ISSN 0239-6858
Wsparcie edukacyjne i specjalistyczne dla dzieci/uczniów z mutyzmem wybiórczym
z perspektywy ich rodziców (na podstawie badań własnych)
Patrycja Janowska
Zakład Pedagogiki Specjalnej i Logopedii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy*
Mutyzm wybiórczy (MW) to zaburzenie polegające na braku lub ograniczeniu komunikacji werbalnej przy zachowaniu rozumienia mowy oraz możliwości porozumiewania się przez dziecko z wybranymi przez nie osobami. Zazwyczaj objawia się swobodną komunikacją werbalną dziecka z osobami, którym ono ufa oraz brakiem słownej komunikacji w sytuacji lub miejscu dla dziecka niepewnym, dlatego też MW najczęściej dotyka dzieci uczęszczające do przedszkoli i szkół. Celem artykułu jest omówienie specyfiki zaburzenia oraz oferowanego wsparcia edukacyjnego i specjalistycznego dla dzieci/uczniów z mutyzmem wybiór- czym. W ramach niniejszej pracy przeprowadzono także badania mające na celu zweryfikowanie, z jakim natężeniem/w jakim stopniu występują charakterystyczne dla MW objawy. Przeprowadzone badania pozwo- liły potwierdzić występowanie reprezentatywnych dla mutyzmu wybiórczego symptomów.
Słowa kluczowe: mutyzm wybiórczy, zaburzenia lękowe, wsparcie edukacyjne i specjalistyczne.
M
utyzm wybiórczy (MW) to zaburze- nie w werbalnym komunikowaniu się, które dotyka coraz większą liczbę dzieci – naj- częściej w wieku przedszkolnym i szkolnym.Zazwyczaj objawia się swobodnym kontak- tem dziecka z osobami, którym ono ufa oraz brakiem słownej komunikacji w sytuacji lub miejscu dla dziecka niepewnym. Jako pierw- szy pojęcia mutyzm, dla określenia funkcjo- nalnych zaburzeń mowy, użył szwajcarski psychiatra Moritz Tramer (za: Gałkowski i Jastrzębowska, 2003).
W języku łacińskim mutus oznacza niemy, czyli niemówiący. W języku angielskim na
określenie braku lub ograniczenia mówienia przy zachowaniu rozumienia mowy oraz moż- liwości porozumiewania się przez dziecko z wybranymi przez niego osobami, stosuje się nazwę selective mutism, określaną w niektó- rych publikacjach skrótem SM (Viana, Beidel i Rabian, 2009). Stąd też w literaturze polsko- języcznej stosuje się skrót MW odnoszący się do mutyzmu wybiórczego, podkreślającego specyfikę zaburzenia polegającą na wybiór- czości komunikacji dzieci.
Postrzeganie mutyzmu wybiórczego jako zaburzenia psychicznego ulegało modyfikacji wraz ze zmianami w kolejnych edycjach kla- syfikacji zaburzeń psychicznych. Analiza tych
© Instytut Badań Edukacyjnych
* Adres: ul. Powstańców Wielkopolskich 2, 85-090 Bydgoszcz.
E-mail: magda.hw69@gmail.com
zmian pozwala zaobserwować, że rozumienie przyczyn, jak i objawów mutyzmu wybiór- czego ewaluowało. W pierwszych latach badania zjawiska wybiórczości komunikacji określano mianem elective mutism (EM), tym samym zaznaczając, że brak kontaktu słow- nego to świadomy wybór osoby chorej. Pub- likacje, które ukazały się przed rokiem 2000, utrzymywały natomiast rozumienie mutyzmu wybiórczego jako brak subordynacji i upór osób dotkniętych tym zaburzeniem. Z czasem MW zaczęto interpretować jako przejaw cech opozycyjno-buntowniczych, tym samym pomijając kryterium lęku społecznego.
W publikacjach niektórych badaczy można zauważyć ujmowanie MW jako odmiany deficytów rozwoju mowy lub zaburzeń beha- wioralnych z występowaniem zachowań uni- kających (Viana i in., 2009). Obecnie pozycja klasyfikacyjno-diagnostyczna zmieniła się od tendencji umieszczania MW w dziale „spe- cyficznych zaburzeń zachowania” do współ- czesnych poglądów ujmujących MW jako skrajną manifestację fobii społecznej (Holka- -Pokorska, Piróg-Balcerzak i Jarema, 2018).
Klasyfikacja mutyzmu wybiórczego we współczesnych klasyfikacjach diagnostycznych zaburzeń psychicznych
Dokonując analizy klasyfikacji muty- zmu wybiórczego we współczesnych kla- syfikacjach diagnostycznych zaburzeń psy- chicznych (DSM-5, ICD-10/ICD-11)1, można zauważyć m.in. podkreślenie lękowego pod- łoża zaburzenia (DSM-5) oraz ograniczanie wystąpienia MW do dzieciństwa lub wieku młodzieńczego (ICD-11). Rozpatrywanie mutyzmu jako zaburzenia medycznego wynika z jego podłoża lękowego i jest ści- śle związane z zasadą stwierdzania przez psychiatrę istnienia choroby (zgodnie z obo- wiązującymi systemami klasyfikacyjnymi – ICD-10 oraz DSM-5). Pomimo tego, że objawy są widoczne w sferze komunika- cyjnej, źródło problemu leży w psychice człowieka, stąd też w artykule ujęto także medyczny kontekst zaburzenia. Kategorie nadrzędne oraz wskazówki diagnostyczne, w tym w zakresie diagnozy różnicowej, zawiera Tabela 1.
Tabela 1
Klasyfikacja mutyzmu wybiórczego we współczesnych kryteriach diagnostycznych zaburzeń psychicznych (DSM-5, ICD-10)
Nazwa
klasyfikacji Definicja – postrzeganie
zaburzenia Wskazówki diagnostyczne Różnicowanie
DSM-5
Zaburzenia lękowe:
■ konsekwentna niemożność mówienia w określonych sytuacjach społecznych, w których oczekiwane jest posługiwanie się mową (np. w szkole), pomimo iż dana osoba mówi w innych sytuacjach;
■ zaburzenie wpływa na osiągnięcia szkolne lub zawodowe albo na komu- nikację społeczną;
■ zaburzenia komunikacji;
■ zaburzenia neurorozwo- jowe, schizofrenia i inne zaburzenia psycho- tyczne;
2
1 W opracowaniu uwzględniono trzy klasyfikacje, aby ukazać obraz aktualnych zmian w podejściu do proble- matyki MW. Klasyfikacja ICD, opracowana przez WHO, nadal obowiązuje w Polsce, chociaż w roku 2018 została opublikowana wersja ICD-11. Jednak dopóki wersja ta nie zostanie zaimplementowana (proces trwa ok. 3 lat), w diagnozie należy posługiwać się wersją ICD-10.
Jednocześnie amerykańska klasyfikacja DSM-5 jest już najnowszą, zaktualizowaną wersją tej klasyfikacji.
Wprawdzie nie ma ona w Polsce charakteru obowiązują- cego, ale jako specjalistyczna klasyfikacja psychiatryczna ma wpływ na światowy dyskurs zaburzeń psychicznych w nauce i dobrze odzwierciedla zachodzące w tym zakre- sie zmiany.
Nazwa
klasyfikacji Definicja – postrzeganie
zaburzenia Wskazówki diagnostyczne Różnicowanie
DSM-5
■ dzieci z mutyzmem wybiórczym podczas interakcji społecznych z innymi osobami nie inicjują rozmowy lub nie odpowiadają, gdy inni ją zaczynają;
■ do dodatkowych cech zalicza się: wygórowaną nieśmiałość, strach przed zawstydzeniem w sytuacji społecznej, osamotnienie i wycofanie społeczne, przywieranie, cechy kompulsywności, negatywizm, wybuchy złego nastroju, łagodne objawy zachowania opo- zycyjnego;
■ z reguły sprawności języ- kowe są prawidłowe.
■ zaburzenie utrzymuje się co najmniej miesiąc (nie ogranicza się do pierw- szego miesiąca uczęsz- czania do szkoły);
■ niemożność mówienia nie jest spowodowana bra- kiem wiedzy lub znajo- mości języka mówionego, wymaganego w danej sytuacji społecznej;
■ zaburzenia nie można lepiej wyjaśnić zaburze- niami komunikacji i nie występuje ono wyłącznie w przebiegu zaburzenia należącego do spektrum autyzmu, schizofrenii lub innego zaburzenia psychotycznego.
■ specyficzne zaburzenia lękowe (fobia społeczna).
ICD-10
Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym:
zdeterminowana emocjonal- nie wybiórczość mówienia polegająca na tym, że dziecko mówi w pewnych sytuacjach, ale milczy w in- nych. Np. rozmawia w domu lub z bliskimi przyjaciół- mi, a milczy w szkole lub przy obcych. Wśród cech osobowości dziecka można szczególnie wyróżnić: lęk społeczny, wycofanie się, wrażliwość i upór.
U dziecka powinno się obserwować:
■ prawidłowy lub bliski prawidłowemu poziom rozumienia mowy;
■ wystarczający do spo- łecznego komunikowania się poziom kompetencji w posługiwaniu się mową;
■ wyraźne dowody, że dziecko w niektórych sytuacjach może mówić i mówi normalnie albo prawie normalnie.
Często u dzieci obserwuje się także opóźnienie rozwoju mowy lub trudności artyku- lacyjne.
■ całościowe zaburzenia rozwoju;
■ schizofrenia;
■ specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka;
■ przejściowy mutyzm jako część lęku separacyjnego u dzieci.
Częstość występowania zaburzenia oraz jego podział
W literaturze w sposób sprzeczny określa się częstość występowania MW w zależności od płci. W klasyfikacji ICD-10 można prze- czytać, iż MW występuje tak samo często u obu płci (Pużyński i Wciórka, 2000). Infor- macja ta jest dementowana w nowym piśmien- nictwie, które wskazuje dysproporcje między płciami w zakresie występowania mutyzmu i podaje, że MW dwukrotnie częściej dotyka dziewczynki niż chłopców (Kristensen, 2000).
Zaburzenie to występuje w społeczeństwie z częstością od 0,03 do 0,76% (Holka-Pokor- ska i in., 2018). Oznacza to, że MW występuje u około 8 dzieci na 1000.
Część badaczy skłania się do dzielenia objawów mutyzmu i wyłonienia dwóch cha- rakterystycznych podgrup:
■mutyzm wybiórczy ciężkiego stopnia – objawia się znacznym zahamowaniem komunikacji werbalnej; dziecko nie jest w stanie komunikować się z dziećmi
w przedszkolu lub szkole, ma także silny lęk przed tym, że ktoś usłyszy jego głos;
■mutyzm wybiórczy lekkiego stopnia – dziecko jest w stanie rozmawiać z poje- dynczymi osobami, może starać się brać czynny udział w lekcji, np. poprzez próbę głośnego przeczytania danego frag- mentu, zdarza się jednak, że pomimo tego ma trudności w skorzystaniu z publicznej toalety w szkole lub poinformowaniu np.
nauczyciela o swoim złym samopoczuciu (Thomson, 2014).
Współczesne teorie dotyczące etiologii mutyzmu wybiórczego oraz czynniki
predysponujące do wystąpienia zaburzenia
Obecnie istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić etiologię MW. Wśród jego przyczyn wymienia się m.in.:
■Czynniki biologiczne: MW jako zaburzenie dziedziczone (uwarunkowane genetycz- nie), które może być uznane za zaburzenie Nazwa
klasyfikacji Definicja – postrzeganie
zaburzenia Wskazówki diagnostyczne Różnicowanie
ICD-11
Zaburzenia lękowe lub zwią- zane z lękiem:
mutyzm wybiórczy charak- teryzuje się konsekwentną selektywnością w mówieniu polegającą na tym, że dzie- cko wykazuje odpowiednią znajomość języka w okreś- lonych sytuacjach społecz- nych, zazwyczaj w domu, ale konsekwentnie nie mówi w innych, zazwyczaj w szkole.
■ zaburzenie trwa co najmniej miesiąc, nie jest ograniczone do pierw- szego miesiąca szkoły i jest na tyle silne, że utrudnia osiąganie celów edukacyjnych lub zawo- dowych albo komunika- cję społeczną;
■ niepowodzenie w rozmo- wie nie wynika z braku znajomości języka obcego wymaganego w sytuacji społecznej (np.
innego języka używa- nego w szkole, a innego w domu).
■ schizofrenia;
■ przemijający mutyzm jako część lęku separacyj- nego u małych dzieci;
■ zaburzenie ze spektrum autyzmu.
Źródło: opracowanie własne w oparciu o: ICD-10, ICD-11, DSM-5.
neurorozwojowe i neurologiczne. Mu- tyzm wybiórczy bada się także pod kątem uwarunkowań temperamental- nych, nadwrażliwości układu nerwo- wego, a w szczególności ciała migdało- watego, które jest pobudzane w sytuacji zagrożenia (Ołdakowska-Żyłka i Grąb- czewska-Różycka, 2017).
■Czynniki audiologiczno-neurobiologicz- ne: analiza badań pozwala stwierdzić, że u dzieci z MW mogą współwystępo- wać liczne deficyty językowe (Manassis i in. 2007) oraz zaburzenia eferentnego przetwarzania słuchowego, które mogą powodować zniekształcenia percep- cji słuchowej. Sytuacja ta może skut- kować trudnościami z włączeniem się w komunikację, z przetworzeniem usły- szanego komunikatu, czy też wycofa- niem się z rozmowy w celu dokładnego odebrania i zrozumienia przekazywa- nej informacji.
■Czynniki psychologiczne:
• teoria systemowa – zakłada, że dziecko z MW doświadcza nadmiernej kontroli rodzicielskiej, która wywołuje w nim poczucie dużej zależności od rodziców (Holka-Pokorska i in., 2018);
• teoria behawioralna – zwraca uwagę na hamujące oddziaływanie układu współczulnego na zachowanie dzie- cka w sytuacji nowej i niepewnej;
• zintegrowana teoria rozwojowa – dziecko i jego rodzice mają tendencje do reagowa- nia unikowego, które, połączone z nieświa- domością dziecka co do swoich deficytów językowych, może w chwili konfrontacji z nową grupą, np. rówieśniczą, wpływać na ujawnienie się zaburzenia.
Prócz czynników wskazujących na etio- logię MW, można także wyróżnić czynniki predysponujące do wystąpienia zaburzenia:
■Czynniki środowiskowe – nie wywo- łują MW, lecz w połączeniu z czyn- nikami biologicznymi i/lub trudnymi sytuacjami z życia codziennego mogą
przyczyniać się do wystąpienia i utrzy- mywania się zaburzenia (Ołdakowska- -Żyłka i Grąbczewska-Różycka, 2017);
wśród okoliczności wyzwalających wystąpienie zaburzeń o podłożu lęko- wym podaje się m.in.: rozpoczęcie edu- kacji lub zmianę szkoły, doznanie straty, rozdzielenie/brak kontaktu z rodzicami/
opiekunem, trudne warunki bytowe i zmianę miejsca zamieszkania.
■Czynniki rodzinne (wychowawcze) – zda- rza się, że rodziny dzieci z MW ograni- czają kontakty do wąskiego grona najbliż- szych osób i mają kłopot z otwieraniem się na nowe znajomości.
■W tych rodzinach można także zaobser- wować wysoki poziom perfekcjonizmu lub brak granic w aspektach wycho- wawczych (Pittman i Karle, 2018). Choć w relacji rodzic – dziecko zmagające się z mutyzmem wybiórczym często wystę- puje lękowy styl przywiązania, a rodzina przejawia wrażliwy model kulturowy, to nie można dopatrywać się w niej patolo- gii. Często rodzice dziecka z MW szukają wsparcia, co pokazuje, że chcą pomóc swojemu dziecku (Bystrzanowska, 2018a).
Większe zagrożenie wystąpienia muty- zmu wybiórczego dotyczy rodzin, u któ- rych stwierdzono przypadki chorób psy- chicznych lub MW. Badania wykazują, że wpływ na wystąpienie MW może mieć także dwu- lub wielojęzyczność najbliż- szych opiekunów dziecka (Ołdakowska- -Żyłka i Grąbczewska-Różycka, 2017 za:
Toppelberg i in., 2005.).
■Czynniki logopedyczne: opóźniony roz- wój mowy, osłabiona sprawność i zabu- rzona kinestezja artykulacyjna narządów mowy oraz zaburzenia wymowy mogą wywoływać u dziecka dodatkowy lęk przed niezrozumieniem jego wypowiedzi oraz ośmieszeniem przed grupą. Sytuacja ta może powodować, że wystąpienie opi- sanych zaburzeń może predysponować do wystąpienia MW (Bystrzanowska, 2018a).
Aspekt diagnozy mutyzmu wybiórczego W polskim i światowym systemie zdro- wotnym diagnoza MW leży w kompeten- cjach psychiatry. Lekarz na podstawie wywiadu, obserwacji, analizy doznawa- nych przez pacjenta objawów oraz w odnie- sieniu do kryteriów diagnostycznych (ICD-10, DSM-5), omówionych w Tabeli 1, stwierdza lub wyklucza wystąpienie zabu- rzenia.
We współczesnym piśmiennictwie psy- chiatrycznym zwraca się dużą uwagę na lękowe podłoże MW. Ponieważ lęk, nawet nieuzasadniony, może być dla pacjenta tak silny, że ogranicza jego funkcjonowanie na wiele sposobów – w tym w sferze komu- nikacji werbalnej – niektórzy psychiatrzy skłaniają się do zastosowania leków farma- kologicznych w celu zmniejszenia występu- jących objawów (Wong, 2010). Wśród szcze- gólnie polecanych i często stosowanych leków są preparaty z grupy SSRI odpowia- dające za selektywny wychwyt serotoniny (Berger i in., 2003). Dzięki ich działaniu następuje zwiększona stymulacja komórek nerwowych w mózgu, co pozwala na lep- sze działanie neuroprzekaźników i dłuż- sze działanie serotoniny, która warunkuje zwiększenie wydajności działania neuronów w wyniku częstszego wysyłania impulsów.
Doprowadza więc do przynajmniej częścio- wego wyrównania pracy komórek nerwo- wych w mózgu pacjenta, co poprawia jego funkcjonowanie.
Za sytuację wzorcową w diagnozie muty- zmu wybiórczego uznaje się współpracę leka- rza psychiatry z szeregiem specjalistów, którzy często jako pierwsi spotykają się z objawami MW u dzieci. By diagnoza była trafna oraz by pacjent mógł rozpocząć leczenie, istotna jest współpraca lekarza psychiatry z pediatrą, psy- chologiem, audiologiem/foniatrą oraz logopedą (Kristensen, 2000). W rozpoznaniu zaburzenia ważny jest także wywiad uzyskany od rodzi- ców, wywiad z pacjentem oraz dane dotyczące
funkcjonowania dziecka w środowisku przed- szkolnym lub szkolnym.
Zaburzenia współwystępujące z mutyzmem wybiórczym
Zdarza się, że postawienie diagnozy wiąże się z dłuższą obserwacją dziecka oraz analizą możliwych zaburzeń współ- występujących, wśród których wyróżnia się m.in. dodatkowe zaburzenia lękowe, takie jak:
■fobia społeczna – która objawia się u dzieci niechęcią do utrzymywania kontaktów z innymi osobami oraz z odczuwaniem nadmiernego napięcia i skrępowania w ich towarzystwie;
■ lękowe zaburzenia separacyjne – w ich wyniku dziecko przeżywa silny lęk w momencie rozstania z rodzicem/
najbliższym opiekunem;
■różne objawy lęku, w tym zespół lęku uogólnionego (GAD), który objawia się martwieniem się o sprawy codzienne, np. szkołę czy najbliższych; w przebiegu zaburzeń GAD pojawić mogą się także trudności ze snem, koncentracją oraz silne napięcie mięśniowe (Skoczek, 2015).
U dzieci z MW można także zaobserwować trudności współwystępujące, takie jak:
■opóźniony rozwój mowy, osłabiona sprawność i zaburzona kinestezja arty- kulacyjna narządów mowy, zaburzenia wymowy (Bystrzanowska, 2018a), ■dolegliwości somatyczne, w tym bóle
głowy, brzucha,
■niechęć do jedzenia i picia w towarzy- stwie innych osób,
■znaczną trudność (związaną z lękiem) w korzystaniu z toalety na terenie innym niż dom,
■uczucie wstydu, ■nieśmiałość,
■zaburzenia integracji sensorycznej (Ołda- kowska-Żyłka i Grąbczewska-Różycka, 2017).
Mutyzm wybiórczy a nieśmiałość i integracja sensoryczna
Ze względu na mylenie MW z nieśmia- łością oraz w związku z obserwowanym wzrostem popularności terapii integracji sensorycznej (SI), ostatnie dwa zagadnie- nia wymagają szerszego opisu.
Trudności dzieci z MW z integracją sensoryczną zdają się odzwierciedlać m.in. prawidłowość tezy o wpływie czyn- ników audiologiczno-neurobiologicznych na wystąpienie tego zaburzenia. U osób cierpiących na MW można zaobserwo- wać także nadwrażliwość na niektóre bodźce wzrokowe, np. światło, bodźce słu- chowe (w tym zaburzenia przetwarzania Tabela 2
Mutyzm wybiórczy a nieśmiałość
Nieśmiałość Mutyzm
Zazwyczaj nie łączy się z innymi zaburzeniami. Często łączy się z innymi zaburzeniami, trudnościami.
Brak schematu (wybiórczości komunikacji) lub
schemat słabo widoczny. Wyraźnie obecny schemat (wybiórczości komunikacji) – np. dziecko rozmawia z osobami, którym ufa, w miejscu, gdzie czuje się
bezpieczne).
Dłuższy pobyt w danym środowisku poprawia
funkcjonowanie. Im więcej czasu bez interwencji (wsparcia rodzica i terapeuty), tym objawy się nasilają.
Wsparcie psychologiczne zazwyczaj przynosi
szybkie postępy. Konieczna jest terapia długoterminowa.
Niepatologiczna cecha osobowości. Zaburzenie psychiczne.
Bardziej spójny obraz funkcjonowania. Niespójny obraz funkcjonowania.
Pogodzenie się ze stylem bycia lub jedynie
dyskomfort. Cierpienie w milczeniu.
Nie zakłóca codziennego funkcjonowania lub
tylko je utrudnia. Znacznie utrudnia lub wręcz uniemożliwia codzienne życie (edukację, komunikację, zakupy).
Nieśmiałe dzieci odpowiadają zazwyczaj na zadawane im pytania, choć czasem robią to bardzo cicho i zdawkowo.
Dzieci z mutyzmem wybiórczym w niektórych sytuacjach (szczególnie w szkole) w ogóle nie są w stanie czegokolwiek powiedzieć.
Źródło: A. Skoczek (2016).
eferentnego) oraz bodźce węchowe, m.in.
smak i zapach. Nagłość oraz zbyt duża zmienność bodźców może wywoływać u dzieci z MW zwiększenie wycofania się z kontaktu oraz milczenie. Choć dzieci z MW mogą być nieśmiałe, to należy pamię- tać, że to nie nieśmiałość jest wynikiem braku kontaktu słownego z otoczeniem.
A. Skoczek w swojej książce Mutyzm. Zagad- nienia teorii i praktyki przedstawiła tabelę stworzoną na podstawie artykułu Dzie- cko nieśmiałe, z mutyzmem czy lękowe?
autorstwa M. Andrzejewskiej opublikowa- nego na stronie egodziecka.pl (Tabela 2), w której można zobaczyć różnice między nieśmiałością a mutyzmem wybiórczym (Skoczek, 2015).
Nieśmiałość można więc wymieniać wśród biologicznych predyspozycji tempe- ramentalnych do wystąpienia MW, wśród których podaje się także: wstydliwość, spo- łeczne wycofanie, martwienie się, negaty- wizm, nie zaś jako główny czynnik trudno- ści w komunikacji (Steinhausen i Juzi, 1996).
Dziecko z mutyzmem wybiórczym a jego funkcjonowanie i wsparcie
w placówce oświatowej
Wystąpienie MW u dziecka wiąże się z odmiennością jego funkcjonowania, szcze- gólnie w sferze komunikacji werbalnej, w stosunku do swoich rówieśników i nauczy- cieli. Ponieważ zdecydowana większość interakcji w szeroko rozumianym procesie edukacji zachodzi za pośrednictwem mowy, a kształcenie i wychowanie jest uwarunko- wane efektywnym komunikowaniem się, bardzo istotne jest podjęcie odpowiednich działań wobec dziecka z MW (Hein, 2005).
Z zakresie działań terapeutycznych znaj- duje się też zaprzestanie pewnych zachowań wobec ucznia z mutyzmem wybiórczym po to, żeby pomóc mu w przełamaniu lęku przed mówieniem. By nie pogłębiać/utrwalać objawów MW, bardzo istotne są reakcje osób z otoczenia dziecka na jego niemoc w komu- nikacji (Pittman i Karle, 2018). Wśród czyn- ników podtrzymujących objawy MW można wymienić:
■wywieranie presji na dziecku w celu uzy- skania od niego komunikatu werbalnego, ■karanie dziecka za niemożność werbali-
zacji komunikatu, poprzez np. okazywa- nie złości, negatywne komentarze, sto- sowanie kar lub wymuszanie na dziecku rozmowy poprzez groźby, np. „jak nie będziesz mówił, to…”,
■tłumaczenie milczenia dziecka jego nie- śmiałością,
■zastępowanie dziecka podczas komunika- cji przez jednego z rodziców/opiekunów (np. odpowiadanie za dziecko),
■rzadkie kontakty dziecka z rówieśnikami,
■ utrwalona możliwość przekazywania komunikatu za pomocą komunikacji nie- werbalnej,
■bierność środowiska,
■brak odpowiedniego rozpoznania i podję- cia działania mającego na celu rozpoczęcie terapii (Grąbczewska-Różycka, 2015).
Bardzo istotne jest więc odpowiednie zachowanie otoczenia dziecka z MW oraz pod- jęcie działań terapeutycznych w celu pomocy w przezwyciężeniu trudności, z jakimi musi się mierzyć. Objawy MW zwykle pojawiają się u dzieci wraz z rozpoczęciem edukacji przedszkolnej lub szkolnej, dlatego bardzo istotną rolę w pomocy, adaptacji i terapii dzie- cka, prócz zaangażowania rodziców, odgrywa także przedszkole lub szkoła, do której dzie- cko uczęszcza (Bystrzanowska, 2018a).
Ponieważ wkroczenie do nowego środowi- ska jest dla dziecka z MW szczególnie trudne, wśród czynników wyzwalających objawy MW wymienia się:
■sytuację, w której dziecko znajduje się w nowym otoczeniu i spotyka się z dużą liczbą nieznanych osób,
■oczekiwanie od dziecka wypowiadania się na takim samym poziomie głośności jak inne dzieci,
■odczuwanie przez dziecko, że jest w cen- trum zainteresowania lub poczucie bycia obserwowanym,
■nakłanianie dziecka do udzielania odpo- wiedzi,
■odczuwanie przez dziecko wysokiego stopnia ryzyka popełnienia błędu oraz obaw związanych z reakcją otoczenia na pomyłkę (Ołdakowska-Żyłka i Grąb- czewska-Różycka, 2017).
Formy pomocy instytucjonalnej dla dziecka z mutyzmem wybiórczym W związku z wysoką wrażliwością dziecka z MW oraz wieloma trudnościami, z jakim się mierzy, przysługują mu różne formy pomocy
ze strony placówki oświatowej, do której uczęszcza. Analiza zasadniczych celów polskiej edukacji pozwala stwierdzić, że przedszkole lub szkoła są zobowiązane do pomocy dzie- cku z MW w celu realizacji misji, jaka została nałożona na placówkę oświatową, w tym m.in.:
zapewnienie dziecku umiejętności w zakresie komunikowania się (Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich, Program „Edukacja dla Roz- woju”). Dzieciom ze specjalnymi potrze- bami edukacyjnymi i rozwojowymi wspar- cie edukacyjne i terapeutyczne gwarantuje Ustawa oświatowa wraz z rozporządzeniami wykonawczymi ministra edukacji narodowej (m.in. Dz.U. z 2010 r. nr 228, poz. 1487–1492, Dz.U z 2013 r., poz. 1257). O specjalnych potrzebach rozwojowych mowa w przypadku dzieci od urodzenia do 3 r.ż., o edukacyjnych – wobec dzieci od 3 r.ż. aż do ukończenia szkoły.
Wsparcie to potrzebne jest ze względu na szereg objawów utrudniających lub uniemożliwiają- cych funkcjonowanie na poziomie podobnym, jaki prezentuje grupa rówieśnicza. M. Bystrza- nowska (2018a) wymienia zakres trudności, z jakimi może borykać się dziecko z MW.
Wśród wyszczególnionych znalazły się nastę- pujące objawy utrudniające lub uniemożliwia- jące funkcjonowanie:
■ruchowe – dzieci z MW pod wpływem odczuwanego lęku mają problemy ze swobodnym skorzystaniem z toalety, zjedzeniem kanapki czy ćwiczeniem z rówieśnikami na zajęciach wychowa- nia fizycznego;
■sensoryczne – objawiają się znacznie sil- niejszym przetwarzaniem docierających do dzieci bodźców słuchowych, węcho- wych, czuciowych;
■w zakresie komunikacji – znaczne utrud- nienia w procesie porozumiewania się z nauczycielami i rówieśnikami; skutkuje to brakiem doskonalenia sprawności języko- wej oraz trudnościami w czynnym uczest- niczeniu w różnych formach lekcji, takich jak np. praca w grupie, wymiana spostrze- żeń czy chociażby odpowiedzi na pytania;
■emocjonalno-społeczne – dziecko z MW ma trudności w wyrażaniu emocji oraz w komunikacji werbalnej, przez co może być stopniowo odsuwane przez grupę rówieśniczą;
■psychiczne – brak objęcia dziecka z mutyzmem wybiórczym odpowiednią pomocą i terapią może skutkować pogłę- bianiem się zaburzenia oraz pojawie- niem się zaburzeń współwystępujących, takich jak np. depresja.
Wobec wyżej wymienionych czynników ryzyka pogłębiania się zaburzenia i skut- ków, jakie może nieść ze sobą brak lecze- nia MW, zarówno przedszkole, jak i szkoła mają za zadanie pomóc dziecku, jeśli tylko rodzice zgłoszą trudności lub zauważy je nauczyciel. Prócz dobrowolnych działań, przedszkole i szkoła mają obowiązek pod- jąć działania mające na celu pomoc dziecku z MW w następujących przypadkach:
■Jeśli dziecko uczęszcza do przedszkola lub klasy zerowej i posiada diagnozę MW od psychiatry, rodzice dziecka mogą wystąpić do poradni psycholo- giczno-pedagogicznej o wydanie opinii o potrzebie objęcia dziecka wczesnym wspomaganiem rozwoju (WWR). Obję- cie dziecka WWR skutkuje przyznaniem dodatkowych godzin pracy specjalistów, która ma na celu pomoc i terapię dziecka.
W ramach WWR pomoc mogą otrzymać także rodzice, np. poprzez możliwość uczestniczenia w grupie wsparcia.
■Jeśli dziecko uczęszcza do szkoły, a jego stan zdrowia (fizycznego i psychicznego) uniemożliwia lub znacznie utrudnia bra- nie udziału w lekcjach, rodzice dziecka na podstawie zaświadczenia lekarskiego mogą ubiegać się w poradni psycholo- giczno-pedagogicznej o przyznanie orze- czenia o potrzebie nauczania indywidual- nego. Edukacja dziecka odbywa się wtedy w domu dzięki nauczycielom przychodzą- cym do ucznia, a część lekcji realizowana jest na terenie szkoły, z próbą włączania
ucznia w zadania klasy i wspierania inte- gracji dziecka z MW z rówieśnikami.
■Jeśli poradnia psychologiczno-pedago- giczna, biorąc pod uwagę psychiatryczną diagnozę MW, opinie z przedszkola lub szkoły oraz opinie specjalisty, np. psy- chologa lub logopedy, wyda orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego. Na podstawie takiego orzeczenia placówka oświatowa ma obowiązek stworzyć dla dziecka indywidualny program eduka- cyjno-terapeutyczny, którego realizacja ma pomóc dziecku przezwyciężyć trud- ności związane z MW.
Formy terapii dziecka z mutyzmem wybiórczym
Prócz pomocy i działań prowadzonych z ramienia szkoły, rodzice dziecka z muty- zmem wybiórczym mogą szukać pomocy np. w postaci terapii. Zgodnie z określe- niem zadań terapii przez Ołdakowską-Żyłkę, celem podjętych działań jest doprowadze- nie do sytuacji, gdy dziecko będzie mogło
„mówić bez lęku, a nie pomimo lęku” (Ołda- kowska-Żyłka i Grąbczewska-Różycka, 2017). Wymienia się następujące metody terapeutyczne dla dzieci z MW:
■Terapia behawioralna – jedną z tech- nik terapii behawioralnej jest desen- sytyzacja, która poprzez stopniowanie trudności pozwala „oswajać” dziecko z lękiem oraz powodowanymi przez niego objawami. W poszczególnych eta- pach/krokach dziecko ma przed sobą nowe zadania, których wykonanie ma na celu podniesienie jego samooceny oraz uświadomienie sobie własnych możli- wości i zasobów. Terapia ta powinna uwzględniać czas potrzebny na adaptację dziecka do nowych zadań i sytuacji oraz jego możliwości i ewentualne regresy.
Przejście do kolejnego etapu następuje po dobrym opanowaniu etapu poprzed- niego oraz wtedy, kiedy dziecko z więk-
szą swobodą wykonuje zadania z wcześ- niejszego zakresu (Urbaniuk, 2008).
■Terapia rodzinna – ponieważ dziecko z MW żyje w systemie rodziny, wystą- pienie zaburzenia oddziałuje na wszyst- kich jej członków. Ponadto jedne z przy- czyn zaburzenia mogą tkwić w relacjach rodzinnych i sposobie funkcjonowania rodziny. Odpowiednia komunikacja, wytworzenie poczucia bezpieczeństwa, preferowany przez rodziców styl wycho- wawczy oraz funkcjonujący w rodzinie styl przywiązania w znaczny sposób wpływają na funkcjonowanie dziecka.
Terapia rodzinna może być zatem po- mocna dla dziecka z MW przez uporząd- kowanie relacji i funkcjonowania człon- ków rodziny (Sharkey, Mc Nicholas, Barry, Begley i Ahern, 2008).
■Terapia multimodalna – podejście multi- modalne zakłada współpracę wielu spe- cjalistów i holistyczne łączenie ich działal- ności. W pracy z dzieckiem, prócz leków przeciwlękowych, zaleca się łączenie tera- pii na terenie szkoły (np. sliding in) z tre- ningiem koncentracji słuchowej oraz pracą z rodziną. Celem oddziaływania multi- modalnego jest doprowadzenie do zmiany schematu funkcjonowania dziecka przy obniżonym poziomie lęku, tak by po odsta- wieniu leków dziecko było w stanie podjąć komunikację werbalną i umiało odnaleźć się w otaczającej je rzeczywistości (Holka- -Pokorska i in., 2018).
■Zorientowana na dziecko psychotera- pia rodzinna (BOF), zwana też „terapią w piaskownicy” – członkowie rodziny wraz z dzieckiem i terapeutą bawią się pudełkiem wypełnionym piaskiem i posta- ciami, odpowiednio dostosowanymi do danej terapii. Na podstawie zabawy tera- peuta ocenia więzi i relacje rodzinne, a następnie omawia je z rodzicami.
Pozwala to łatwiej wdrażać nowe techniki kontaktu i budowania relacji pomiędzy członkami rodziny.
■Playtherapy – terapia skoncentrowana na podążaniu za dzieckiem. Zadaniem tera- peuty jest stworzenie bezpiecznej rela- cji z dzieckiem oraz pozwolenie mu na decydowanie o ścieżce terapeutycznej, w ramach której terapeuta będzie podą- żał za dzieckiem.
■Farmakoterapia – ma na celu zmniej- szenie lęku u dzieci z MW i ułatwienie oddziaływań terapeutycznych, których zadaniem jest przygotowanie dziecka do funkcjonowania i komunikacji werbalnej po odstawieniu leków.
■Terapia grupowa – budzi sprzeciw nie- których badaczy, głównie ze względu na trudności dzieci z MW z przebywa- niem z większą liczbą osób, pracą z nimi oraz obawę przed modelowaniem (a więc wzajemnym naśladowaniem się dzieci biorących udział w terapii). Okazuje się jednak, że dzieci mogą nauczyć się od siebie także wielu pozytywnych cech, np.
funkcjonowania w interakcjach społecz- nych. Jest to także okazja do poznania innych dzieci z podobnym problemem, co może być dla nich bardzo pomocne w procesie akceptacji swoich trudności.
■Metoda „małych kroków” – prowadzona np. na terenie szkoły technika sliding in (dosłownie: technika „wślizgiwania się”). Ma na celu budowanie porozumie- nia i więzi z dzieckiem, przygotowanie do wywołania mowy oraz stopniowego jej rozszerzania. Zakłada, że dziecko oraz osoba, z którą dziecko się komu- nikuje, przebywają wspólnie w danym pomieszczeniu i np. bawią się lub roz- wiązują zadania domowe. Nowa osoba, z którą dziecko ma się komunikować, stoi za zamkniętymi drzwiami. Dziecko jest o tym poinformowane i akceptuje to, że wraz z upływem dni, drzwi będą się uchylać, a osoba za nimi stojąca będzie stopniowo wchodziła do pomieszczenia i uczestniczyła w interakcji z dzieckiem.
Często metodę „małych kroków” pro-
wadzi logopeda pracujący w placówce, do której uczęszcza dziecko. Zadaniem tej metody jest rozszerzenie kręgu osób, z jakimi komunikuje się dziecko (Pitt- man i Karle, 2018).
■Terapia logopedyczna – ponieważ MW objawia się w sferze mowy (komunika- cji), w procesie terapeutycznym istotna jest rola logopedy. Badania pokazują, że u dzieci z mutyzmem wybiórczym może współwystępować także: opóźniony roz- wój mowy, osłabiona sprawność, zabu- rzona kinestezja artykulacyjna narządów mowy oraz zaburzenia wymowy, co jest powodem włączenia oddziaływań logo- pedycznych do terapii MW. Wśród wska- zanych przez Bystrzanowską celów terapii logopedycznej można wymienić m.in.:
usprawnienie artykulacji i umiejętności komunikacyjnych dziecka, nawiązanie relacji komunikacyjnej dziecka z nauczy- cielem i rówieśnikami oraz zwiększenie świadomości rodziców i opiekunów na temat form pomocy dziecku z mutyzmem wybiórczym, np. udzielenie rad, jak praco- wać z dzieckiem, wskazanie miejsc/osób prowadzących terapię dla dzieci z MW (Bystrzanowska, 2018a). Realizacja terapii logopedycznej odbywa się m.in. poprzez:
ćwiczenia oddechowe wydłużające fazę fonacji, usprawnienie narządów mowy, ćwiczenia słuchu (w tym różnicowania fonemów), nauka wymowy nowych głosek oraz terapia głosek wymawianych w spo- sób zaburzony. W próbie generalizacji mowy w różnych sytuacjach i miejscach istotne jest uczestnictwo logopedy z wyko- rzystaniem tzw. „drabiny zadań”. Pozwala ona przejść od pytań zamkniętych z niskim ładunkiem obciążenia komunikacyjnego do pytań otwartych o zwiększonej treści komunikatu zwrotnego wypowiadanego przez dziecko (Bystrzanowska, 2018b).
Ponieważ dziecko z MW zazwyczaj ma trudności w komunikacji na terenie szkoły, istotne jest, by terapia odbywała się w pla-
cówce oświatowej, do której ono uczęszcza.
Wśród wskazówek do pracy dla nauczycieli dzieci z MW szczególnie polecane są nastę- pujące:
■pozwolenie dziecku na spełnianie obo- wiązków szkolnych w sposób dostosowany do jego możliwości, np. zasygnalizowanie swojej obecności gestem, a nie słownie;
■zadbanie, aby dziecko z MW siedziało w odpowiedniej ławce (nie naprzeciwko drzwi, w miejscu, gdzie będzie mogło szeptać do zaufanego kolegi/koleżanki siedzących obok oraz blisko nauczyciela, który będzie mógł szybko pomóc dziecku w sytuacji tego wymagającej);
■praca uczniów powinna odbywać się w parach lub małych grupach; szcze- gólnie na początku terapii dziecko może Tabela 3
Przegląd badań dotyczących mutyzmu wybiórczego (MW)
Autor (rok) Cel badań Wyniki
Hua A.
i Major N.
(2016)
Metaanaliza podsumowują- ca obecne rozumienie selek- tywnego mutyzmu w zakre- sie diagnozy, epidemiologii, przyczyny, rokowania i le- czenia.
Badania prowadzone przez 20 lat wykazały silny związek między selektywnym mutyzmem a lękiem, w szczególności fobią społeczną.
Kilka randomizowanych badań z ostatnich lat po- twierdziło skuteczność interwencji psychospołecznych opartych na stopniowej ekspozycji na sytuacje wyma- gające komunikacji werbalnej.
Esposito M., Gimigliano F., Barillari MR. i in.
(2017)
Ocena skuteczności sześcio- miesięcznego standardowego leczenia psychomotorycznego i pozytywnych zmian w sty- lu życia w populacji dzieci dotkniętych MW.
Po 6 mies. leczenia psychomotorycznego dzieci z MW miały znacznie mniej negatywnych wyników w obsza- rach takich jak: stosunki społeczne, lęk/depresja, prob- lemy społeczne i inne. Jeśli chodzi o nasilenie MW, dzieci z badanej grupy wykazywały zmniejszenie obja- wów MW we wszystkich sytuacjach badanych.
Muris P., Hen- driks E. i Bot S., (2016)
Poznanie relacji między MW, hamowaniem behawioralnym i (społecznymi) objawami lę- kowymi u dzieci w wieku od 3 do 6 lat. Badanie zjawiska MW w próbie N=57 dzieci nieklinicznych w wieku 3–6 lat.
Wyniki wskazują, że wysoki poziom MW zgłaszany przez rodziców był głównie związany z wysokim po- ziomem objawów lęku społecznego.
siedzieć bokiem do rówieśników, tak by nie czuło, że jest obserwowane podczas mówienia;
■w celu ośmielenia dziecka oraz zmniejsze- nia jego lęku dopuszcza się wizyty nauczy- ciela wychowawcy w domu dziecka i/lub indywidualne spotkania dziecka z nauczy- cielem na terenie szkoły.
Przegląd badań dotyczących MW Ponieważ mutyzm wybiórczy pozo- staje zaburzeniem, którego etiologia nie jest do końca znana, dobór oddziaływań terapeutycznych może obejmować szeroką gamę propozycji. Niektóre wyniki badań polskich i zagranicznych dotyczących MW przedstawia Tabela 3.
Autor (rok) Cel badań Wyniki Bergman R.L.,
Piacentini J.
i McCracken J.T.
(2002)
Zbadanie częstości występo- wania MW na próbce dzieci ze szkoły publicznej; porów- nanie funkcjonowania i obja- wów u dzieci z MW z grupą kontrolną bez diagnozy MW.
Otrzymano wskaźnik MW, który wyniósł 0,71%
(16:2256). MW może nie być tak rzadki, jak wcześniej sądzono.
Chavira D.A., Shipon-Blum E.
i Hitchcock C.
(2007)
Analiza historii zaburzeń psychicznych w dzieciństwie u rodziców dzieci z MW w porównaniu z rodzicami dzieci z grupy kontrolnej.
Uogólniona fobia społeczna u 37,0% rodziców dzieci z MW w porównaniu z 14,1% rodzicami dzieci z grupy kontrolnej. Unikalne zaburzenie osobowości występo- wało u 17,5% rodziców dzieci z MW w porównaniu z 4,7% rodziców dzieci z grupy kontrolnej. Odsetek ro- dziców z innymi zaburzeniami psychicznymi nie różnił się między grupami. Rodzice dzieci z MW wykazywali wyższy poziom neurotyczności i niższą ocenę otwarto- ści w Inwentarzu Osobowości NEO niż rodzice dzieci z grupy kontrolnej.
Kozłowska M., Famuła-Jurczak A.
i Hryniewicz G.
(2018)
Zaprezentowanie mutyzmu jako jednej z form zaburzeń komunikacyjnych.
Uświadomienie rodzicom, jakie znaczenie dla rozwoju dziecka może mieć pojawienie się niekorzystnych sytu- acji wychowawczych, może przyczynić się do zmniej- szenia skali występowania mutyzmu dziecięcego.
Skoczek A.
(2017)
Poszukiwanie przyczyn im- plikujących postępowanie te- rapeutyczne.
Aby pojawił się mutyzm, muszą zbiec się dwa negatyw- ne czynniki: biologicznie zdeterminowana podatność na zranienie i uraz psychiczny/traumatyczne przeżycia.
Najnowsze koncepcje skłaniają się ku neurorozwojo- wym uwarunkowaniom mutyzmu, interesująca wydaje się także koncepcja osobowości mutystycznej jako dy- socjacyjnej.
Grochowska J.
(2016)
Ocena efektywności (logo) kynoterapii w pracy z dziećmi z zaburzeniami rozwojowymi.
Znacząco wyższa dynamika efektów terapeutycznych dzieci z MW w zakresie większości wszystkich kom- petencji komunikacyjnych niż w przypadku innych ro- dzajów zaburzeń.
Źródło: opracowanie własne.
Badania
Realizując własny projekt badawczy2, autorka niniejszej pracy przeprowadziła badania wśród rodziców dzieci z MW.
Podstawą do przeprowadzenia badań był opis objawów MW w klasyfikacji ICD-10 oraz DSM-5, a także psychologiczne uję- cie funkcjonowania dziecka z mutyzmem
2 Autorka jest studentką IV r. psychologii i III r. logo- pedii na UKW. Projekt jest efektem badań własnych w ramach seminarium dyplomowego pod kierunkiem dr hab. Doroty Podgórskiej-Jachnik, prof. UKW.
wybiórczym. Badanie przeprowadzono w paradygmacie postpozytywistycznym, ukazując ilościowe wyniki badań, jednak mając na uwadze ich ograniczenia (kry- tyczny realizm – Denzin i Lincoln, 2018, s. 285). Wyniki liczbowe uzupełniono także o interpretacje jakościowe, co dopuszcza przyjęty paradygmat (Denzin i Lincoln, 2018, s. 285), pokazując bardziej zakres (spektrum) analizowanych zjawisk niż ich szczegółowe zależności. Uznając głos rodziców za repre- zentatywny wobec trudności w komunika- cji werbalnej dziecka, zastosowano metodę
10 8 6 4 2
0 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
liczba dzieci
wiek dzieci
Rysunek 1. Rozkład wieku badanych dzieci.
sondażu diagnostycznego i drogą interne- tową rozesłano stworzony na potrzeby badań kwestionariusz z pytaniami. Opracowano je na podstawie opisu objawów MW w literatu- rze. Celem kwestionariusza było zweryfiko- wanie, z jakim natężeniem/w jakim stopniu u dzieci badanych rodziców występują cha- rakterystyczne dla MW objawy. Rekrutacja rodziców do badania odbywała się poprzez grupy wsparcia działające na jednym z por- tali społecznościowych. Badanie przeprowa- dzono w dwóch grupach wsparcia, które liczą ok. 6 tys. i 2 tys. członków. Niemożliwe jest określenie, jaką liczbę spośród osób należą- cych do grup stanowią rodzice dzieci z MW.
Część z członków to psycholodzy, logopedzi, pedagodzy szukający wskazówek do terapii i wymieniający się swoimi doświadczeniami, osoby zainteresowane zgłębieniem wiedzy na temat zaburzenia, studenci. Osoby należące do grupy to także rodzice dzieci z MW. Za zgodą administratora rodzice, którzy w roku 2018 publikowali posty na grupie wsparcia na temat funkcjonowania ich dzieci z MW, otrzy- mali propozycję wzięcia udziału w badaniu.
Procedury zarządzania dostępem do uczest- ników forum uniemożliwiły uzyskanie szcze- gółowych danych populacyjnych, nie można więc mówić o reprezentatywności próby. Są to niewątpliwie ograniczenia w interpretacji
danych pod względem ilościowym – z tego powodu odstąpiono od procedury falsyfikacji hipotez (Denzin i Lincoln, 2018, s. 285), nie ujmują one jednak znaczenia opisom jakoś- ciowym. W opisie wyników należy zatem zwrócić uwagę na wyłonione kategorie jako potencjalne w rozwoju dziecka w MW.
Badanie przeprowadzono od 02.10.2018 r.
do 19.10.2018 r. Uzyskano odpowiedzi od 56 osób – matek lub ojców dzieci z MW.
Wyniki
Wyniki badań przedstawiono w tabelach (Tabele 4–7) oraz na wykresach (Rysunki 1–3). Część danych została opisana w formie podpunktów zawierających wyszczególnie- nie zebranych informacji.
Dane socjodemograficzne dzieci, których rodzice przystąpili do badań:
■N=56; 20 chłopców (35,7 %), 36 dziew- cząt (64,3%).
■Wiek badanych: od 3 do 15 lat (rozkład wieku dzieci ukazuje histogram na Rysunku 1).
■Liczba rodzeństwa: 10 jedynaków (17,9%), 21 dzieci ze starszym rodzeństwem (37,5%), 25 dzieci z młodszym rodzeństwem (44,6%).
■Miejsce nauki: 1 dziecko uczy się w domu (1,8%), 22 dzieci chodzi do przedszkola (39,3%), 33 – do szkoły (58,9%).
Na pytanie o inne dolegliwości współ- występujące u dziecka rodzice udzielali następujących odpowiedzi3:
■brak innych dolegliwości u dziecka (63%
odpowiedzi),
■występowanie innych dolegliwości u dzie- cka (37% odpowiedzi), takich jak:
Ȥ
zaburzenia integracji sensorycznej (10,7%odpowiedzi), Tabela 4
Dane diagnostyczne dzieci rodziców, którzy wzięli udział w badaniu (N=56) Czas występowania
choroby Występowanie choroby
w rodzinie Okoliczności
występowania MW Współwystępu- jące zaburzenia
Od momentu, kiedy dziecko zaczęło mówić Od 3. roku życia Od pójścia do placówki oświatowej Tak Nie Trudno powiedzieć Placówka oświatowa Nowe miejsce Nowe sytuacje* Tak Nie
18%10 11
20% 35
62% 20
36% 18
32% 18
32% 23
41% 15
27% 18
32% 21
37% 35
63%
Razem: 56 (100%) Razem: 56 (100%) Razem: 56 (100%) Razem: 56 (100%)
* w pojęciu „nowe sytuacje” jest zawarta także natarczywość i większa liczba osób
Ȥ
zaburzenia obsesyjno-kompulsywne,Ȥ
różnego rodzaju lęki, np. lęk przed wodą (basenem, morzem), lęk przed korzy- staniem z toalety publicznej, lęk przed wystąpieniami publicznymi,Ȥ
lęk społeczny,Ȥ
lęk separacyjny,Ȥ
zaburzenia koncentracji,Ȥ
fobia szkolna.3 Ponieważ część zadanych pytań stanowiła pytania otwarte, nie wszędzie podano wyniki liczbowe. Zesta- wienie należy traktować w kategoriach przeglądu
spektrum zaburzeń, a nie nasilenia ich występowania.
Przy najczęściej występujących podano jednak wskaźnik procentowy.
Wśród wymienionych przez rodziców typów zajęć dodatkowych, na które uczęszczają ich dzieci, można wyróżnić:
■zajęcia specjalistyczne: logopedyczne, psy- chologiczne, terapia integracji sensorycznej,
trening umiejętności społecznych, wczesne wspomaganie rozwoju;
■zajęcia dodatkowe: pływanie, taniec, akro- batyka, tenis ziemny, plastyka, lekcje ję- zyka angielskiego, zajęcia muzyczne.
Tabela 5
Opisane przez rodziców aspekty funkcjonowania dzieci z mutyzmem wybiórczym – część 1
Aspekty funkcjonowania Odpowiedzi
Razem
tak nie
Zauważalne symptomy MW przed
rozpoczęciem nauki szkolnej 32 osoby
(57,1%) 24 osoby
(42,9%) 56 osób
(100%) Dziecko ma trudności w korzystaniu
z toalety 18 osób
(32,1%) 38 osób
(67,9%) 56 osób
(100%) Dziecko ma trudności w jedzeniu
posiłków 12 osób
(21,4%) 44 osoby
(78,6%) 56 osób
(100%) Dziecko uczęszcza na zajęcia dodat-
kowe 32 osoby
(57%) 24 osoby
(43%) 56 osób
(100%)
zdecydowanie lepiej trochę lepiej podobnie gorzej
3%
6%
24%
67%
Rysunek 2. Jak dziecko z MW komunikuje się na zajęciach dodatkowych w porównaniu z komunikacją w przedszkolu lub szkole?
Tabela 6
Dane dotyczące aspektów funkcjonowania dzieci z mutyzmem wybiórczym – część 2
Aspekty funkcjonowania Odpowiedzi Razem
tak nie
56 osób (100%) Dziecko jest w stanie zakomuniko-
wać odczuwanie lęku 31 osób
(55,3%) 25 osób
(44,7%) Obecność dziecka w szkole (w po-
równaniu z rówieśnikami)
częściej 11 osób (19,7%)
rzadziej 45 osób (80,3%)
56 osób (100%) Dziecko uczęszcza na zajęcia dodat-
kowe 32 osoby
(57%) 24 osoby
(43%) 56 osób
(100%)
21%
52%
27% mamie – 52%
rodzicom – 27%
osobom, z którymi rozmawia – 21%
Rysunek 3. Jeśli dziecko jest w stanie słownie zakomunikować odczuwanie lęku, komu komunikuje infor- macje o odczuwanym lęku?
Tabela 7
Komunikowanie się dziecka z otoczeniem Metody porozumiewania się dziecka, gdy nie używa mowy
Dziecko komunikuje się w przedszkolu lub szkole
z nauczycielem
Dziecko komunikuje się w przedszkolu lub szkole
z rówieśnikami
Szept gesty inne tak nie *słabo tak nie *słabo
20 osób
35,7% 30 osób
53,6% 6 osób
10,7 % 20 osób
35,7% 12 osób
21,5% 24 osoby
42,8% 31 osób
55,3% 9 osób
16,1% 16 osób 28,6%
Razem: 56 (100%) Razem: 56 (100%) Razem: 56 (100%)
* słabo – dziecko porozumiewa się z pojedynczymi osobami mamie – 52%
rodzicom – 27%
osobom, z którymi rozmawia – 21%
Dane dotyczące działań terapeutycznych stosowanych wobec badanych dzieci:
■leczenie farmakologiczne: 11 osób zażywa leki przeciwlękowe (19,6%), 45 osób nie zażywa leków przeciwlękowych (80,3%), ■43 osoby są objęte terapią MW na tere-
nie przedszkola/szkoły: (77%), 13 osób pozostaje bez terapii na terenie placówki oświatowej (23%),
■33 osoby uczęszczają na terapię poza szkołą (59%), 23 osoby pozostają bez wsparcia terapeutów poza terenem szkoły (41%).
Badani rodzice wyróżniali następujące rodzaje pomocy oferowanej ich dzieciom w przedszkolu lub szkole:
■pracę z logopedą,
■zrozumienie i wsparcie ze strony nauczy- cieli, np. poprzez dostosowywanie zadań, pracę w małych grupach,
■sliding in,
■pracę z psychologiem,
■zajęcia w ramach WWR/nauczanie indy- widualne,
■socjoterapię.
Rodzice wymienili następujących spe- cjalistów włączonych do terapii dziecka poza szkołą:
■psychologa, ■logopedę,
■lekarza psychiatrę, ■terapeutę SI, ■neurologa.
Wskazówki terapeutyczne udzielane rodzicom przez specjalistów w przedszkolu/
szkole, poradni psychologiczno-pedago- gicznej lub w ramach prywatnej praktyki terapeutycznej w celu pomocy dziecku były bardzo zróżnicowane, jednak bez wielko- ści dominującej statystycznie. Wymienione wskazówki to:
■omawianie problemów dziecka podczas zabawy rodziców z dzieckiem,
■niewywieranie presji na dziecko w sferze komunikacji werbalnej,
■zachęcanie rodziców do zgłębiania wie- dzy na temat MW,
■zachęcanie rodziców do działań w zakre- sie podnoszenia samooceny dziecka, ■czytanie bajek terapeutycznych,
■zapraszanie rówieśników dziecka do domu, ■prowadzenie tablicy motywacyjnej, ■zlecenie dalszych konsultacji, np. psy-
chiatrycznej,
■zapewnianie dziecku poczucia bezpieczeń- stwa,
■chwalenie dziecka,
■umacnianie w przekonaniu o prawie do błędów i pomyłek w działaniu.
Część rodziców zwracała uwagę na prob- lem małej ilości wskazówek uzyskiwanych w niektórych poradniach psychologiczno- -pedagogicznych oraz na trudności w diag- nozie, jakie wystąpiły w placówce PPP.
Dyskusja
Przeprowadzone badania wykazały dys- proporcję płci wśród dzieci z MW. Dwukrot- nie większy odsetek wśród dzieci z MW, których rodzice wzięli udział w badaniu, stanowią dziewczynki. Przedstawiona dys- proporcja, czyli częstsze występowanie MW u dziewcząt, znajduje potwierdze- nie m.in. w publikacji Holki-Pokorskiej i in. (2018). Analiza wieku dzieci pozwala stwierdzić, że w większości przypadków MW pojawia się wraz z rozpoczęciem edukacji instytucjonalnej (Ołdakowska- -Żyłka i Grąbczewska-Różycka, 2017).
Zdecydowana większość dzieci badanych rodziców uczęszcza do przedszkola (39,9%) lub szkoły (58,9%). Większość rodziców (62,5%) przyznaje, że zauważyli wystąpie- nie MW wraz z pójściem dziecka do pla- cówki oświatowej Część rodziców (37,5%) deklaruje jednak, że pierwsze symptomy wstępowania MW u dziecka można było zaobserwować przed jego pójściem do przedszkola lub szkoły. Uzyskane wyniki wskazują także na to, że najczęściej zabu- rzenia komunikacji słownej pojawiają się u dzieci w przedszkolu lub szkole (41,1%),
a także w nowych sytuacjach (32,14%) i nowych miejscach (32,14%).
Wśród badanych 56 dzieci z MW aż 44,6% jest najstarszym dzieckiem z rodzeń- stwa lub jedynakiem (17,9%). W opisach badań dostępnych w literaturze wielokrotnie poruszano rolę dziecka w domu oraz jakość i rodzaj stawianych przed nim wymagań, zależnych od kolejności urodzeń. Zdarza się, że najstarsze lub jedyne dzieci nie chcą zawieść swoich rodziców, mają poczucie obowiązku bycia wzorem i większą ten- dencję do perfekcjonizmu, co w połącze- niu z innymi czynnikami może stanowić podłoże do wystąpienia zaburzeń lękowych (Cegłowska i in., brw.). Potwierdzenie w lite- raturze znajdują także dolegliwości współ- występujące z MW, które zostały zdiagno- zowane u około 37% dzieci respondentów.
Wśród wymienionych można wyszczególnić m.in.: zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, zaburzenia integracji sensorycznej (10,7%
odpowiedzi), lęk społeczny lub separacyjny oraz zaburzenia koncentracji.
W zastosowanych sposobach leczenia MW można doszukiwać się tendencji do uznania przez psychiatrów MW za zaburze- nie lękowe (co ewaluowało na przestrzeni lat i miało swoje odzwierciedlenie w zmianach w klasyfikacjach diagnostycznych) poprzez włączanie farmakologii (19,6% osób zażywa leki np. przeciwlękowe, przeciwdepresyjne) w proces terapii dziecka z MW. Potwierdze- nie w wynikach badań znajduje także teoria dziedziczenia mutyzmu wybiórczego. Analiza danych wskazuje, że 35,7% ankietowanych przyznaje, że w rodzinie wcześniej występo- wał podobny problem, z jakim obecnie boryka się dziecko, a ponad 32% ankietowanych nie wyklucza takiej możliwości. Na podstawie wyników omawianych badań można wnio- skować, że dość niewielki odsetek rodziców deklaruje trudności dziecka w jedzeniu posił- ków w miejscach publicznych (21,42%) oraz trudności w korzystaniu z toalety (32,15%), choć nadal dotyczy to co 3.–4. dziecka z MW.
Rodzice dzieci z MW deklarują także, że w porównaniu z rówieśnikami dzie- cko zdecydowanie rzadziej jest nieobecne w szkole niż ich rówieśnicy (80,3%). Wyniki te znajdują odzwierciedlenie w literaturze, która wskazuje, że dzieci z MW pomimo odczuwanego lęku wykazują niską absencję szkolną (Ołdakowska-Żyłka i Grąbczew- ska-Różycka, 2017). Sytuacja ta może być związana także z silnym dążeniem dzieci z mutyzmem wybiórczym do perfekcyj- nego wykonywania powierzonych im zadań i obowiązków (Cabała i in., 2016). Pomimo odczuwanego lęku, aż 57% dzieci uczęsz- cza na zajęcia dodatkowe, podczas których ich komunikacja werbalna wygląda w prze- ważającej części (66,70 %), podobnie jak w placówce oświatowej. Wśród dzieci z MW 55,3% potrafi zakomunikować odczuwa- nie lęku, jednak zazwyczaj komunikat ten jest przekazywany za pomocą ciała, np.
poprzez widoczne napięcie mięśni dzie- cka (41,08%). Większość dzieci jest także w stanie w komunikacie werbalnym poin- formować mamę o towarzyszącym im lęku (52%). Badania wykazały, że dzieci z MW najczęściej zastępują komunikat werbalny gestem (53,6%). W placówce oświatowej dziecko ma większą śmiałość w komunikacji z rówieśnikami (55,3%) niż z nauczycielem i najczęściej wypowiada pojedyncze słowa tylko do wybranego nauczyciela (42,8%).
W ramach pomocy udzielanej dzieciom na terenie szkoły, terapią objęte jest 77%
dzieci. Na terapię poza szkołą uczęszcza 59%. W odpowiedziach udzielanych przez rodziców, dotyczących pomocy specjali- stów, prócz wsparcia logopedy, psychologa oraz zajęć socjoterapeutycznych, rodzice deklarują również korzystanie z pomocy neurologa oraz lekarza psychiatry. Część rodziców zgłaszających się do poradni psy- chologiczno-pedagogicznej w celu diagnozy dziecka z MW zwraca uwagę na fakt, że czasem przeprowadzana diagnoza jest nie- trafna, a oni sami pozostają bez wskazówek
do pracy z dzieckiem, zaproponowanych metod pomocy, a także z brakiem informacji o potrzebie oddziaływań terapeutycznych.
Wśród wskazówek do pracy z dziećmi, jakie rodzice otrzymali z poradni, można wymie- nić: niewywieranie na dziecku presji w sferze komunikacji werbalnej, podnoszenie samo- oceny dziecka, budowanie poczucia bezpie- czeństwa oraz umacnianie go w przekona- niu o prawie do błędów. Wskazówki te, choć bardzo trafne, bywają wyzwaniem w pracy rodzica z dzieckiem przez wysoki poziom uogólnienia. Istotne dla rodzica byłoby uszczegółowienie powyższych wskazówek, np. dzięki uczestnictwu w warsztatach dla rodziców dzieci z mutyzmem wybiórczym i/lub indywidualny kontakt rodzica ze spe- cjalistą w celu psychoedukacji i pomocy przy pokonywaniu trudności we wdrażaniu zale- ceń specjalistów.
Pomimo coraz szerszej wiedzy na temat MW zauważalna jest potrzeba liczniejszych i długoterminowych badań nad grupą osób z MW. Pozwoli to, w połączeniu z rosnącą świadomością specjalistów, na jeszcze lepszą pomoc dzieciom z MW. Należy pamiętać, że ze względu na niereprezentatywność próby nie można przeceniać i uogólniać uzyska- nych wyników badań na całą populację dzieci z MW, jednak można je traktować w kategoriach spektrum problemowego.
Wnioski
Wiedza o etiologii MW wymaga dal- szych badań w celu zwiększenia profilak- tyki, poprawy oddziaływań terapeutycz- nych oraz skuteczniejszej pomocy dziecku z MW. Jest niezbędna w wyławianiu pierw- szych symptomów MW. Pojawiają się one najczęściej w początkach uczęszczania do przedszkola czy szkoły, choć niektóre symp- tomy i/lub typ zachowań predestynujących do MW mogą pojawiać się już wcześniej.
Dominantą emocjonalną identyfikowaną przez rodziców badanych dzieci z MW jest
lęk, co należy uwzględniać przy planowa- niu wsparcia psychopedagogicznego i terapii tych dzieci.
W terapię dziecka z MW powinno się zaangażować również jego najbliższe oto- czenie.
Bardzo ważna dla skuteczności terapii MW jest ścisła współpraca wszystkich spe- cjalistów pracujących z dzieckiem (lekarza psychiatry, logopedy, psychologa, nauczy- cieli).
Przedszkole i szkoła powinny pomagać dziecku z MW, dostosowując oddziaływa- nia oraz wymagania do jego potrzeb. Szcze- gólnie ważna jest świadomość nauczycieli przedszkola i klas młodszych, ułatwiająca wczesne rozpoznanie MW oraz niedyrek- tywne, wzmacniające i zapewniające poczu- cie bezpieczeństwa formy pracy.
Literatura
Berger, I, Jaworski, S. i Gross-Tsur, V. (2003). Selec- tive mutism: A review of the concept and treatment.
The Israel Medical Association Journal (IMAJ) 4(12), 1135–1157.
Bergman, R. L., Piacentini, J. i McCracken, J. T.
(2002). Prevalence and description of selective mutism in a school-based sample. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychi- atry, 41(8), 938–946.
Bowlby, J. (2007). Przywiązanie. Warszawa: Wydaw- nictwo Naukowe PWN.
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich (2003). Pro- gram „Edukacja dla Rozwoju”. Obywatelska odpo- wiedzialność za edukację narodową. Warszawa:
Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich.
Bystrzanowska, M. (2018a). Mutyzm wybiórczy.
Poradnik dla rodziców, nauczycieli i specjalistów.
Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls.
Bystrzanowska, M. (2018b). Terapia logopedyczna dziecka z mutyzmem wybiórczym. Opis i analiza przypadku. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls.
Cabała, M., Leśniak-Stępień, A., Szot, R. i Szyszka, K.
(2016). Mutyzm wybiórczy. Trzy spojrzenia. Kra- ków: Oficyna Wydawnicza Impuls.
Cegłowska, M., Dąbrowski, T., Disterheft, A., Grze- lak, A. i Małyszka, M. Wpływ posiadania rodzeń- stwa z uwzględnieniem kolejności urodzeń, różnic wieku oraz wpływ określonego stylu przywiąza-
