PRACE ORYGINALNE
Elwira PRZYBYLIK-MAZUREK Monika BUZIAK-BEREZA Anna FEDOROWICZ Sylwia KUŻNIARZ-RYMARZ Ewa STOCHMAL
Alicja HUBALEWSKA-DYDEJCZYK
Retrospektywna analiza hormonalna przypadkowo wykrytych i zoperowanych guzów nadnercza pod kątem subklinicznego zespołu Cushinga
Katedra i Klinika Endokrynologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik Katedry Endokrynologii CMUJ:
Prof. UJ dr hab. Alicja Hubalewska-Dydejczyk
Dodatkowe słowa kluczowe:
guz nadnercza gruczolak nadnercza subkliniczny Cushing
Additional key words:
adrenal tumor cortical adenoma subclinical Cushing
Adres do korespondencji:
Prof. UJ dr hab. med.
Alicja Hubalewska-Dydejczyk
Katedra i Klinika Endokrynologii UJ CM 31-503 Kraków, ul. Kopernika 17 Tel.: 12 424 75 00; Fax: 12 424 73 99 e-mail: alahub@cm-uj. krakow. pl
Wprowadzenie w ciągu ostatnich dwudziestu lat nowych metod obrazo
wania zwiększyło częstość przypadko
wego wykrywania guzów nadnerczy, które zazwyczaj mają charakter łagod
ny i w większości przypadków są nie
czynnymi hormonalnie gruczolakami.
Spośród zaburzeń hormonalnych w grupie osób z przypadkowiakami nad
nercza najczęściej opisywana jest hi- perkortyzolemia, która jeśli nie jest prawidłowo leczona prowadzi do po
wikłań wielonarządowych, a w ich na
stępstwie do śmierci pacjenta. Celem pracy była retrospektywna analiza gru
py chorych z przypadkowiakiem nad
nercza, zweryfikowanym badaniem hi
stopatologicznym pod kątem oceny częstości występowania subkliniczne
go zespołu Cushinga. Spośród grupy 225 pacjentów: 62 mężczyzn i 163 ko
biet z przypadkowo wykrytym guzem nadnercza w wieku od 19 do 81 lat dia
gnozowanych i leczonych w Oddziale Klinicznym Kliniki Endokrynologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krako
wie, do leczenia operacyjnego skiero
wano 59 chorych: 15 mężczyzn i 42 kobiet. Dalszej analizie poddano dwie grupy pacjentów, wydzielone na pod
stawie wyniku badania histopatolo
gicznego. Grupę A stanowili pacjenci z gruczolakiem kory nadnerczy: 38 osób (11 mężczyzn i 27 kobiet). W gru
pie B znalazły się osoby z tzw. innymi nieczynnymi hormonalnie guzami nad
nerczy -17 osób (4 mężczyzn i 13 ko
biet). Średnia wieku badanych chorych w grupie A wynosiła 52, 05 ±11, 52 lat, w grupie B 51, 44 ±14, 14 lat. W grupie A średnie wartości poziomu kortizolu w godzinach rannych wynosiły 18, 23±6, 42 ug/dl i nie różniły się w spo
sób statystycznie istotny od wyników grupy B (średni poziom porannego kortyzolu 15, 86±4, 6 ug/dl). Zaobserwo
wano natomiast znamiennie wyższe nocne poziomy kortyzolu w surowicy krwi u chorych z grupy A w porówna
niu do grupy B (6, 78 ±5, 65 ug/dl vs. 3, 57
In the last twenty years the intro
duction of new imaging techniques has caused increasing incidence of ac
cidental detection of adrenal tumors, which are usually mild and in most cases are hormonally inactive adeno
mas. Among hormonal disorders in patients with adrenal incidentalomas the hypercortisolism is often de
scribed, which, if not treated properly, leads to multiple organ complications, and further to the patient's death. The aim of the study was the retrospective analysis of the group of patients with adrenal incidentaloma, verified by his
topathology for assessment of sub- clinical Cushing's syndrome. Among the group of 225 patients: 62 men and 163 women with incidentally detected adrenal tumors in age from 19 to 81 years diagnosed and treated in the Department of Clinical Endocrinology, University Hospital in Krakow, 59 pa
tients was sent to surgery: 15 men and 42 women. Two groups of patients were analysed, divided on the basis of histopathological examination result.
Group A consisted of patients with adrenal cortical adenoma: 38 people (11 men and 27 women). In group B there were people with so-called other hormonal inactive adrenal tumors -17 people (4 men and 13 women). The average age of the patients in group A was 52. 05 ± 11. 52 years, in group B 51. 44 ± 14. 14 years. In group A the mean morning level of cortisol was 18. 23 ± 6. 42 ug/dl and did not differ statistically significantly from the re
sults of group B (mean morning corti
sol level of 15. 86 ± 4. 6 ug/dl). However a significantly higher nocturnal corti
sol levels in the blood serum of pa
tients with group A versus group B was observed (6. 78 ± 5. 65 ug/dl vs. 3. 57
± 1. 77 ug/dl). There was no cortisol di
urnal rhythm disorders in group B, while in group A slightly disrupted cor
tisol diurnal rhythm was found in 17 people. Mean values of 24-hour urine
±1,77ug/dl). U nikogo z grupy B nie stwierdzono zaburzeń dobowego rytmu kortizolu, podczas gdy w grupie A niezu
pełnie prawidłowy dobowy rytm kortizolu stwierdzono u 17 osób. Średnie wartości wydalania z moczem dobowym 17- OHCS i WK były statystycznie wyższe w grupie A, niż w grupie B, chociaż średnie wartości pozostawały w grani
cach normy. Spośród 24 osób z grupy A u których stwier
dzono nieprawidłowości w wynikach testu przesiewowe
go z 1 mg DXA, przeprowadzono pełny test z 2 i 8 mg, który wykazał niepełne hamowanie wydalania metabolitów ste
rydowych z moczem po podaniu 8 mg u 17 osób, a u 3 osób całkowity brak hamowania. W grupie B u 4 osób stwierdzono brak hamowania po 1 mg DXA, natomiast test hamowania z użyciem 8 mg DXA był u nich prawidłowy.
Wnikliwa analiza objawów klinicznych, skrupulatnie prze
prowadzona i powtarzana diagnostyka hormonalna wraz z testami czynnościowymi, powinna być zogniskowana na wykrycie subklinicznych zaburzeń hormonalnych, co jest niezmiernie ważne w prewencji powikłań narządowych i podjęcia decyzji o właściwym, czyli operacyjnym leczeniu chorego.
17-OHCS and free cortisol were statistically higher in group A than in group B, although mean values remained within normal limits. In 24 patients from group A where abnor
malities in the screening test with 1 mg DXA were found, a test with 2 and 8 mg was performed, which showed in
complete suppression of the excretion of steroid metabolites in the urine after administration of 8 mg in 17 subjects, and 3 of the total absence of suppression. In group B in 4 people there was no suppression in 1 mg of DXA test, while the suppression test with 8 mg of DXA was normal. A detailed analysis of the clinical signs, me
ticulously carried out and repeated hormonal diagnosis with the use of functional tests should be focused on the detection of subclinical hormonal disorders, which is cru
cial in preventing organ damage and making a decision of the right treatment of the patient, which is surgical.
Wstęp
Powszechny rozwój nieinwazyjnych metod obrazowania przyczynił się do wzro
stu wykrywalności guzów nadnercza, a zwłaszcza tzw. przypadkowiaków. Każdą nieprawidłową masę tkankową o średnicy powyżej 1 cm, wykrytą przypadkowo w ob
rębie nadnerczy, podczas badania obrazo
wego z innych wskazań określamy mianem incydentaloma. Najczęściej zmiany tego typu wykrywane są w badaniu ultrasonogra- ficznym, jednakże ich obecność musi zo
stać zweryfikowana w tomografii kompute
rowej (TK), która jest badaniem referencyj
nym.
Częstość wykrycia w TK zmian typu in
cydentaloma nadnercza określana jest we
dług różnych autorów od 0,35% do 4,36%
[13], a w grupach wiekowych powyżej 70 r.ż sięga nawet 6,9% [2,24]. W badaniach autopsyjnych przypadkowiaki nadnercza znajdowane są w 1-10% [15].
Guzy nadnerczy wykryte przypadkowo zazwyczaj mają charakter łagodny i w więk
szości przypadków (67-94%) są nieczynny
mi hormonalnie gruczolakami nadnerczy [5,6,9,16,18]
Ostateczne rozpoznanie postawić moż
na jedynie na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego, które w 50- 78% wskazuje na łagodnego gruczolaka kory nadnerczy. Jednakże spory odsetek stanowią nowotwory złośliwe, zarówno pier
wotne, jak i przerzutowe, których częstość sięga nawet 21% [7,14,21].
Decyzje kliniczne co do dalszego po
stępowania z pacjentem z przypadkowo wy
krytym guzem nadnerczy są podejmowane w oparciu o wywiad kliniczny (m.in. współ
istnienie innej choroby nowotworowej) wiel
kość zmiany i charakter cieniowania w ba
daniu TK z podaniem kontrastu oraz w opar
ciu o wyniki badań hormonalnych.
Zasadniczym problemem związanym z zmianami o typie incydentaloma jest roz
różnienie, czy nie mają charakteru złośli
wego lub hormonalnie czynnego nowotwo
ru nadnerczy, co stanowi jednoznaczne wskazanie do leczenia operacyjnego.
Niezmiernie ważnym zagadnieniem jest
również monitorowanie większości chorych z przypadkowo wykrytymi guzami nadner
cza, zaliczonymi po przeprowadzeniu ana
lizy pierwszego rzutu do tzw. grupy obser
wacyjnej.
Najczęściej opisywanym w literaturze zaburzeniem hormonalnym w grupie osób z przypadkowiakami nadnercza jest wystę
powanie hiperkortyzolemii, która jeśli nie jest prawidłowo leczona prowadzi do powikłań wielonarządowych, a w ich następstwie do śmieci pacjenta.
Skrupulatnie przeprowadzona diagno
styka hormonalna jest zatem niezmiernie ważna w prewencji powikłań narządowych i
Tabela I
Charakterystykagrupy 225 pacjentów z incydentaloma nadnercza.
The characteristics of group 225patients with adrenal incidentaloma.
Liczba badanych n
M K M+K
62 163 225
Średniawieku ±SD lata 55,41 ± 13,40 55,56 + 13,42 55,49± 13,42
Prawa strona 29 89 118 (52,44)
Lokalizacja guzan(%) Lewastrona 28 61 89 (39,56)
Obustronnie 5 13 18 (8,0)
Średnica guza cm ±SD 3,29±1,90 3,27 ±1,93 3,27± 1,92
średniawartośćBMI± SD
(kg/m2) 27,9 ±4,74 27,92± 4,74 27,92± 4,73
Otyłość lub nadwaga BMI > 25n(%) 30 92 122 (54,2)
25<BMI < 30n(%) 21 50 71 (31,6)
Otyłość BMI>30n(%) 9 42 51 (22,6)
Przyczyna badań lokalizacyjnych n(%)
Diagnostyka chorób układu
moczowegoi dróg żółciowych 31 91 122 (54,2)
Bóle brzucha 8 47 55(24,4)
Badaniaprofilaktyczne 15 16 31 (13,8)
Nietolerancjaglukozy 4 8 12 (5,3)
Zaburzenia gospodarki
węglowodanowejn(%) Cukrzyca 10 26 36(16)
brak zaburzeń 48 129 177 (78,67)
Ciśnienietętniczen (%)
Prawidłowe 33 65 98( 43,56)
Nadciśnienie tętnicze 29 98 127 (56,44)
powinna być zogniskowana na wykrycie subklinicznych zaburzeń, których manifesta
cja kliniczna kryje się pod maską łagodne
go nadciśnienia tętniczego, zaburzeń tole
rancji glukozy, nadwagi, niewielkich zabu
rzeń elektrolitowych.
Celem pracy była retrospektywna anali
za grupy chorych z przypadkowiakiem nad
nercza, zweryfikowanym badaniem histopa
tologicznym pod kątem oceny częstości występowania subklinicznego zespołu Cu- shinga.
Materiał i metody
Spośród grupy 225 pacjentów: 62 mężczyzn 1163
Przegląd Lekarski 2010 /67/ 12 1271
* p<0,05 Tabela II
Wyniki badania histopatologicznegow grupach płci u57 zoperowanychpacjentów.
11
Rozpoznanie histopatologiczne
1
Grupa
M K
n
M+K
n n
The results ofpathological analysis bysex in 57 operated
Adenoma corticis gl. suprarenalis A 11 27 38
Cystis gl.suprarenalis B 1 4 5
Metastasis of adenocarcinoma B 2 0 2
Carenis B 1 1 2
Lymphoma B 0 1 1
Leyomyoma B 0 1 1
Liposarcoma B 0 1 1
Carcinoma corticis gl.suprarenalis B 0 4 , 4
Pheochromocytoma wyłączono 0 2 i 2
Tabela III Ganglioneuroma B 0 1 I 1
I
Charakterystyka pacjentów zgrupy Ai B. RAZEM OPEROWANYCH A+B 15 42 I 57
Characteristic of patients from group A and B.
GRUPAA GRUPA B
M K M+K M K M+K
Liczba badanych 1
n 11 27 38 4 13 17
Średniawieku ± SD 54,11±14,44 51,35±10,57 52,05±11,52 55,8±8,17 51,43±14,14 51,44±14,14
Lokalizacja guza
prawe 5 11 16 1 5 6
lewe 6 15 21 3 8 11
Średnicaguza ± SD cm 3,86±1,36 3,1±0,89 3,45±1,07 5,55±1,85 6,01±2,65 6,79±2,58*
średnia wartośćBMI ±
SD (kg/m2) 25,0±1,87 28,0±4,06 27,2±3,80 23,6±4,25 24,8±3,22 24,8±3,22
Otyłość lub nadwaga BMI>25n(%) 5 18 (69,23) 23 (60,53) 1 8 9 (52,94)'
25 < BMI < 30n (%) 0 7 (26,92) 7 (18,42) 0 0 0
BMI >30n (%) 5 11 (42,31) 16 (42,11) 1 8 9 (52,94)-
Zaburzenia gospodarki węglowodanowejn(%)
Nietolerancja glukozy 1 3 4 0 1 1
Cukrzyca 1 3 5 0 1 1
razem 2 6 8 (23,6) 0 2 2 (11,7)-
Nadciśnienie tętniczen(%)
Brak 6 8 14 2 9 11
Obecne 5 19 (73,08) 24 (63,15) 2 4 6(35,29)-
Rozstępy skórne n 0 o 0 0 0 0
Hirsutyzm n 2 2 o 0
Zaburzenia miesiączkowania n 2 2 0 0
Zaburzeniaelektrolitowe n 0 1 1 0 0 0
Osteoporoza n 0 2 2 0 0 0
Chorobawrzodowa n 1 1 2 (5,26) 2 3 5(29,4)
Bóle brzucha n(%) 2 12 14 (36,84) 1 7 8 (47,06)
kobietzprzypadkowo wykrytymguzem nadnerczaw wieku od 19 do81 lat (tabela I), diagnozowanych i le
czonych w Oddziale KlinicznymKliniki Endokrynologii Szpitala Uniwersyteckiegow Krakowie, do leczenia ope
racyjnego skierowano 57 chorych:15 mężczyzn i42 ko biet. Wskazaniemdo leczenia operacyjnegobyły:stwier
dzenie nadczynności hormonalnejguzanapodstawie wykonanychbadań hormonalnych, wielkość guzapo
wyżej 4 cm lub progresja wielkości zmiany w kolejnych badaniach TK, podejrzenie nowotworuzłośliwego. Dal szejanalizie poddano dwie grupy pacjentów, wydzielo
nena podstawie wyniku badania histopatologicznego (tabela II).
Grupę A stanowili pacjenci z gruczolakiemkory nad
nerczy: 38 osób (11 mężczyzn i 27 kobiet). W grupie B znalazły się osoby z tzw. innymi nieczynnymi hormonal nie guzaminadnerczy - 17 osób (4mężczyzn i13 ko biet)- wykluczono2chorezpooperacyjnie postawio
nym rozpoznaniem pheochromocytoma.
Żaden z pacjentówzgrupyA iB nie manifestował klinicznych objawówtypowychdla zaburzeń wydziela
nia hormonów korylubrdzenia nadnerczy. U wszyst
kich pacjentów wywiad w kierunku choroby nowotworo
wejbył ujemny, a wykonane rokwcześniej oznaczenia hormonalne były prawidłowe.
Przeanalizowanoretrospektywnie dane zebrane z wywiadu odchorych (obecność nadciśnienia tętnicze go, zaburzeń miesiączkowania, choroby wrzodowej, osteoporozy,niecharakterystycznych dolegliwości bólo wychbrzucha), wyniki badania przedmiotowego (rozstę py skórne, hirsutyzm,ocena BMI), wynikibadań labora
toryjnych (poziom sodu,potasu,glukozy na czczow su rowicy, test OGTT- wykonany w uzasadnionych przypad
kach) oraz panel wynikówhormonalnych wykonanych podkątem wykrycia subklinicznego hiperkortycyzmu.
Przedmiotem szczegółowej analizy w obugrupach
pacjentów byl poziom kortyzolu (metodaimmunoche miczna (norma kortyzolu 2,5-20 pg/dl) i ACTH (melodi IRMA norma 6-56pg/ml)we krwi oznaczony o godz 6.00 i 22.00 oraz wydalanie metabolitów sterydów nad nerczowych w moczu dobowym:17-ketosterydów (17 KS)- meloda Zimmermana,(norma: 15-50umol/24h) 17-hyd roksykortykoidów(17-OHCS)- metodą koloryme trycznąSilber-Porteraz użyciem B-glukuronidazy (noi ma2,0-7,0 mg/24 godz)iwolnych kortykoidów (WK) czyli17-KS niezwiązanych z kwasem glukuronowym metodą Silber-Portera (norma 40- 280 ug/24 h).
Retrospektywnie ocenionotakże wynikitestu ha mowania z dexametazonem (DXA) w grupieA i B. Poi ocenęwzięto zarówno testuprzesiewowego z 1 mg DXr (podawanego ogodzinie 22.00; oznaczenie poziomi kortyzoluo godzinie6.00ranonastępnego dnia),jak wyników pełnegotestuz 2 i 8 mg DXA, wykonywanego pierwotnie lub w następstwie niepełnej odpowiedzi m
Tabela IV
Retrospektywna analiza badań hormonalych w grupach chorych Ai B.
The retrospectiveanalysis of hormone investigations in group AandB.
Liczba badanych
’ GRUPA A
GRUPA B
M K M+K M K M+K
11 27 38 4 13 177
Kortizolrano średnia ± SD 19,59±6,00 18,22+6,42 18,23±6,42 14,43±4,49 15,86±4,60 15,86±4,60
Kortizol wieczorem średnia ± SD 7,07±7,47 6,78±5,65 6,78±5,65 4,16±1,37 3,57±1,77 3,57±1,77*
Brak dobowego rytmu kortyzolu n 6 11 17 0 0 0*
Brak hamowania 1 mg DXA n 4 20 24 1 3 4
Niepełne
hamowanie 5 17 22 0 0 0*
Test z 8 mg DXA Brak hamowania 0 3 3 1 3 4
Prawidłowe
hamowanie 4 6 10 0 0 0
ACTH poniżej normy n 1 1 2 0 0 0
ACTH średnia ± SD 25,45 ± 8,26 36,13 ±17,44
Podwyższonewydalanie 17KS
z moczemdobowym n 2 2 4 0 0 0
17KS średnia ± SD 28,91 ± 12,54 18,53 ± 3,91
Podwyższone wydalanie 17 OH CS
z moczem dobowym n 5 8 13 0 0 0
17 OH-CS średnia± SD 6,31±3,01 4,18±2,28*
Podwyższone wydalaniewolnych
kortykoidów zmoczem n 4 3 7 0 1 1
Wolnekortykoidy średnia± SD 217,37 ± 132,86 123,58 ±93,14*
Brakzaburzeń hormonalnych n 2 7 9 (25,0)
.
Brak objawów klinicznych n 2 3 5(13,8)
’ p<0,005
testprzesiewowy (poziom kortyzoluo godz 6.00 powy żej 2,5pg/dl).
Zaprawidłową odpowiedź w pełnym teście z DXA przyjmowano zmniejszenie o co najmniej50% wydala nia z moczem 17-KSi 17 OHCSoraz WK. Natomiast .niepełnym” hamowaniemokreślano sytuację, gdy wy
dalanie z moczem jednego lub dwóch w/w metabolitów było zmniejszoneo50%, natomiast pozostałych omniej niż 50%.
Pacjenci zgrupyAi B w diagnostyce przedopera- cyjnej mielistwierdzone prawidłowe wydalaniemetok- sykatecholamin w moczu dobowym (metoda wysokoci
śnieniowejchromatografiicieczowej- HPLC) orazwy kluczonyhiperaldosteronizm pierwotny.
Wyniki
Średnia wieku badanych chorych w gru
pie A wynosiła 52,05 ± 11,52 lat, w grupie B 51,44 ±14,14 lat. W grupie A zmiana ogni
skowa zlokalizowana była częściej w lewym nadnerczu, w przeciwieństwie do grupy B, gdzie dominowały zmiany prawostronne.
Analiza statystyczna wykazała zmiennie (p<0,05) większą średnicę guza u osób z grupy B w porównaniu do grupy A.
Istotnie częściej w grupie A występowała nadwaga i otyłość, zaburzenia gospodarki węglowodanowej pod postacią nietoleran
cji glukozy lub cukrzycy oraz nadciśnienie tętnicze w porównaniu z grupą B.
Niewielkiego stopnia hirsutyzm stwier
dzono u 2 kobiet z grupy A, u innych 2 ko
biet z tej samej grupy występowały niere
gularne cykle miesiączkowe. Rozstępów skórnych nie stwierdzono u żadnego pacjen
ta z obu grup. Rozkład najczęstszych obja
wów klinicznych w grupie A przedstawiono
Objawy kliniczne wgrupie A mogące sugerować subklinicznyzespół Cushinga.
Clinical signs in patientsgroup A with suspicion ofsubclinical Cushing syndrome.
na rycinie 1.
Zaburzenia elektrolitowe pod postacią hipokaliemii rzędu 3,5 mmol/l stwierdzono u jednej chorej z grupy A. Dodatni wywiad w kierunku choroby wrzodowej uzyskano od 1 mężczyzny i 1 kobiety z grupy A. Oste
oporozę rozpoznaną miały 2 kobiety z gru
py A. Niecharakterystyczne dolegliwości bólowe brzucha podawało w wywiadzie 47,06% osób z grupy B w porównaniu do 36,84% osób z grupy A. Dokładna charakte
rystyka obu grup chorych pod względem omówionych cech została przedstawiona w tabeli III.
Przegląd Lekarski 2010 /67/ 12 1273
□ kortyzol poranny
□ kortyzol wieczorny
Rycina 2
Średni poziom kortyzoluporannego inocnego wgrupie A i B.
The mean morningandnight cortisol levelingroup A and B,.
Wynik testu z 1 mg DXM w grupie A i B.
Resultsof1 mg DXM testingroupA and B.
Rycina 3
Wynik testu z 8 mg DXM wgrupie A.
Results of8 mgDXM testingroup A.
W tabeli IV umieszczono retrospektyw
ną analizę wyników badań hormonalnych pacjentów z grupy A i B.
W grupie A średnie wartości poziomu kortyzolu w godzinach rannych wynosiły 18,23 ± 6,42 ug/dl i nie różniły się w sposób statystycznie istotny od wyników grupy B (średni poziom porannego kortyzolu 15,86
±4,6 ug/dl). Zaobserwowano natomiast zna
miennie wyższe nocne poziomy kortyzolu w surowicy krwi u chorych z grupy A w po
równaniu do grupy B (6,78 ± 5,65 ug/dl vs.
3,57 ± 1,77 ug/dl) - rycina 2.
U nikogo z grupy B nie stwierdzono za
burzeń dobowego rytmu kortyzolu, podczas gdy w grupie A niezupełnie prawidłowy do
bowy rytm kortyzolu stwierdzono u 17 osób.
Średnie wydalanie 17 KS w grupie A wynosiło 28,91 ± 12,54 umol/24h i nie róż
niło się w sposób statystycznie istotny od wyników uzyskanych w grupie B (18,53 ±
3,91 umol/24h). Natomiast średnie wartości wydalania z moczem dobowym 17-OHCS i WK były statystycznie wyższe w grupie A, niż w grupie B, chociaż średnie wartości po
zostawały w granicach normy (17-OHCS - grupa A: 6,31 ± 3,01 grupa B: 4,18 ± 2,28 mg/24 godz; WK - grupa A 217,37 ± 132,86 ug/24godz grupa B: 123,58 ± 93,14 ug/
24godz).
Spośród 24 osób z grupy A u których stwierdzono nieprawidłowości w wynikach testu przesiewowego z 1 mg DXA, przepro
wadzono pełny test z 2 i 8 mg, który wykazał niepełne hamowanie wydalania metabolitów sterydowych z moczem po podaniu 8 mg u 17 osób, a u 3 osób całkowity brak hamo
wania.
W grupie B u 4 osób stwierdzono brak hamowania po 1 mg DXA, natomiast test hamowania z użyciem 8 mg DXA był u nich prawidłowy.
Wyniki testu z 1 mg DXA w obu gru
pach pacjentów przedstawiono na rycinie 3, natomiast wyniki testu z 8 mg DXA w gru
pie A na rycinie 4.
Dyskusja
Coraz większa dostępność badań ob
razowych a zwłaszcza ultrasonografii jakc badania rutynowego sprawiły, że w ostat
nich latach zwiększyła się częstość przy
padkowego wykrywania „niemych" klinicz
nie guzów określanych jako incidentaloma które stają poważnym problemem współ
czesnej endokrynologii klinicznej. W wieli krajach świata, w tym także w Polsce zo
stały opublikowane standardy postępowa
nia u osób z przypadkowo wykrytym guzerr nadnercza. W większości z nich pierwszym krokiem diagnostycznym jest ocena ich ewentualnej czynności hormonalnej [2,7,11- 14,17,18,23]. Po wykluczeniu czynności hormonalnej decyzja, co do dalszego po
stępowania jest uzależniona od wielkość zmiany, jej radiologicznej charakterystyki wyników biopsji, dynamiki wzrostu, czy współistnienia innych chorób (np. nowotwo
rowych).
Pacjenci ze zmianą w nadnerczu o ty
pie incydentaloma, najczęściej zaliczają się do grupy osób między piątą, a siódmą de
kadą życia [2]. Średnia wieku pacjentów z incydentalomą nadnercza w naszej obser
wacji wyniosła 55 lat. Zbliżoną średnią wie
ku tzn. 58 lat podał Amaldi i Mantero [2,18], natomiast wyższe średnie wieku tzn. 62-64 lat odnotował Bulów w Szwecji [9] oraz Her- rera w USA [13]. Znaczącą większość pa
cjentów w naszej obserwacji stanowiły ko
biety (72,4%), co potwierdzają także obser
wacje innych autorów [2,9,13,14,16,18].
Przypadkowiaki najczęściej występowa
ły jednostronne, ze znaczącą przewagą zmian zlokalizowanych w prawym nadner
czu, podobnie jak w innych publikacjach [5,14,16,18].
Średnia wielkość przypadkowiaka okre
ślona w badaniu TK wynosiła 3,27 cm, po
dobnie jak w badaniu Mantero [18].
Z całej grupy 225 przypadkowiaków zo- perowano 57 chorych: 15 mężczyzn i 42 kobiet. Wskazaniem do leczenia operacyj
nego były: stwierdzenie czynności hormo
nalnej guza na podstawie wykonanych ba
dań hormonalnych, wielkość guza powy
żej 4 cm lub progresja wielkości zmiany w kolejnych badaniach TK, podejrzenie nowo
tworu złośliwego.
Najczęstszym rozpoznaniem histopato
logicznym (66,7%), był gruczolak kory nad
nercza zdiagnozowany u 38 chorych, co potwierdzają także inne doniesienia nauko
we [3,14,18]. Nieco ponad 8% pacjentów miało rozpoznaną torbiel nadnercza, 7%
chorych raka kory nadnercza, 3,5% - guza chromochłonnego, 3,5% - przerzuty nowo
tworowe do nadnerczy, a 11% inne rozpo
znania histopatologiczne.
W materiale Mantero [18] spośród 380 operowanych przypadkowiaków nadnercza badanie patologiczne wykazało u 52% gru- czolaka kory nadnerczy, u 12% raka kory nadnercza, u 11% guza chromochłonnego, w 5% torbiel nadnercza, w 2% zmiany o ty
pie meta.
W oparciu o wyniki badań histopatolo
gicznych w naszej pracy podzielono pacjen
tów na dwie grupy. Grupę A stanowili pa
cjenci z gruczolakiem kory nadnerczy: 38 osób (11 mężczyzn i 27 kobiet), w grupie B znalazły się osoby z tzw. innymi nieczynny
mi hormonalnie guzami nadnerczy -17 osób (4 mężczyzn i 13 kobiet). Z dalszej analizy wykluczono 2 chore z pooperacyjnie posta
wionym rozpoznaniem pheochromocytoma.
Nie wykluczono osób z rozpoznanym po
operacyjnie rakiem kory, ani z ganglioneu
roma, bowiem nie wykazywały one żadnych zaburzeń wydzielania hormonów ani niepra
widłowości w badaniach podstawowych.
Średni wiek pacjentów grupy A i B był podobny i przypadał na 5 dekadę życia.
Średnia wielkość guza w grupie B była pra
wie dwukrotnie większa niż w grupie A (6,79 vs 3,45 cm). Mantero w swojej pracy podał identyczną prawie wielkość operowanych gruczolaków kory nadnercza (3,5 cm), a wielkość innych guzów była znacznie więk
sza [18].
Istotnie częściej w grupie A występowała nadwaga i otyłość, zaburzenia gospodarki węglowodanowej pod postacią nietoleran
cji glukozy lub cukrzycy oraz nadciśnienie tętnicze w porównaniu z grupą B, co prze
mawia jednak za dyskretnie zaznaczonymi cechami hiperkortycyzmu. Potwierdzeniem tego faktu były nieprawidłowe wyniki testu z DXM występujące w tej grupie chorych, cze
go nie obserwowano w grupie B.
Częstość subklinicznego hiperkortycy
zmu w zmianach o typie incydentaloma nad
nercza ocenia się na 5-20% [5,8,21]. W tej grupie pacjentów ryzyko rozwinięcia pełno- objawowego zespołu Cushinga zostało oce
nione na 12,5% po upływie roku [5]. Ponad
to skumulowane ryzyko nadprodukcji korty
zolu przez guzy wcześniej rozpoznane jako nieczynne hormonalnie obliczono na 3,8%
w ciągu roku oraz 6,6% w ciągu 5 lat obser
wacji [5].
Wykonywane obecnie badania obrazo
we nadnerczy- zwłaszcza TK w przeważa
jącej większości przypadków pozwalają na podstawie dynamiki cieniowania po poda
niu kontrastu ocenić z dużym prawdopodo
bieństwem charakter badanej zmiany [10].
Ostatnie lata współpracy wielu ośrodków w różnych krajach przyniosły zalecenia doty
czące algorytmów diagnostycznych w przy- padkowiakach. Odstępuje się obecnie od badań wydalania metabolitów sterydów nad- nerczowych w moczu, na rzecz czulszych
metod immunometrycznych oznaczania kor
tyzolu w surowicy lub w ślinie. Biorąc jed
nak pod uwagę fakt istnienia wielu czynni
ków zakłócających wiarygodność wyników, należy pamiętać, iż nic nie zastąpi zdrowe
go rozsądku i doświadczenia lekarza, po
trafiącego analizować nie tylko wyniki labo
ratoryjne, ale także kliniczne objawy- nie
kiedy niecharakterystyczne lub słabo wyra
żone.
Wnioski
1. Najczęściej „incidentaloma" nadner
czy weryfikowane są w badaniu histopato
logicznym, jako gruczolaki kory nadnercza.
2. Niemałągrupę, bo 7% stanowiły pier
wotne raki kory nadnerczy, które nie wyka
zywały żadnych zaburzeń hormonalnych w diagnostyce przedoperacyjnej.
3. Spośród badań najbardziej przydat
ne do właściwego rozpoznania hiperkorty
cyzmu, w tym subklinicznego jest: poziom kortyzolu w godzinach nocnych oraz test hamowania dexametazonem.
4. Konieczne jest monitorowanie wiel
kości guza i charakteru jego cieniowania w badaniach obrazowych.
5. Wnikliwa analiza objawów klinicznych, nawet słabo zaznaczonych lub niecharak- terystycznych (nadwaga, nietolerancja wę
glowodanów, nadciśnienie, zaburzenia mie
siączkowania), powtarzane badania hormo
nalne oraz poszerzenie diagnostyki o testy czynnościowe pozwalają zwiększyć wykry
walność guzów nadnerczy o subklinicznym przebiegu i skrócić czas od wykrycia guza do właściwego leczenia, którym jest lecze
nie operacyjne.
Piśmiennictwo
1. Angeli A., Osetia G., Ali A. et al.: Adrenal incidentaloma:an overview of clinicaland epidemio
logical data from the National ItalianStudy Group.
Horm. Res.1997, 47, 279.
2. Arnaldi G., Masini A.M., Giacchetti G. et al.: Adre nalincidentaloma.Brąz. J. Med. Biol Res. 2000,33, 1177.
3. Aso Y,Homma Y.: A surveyonincidental adrenal tumorsinJapan. J.Urol. 1992,147,1478.
4.Aydintung S., Kocak S., Eraslan S.:Primarynon functioningtumours od theadrenalcortex: an eight year experience in Turkey. Eur.J.Surg.1996,162, 275.
5.Barzon L., Fallo F., Sonino N. et al.: Development of overt Cushing'ssyndrome in patients with adre nalincidentaloma. Eur. J. Endocrinol.2002,146,61.
6.Bastounis E., Karayiannakis A.,Anaplitou M. et al.: Incidentaloma of the adrenal gland: diagnosticand therapeuticimplications. Am. Surg. 1997,63,356.
7. Bernini G., Moretti A., ArgentinoG. et al.:Primary aldosteronism in normokalemic patients with adre nalincidentalomas. Eur. J. Endocrinol.2002,146, 523.
8.Bondanelli M.,Campo M., TrasforiniG. etal.:
Evaluation of hormonal function in aseries ofinci dentallydiscovered adrenal masses. Metabolism 1997, 46,107.
9.Bulow B., AhrenB.: Adrenalincidentaloma- experi
ence of a standardized diagnostic programme inthe Swedish prospectivestudy.J. Intern.Med.2002,252, 2423.
10.Fajadaro R., Montalvo J., Velazquez D.et al.:Cor relation between Radiologic and Pathologic Dimen sionsofAdrenalMasses. WorldJ.Surg.2004, 28, 494.
11. GrumbachM., Biller B., Braunstein G. et al.: Man
agement of the clinically inapparentadrealmass (incidentaloma). Ann. Int. Med. 2003,138, 424.
12. Hensen J.,Harsch I.,SachseR. et al.:Adrenal gland incidentaloma is not a "time-bomb” - argumentsfor allow- up control. Zentralbl. Chir. 1997,122, 487.
13.Herrera M.F., Grant C.S., van HeerdenJ.A. et al.:
Incidentally discovered adrenaltumors: aninstitu
tional perspective. Surgery 1991,110,1014.
14. Kasperlik-Zaluska A.,Rostonowska E., Slo- wiriska-Srzednicka J.etal.: Incidentally discovered adrenal mass( incidentaloma):investigation and manegementof 208 patients.Clin. Endocrinol. Oxf.
1997,46,29.
15.Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al.:Inciden tally discovered adrenal masses. Endocr. Rev. 1995;
16,460.
16.LibeR., Dall' Asta C., Barbetta L. et al.: Long-term followupstudy of patients withadrenalincidenta
lomas. Eur. J. Endocrinol. 2000,147,489.
17.Mansmann G., Lau J., Balk E. et al.: The clinically inapparent adrenalmass: update in diagnosis and management. Endocr. Rev.2004, 25, 309.
18.Mantero F., TerzoloM., Arnaldi G. et al.: A Survey on AdrenalIncidentalomain Italy.J. Clin.Endocrinol.
Metab. 2000, 85, 637.
19.Mantero F., MasiniA.M. Opocher G. et al.: Adrenal incidentaloma:anoverview of hormonal data from the NationalItalian StudyGroup. Horm. Res. 1997, 47, 284.
20.Michalkiewicz E., Sandrini R., Bugg M. etal.: Clini cal characteristics ofsmall functioning adrenocorti cal tumor in children. Med.Pediatr. Oncol. 1997, 28,175.
21. Reinke M.:Subclinical Cushing's syndrome.
Endocrinol. Metab.Clin. North Am. 2000,163, 398.
22.TerzoloM.,Ali A., Osella G. et al.:Prevalence car cinomaamong incidentally discovered adrenal mass.
Aretospeclivestudy from 1989 to 1994.Gruppo Piemontese Incidentalomi Surrenalici. Arch. Surg.
1997,132,914.
23.Thompson G.,Young W.:Adrenal incidentaloma.
Opin.Oncol.2003,15, 84.
24.YoungW.E. Jr.:Adrenal incidentalomas:Manage
ment approaches to adrenal massesdiscovered in
cidentallyonabdominal imaging.Endocrinol.Metab.
Clin. NA. 2000,1,159.
Przegląd Lekarski 2010 /67/ 12 1275
