P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000044 35
M
Miiêꜜn niia ak kii m ma acciiccyy a a p prro ob blleem m n
niieed do ok krrw wiisstto oœœccii u u k ko ob biieett
U
Utteerriinnee lleeiioom myyoom maass aanndd aannaaeem miiaa iinn w woom meenn
M
Maarreekk HHêêssiiaakk11,, GGrraa¿¿yynnaa MMaacciioo³³eekk--BBlleewwnniieewwsskkaa22,, RRaaffaa³³ MMiikkoo³³aajjcczzyykk11,, AAnnddrrzzeejj MMaalliinnoowwsskkii22
Miêœniaki macicy s¹ najczêstszym nowotworem niez³oœliwym narz¹dów p³ciowych kobie- ty, wystêpuj¹ u 1/3 chorych ginekologicznych i u 10–20% populacji kobiet. W praktyce kli- nicznej obserwuje siê czêste wystêpowanie niedokrwistoœci u kobiet z miêœniakami macicy.
Istotnym pozostaje ró¿nicowanie niedoboru ¿elaza bez niedokrwistoœci od niedokrwistoœci z niedoboru ¿elaza. W pracy przedstawiono przyczyny niedokrwistoœci u kobiet z miêœniaka- mi macicy oraz wp³yw operacji wyciêcia macicy miêœniakowatej na poziom ferrytyny i ¿ela- za w surowicy krwi oraz innych parametrów hematologicznych.
S³owa kluczowe: miêœniaki macicy, niedokrwistoœæ, ¿elazo, ferrytyna
(Przegl¹d Menopauzalny 2004; 4: 35–37)
1
1KKlliinniicczznnyy OOddddzziiaa³³ GGiinneekkoollooggiicczznnyy 1100.. WWoojjsskkoowweeggoo SSzzppiittaallaa KKlliinniicczznneeggoo SSPP ZZOOZZ ww BByyddggoosszzcczzyy;;
k
kiieerroowwnniikk:: ddrr nn.. mmeedd.. TTaaddeeuusszz MMaalleewwiicczz
2
2KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii OOppeerraaccyyjjnneejj ii EEnnddoosskkooppoowweejj IInnssttyyttuuttuu CCeennttrruumm ZZddrroowwiiaa MMaattkkii PPoollkkii ww ££ooddzzii;;
k
kiieerroowwnniikk:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. AAnnddrrzzeejj MMaalliinnoowwsskkii Miêœniaki macicy nale¿¹ do najczêœciej wystêpuj¹- cych nowotworów niez³oœliwych narz¹dów rodnych.
Mo¿na je spotkaæ u 25–30% kobiet powy¿ej 30. roku ¿y- cia, przy czym najczêœciej u kobiet po 40. roku ¿ycia – 62%, a najrzadziej do 35. roku ¿ycia – 12% [1]. Zazwy- czaj nie sprawiaj¹ trudnoœci diagnostycznych, zw³aszcza przy u¿yciu wysokiej klasy aparatów sonograficznych, jednak najbardziej miarodajnym Ÿród³em wiedzy o czê- stoœci ich wystêpowania w populacji kobiet s¹ badania histopatologiczne preparatów z usuniêtych macic [2–4].
Umiejscowienie miêœniaków mo¿e byæ podsurowi- cówkowe, œródœcienne b¹dŸ podœluzówkowe, przy czym miêœniaki podsurowicówkowe i podœluzówkowe mog¹ ulegaæ uszypu³owaniu. Dotychczas nie ustalono przyczyn ich powstawania. Jednak¿e podkreœla siê ogromne znaczenie hormonów steroidowych jajnika w patogenezie miêœniaków [5–7]. Uwa¿a siê, ¿e na wzrost tych guzów maj¹ wp³yw specyficzne warunki hormonalne, jakie istniej¹ w organizmie kobiety, co bezpoœrednio zwi¹zane jest z czynnoœci¹ hormonaln¹ jajników. Nieprawid³owe proporcje w wydzielaniu hor- monów steroidowych ze znacz¹c¹ przewag¹ iloœciow¹ estrogenów nad progestagenami i wynikaj¹cym z tego
hiperestrogenizmem maj¹ bezpoœrednie prze³o¿enie na powstawanie i rozwój miêœniaków [8–10]. Za takim pogl¹dem przemawia czêste, bo wystêpuj¹ce w 36%, wspó³istnienie miêœniaków i patologicznych rozrostów b³ony œluzowej macicy, szybki wzrost miêœniaków u kobiet w ci¹¿y oraz zmniejszanie siê i zanikanie ist- niej¹cych guzów u kobiet po menopauzie [11].
Krwawienia u kobiet z miêœniakami macicy wystêpu- j¹ przede wszystkim pod postaci¹ d³ugich i obfitych mie- si¹czek, na których przebieg wp³yw ma umiejscowienia i wielkoœci miêœniaków. Zwykle miêœniakom podœluzów- kowym, a zw³aszcza uszypu³owanym towarzysz¹ bardzo obfite krwawienia, równie¿ miêdzymiesi¹czkowe. Nato- miast miêœniaki podsurowicówkowe znacznie rzadziej manifestuj¹ wzmo¿one krwawienie miesiêczne w porów- naniu z miêœniakami podœluzówkowymi i œródœciennymi.
Sk³adaj¹ siê na to dwie przyczyny: jedn¹ jest zmniejszo- na kurczliwoœæ miêœnia macicy, która spowodowana jest utrat¹ czêœci prawid³owej tkanki miêœniowej na rzecz miêœniaków, drug¹ natomiast rozrost endometrium, wy- nikaj¹cy z miejscowego hiperestrogenizmu [11, 12]. Jed- nak¿e u wiêkszoœci kobiet z miêœniakami ju¿ od okresu pokwitania wystêpuj¹ obfite miesi¹czki, natomiast poja-
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000044 36
wienie siê miêœniaków i ich najczêœciej powolny wzrost wyd³u¿a je i zwiêksza ich obfitoœæ.
Niedobór ¿elaza w ustroju jest doœæ powszechnym problemem, gdy¿ ok. 20–30% ludnoœci œwiata cierpi na to schorzenie [12]. Z klinicznego punktu widzenia nale-
¿y ró¿nicowaæ niedobór ¿elaza bez niedokrwistoœci od niedokrwistoœci z niedoboru ¿elaza. W pierwszym stê¿e- nie hemoglobiny we krwi jest jeszcze prawid³owe, nato- miast zubo¿eniu ulegaj¹ ustrojowe zapasy ¿elaza, upoœle- dzony zostaje metabolizm tego mikroelementu na pozio- mie komórkowym oraz zaburzone zostaj¹ funkcje odde- chowe komórki. Kobiety, u których stwierdza siê niedo- bór ¿elaza w surowicy krwi, przy pozostaj¹cych jeszcze w granicach normy prawid³owych wartoœciach poziomu hemoglobiny i liczby erytrocytów, ulegaj¹ ³atwemu mê- czeniu siê, odczuwaj¹ dusznoœæ, bóle g³owy oraz cierpi¹ na bezsennoœæ [13]. Natomiast niedokrwistoœæ z niedo- borem ¿elaza charakteryzuje siê obni¿eniem poziomu he- moglobiny i poziomu ¿elaza w surowicy, jak równie¿
ca³kowitym brakiem rezerw ¿elaza w organizmie [13].
Trzeba jednak zaznaczyæ, ¿e du¿o wczeœniej ni¿ stê¿enie hemoglobiny obni¿a siê zawartoœæ ¿elaza w surowicy krwi, upoœledzeniu ulegaj¹ procesy oddychania komór- kowego oraz naruszone zostaj¹ zapasy ¿elaza (g³ównie w postaci ferrytyny). Z niedoborem ¿elaza w surowicy krwi najczêœciej spotykamy siê przy nadmiernej utracie krwi, podczas ci¹¿y, przy przewlek³ych schorzeniach in- fekcyjnych i w przypadkach nowotworów.
Przy prawid³owych krwawieniach miesi¹czkowych, ustrój kobiety ³atwo wyrównuje straty ¿elaza, natomiast utrata ju¿ 100 ml krwi wi¹¿e siê ze strat¹ ok. 50 mg ¿e- laza, przy czym organizm doros³ego cz³owieka posiada 4–5 g ¿elaza [12]. Z tej iloœci ok. 65% przypada na he- moglobinê, a ok. 25% ¿elaza zgromadzone jest w posta- ci zapasowej jako ferrytyna i hemosyderyna. Formy ¿e- laza zapasowego – ferrytyna i hemosyderyna – stanowi¹ wewnêtrzn¹ rezerwê, chroni¹c¹ organizm przed skutka- mi nag³ej utraty ¿elaza podczas silnych krwawieñ. Fer- rytyna jest bia³kiem zawieraj¹cym zapasowe ¿elazo i wystêpuj¹cym we wszystkich tkankach ustroju, g³ów- nie jednak w w¹trobie, œledzionie i szpiku kostnym. Stê-
¿enie ferrytyny w surowicy krwi dobrze odzwierciedla poziom zapasów ¿elaza w organizmie, a jej prawid³owy poziom wskazuje równie¿ na brak zaburzeñ w gospodar- ce, spowodowanych tym mikroelementem. Sugeruje siê istnienie w w¹trobie mechanizmu utrzymuj¹cego stê¿e- nie ferrytyny na poziomie odpowiadaj¹cym ogólno- ustrojowym zasobom ¿elaza [12].
U kobiet z macic¹ miêœniakowat¹ najczêœciej do- chodzi do obni¿enia zawartoœci ¿elaza w surowicy krwi. Mo¿e to byæ spowodowane obfitymi krwawie- niami miesi¹czkowymi lub miêdzymiesi¹czkowymi, ale równie¿ upoœledzonym wch³anianiem ¿elaza z przewodu pokarmowego, spowodowanym hiper- estrogenizmem, a ponadto wychwytem tego pierwiast- ka przez rosn¹cy miêœniak [11, 14].
Mierzwiñski [14] na podstawie badañ stwierdzi³, ¿e tkanka miêœniaka wykazuje wy¿sz¹ zawartoœæ ¿elaza ni¿ miêsieñ trzonu macicy, a tak¿e ¿e niedobór ¿elaza u kobiet z miêœniakami macicy istnieje nawet wtedy, gdy krwawienia nie s¹ zbyt obfite. Wynika³aby z tego sugestia, ¿e ¿elazo jest wychwytywane przez rozwija- j¹cy siê miêœniak, a co za tym idzie jego wielkoœæ mo-
¿e byæ zwi¹zana ze stopniem niedoboru ¿elaza.
Obfite, nawracaj¹ce krwawienia z dróg rodnych zwi¹zane z obecnoœci¹ miêœniaków macicy mog¹ tak znacznie zubo¿yæ organizm kobiety w ¿elazo, ¿e ustro- jowe zapasy znajduj¹ce siê w w¹trobie, szpiku kost- nym i œledzionie nie s¹ w stanie pokryæ tych strat.
U kobiet z miêœniakami macicy stwierdza siê a¿ w 11%
przypadków poziom hemoglobiny poni¿ej 72 g/l, a w 51% przypadków 72–120 g/l ze wspó³istniej¹cym u nich niedoborem ¿elaza w surowicy krwi [14, 15].
Brodziñski i wsp. [16, 17] przeœledzili zachowanie siê stê¿eñ ferrytyny, ¿elaza, wartoœci hemoglobiny, erytrocytów, hematokrytu oraz œredniego ciê¿aru i stê-
¿enia hemoglobiny w krwince czerwonej, celem oceny stopnia niedokrwistoœci u kobiet z miêœniakami maci- cy przed i w 6 tyg. po operacji. W badaniach tych stwierdzono, ¿e u kobiet z miêœniakami macicy docho- dzi do uruchomienia magazynów ¿elaza zapasowego, czego wyk³adnikiem jest obni¿ony poziom stê¿enia ferrytyny w surowicy krwi. Oceniono, ¿e poziom fer- rytyny surowiczej jest czu³ym diagnostycznie wskaŸni- kiem w ocenie gospodarki ¿elazowej u badanych ko- biet. Operacyjne wyciêcie macicy miêœniakowatej wp³ynê³o istotnie na zahamowanie dalszej utraty ¿ela- za, na wzrost jego stê¿enia w surowicy krwi oraz odbu- dowê magazynów ¿elaza zapasowego w postaci ferry- tyny, a ponadto wp³ynê³o korzystnie na wzrost warto- œci hematokrytu, liczby erytrocytów oraz innych ele- mentów hematologicznych u badanych pacjentek.
U kobiet z umiarkowan¹ i przewlek³¹ niedokrwistoœci¹ z niedoboru ¿elaza wyciêcie macicy spowodowa³o nor- malizacjê stopnia eliminowania ¿elaza z 0,42 do 0,07%
na dobê. Stwierdzono równie¿, ¿e niskie poziomy ¿ela- za w surowicy krwi osi¹gnê³y stan prawid³owy w 8–12 tyg. po zabiegu operacyjnym [15].
Wyniki badañ sugeruj¹, ¿e w grupie kobiet ze œred- nimi i du¿ymi miêœniakami straty ¿elaza spowodowa- ne by³y obfitymi i d³ugimi miesi¹czkami, choæ nie bez znaczenia pozostaje równie¿ wp³yw rosn¹cego guza [11]. Dodatkowym czynnikiem zmniejszaj¹cym wch³anianie tego mikroelementu z po¿ywienia w prze- wodzie pokarmowym jest zaburzona synteza ferrytyny jelitowej, gdy¿ jej obni¿ony poziom mo¿e prowadziæ do upoœledzenia wychwytu ¿elaza z pokarmu. Naj- prawdopodobniej iloœæ ¿elaza zmagazynowana w ery- trocycie, a tak¿e poziom ferrytyny w komórkach na- b³onka jelita odgrywaj¹ znacz¹c¹ rolê w regulacji ilo- œci ¿elaza uwalnianego do krwi [13]. Ponadto upoœle- dzony mo¿e byæ równie¿ sam transport ¿elaza przez
P
PRRZZEEGGLL¥¥DD MMEENNOOPPAAUUZZAALLNNYY 44//22000044 37 transferynê, spowodowany zaburzeniami w jej syntezie
w wyniku oddzia³ywania estrogenów.
Ciekawym zagadnieniem w problemie – kinetyka
¿elaza a miêœniaki macicy – jest znaczny wzrost stê¿e- nia ferrytyny w surowicy krwi u kobiet z miêœniakami macicy 6 tyg. po operacji [17]. Mechanizm tak du¿ego procentowego wzrostu stê¿enia ferrytyny surowiczej po operacyjnym wyciêciu macicy miêœniakowatej w œwie- tle wspó³czesnej wiedzy o metabolizmie ¿elaza jest trudny do wyt³umaczenia. Wzrost stê¿enia ferrytyny su- rowiczej mo¿e byæ odpowiedzi¹ na miejscowy odczyn pooperacyjny i martwicê tkanek, analogicznie do pro- dukcji bia³ek ostrej fazy. Mo¿e równie¿ wyst¹piæ zwiêkszona synteza ferrytyny w prekursorach prawi- d³owych krwinek czerwonych. Zasadnicz¹ jednak przy- czyn¹ wzrostu poziomu ferrytyny w surowicy krwi wy- daje siê byæ jednak usuniêcie Ÿród³a obfitych krwawieñ miesi¹czkowych, czyli macicy miêœniakowatej, a po- przez to zahamowanie dalszych strat ¿elaza. Ponadto eliminacja wychwytu ¿elaza przez rosn¹cy miêœniak
mo¿e równie¿ przyczyniæ siê do wzrostu tego mikroele- mentu w organizmie i mieæ wp³yw na odbudowê maga- zynów ¿elaza zapasowego, czego wyk³adnikiem jest stê¿enie ferrytyny w surowicy krwi. Wydaje siê rów- nie¿, ¿e o ile w przypadku kobiet z miêœniakami maci- cy przed operacj¹ mo¿e dochodziæ do upoœledzonego wch³aniania ¿elaza z przewodu pokarmowego, to po za- biegu operacyjnym mo¿e wyst¹piæ zwiêkszona synteza ferrytyny w enterocytach nab³onka jelita, co bezpoœred- nio przek³ada siê na zwiêkszony wychwyt ¿elaza.
W tych samych badaniach w grupie pacjentek z ma-
³ymi i œrednimi miêœniakami nie obserwowano niedo- krwistoœci, co zosta³o potwierdzone przez ocenê stê¿e- nia ferrytyny i ¿elaza w surowicy krwi [17].
W³aœciwie nale¿y postawiæ znak równoœci miêdzy obecnoœci¹ du¿ych miêœniaków a wystêpowaniem nie- dokrwistoœci z niedoboru ¿elaza. Celowe wiêc pozosta- je zastosowanie leczenia farmakologicznego preparata- mi ¿elaza u tych pacjentek, które znajduj¹ siê jeszcze w okresie przedoperacyjnym.
Summary
The most common tumours of female genital organs are uterine myomas, its occurred in one to three gynaecological patients and from 10 to 20 percent of women population. Obse- rved anaemia in medical practice is often presented in women with uterine myomas.
A differentiation of iron deficiency without anaemia and anaemia with iron deficiency is still essential. This work presents reasons of anaemia in women with uterine myomas and in- fluence of hysterectomy on ferritin’s concentration in serum of blood and others haematolo- gical parameters.
Key words: uterine leiomyomas, anaemia, iron, ferritin
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Markowska J. Miêœniaki macicy. PZWL, Warszawa 2000.
2. Cramer M, Patel F. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pa- thol 1990; 94: 435–8.
3. Sato F, Nishi M, Kudo R, et al. Body fat distribution and uterine leio- myomas. J Epidemiol 1998; 8 (3): 176–80.
4. Tiltman AJ. Leiomyomas of the uterine cervix: a study of frequency. Int J Gynecol Pathol 1998; 17: 231–4.
5. Cramer SF, Horiszny JA, Leppert K. Epidemiology of uterine leiomy- omas. With an etiologic hypothesis. J Reprod Med 1995; 40: 595–600.
6. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, et al. A prospective stu- dy of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril 1998; 70: 432–40.
7. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C. Reproductive risk factor and risk of uterine fibroids. Epidemiology 1996; 7: 440–2.
8. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas. Sem Reprod Endoc 1996; 14: 269–82.
9. Ichimura T, Kawamura N, Ito F, et al. Correlation between the growth of uterine leiomyomata and estrogen and progesterone receptor content in needle biopsy specimens. Fertil Steril 1998; 70: 967–71.
10. Higier J, Zarzycki H. Miêœniaki macicy jako problem kliniczny. PZWL, Warszawa 1976.
11. Dmoszyñska A, Robak T. Podstawy hematologii. Wyd. Czelej, Lublin 2003.
12. Traczyk Z. Podstawy hematologii dla lekarza praktyka. PZWL, Warsza- wa 1984.
13. Mierzwiñski R. Stê¿enie ¿elaza w surowicy krwi oraz w tkance miêœnia macicy i miêœniaka u kobiet chorych na miêœniaki macicy. Praca doktor- ska, 1979.
14. Ma³ysiak M. Zachowanie siê wartoœci hemoglobiny, krwinek czerwonych,
¿elaza i bia³ek w surowicy kobiet operowanych z powodu miêœniaków maci- cy. Gin Pol 1976; 47: 1031.
15. Brodziñski W, Wozikowski B, Dzwoniarkiewicz Z. Stê¿enia ferrytyny i ¿elaza u kobiet z miêœniakami macicy leczonych operacyjnie. Gin Pol 1992; 6: 296.
16. Wozikowski B, Dzwoniarkieicz Z, Brodziñska M, et al. Zachowanie siê wartoœci wybranych elementów hematologicznych u kobiet z miêœniaka- mi macicy leczonych operacyjnie. Lek Woj 1992; 68: 577–80.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w £odzi ul. Rzgowska 281/289
91-480 £ódŸ
