P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000044 39
Z
Za aa aw wa an nsso ow wa an na a een nd do om meettrriio ozza a zz n na acciieek ka an niieem m œœcciia an nyy p pêêcch heerrzza a m
mo occzzo ow weeg go o u u m m³³o od deejj k ko ob biieettyy
A
Addvvaanncceedd eennddoom meettrriioossiiss w wiitthh iinnffiillttrraattiioonn ooff uurriinnaarryy bbllaaddddeerr iinn yyoouunngg w woom meenn
A
Annddrrzzeejj MMaalliinnoowwsskkii11,, KKrrzzyysszzttooff SSzzrraamm11,,22,, JJaarrooss³³aaww CCiieeœœllaakk11,, GGrraa¿¿yynnaa BBlleewwnniieewwsskkaa11,, T
Toommaasszz AAuugguussttyynniiaakk11,, TTaaddeeuusszz PPaaww³³oowwsskkii11
Przedstawiono przypadek endometriozy u 26-letniej pacjentki z utrzymuj¹cymi siê ponad pó³ roku dolegliwoœciami dysurycznymi, niepoddaj¹cymi siê leczeniu zachowawczemu, u której po- mimo braku istotnych zmian cystoskopowych wystêpowa³ lity naciek endometriozy na œcianê pê- cherza moczowego, wymagaj¹cy usuniêcia zmiany i plastyki œciany pêcherza moczowego.
S³owa kluczowe: endometiroza, pêcherz moczowy, laparoskopia
(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 3: 39–40)
1
1KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii OOppeerraaccyyjjnneejj ii EEnnddoosskkooppoowweejj IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. AAnnddrrzzeejj MMaalliinnoowwsskkii
2
2OOddddzziiaa³³ GGiinneekkoollooggiicczznnyy SSzzppiittaallaa MMiinniisstteerrssttwwaa SSpprraaww WWeewwttêêttrrzznnyycchh ii AAddmmiinniissttrraaccjjii ww ££ooddzzii;;
o
orrddyynnaattoorr OOddddzziiaa³³uu:: ddrr nn.. mmeedd.. KKrrzzyysszzttooff SSzzrraamm
W Wssttêêp p
Endometrioza jest schorzeniem szeroko rozpo- wszechnionym u kobiet. Ocenia siê, ¿e wystêpuje u ok.
7% kobiet w wieku rozrodczym [1, 2]. Ektopowe wy- stêpowanie endometrium wi¹¿e siê najczêœciej z szere- giem objawów, z których na pierwsze miejsce wysuwa siê nawracaj¹cy ból w terminie miesi¹czki, sk³aniaj¹cy chore do konsultacji ginekologicznej [3].
Najczêœciej zmiany chorobowe lokalizuj¹ siê w ob- rêbie zatoki Douglasa, na powierzchni macicy, na wiê- zad³ach krzy¿owo-macicznych i jajnikach. Mo¿liwa jest tak¿e obecnoœæ ognisk ektopowego endometrium w innych narz¹dach jamy brzusznej: na œcianie odbyt- nicy, esicy, wyrostka robaczkowego, w sieci lub na wiêzad³ach ob³ych. Pozaotrzewnowe wystêpowanie ognisk endometriozy jest zdecydowanie rzadsze, jednak opisywane s¹ przypadki umiejscowienia zmian w obrê- bie krocza, pochwy, przegrody pochwowo-odbytniczej, a nawet w obrêbie p³uc czy drzewa oskrzelowego [3, 4]. Rozleg³oœæ i zaawansowanie zmian endometrio- tycznych, zlokalizowanych wewn¹trzotrzewnowo
a ocenionych laparoskopowo, klasyfikuje siê w oparciu o 4-stopniowy podzia³, zaproponowany przez Amery- kañskie Towarzystwo P³odnoœci (AFS). Jednak dla en- dometriozy wystêpuj¹cej pozaotrzewnowo bardziej przydatna jest klasyfikacja wg Semma [2].
Endometrioza zlokalizowana w uk³adzie moczowym stanowi ok. 1% wszystkich przypadków tej choroby. Mo-
¿e dotyczyæ zarówno nerek, moczowodów, jak i pêcherza moczowego [5]. Nietypowoœæ objawów endometriozy w obrêbie uk³adu moczowego przedstawia przypadek chorej leczonej w Klinice Ginekologii ICZMP w £odzi.
O
Op piiss p prrzzyyp pa ad dk ku u
Chora S.D., lat 26, nr historii choroby 02–7502 raz rodzi³a drogami si³ami natury, nie roni³a, dotychczas nie by³a operowana. Od pó³ roku zg³asza³a wystêpowa- nie dolegliwoœci bólowych w trakcie mikcji. Objawy chorobowe nasila³y siê szczególnie wyraŸnie w termi- nie miesi¹czki. Pomimo stosowanego leczenia prze- ciwzapalnego oraz antybiotykoterapii dolegliwoœci nie ustêpowa³y. Wielokrotnie wykonywane badania ogólne
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 33//22000044 40
moczu oraz posiewy nie wykazywa³y patologii w obrê- bie uk³adu moczowego.
Z uwagi na wspó³istnienie silnie bolesnych i obfi- tych miesi¹czek chora zg³osi³a siê na konsultacjê gine- kologiczn¹. Podczas badania stwierdzono tkliw¹ zmia- nê pomiêdzy pêcherzem moczowym a przedni¹ œcian¹ pochwy oraz napiête wiêzad³a krzy¿owo maciczne. Pa- cjentkê skierowano na konsultacjê urologiczn¹, w cza- sie której nie stwierdzono istotnych przyczyn choroby ze strony uk³adu moczowego.
W badaniu ultrasonograficznym sond¹ waginaln¹ stwierdzono natomiast obecnoœæ litej zmiany usytuowa- nej za pêcherzem moczowym. Zlecono dodatkowo wy- konanie badania cystoskopowego, które wykaza³o je- dynie niewielkie krwawienie ze œciany rozpulchnionej cewki moczowej bez jakichkolwiek zmian w œcianie pêcherza. Pacjentkê zakwalifikowano do laparoskopii i penetracji przestrzeni pêcherzowo-pochwowej pod kontrol¹ laparoskopu.
W trakcie operacji stwierdzono: jajniki obustronnie pokryte drobnymi ogniskami endometriozy, otrzewna zatoki Douglasa ze zmianami endometrioidalnymi, na- tomiast w za³amku pêcherzowo-macicznym widoczne guzowate uwypuklenie, o wymiarach ok. 3 x 2 cm. Na- ciêto i odpreparowano otrzewn¹ za³amka, dochodz¹c do powy¿ej opisywanego guzka, jednak¿e próba oddziele- nia guzka od œciany pêcherza na drodze laparoskopowej nie powiod³a siê. Wobec podejrzenia objêcia ca³ej gru- boœci œciany pêcherza przez zmianê zdecydowano o od- st¹pieniu od zabiegu laparoskopowego i otwarciu jamy brzusznej sposobem Pfannenstiela. Wyciêto zmianê, która obejmowa³a wszystkie warstwy œciany pêcherza.
Pêcherz moczowy zeszyto dwuwarstwowo. Rozpozna- no IV stopieñ nasilenia endometriozy wg AFS. Po wy- pisaniu ze szpitala pacjentkê poddano leczeniu analoga-
mi GnRH. Aktualnie czuje siê dobrze i nie zg³asza po- przednio wystêpuj¹cych dolegliwoœci.
D
Dyyssk ku ussjja a
Endometrioza zlokalizowana w obrêbie narz¹dów miednicy mniejszej i dróg moczowych jest rzadko wspó³wystêpuj¹c¹ patologi¹, dlatego te¿ jej rozpoznanie sprawia wielokrotnie du¿e problemy diagnostyczne.
Najczêœciej zmiany endometriotyczne w uk³adzie mo- czowym lokalizuj¹ siê w pêcherzu moczowym i maj¹ charakter drobnoguzkowych zmian rozsianych na po- wierzchni otrzewnowej pêcherza [3, 5]. Rzadziej docho- dzi do zajêcia warstw œciany pêcherza. Wystêpuj¹ wtedy objawy podra¿nienia pêcherza (czêstomocz, parcia na- gl¹ce) oraz krwiomocz w terminie miesi¹czki. W ró¿ni- cowaniu nale¿y uwzglêdniæ nowotwory i stany zapalne uk³adu moczowego. Koniecznym jest wykonanie bada- nia cystoskopowego, jednak jego obraz bywa wielokrot- nie niecharakterystyczny i mo¿e sugerowaæ wystêpowa- nie obrzêku groniastego b³ony œluzowej lub rozrostu no- wotworowego [5]. Rzadko obserwuje siê zmiany o in- nym charakterze i st¹d te¿ wynika koniecznoœæ ustalenia w³aœciwej terapii. Znany i trudny jest problem leczenia pozaotrzewnowych ognisk endometriozy. Wystêpuje czêsto opornoœæ tak zlokalizowanych ognisk endome- triozy na dzia³anie gestagenów, Danazolu jak i analogów gonadoliberyn [2]. W przypadku stwierdzenia ma³ych zmian w uk³adzie moczowym w pocz¹tkowym stadium choroby, mo¿na liczyæ na efekty leczenia zachowawcze- go [5]. Natomiast w stadium zaawansowanym, z nacie- kaniem wszystkich warstw œciany pêcherza guzem en- dometrialnym, konieczne jest pierwotne leczenie opera- cyjne, a nastêpnie uzupe³niaj¹ca farmakoterapia.
Summary
We described a case of endometriosis in 26 years old woman who complains from over half a year lasting disuric symptoms, which has not subjected conservative therapy. In cystosoco- pic examination there were no abnormalities detected. During operation we found and remo- ved a solid endometic infiltration of the urinary bladder wall and cystoplasty was performed.
Key words: endometriosis, urinary bladder, laparoscopy
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Bartodziej U, Szy³³o K, Dobrowolski Z. Zastosowanie analogów Gn-RH w skojarzonym leczeniu endometriozy narz¹dów rodnych. Gin Pol 1997; (suppl.
1): 163.
2. Lipiñski M. Trudnoœci diagnostyczne endometriozy dotycz¹cej moczowodu oraz pêcherza moczowego. Gin Pol 1997; (suppl. 1): 93.
3. Palatyñski A. Endometrioza. PZWL, Warszawa 1990.
4. Popiela A. Ocena skutecznoœci analogów gonadoliberyny w leczeniu rzadkich lokalizacji endometriozy. Gin Pol 1997; (suppl. 1): 151.
5. Sangi-Haghpeykar H, Poindexter III AN. Epidemiology of endometriosis among parrous women. Obstet Gynecol 1995; 6: 983-92.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki ul. Rzgowska 281/289
93-338 £ódŸ tel. +48 42 271 14 01
