocześnie:

1. Zobowiązuję się do okazania na żądanie Dolnośląskiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. dokumentu potwier- dzającego posiadanie tytułu prawnego do korzystania z przyłączanego lokalu/obiektu/nieruchomości.

2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowie- dzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szcze- gólności odpowiedzialność finansową, również w przy-

padku roszczeń osób trzecich wobec Dolnośląskiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o., związanych z faktem zawarcia umowy o przyłączenie do sieci gazowej z oso- bą, która nie posiadała tytułu prawnego do wskazanej w pkt. 4 wniosku nieruchomości, bądź zawarcia umowy nie ze wszystkimi osobami posiadającymi tytuł prawny do wskazanej w pkt. 4 wniosku nieruchomości.

3. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Dolnośląskiej Spółki Gazownictwa Sp. z o.o. o wszelkich zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomo- ści, w szczególności o utracie tytułu prawnego, przy czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania takiej informacji może spowodować odpowiedzialność, w tym finansową, o której mowa powyżej.

15.2 Niniejszym oświadczam, że zamieszczone powyżej dane są zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym i prawnym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o ich zmianie.

16. Upoważnienia

16.1 Upoważniam PGNiG SA do złożenia w Dolnośląskiej Spółce Gazownictwa Sp. z o.o. niniejszego wniosku oraz odbioru dokumentów powstałych w procesie przyłączenia do sieci gazowej, zgodnie z dyspozycją zawartą w tym wniosku.

16.2Upoważniam Dolnośląską Spółkę Gazownictwa Sp.

z o.o. do udzielania PGNiG SA informacji dotyczą- cych procesu przyłączania do sieci gazowej obiektu wskazanego we wniosku.

17. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 17.1 Podane w niniejszym wniosku dane osobowe będą

przetwarzane przez Dolnośląską Spółkę Gazownic- twa Sp. z o. o. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Zię- bickiej 44 w celu określenia warunków przyłączenia do sieci gazowej, zawierania i realizacji umów o przy- łączenie do sieci gazowej, wystawiania faktur zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.).

Przyjmuję do wiadomości, iż dane osobowe w tym sa- mym zakresie i celu będą przetwarzane przez Polskie Górnictwo Naftowe i Gazownictwo SA z siedzibą w War- szawie przy ul. M. Kasprzaka 25, działające w procesie przyłączenia do sieci gazowej z mojego upoważnienia.

Jednocześnie potwierdzam, iż zostałem(am) poinfor- mowany(a) o prawie dostępu do treści moich danych, prawie ich poprawiania, a także w przypadkach okre- ślonych w Ustawie o ochronie danych osobowych, o prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania.

17.2 Zgoda na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowych.

□

Wyrażam zgodę,

□

Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez DSG Sp. z o. o. z siedzibą we Wrocła- wiu przy ul. Ziębickiej 44, moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku.

□

Wyrażam zgodę,

□

Nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez PGNiG SA z siedzibą w Warszawie przy ul. M. Kasprzaka 25, moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku.

18. Sposób odbioru dokumentów dot. określenia wa- runków przyłączenia do sieci gazowej:

□

przesłanie pocztą na adres korespondencyjny - 3/4 -

(4)

□

osobiście w miejscu złożenia wniosku

(miejsce złożenia uzupełnia, pracownik przyjmujący wniosek)

□

w innej jednostce terenowej znajdującej się na obsza- rze działalności Spółki Gazownictwa, która rozpatruje wniosek

(podać adres jednostki)

□

przez upoważnioną osobę w jednostce terenowej (podać adres jednostki)

Imię i Nazwisko osoby upoważnionej

Nr dokumentu tożsamości (wpisać rodzaj dokumentu) PESEL

Załączniki:

1. Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny określający usytuowanie obiektu, w którym będą używane przyłączane urządze- nia, instalacje lub sieci względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów (warunek ten spełnia m.in.

mapa do celów informacyjnych lub opiniodawczych w skali 1:500, 1:1000, 1:2000) Uwaga!

Plan zabudowy lub szkic sytuacyjny nie jest wymagany w przypadku wniosków dotyczących przedłużenia ważności warunków przyłączenia lub użytkowania istniejących przyłączy gazowych zasilających budynki, w których przewidy- wana jest rozbudowa instalacji gazowych.

2. Dokument tożsamości (do wglądu, a w przypadku gdy dokumenty zostaną przesłane drogą korespondencyjną – kopia) 3. Aktualny odpis KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji o działalności gospodarczej (kopia)²

4. Decyzja o nadaniu Numeru Identyfikacji Podatkowej (NIP) bądź inny dokument urzędowy poświadczający NIP (kopia)² 5. numery: REGON² oraz PKD²

Miejscowość, data Czytelny podpis wnioskodawcy

lub osób reprezentujących podmiot

1. W przeliczeniu na gaz wysokometanowy grupy E

2. Dotyczy przedsiębiorców (w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą)

WYPEŁNIA PRZEDSIĘBIORSTWO GAZOWNICZE PRZYJMUJĄCE WNIOSEK

Rodzaj paliwa gazowego

Paliwo gazowe: gaz ziemny zgodny z przepisami wynikającymi z Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Socjalnej (§ 22 rodzaj i oznaczenie wg PN-C-04750;2002)

□

wysokometanowy E

□

zaazotowany Lw

□

zaazotowany Ls

□

propan-butan-powietrze GPP

□

propan-butan-rozprężony B/P Wniosek przyjęto w:

Nazwa komórki organizacyjnej, data wpływu

Podpis, pieczątka pracownika

Nr wniosku (obrót) Nr wniosku (DSG) Właściwy Oddział DSG

- 4/4 -