XXV Jubileuszowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej

NOWOTWORY Journal of Oncology 2019, tom 69, Suplement 1, 1–XX

KIE TOWARZYSTW KIE TOWARZYSTW

Nowotwory Journal of Oncology

T o m 6 9 | Suplement 1 | R o k 2 0 1 9 ISSN 0029–540X

Jubileuszowy Zjazd

Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej

XXXVI Konferencja

Naukowo-Szkoleniowa PTCHO

XXV

WARSZAWA

16–18 maja 2019 roku

ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ

XXXVII Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTCHO

Białystok, 21–23 maja 2020 roku

XXVI

WWW.ZJAZD.PTCHO.PL

ORGANIZATORZY

3U]HZRGQLF]ÈF\.RPLWHWX1DXNRZHJR

GUKDEQPHG'DZLG0XUDZDSURIQDG]Z

GUKDEQPHG:RMFLHFK0:\VRFNLSURIQDG]Z

3U]HZRGQLF]ÈF\.RPLWHWX2UJDQL]DF\MQHJR

GUQPHG/HV]HN.R]ïRZVNL

PARTNER

Nowotwory Journal of Oncology

Editorial Board M. BAUMANN (Germany) L. CATALIOTTI (Italy) A. EGGERMONT (France) J. FIJUTH (Poland)

H. ZUR HAUSEN (Germany) J. JASSEM (Poland) J. KŁADNY (Poland) A. MACIEJCZYK (Poland)

Editor in Chief: Wojciech M. WYSOCKI (Poland) Editor Emeritus: Edward TOWPIK (Poland)

Co-Editor: Richard F. MOULD (United Kingdom) established in 1923

as the Bulletin of the Polish Committee Against Cancer renamed NOWOTWORY in 1928

renamed NOWOTWORY Journal of Oncology in 2001 bimonthly

official organ of the

PO LSKIETOWARZYSTW

O

O NK

O LOGICZNE

POLISH ONCOLOGICAL SOCIETY

MARIA SKŁODOWSKA-CURIE INSTITUTE

— ONCOLOGY CENTER

POLISH SOCIETY OF SURGICAL ONCOLOGY

L.J. PETERS (Australia) P. RUTKOWSKI (Poland) I. TANNOCK (Canada) A. TURRISI (USA)

C.J.H. VAN DE VELDE (Netherlands) J. WALEWSKI (Poland)

P.H. WIERNIK (USA) journal of the

Address of the Editorial Office:

Maria Skłodowska-Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology ul. Garncarska 11, 31–115 Kraków

tel. +48 12 63 48 230

e-mail: redakcja@nowotwory.edu.pl www.nowotwory.edu.pl

Address of the Publisher:

VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.

Świętokrzyska 73 St., 80–180 Gdańsk tel. (48) 58 320 94 94

e-mail: viamedica@viamedica.pl, www.viamedica.pl

Managing Editors: Agnieszka Wrzesień, Dominika Bogdańska

NOWOTWORY Journal of Oncology

is indexed in: Biochemistry & Biophysics Citation Index, CAS, CrossRef, EMBASE, Free Medical Journals, Google Scholar, Index Copernicus (95.32), MNiSzW (9), Polska Bibliografia Lekarska, Scopus, SJR and Ulrich's Periodicals Directory

Editorial policies and author guidelines are published on journal website:

www.nowotwory.edu.pl

NOWOTWORY Journal of Oncology is published with the generous support from the Count Jakub Potocki Foundation ISSN 0029–540X

Nowotwory

XXV JUBILEUSZOWY ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ

Streszczenia

redakcja suplementu

WOJCIECH M. WYSOCKI ANDRZEJ RUTKOWSKI

WARSZAWA, 16–18 MAJA 2019 ROKU

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy,

dwadzieścia pięć lat Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej naznaczone jest współ- pracą chirurgów onkologów ze wszystkich zakątków Polski. Był to czas wielu sukcesów, zarówno w zakresie naukowym, dydaktycznym, jak i organizacyjnym. W ciągu tych lat napotkaliśmy wiele merytorycznych wyzwań, którym sprostaliśmy, i wiele porażek, które przyjęliśmy z pokorą. W naszej historii przewinęło się wielu wybitnych chirurgów onkologów, pionierów tej dyscypliny – musimy pamiętać o nich, a także o pionierskim dziele, które jest ich udziałem.

Nie ustawajmy w wysiłkach, pracujmy przez następne lata, aby w kolejnym jubileuszu móc powie- dzieć, że zrobiliśmy wszystko, żeby chirurgię onkologiczną umocnić wśród wiodących specjalizacji w polskiej medycynie.

prof. Arkadiusz Jeziorski

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chirurgii Onkologicznej

Szanowni Państwo,

przypada nam w udziale zaszczyt powitania Państwa w Warszawie, na XXV Jubileuszowym Zjeździe Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej. Ten jubileusz jest dobrą okazją do tego, aby przyjrzeć się postępowi, jaki przez ubiegłe 25 lat dokonał się w leczeniu chorób nowotworowych. Złożyły się na niego osiągnięcia w dziedzinie nauk podstawowych, które pozwoliły nam na lepsze zrozumienie biologii nowotworów. Wyrazem tego było wprowadzenie do praktyki klinicznej nowych generacji leków przeciwnowotworowych oraz nowych technik chirurgii i radioterapii. Na to wszystko nałożył się też olbrzymi postęp technologiczny. Dzięki temu w obszarze chirurgii onkologicznej znalazły się operacje oszczędzające, małoinwazyjne i rekonstrukcyjne.

Możemy dzisiaj powiedzieć, że małoinwazyjna chirurgia laparoskopowa znalazła już swoje trwałe miejsce w leczeniu chorych na nowotwory jelita grubego. Procedury lokalizacji i wycięcia węzłów chłonnych wartowniczych są standardem w określonych sytuacjach klinicznych raka piersi i czer- niaka złośliwego. Wykorzystanie protez pozwala na oszczędzające leczenie mięsaków. Podskórna mastektomia z jednoczasową rekonstrukcją jest stosowaną metodą operacji chorych na raka piersi.

Przykładów można by wymieniać wiele, ale przede wszystkim dysponujemy już istotnymi argumen- tami naukowymi przemawiającymi za tym, że kluczem do poprawy wyników jest skojarzenie ze sobą różnych metod leczenia przeciwnowotworowego – z udziałem chirurgii, radioterapii, chemioterapii, hormonoterapii, immunoterapii i leczenia ukierunkowanego molekularnie.

Przed nami nowe wyzwania. Otwiera się kolejny obszar zwany chirurgią robotową. Kwestią czasu jest sprecyzowanie możliwości zastosowania w onkologii chirurgii regeneracyjnej, która pozwala na odbudowę zniszczonych tkanek. Być może za kolejne 25 lat będziemy przedstawiać wyniki leczenia onkologicznego opartego o te, bądź jeszcze inne techniki chirurgiczne. To wszystko nakłada się na problematykę istotnych zmian, jakie czekają nas w organizacji systemu opieki zdrowotnej w dzie- dzinie onkologii. Nie sposób również pominąć aspektów prawnych związanych ze współczesnymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego.

Program Jubileuszowego Zjazdu PTChO połączonego z XXXVI konferencją naukowo-szkoleniową obejmuje szereg wymienionych powyżej zagadnień. Nie zabraknie również omówienia problema- tyki leczenia okołooperacyjnego, związanej z żywieniem chorych na nowotwory złośliwe, leczenia powikłań chirurgicznych czy też personalizacji leczenia u chorych w podeszłym wieku. Jubileusz jest również okazją do spojrzenia na historię PTChO i przypomnienia sylwetek chirurgów onkologów związanych z Towarzystwem.

Celem, jaki przyświeca Komitetowi Naukowemu, Organizacyjnemu i Zarządowi PTChO jest, aby XXV Jubileuszowy Zjazd stał się okazją do wspomnień, ale również do otwartej dyskusji na temat współczesnych metod leczenia, wymiany poglądów i praktycznych doświadczeń klinicznych.

Serdecznie witamy w Warszawie

dr hab. n. med. Andrzej Rutkowski

prof. Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego

To już 25 lat

W drugiej połowie XX wieku – wraz ze wzrostem liczby chorych na nowotwory – dynamicznie rozwijała się onkologia, a wraz z nią – chirurgia onkologiczna. Dlatego 25 lat temu, w 1994 roku, z inicjatywy prof. Andrzeja Kułakowskiego powołano Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej (PTChO). Tworzyli je doświadczeni chirurdzy onkolodzy, którzy wyznaczali kierunki rozwoju tej specjalności i standardy leczenia w Polsce.

Dziś Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej jest prężną organizacją, która skupia przeszło 350 chirurgów leczących chorych na nowotwory, ściśle współpracującą m.in. z European Society of Surgical Oncology i Polskim Towarzystwem Onkologicznym. Przedstawiciele PTChO uczestniczą w międzynarodowych i krajowych wieloośrodkowych badaniach klinicznych, które dotyczą m.in.

raka żołądka, przełyku, piersi, jelita grubego, czerniaków czy mięsaków. Publikują w czasopismach naukowych polskich i zagranicznych, są autorami i współautorami podręczników.

W 2019 roku podczas Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej spotykamy się po raz dwudziesty piąty. W ciągu minionego ćwierćwiecza naszym Towarzystwem kierowali znakomici chirurdzy – profesorowie Marek P. Nowacki, Janusz Jaśkiewicz, Paweł Murawa, Krzysztof Herman, Włodzimierz Ruka, Arkadiusz Jeziorski, Andrzej Stelmach, Wojciech Polkowski, Wojciech Zegarski, Piotr Rutkowski i Józef Kładny. Owocem ich pracy i kierowanych przez nich Zarządów jest obecna – znakomita – pozycja naszej specjalności oraz stabilne podstawy funkcjonowania Towarzystwa.

Jako urzędujący prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej wszystkim Członkom naszego stowarzyszenia – którzy kiedykolwiek w przeszłości wspierali i obecnie wspierają rozwój Towarzystwa swoją pracą, zaangażowaniem i entuzjazmem – gratuluję i dziękuję w imieniu spo- łeczności polskich chirurgów onkologicznych.

dr hab. n. med. Wojciech M. Wysocki prof. Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie

Prezes Zarządu PTChO

Chirurgia onkologiczna w liczbach

• W Polsce co roku notuje się ok. 160 tysięcy zachorowań na nowotwory, a choroby te odpowiadają za ok. 92 tysiące zgonów rocznie. U ok. 80 proc. wszystkich pacjentów chorych na raka konieczne jest leczenie operacyjne.

• W oddziałach chirurgii onkologicznej w Polsce wykonywanych jest rocznie 95–100 tysięcy ope- racji z powodu nowotworu, w tym około 60 proc. w znieczuleniu ogólnym, a około 40 proc. w znie- czuleniu miejscowym lub przewodowym. W około 75 proc. przypadków operacje te wykonywane są z powodu nowotworów złośliwych. Większość procedur zabiegowych w leczeniu nowotworów jest realizowana przez ośrodki chirurgii onkologicznej.

• W Polsce jest około 90 oddziałów chirurgii onkologicznej, które znajdują się w szpitalach uni- wersyteckich i instytutach naukowo-badawczych oraz w szpitalach wojewódzkich i powiatowych.

• Według Centralnego Rejestru Lekarzy w Polsce jest ok. 800 chirurgów ze specjalizacją onkolo- giczną.

• Każdego roku egzamin specjalizacyjny z chirurgii onkologicznej przed państwową komisją egza-

minacyjną zdaje 40–50 chirurgów.

Spis treści

Wykłady . . . 1

Prezentacje ustne . . . .15

Prezentacje plakatowe . . . .23

Skorowidz autorów . . . .44

T o m 6 9 | Suplement 1 | R o k 2 0 1 9

NOWOTWORY Journal of Oncology 2019, volume 69, supplement 1

© Polskie Towarzystwo Onkologiczne ISSN 0029–540X www.nowotwory.edu.pl

WYKŁADY

Sylwetki polskich chirurgów onkologów Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kopacz

Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk

Profesor Andrzej Kopacz urodził się 26 grudnia 2017 roku w Strzemieszycach (obecnie dzielnica Dąbrowy Górniczej).

W 1963 roku ukończył studia na Wydziale Lekarskim Aka- demii Medycznej w Gdańsku. W 1965 roku został zatrud- niony jako asystent w II Klinice Chirurgicznej AMG, gdzie w 1968 roku uzyskał specjalizację I stopnia w zakresie chi- rurgii ogólnej. Od 31 stycznia 1970 roku pracował w – utwo- rzonym w ramach Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej Instytutu Chirurgii – samodzielnym Oddziale Chirurgii Onkologicznej.

W 1971 roku otrzymał stopień doktora nauk medycznych na podstawie pracy „Wartość limfografii w praktyce klinicznej”.

Rok później zrobił specjalizację II stopnia w zakresie chirurgii ogólnej. W latach 1973 i 1976 przebywał na stażach szkole- niowych w Instytucie Onkologii w Warszawie. W 1977 roku uzyskał specjalizację II stopnia w zakresie chirurgii onkolo- gicznej. W 1983 roku nadano mu stopień doktora habilito- wanego na podstawie rozprawy pt. „Możliwości wczesnego wykrywania raka sutka za pomocą badania fizykalnego i termografii płytowej w badaniach masowych”. W roku następnym otrzymał nominację na stanowisko docenta.

W latach 1984–1991 pełnił funkcję zastępcy Dyrektora In- stytutu Chirurgii. Od 1 października 1986 roku do 2008 roku kierował utworzoną 1 sierpnia 1981 roku Kliniką Chirurgii Onkologicznej. W 1991 roku otrzymał stanowisko profesora nadzwyczajnego, a w 1995 roku tytuł profesora.

Dorobek naukowy profesora Andrzeja Kopacza obejmu- je ponad 313 publikacji, w tym wiele prac oryginalnych i kazuistycznych. Profesor był redaktorem i współautorem podręcznika pt „Zakres chirurgii onkologicznej”, który uka- zał się nakładem działu wydawnictw Akademii Medycznej w Gdańsku. Ponadto napisał rozdziały dotyczące czerniaka złośliwego skóry w dwóch podręcznikach dla studentów i lekarzy z dziedziny chirurgii ogólnej. Był członkiem Komi- tetów Naukowych czasopism „Nowotwory Journal of Onco- logy” i „Videochirurgia”, a w latach 1996–2008 był członkiem Niezależnej Komisji Bioetycznej przy AMG.

Profesor Kopacz był wybitnym chirurgiem-onkologiem.

W znacznym stopniu przyczynił się do wprowadzenia w Pol- sce skojarzonych metod leczenia raka przełyku. Pionierskim osiągnięciem było wprowadzenie w 1995 roku hipertermicz- nej chemioperfuzji w leczeniu zaawansowanego czerniaka złośliwego i mięsaków tkanek miękkich umiejscowionych na kończynach, przy użyciu krążenia pozaustrojowego.

W 1999 roku, wykorzystując doświadczenia w leczeniu czer- niaka, zespół pod jego kierunkiem wykonał po raz pierwszy w Polsce hipertermiczną chemioperfuzję jamy otrzewnej w rozsianym raku jelita grubego, a w 2000 roku w rozsianym raku żołądka. Był niekwestionowanym autorytetem w roz- poznawaniu i leczeniu raka piersi. Od 1995 do 2001 roku był konsultantem wojewódzkim w zakresie chirurgii on- kologicznej.

Wiele miejsca w aktywności zawodowej Profesora zajmowa- ła dydaktyka. Pod Jego kierunkiem specjalizację z chirurgii ogólnej uzyskało 19 lekarzy, a specjalizację chirurgii onkolo- gicznej 19 lekarzy. Profesor Kopacz był promotorem 7 prze- wodów doktorskich oraz opiekunem 3 habilitacji. Ponadto recenzował wiele prac doktorskich i habilitacyjnych. Uczest- niczył w zjazdach krajowych i zagranicznych. Brał czynny udział w organizacji 2 zjazdów Sekcji Chirurgii Onkologicznej w Gdańsku w 1991 (czerniak złośliwy skóry) i 1994 roku (rak piersi). Był współzałożycielem Gdańskiego Towarzystwa Stomijnego oraz Gdańskiego Klubu Amazonek.

Aktywnie uczestniczył w pracach licznych krajowych i międzynarodowych towarzystw naukowych, w tym To- warzystwa Chirurgów Polskich (członek Zarządu Główne- go 1995–2001), Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkolo- gicznej oraz Sekcji Viscerosyntezy TChP, Polskiego Klubu Proktologii, Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Onko- logicznej (ESSO) i Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Endoskopowej (EAES). W 2001 roku podczas uroczystego Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie otrzymał godność Członka Honorowego. Był odznaczony m.in. Złotym Krzyżem Zasługi, Krzyżem Ka- walerskim Orderu Odrodzenia Polski, Medalem Komisji Edukacji Narodowej, Medalem Zasłużonemu AMG. Odszedł 25 września 2017 roku.

XXXVI Konferencja naukowo-szkoleniowa PTChO Immunoterapia w wybranych nowotworach Czerniak

P. Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Podstawowe znaczenie w leczeniu systemowym czerniaka obecnie ma immunoterapia nieswoista, nakierowana na punkty kontroli układu immunologicznego i blokowanie cząsteczek na powierzchni komórek układu immunologicz- nego. Inne metody immunoterapii (immunoterapia adop- tywna, szczepionki przeciwnowotworowe) mają znaczenie eksperymentalne i są przedmiotem badań klinicznych lub nie znajdują szerokiego zastosowania w leczeniu zaawan- sowanych czerniaków.

Postępy w immunoterapii czerniaka wiążą się z zastosowa- niem przeciwciał monoklonalnych anty-CTLA-4 (ipilimu- mabu) oraz anty-PD-1 (niwolumabu i pembrolizumabu) i przede wszystkim stosuje się blokadę punktów kontrolnych układu immunologicznego PD-1 w monoterapii (niwolumab lub pembrolizumab w stałej dawce co 2-4 tygodnie) lub w skojarzeniu z przeciwciałami anty-CTLA-4. Preparaty te wykazały w warunkach klinicznych w monoterapii lub w kombinacji z ipilimumabem długotrwałą korzyść kliniczną u części chorych na zaawansowane czerniaki i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50%), przy przeżyciach rocznych na poziomie 70–80%. Stosowanie niwolumabu lub pembrolizumabu wiąże się z odsetkiem przeżyć 2-let- nich rzędu 50–60% (mediana przeżyć przekracza 2 lata, odsetek przeżyć 3-letnich wynosi ok. 45%, a 4-letnich około 40%), przy akceptowalnej toksyczności (ok. 15% w stopniu 3./4., czyli istotnie mniej niż w przypadku ipilimumabu), choć najcięższe objawy również dotyczą immunologicznych działań niepożądanych.

W oparciu o dostępne dane literaturowe, można w obecnej chwili rozważyć przerwanie immunoterapii przeciwciałami anty-PD1 u chorych, u których po 2 latach leczenia utrzymu- je się obiektywna odpowiedź (CR, PR)/ korzyść kliniczna. Im- munoterapia znajduje obecnie również zastosowanie w le- czeniu adjuwantowym czerniaków po doszczętnej resekcji.

XXXVI Konferencja naukowo-szkoleniowa PTChO Immunoterapia w wybranych nowotworach Rak płuca

M. Krzakowski

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Nowoczesna immunoterapia – z wykorzystaniem inhi- bitorów punktów kontrolnych reakcji immunologicznej

– znalazła praktyczne zastosowanie w leczeniu chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Wyniki badań III fazy udowodniły wartość immunoterapii pembrolizumabem w pierwszej linii leczenia chorych na zaawansowanego raka płaskonabłonkowego i niepłaskonabłonkowego, u których stwierdzono ekspresję PD-L1. Dodanie pembrolizumabu do chemioterapii z udziałem pochodnych platyny podczas pierwszej linii leczenia poprawiło w kolejnych badaniach III fazy wskaźniki przeżycia, przy czym korzyści dotyczy- ły chorych z bardzo wysoką lub średnią i niską ekspresją PD-L1. Inne badanie III fazy wykazało zwiększenie skutecz- ności chemioterapii wielolekowej stosowanej w skojarzeniu z bewacyzumabem pod wpływem dodania atezolizumabu w pierwszej linii leczenia. Wszystkie inhibitory punktów kontrolnych (pembrolizumab, niwolumab i atezolizumab) mają również większą wartość niż chemioterapia podczas drugiej linii leczenia chorych na zaawansowanego raka niedrobnokomórkowego płuca. Bardzo wartościowe jest stosowanie immunoterapii durwalumabem w ramach kon- solidującego leczenia chorych na miejscowo zaawansowa- nego niedrobnokomórkowego raka płuca po zakończeniu jednoczesnej radiochemioterapii (znamienne zwiększenie wartości wskaźników przeżycia). Immunoterapia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca jest leczeniem ogólnie lepiej tolerowanym niż chemioterapia, aczkolwiek należy wcześnie wykrywać i stosować odpowiednie postępowa- nie w przypadku specyficznych działań niepożądanych.

Zastosowanie immunoterapii w stadium zaawansowanym niedrobnokomórkowego raka płuca powinno być poprze- dzone wykluczeniem obecności mutacji w genie EGFR oraz rearanżacji genów ALK i ROS1. Immunoterapia jest również oceniana w drobnokomórkowym raku płuca podczas pro- spektywnych badań klinicznych – wykazano, że dodanie atezolizumabu do chemioterapii w chorych w IV stopniu zaawansowania pozwala wydłużyć czas przeżycia całkowi- tego. Perspektyw lepszego wykorzystania immunoterapii u chorych na raka płuca należy szukać w opracowaniu lep- szych czynników predykcyjnych oraz połączeniu z metoda- mi miejscowego leczenia.

Kawa z ekspertem

Rola płynnej biopsji u chorych na raka piersi

Centrum Onkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Biopsja płynna (BP) – z ang. liquid biopsy, fluid biopsy, to pobranie i analiza płynnych (non-solid) tkanek, najczęściej próbki krwi. Jest minimalnie inwazyjna w porównaniu z bio- psją gruboigłową guza. Obecność wolnego krążącego DNA cfDNA (cell-free DNA) jest dobrze ustalonym zjawiskiem.

Fragmenty DNA wydzielane są do krwi z obumierających komórek podczas cyklu odnowy komórek. Typowo, apop-

totyczne i nekrotyczne komórki są usuwane przez fagocyty, a poziom cfDNA u osób zdrowych jest relatywnie niski.

U chorych na raka notuje się kilkakrotnie wyższe poziomy cfDNA we krwi. Frakcja ctDNA (circulating tumor DNA) ko- mórek krążących guza stanowi 0,1–10% całego krążącego DNA, stąd potrzeba wdrożenia niezwykle czułych metod molekularnych wykrywania tej patologicznej frakcji.

Cele BP to m.in.: wczesna diagnostyka i monitorowanie raka piersi, detekcja mutacji, analiza odpowiedzi na terapię (precision medicine), wykrycie nawrotów. Podczas wykładu przedstawione zostaną również przykładowe wyniki BP u chorych na raka piersi leczonych w Centrum Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Czy BP uzupełni stan- dardowo panel uznanych czynników kliniczno-histopato- logicznych u chorych na raka piersi? Wymaga to dalszych badań w celu walidacji i potwierdzenia klinicznej użytecz- ności (clinical utility) BP.

Jak skojarzyć leczenie chirurgiczne

z żywieniowym w nieszczelności zespolenia?

Nieszczelność zespolenia w miednicy

Katedra Chirurgii Onkologicznej, Wydział Nauki o Zdrowiu, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Nieszczelność zespolenia jelitowego w miednicy jest tym po- wikłaniem, z którym musi się zmierzyć każdy chirurg. Częstość występowania nieszczelności w zależności od piśmiennictwa wynosi od 6 do 22%. Czynniki ryzyka występowania nieszczel- ności można podzielić na kilka grup: zależne od chorego (współistniejące choroby, płeć), obecność terapii przedope- racyjnej, wielkość i lokalizacja guza, czynniki śródoperacyj- ne (utrata krwi, odległość zespolenia względem zwieraczy).

Stan odżywienia chorego przed zabiegiem jest jednym z czynników ryzyka wystąpienia nieszczelności zespolenia.

Obecność takich czynników jak: hipoalbuminemia, wysoki wynik ankiety NRS, nieprawidłowy wskaźnik PCI może być powiązana z większym ryzykiem wystąpienia nieszczelności.

Większość operowanych planowo chorych z powodu raka odbytnicy, nie wykazuje objawów niedożywienia i nie speł- nia kryteriów interwencji żywieniowej przed zabiegiem operacyjnym. W tej grupie chorych rekomendowany jest protokół zaleceń programu ERAS (enhaced recovery after sur- gery). Zastosowanie protokołu skutkuje zmniejszeniem ilości powikłań pooperacyjnych i skróceniem pobytu w szpitalu.

Wskazania do przedoperacyjnej interwencji żywieniowej występują rzadko. Najczęściej u chorych z zaawansowanymi nowotworami lub z innymi schorzeniami prowadzącymi do zaburzeń odżywienia. Interwencja żywieniowa musi być dopasowana do sytuacji klinicznej oraz uwzględniać wymogi leczenia skojarzonego.

Leczenie nieszczelności zespolenia zależy od ciężkości obja- wów i stanu chorego i zawsze powinno uwzględniać zapew- nienie podaży substancji odżywczych. Leczenie często wiąże się z wyłonieniem stomii i odbarczeniem okolicy zespolenia z pasażu treści jelitowej. Do innych metod postępowania należy leczenie zachowawcze, a także coraz częściej stoso- wane procedury endoskopowe połączone z zastosowaniem terapii podciśnieniowej. W przypadku ciężkiego przebiegu, z objawami zapalenia otrzewnej, posocznicy, niewydolności innych narządów, najczęściej zachodzi potrzeba reoperacji, pobytu w OIT, stosowania celowanej antybiotykoterapii.

U tych chorych bardzo istotne jest jak najszybsze zapewnie- nie należnej podaży substancji energetycznych – a z uwa- gi na obraz kliniczny i stan chorego, w pierwszym etapie często stosuje się żywienie pozajelitowe. Żywienie dojeli- towe, np. za pomocą zgłębnika, powinno być stosowane jak najwcześniej, od chwili uzyskania czynności przewodu pokarmowego.

Prawidłowe postępowania żywieniowe u chorych z zespo- leniem jelitowym w miednicy, pozostaje niezwykle ważnym elementem nowoczesnej terapii.

Jak skojarzyć leczenie chirurgiczne

z żywieniowym w nieszczelności zespolenia?

Nieszczelność zespolenia w górnym piętrze jamy brzusznej

T. Olesiński

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Nieszczelność zespolenia po zabiegach resekcyjnych z po- wodu nowotworu w górnym piętrze jamy brzusznej do- tyczyć może 3–15% chorych ze śmiertelnością 10–60%, a jednym z czynników ryzyka jest niedożywienie. Samo wystąpienie nieszczelności wiąże się z pogorszeniem i tak zazwyczaj złego w tej grupie chorych stanu odżywienia.

Dodatkowo nieszczelności zespolenia towarzyszy ogra- niczona, a czasem uogólniona, nasilona reakcja zapalna.

Zagojenie nieszczelności nie jest możliwe bez wyrównania zaburzeń metabolicznych i właściwej terapii żywieniowej.

Obok interwencji endoskopowej lub chirurgicznej (opróż- nienia ropnia, właściwego drenażu czy terapii podciśnie- niowej) konieczne jest żywienie chorego z uwzględnieniem wysokiej podaży białka (od 1,5 do nawet 2,5 g/kg) i sub- stancji immunomodulujących (kwasy Omega-3, glutamina, arginina, nukleotydy).

Preferowanym dostępem żywieniowym pozostaje przewód pokarmowy, ale jeśli żywienie tą drogą jest niemożliwe lub niedostateczne, należy rozpocząć całkowite lub częściowe żywienie pozajelitowe. Planując interwencję chirurgiczną w wysokich nieszczelnościach przewodu pokarmowego powinniśmy uwzględniać zapewnienie dostępu do żywienia

dojelitowego. Jeśli wykorzystanie przewodu pokarmowego jest możliwe choćby częściowo, należy dążyć do żywienia troficznego. Ma ono kardynalne znaczenie dla zachowa- nia właściwego składu mikrobioty jelitowej, ograniczenia uogólnionej reakcji zapalnej i ryzyka sepsy, a tym samym związanej z powikłaniem śmiertelności.

Leczenie nieszczelności zespolenia, tak jak leczenie wszyst- kich klinicznie istotnych powikłań po operacjach brzusz- nych, wymaga stałego monitorowania stanu odżywienia oraz wczesnej interwencji żywieniowej.

Wątpliwości praktyczne u chorych na DCIS

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Rak przedinwazyjny piersi (DCIS) nie stanowi jednego typu biologicznego, ma różny, często nieprzewidywalny przebieg, dlatego dobór sposobu leczenia stanowi wyzwa- nie. Skuteczność radioterapii jako uzupełnienia operacji oszczędzającej w DCIS została potwierdzona w 5 badaniach klinicznych randomizowanych: NSABP B-17, DCIS-EORTC 10853, SweDCIS, UK/ANZ DCIS i RTOG 9804. W 3 metaana- lizach powyższych badań wykazano, że radioterapia po operacji oszczędzającej zmniejsza o 50% ryzyko każdego typu wznowy po 10 latach obserwacji. Bezwzględna re- dukcja ryzyka wznowy wynosiła 15,2% (28,1% vs 12,9%

p < 0,00001). Wykazano korzyść z radioterapii niezależnie od stopnia G, typu histologicznego, obecności martwicy typu comedo, wielkości DCIS, wielkości marginesu tkanek zdrowych, sposobu rozpoznania raka (w mammografii vs klinicznie jawny) i stosowania tamoksyfenu. Dłuższe ob- serwacje wykazały, że absolutna korzyść z radioterapii jest znacznie wyższa po 12–15 latach obserwacji. W żadnym z badań ani w metaanalizach nie udokumentowano ko- rzyści w przeżyciu całkowitym ani przeżyciu zależnym od raka piersi u chorych po radioterapii w stosunku do samej operacji oszczędzającej. W badaniu RTOG 9804, oceniano skuteczność radioterapii po operacji oszczędzającej u cho- rych z DCIS z niskim ryzykiem wznowy (good risk patients):

DCIS NG1, G2, wielkości poniżej 2,5 cm, wykrytym wyłącz- nie w mammografii, z marginesem tkanek zdrowych co najmniej 3 mm. Po czasie obserwacji 7,2 lat stwierdzono 0,9% wznów po tumorektomii i radioterapii w stosunku do 6,7% wznów po samej tumorektomii. Badanie potwierdziło skuteczność radioterapii nawet u pacjentek z korzystnymi czynnikami ryzyka wznowy. Jednakże i w tym badaniu nie udowodniono wpływu radioterapii na przeżycie całkowite chorych.

Nowym sposobem radioterapii DCIS jest napromienianie części gruczołu piersiowego (APBI), które można zastosować wyłącznie u chorych po 50 roku życia, z rakiem wykrytym w mammografii, o średnicy mniejszej niż 2,5 cm, z NG1-G2, z marginesem co najmniej 3 mm.

Co nowego w chirurgicznym leczeniu nowotworów w 2019 r.?

Nowotwory przełyku i żołądka

Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Przełyk

Chemio-radioterapia wg schematu z badania CROSS jest obecnie standardem leczenia skojarzonego obydwy ty- pów histologicznych zaawansowanego raka przełyku. Dzięki temu 30% pacjentów osiąga pełną odpowiedź patologiczną, co może uzasadniać aktywny nadzór i „ratunkowe” leczenie chirurgiczne tylko w przypadku loko-regionalnej wznowy bez przerzutów odległych (M0). Wyniki badania preSANO pozwalają stwierdzić, że optymalnym badaniem do wykry- wania choroby resztkowej w przełyku jest endoskopowa ultrasonografia (EUS) z głębokimi biopsjami typu bite-on- -bite oraz biopsja aspiracyjna cienkoigłowa podejrzanych węzłów chłonnych. Natomiast do wykrywania przerzutów interwałowych służy najlepiej PET–CT. Na pytanie, czy tak- tyka postępowania organooszczędzającego będzie lepsza niż dotychczasowy standard, odpowiedzą są dwa toczące się właśnie badania europejskie – SANO i ESOSTRATE.

Zastosowanie zieleni indocyjaninowej (ICG) po resekcji prze- łyku umożliwia wizualizację unaczynienia narządu użytego do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, poten- cjalnie przyczyniając się do redukcji odsetka nieszczelności zespoleń. Technika ta, o ile połączona jest z interwencją w przypadku wykrycia zbyt skąpego ukrwienia, prowadzi do 69% zmniejszenia częstości przetok w zespoleniu.

Minimalnie inwazyjna ezofagektomia (MIE) w porównaniu do operacji otwartej charakteryzuje się dłuższym czasem operacji, mniejszą utratą krwi, nieznacznie mniejszym odset- kiem powikłań płucnych i niedodmy, nieznacznie większym odsetkiem nieszczelności zespoleń, podobnym odsetkiem porażeń nerwu krtaniowego wstecznego, większym od- setkiem reoperacji, krótszym pobytem na oddziałach in- tensywnej terapii, podobną śmiertelnością 30-dniową oraz wynikami odległymi. Świadczą o tym wyniki opublikowa- nych ostatnio trzech badań randomizowanych: TIME, ROBOT i MIRO. Dwa ostatnie badania dotyczyły MIE w asyście robota oraz operacji hybrydowej (laparoskopowa mobilizacja żo- łądka i otwarta prawostronna torakotomia).

Żołądek

Wyniki koreańskiego badania randomizowanego u 470 cho- rych, którzy po endoskopowej resekcji wczesnego raka żo- łądka otrzymywali albo leczenie przeciwko H. pylori albo placebo, wykazały po medianie blisko 6-letniej obserwacji, nowe ogniska raka u 7,2% chorych w grupie leczonej, w po- równaniu do 13,4% w grupie kontrolnej (p = 0,03).

Obecny standard leczenia miejscowo zaawansowanego resekcyjnego raka żołądka wymaga resekcji D2 z leczeniem uzupełniającym. Niemieckie badania FLOT4 porównywało chemioterapię okołooperacyjną przy użyciu schematu FLOT do schematu ECF lub ECX u 716 chorych na miejscowo zaawansowanego gruczolakoraka połączenia przełykowo- żołądkowego lub żołądka. Mediana przeżycia była istotnie lepsza w grupie otrzymującej FLOT (50 miesięcy) w po- równaniu z ECF/ECX (35 miesięcy). Sukces tego badania przypisano zastosowaniu docetakselu we FLOT, w miejsce epirubicyny w ECF/ECX. Jest to pierwsze badanie, w którym wykazano poprawę przeżycia uzyskaną dzięki intensyfikacji leczenia uzupełniającego u chorych na zaawansowanego raka żołądka. W Europie schemat FLOT powinien być zaleca- ny do chemioterapii okołooperacyjnej, pomimo że mniej niż połowa (46%) pacjentów ukończyła wszystkie zaplanowane cykle chemioterapii, a odsetek przeżyć 5-letnich pozostaje wciąż poniżej 50%, szczególnie u chorych z guzami typu rozlanego wg klasyfikacji Lauréna.

Z konwencjonalniej chemioterapii neoadjuwantowej nie odnoszą korzyści chorzy na raka żołądka z niestabilnością mikrosatelitarną (MSI-high) lub raka żołądka związanego z infekcją EBV. Te podtypy prawdopodobnie dobrze reagują na immunoterapię inhibitorami PD (-L1), co już udowodnio- no w leczeniu paliatywnym (M1).

Obrazowanie fluorescencyjne z ICD można wykorzystać do wizualizacji układu chłonnego żołądka. Ocena roli limfografii fluorescencyjnej z wykorzystaniem obrazowania w pod- czerwieni jako śródoperacyjnego narzędzia do osiągnięcia doszczętnego wycięcia węzłów chłonnych było celem pro- spektywnego badania koreańskiego. Średnia liczba węzłów chłonnych pobranych z użyciem limfografii fluorescencyjnej była istotnie większa (49) niż w grupie kontrolnej (35). Wyniki badania sugerują, że limfografia fluorescencyjna może być przydatna śródoperacyjnie dla uzyskania pełnej i dokładnej limfadenektomii.

W retrospektywnym badaniu kohortowym porównano (metodą propensity score matching) proksymalną resekcję żołądka z podwójną rekonstrukcją przewodu pokarmowego (ang. double-tract reconstruction – DTR) oraz gastrektomię z rekonstrukcją Roux-en-Y pod względem wyników klinicz- nych. Do proksymalnej resekcji żołądka z DTR kwalifiko- wano chorych z mniejszymi guzami, uzyskując mniejsze proksymalne i dystalne marginesy resekcji, a także mniej pobranych węzłów chłonnych. Po tej operacji uzyskano zarówno krótszy czas do diety, jak i pobytu w szpitalu. Oby-

dwie operacje nie różniły się istotnie pod względem powi- kłań wczesnych, późnych lub ciężkich. Po 1 roku obydwie grupy chorych nie różniły się objawami refluksowymi, ani zapaleniem przełyku ocenianym endoskopowo. Wskaźniki przeżycia 5-letniego wynosiły odpowiednio 100% i 82%.

Ponieważ proksymalna resekcja żołądka z DTR wiąże się z lepszymi wynikami klinicznymi i przeżyciem, wydaje się być odpowiednią operacją u chorych na wczesnego raka zlokalizowanego w górnej części żołądka.

Własna modyfikacja proksymalnej resekcji żołądka z zespo- leniem przełyku z tylną ścianą kikuta żołądka uzupełniona częściową neofundoplikacją może zapobiegać refluksowi.

W retrospektywnym badaniu obserwacyjnym dokonano analizy wczesnych i odległych wyników leczenia u chorych na zaawansowanego raka bliższej części żołądka z regre- sją po chemioterapii neoadjuwantowej. Stwierdzono, że ta modyfikacja proksymalnej resekcji żołądka jest bezpieczną operacją nawet u chorych na zaawansowanego raka żołąd- ka. Przeżycia całkowite są podobne do tych obserwowanych współcześnie po leczeniu skojarzonym. Zastosowanie nowej techniki pozwala na zmniejszenie refluksu pooperacyjnego, a chorzy którzy muszą przyjmować leki, mają satysfakcjo- nujący wynik czynnościowy.

Co nowego w chirurgicznym leczeniu nowotworów w 2019 roku?

Nowotwory skóry

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Raki skóry, w tym przede wszystkim rak podstawnokomór- kowy (basal cell carcinoma – BCC) oraz rak kolczystokomór- kowy (squamous cell carcinoma – SCC) – 98% raków skóry – są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi wśród osób rasy kaukaskiej. Raki skóry w anglosaskim piś- miennictwie określane jako „niebarwnikowe nowotwory skóry” (non-melanoma skin cancers – NMSC), stanowią około 1/3 wszystkich rejestrowanych raków występujących u ludzi.

Pomimo, że rzadko prowadzą one do powstawania przerzu- tów i zgonu chorego, to stanowią bardzo istotny problem kliniczny.

U pacjentów z genetyczną predyspozycją do rozwoju mnogich BCC (zespół Gorlina i Goltza), u pacjentów z BCC w fazie rozsiewu, a także u pacjentów z regionalnie za- awansowanym BCC, którzy wyczerpali możliwości leczenia chirurgicznego i radioterapii, należy zastosować leczenie wismodegibem (drobnocząsteczkowym inhibitorem szla- ku Hedgehog). Lek ten wydłuża czas do progresji choro- by, z obiektywnymi odpowiedziami wynoszącymi od 30%

do 60%. W zaawansowanym SCC zastosowanie znajduje

immunoterapia anty-PD-1. U chorych na raka z komórek Merkla (MCC) niezbędnym elementem oceny stopnia za- awansowania jest wykonanie biopsji węzła wartowniczego.

W związku z wysoką aktywnością inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego anty-PD-1 i anty- -PD-L1 w leczeniu przerzutowego MCC o potwierdzoną w badaniach klinicznych II fazy obecne rekomendacje za- lecają stosowanie tych leków z wyboru w leczeniu prze- rzutowego MCC (np. awelumab). U chorych na czerniaki na przełomie 2018 i 2019 roku doszło do wielu zmian obej- mujących nową klasyfikację patomorfologiczną czerniaka, nową klasyfikację stopni zaawansowania TNM wg AJCC.

Zmianie uległo postępowanie po dodatniej biopsji węzła wartowniczego. Wprowadzono skuteczne systemowe lecze- nie uzupełniające, wprowadzono nowe terapie (np. enkora- fenib + binimetynib; leczenie skojarzone immunoterapią).

Nowym zagadnieniem jest pytanie: czy można odstawić bezpiecznie immunoterapię i kiedy, u których chorych na za- awansowanego czerniaka? Jakie jest postępowanie w prze- rzutach do mózgu – opublikowano nowy polski konsensus.

Sesja onkogeriatryczna

Kwalifikacja pacjentów w podeszłym wieku do leczenia operacyjnego

B. Gryglewska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

W populacji światowej wzrasta zarówno liczba osób star- szych, w tym liczba chorych z chorobą nowotworową. Cechą charakterystyczną procesu starzenia jest obniżenie rezerw funkcjonalnych ważnych dla życia narządów, co wiąże się z ograniczeniem odpowiedzi na stres związany z zabie- giem operacyjnym. Szczególnie wyraźne zmiany związa- ne z zależną od wieku dysfunkcją narządów oraz współ- chorobowością są obserwowane po 75 roku życia, a także u osób z przyspieszonym procesem starzenia prowadzącym do rozwoju zespołu kruchości. Zmiany te powodują, że w populacjach onkogeriatrycznych obserwuje się zaburze- nie stosunku ryzyko do korzyści po zabiegach operacyjnych.

Starsi chorzy ze znacznymi fizjologicznymi czy chorobowy- mi zmianami wykazują zwiększone ryzyko chorobowości i śmiertelności z powodu interwencji chirurgicznych.

Wykorzystanie nowych technologii oraz zmiana w podej- ściu okołooperacyjnym z zastosowaniem całościowej oceny geriatrycznej przedoperacyjnej oraz wielodyscyplinarnej współpracy, wyboru optymalnej opieki chirurgicznej i dzia- łania zmierzające do minimalizacji powikłań pooperacyj- nych, pozwalają na stosunkowo bezpieczne prowadzenie zabiegów nawet u chorych w zaawansowanym wieku.

Dla podjęcia odpowiedniej strategii postępowania pomoc- ne jest wykorzystanie wielodyscyplinarnej specjalistycznej

oceny dokonanej nie tylko przez chirurga i anestezjologa, ale także innych specjalistów odpowiednich do danej sytuacji klinicznej. W podejmowaniu decyzji należy także uwzględ- nić preferencje chorego. Przedoperacyjna całościowa ocena geriatryczna pozwala na ocenę ryzyka zgonu w okresie pooperacyjnym, chorobowości oraz rokowanie odległe.

Decyzja o wykonaniu onkologicznego zabiegu operacyjne- go zależy od oszacowania czasu przeżycia chorego, okre- ślenie czy jest on dłuższy czy krótszy niż średnie przeżycie w określonej chorobie nowotworowej. Jeżeli choroby to- warzyszące są bardzo zaawansowane i przyczyniają się do skrócenia przewidywanego przeżycia, podejmowane jest jedynie leczenia paliatywne. U chorych, których rokowanie co do przeżycia jest lepsze, należy ocenić występowanie zespołu kruchości. Obecność zespołu kruchości stanowi wskazanie do decyzji o leczeniu paliatywnym, zaś przy braku zespołu należy rozważyć ryzyko i korzyści zabiegu operacyj- nego. Celem optymalizacji wyboru strategii postępowania w populacji starszych chorych w okresie przed- i pooperacyj- nym do interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego dla chorych onkologicznych powinien zostać włączony geriatra.

Sesja onkogeriatryczna

Nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego w wieku podeszłym

J. Kenig

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Geriatrycznej III Katedry Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Sześćdziesiąt procent przypadków nowo zdiagnozowanych nowotworów złośliwych i 70% zgonów związanych z nowo- tworem przypada na osoby > 65 roku życia. Zgodnie z prze- widywaniami Głównego Urzędu Statystycznego, osoby po- wyżej 65 roku życia będą stanowiły w 2035 roku ponad 23%

populacji Polski. Szczególnie istotną grupę będą stanowiły osoby powyżej 80 roku życia, których liczba podwoi się do tego czasu. Spowoduje to dalszy dynamiczny wzrost liczby osób starszych z nowotworem, szczególnie z najstarszych grup wiekowych, wymagających leczenia operacyjnego.

Stosowane obecnie wytyczne dotyczące leczenia operacyj- nego oparte są na badaniach, które nie uwzględniały lub w nieodpowiednim stopniu uwzględniały osoby starsze.

Konsekwencją tego jest ekstrapolacja wyników leczenia osób młodszych na osoby starsze, co z kolei obarczone jest dużym błędem. Udowodniono, że wiek metrykalny nie jest dobrym odpowiednikiem wieku biologicznego pacjenta oraz nie jest dobrym predyktorem wyników pooperacyj- nych. Jest to spowodowane dużą niejednorodnością tej populacji pod względem częstości występowania chorób współistniejących, rezerw funkcjonalnych i funkcji poznaw- czych. Ta heterogenność pogłębia się jeszcze bardziej wraz

z wiekiem. Dlatego optymalne leczenie chirurgiczne star- szych pacjentów, szczególnie z zespołem kruchości, pozo- staje wyzwaniem.

W przypadku kwalifikacji do zabiegu operacyjnego osób starszych należy wziąć pod uwagę wiek biologiczny (zespół kruchości oceniony za pomocą Całościowej Oceny Geriatrycznej, obecnie wykorzystywany jako surogat wieku biologicznego), pozostałą oczekiwaną długość życia, ryzy- ko i korzyści z leczenia/dyskwalifikacji pacjenta z leczenia, ocenić tolerancję leczenia oraz cele i życzenia pacjenta.

Wykazano, że pacjenci starsi otrzymują nieodpowiednie leczenie onkologiczne: albo są niedostatecznie leczeni ze względu na swój wiek metrykalny, albo są kwalifikowani do procedur, które znacznie przekraczają ich tolerancję, jak to ma miejsce w przypadku pacjentów z zespołem kruchości.

W przypadku raka odbytnicy pacjenci bez deficytów w Ca- łościowej Ocenie Geriatrycznej mogą być poddani resekcji odbytnicy z całkowitym wycięciem mezorektum techniką otwartą, laparoskopowo lub techniką przezodbytową. La- paroskopia jest metodą bezpieczną i skuteczną w populacji osób starszych i powinna być stosowana jako preferowana metoda przez doświadczonych w tej technice chirurgów.

Przezodbytowe wycięcie mezorektum jest techniką godną polecenia z uwagi na ograniczenie ilości konwersji do zabie- gu otwartego. Brak jest jednak badań długoterminowych.

Wycięcie miejscowe zalecane jest w przypadku wczesnych postaci raka odbytnicy lub w przypadku pacjentów z zespo- łem kruchości, bez możliwości jego korekty. Alternatywą może być radiochemioterapia, która w przypadku nawet 30% pacjentów pozwala na osiągnięcie całkowitej odpowie- dzi klinicznej, co z kolei pozwala na zrezygnowanie z zabiegu operacyjnego i związanego z nim możliwości powikłań.

Oczywiście należy się liczyć z wznową procesu nowotworo- wego u części pacjentów, ale czas ten może zostać wykorzy- stany na korektę deficytów. W jednym z badań dotyczącym strategii Wait and Watch (W&W) wykazano, że całkowite przeżycie było podobne u 60-letnich pacjentów, którzy byli poddani wycięciu mezorektum lub tylko obserwacji. Jednak już w grupie 80-latków i osób obciążonych internistycznie wykazano przewagę postępowania W&W i uzyskano zwięk- szone przeżycie całkowite o ponad 10%.

Pacjencie z grupy pośredniego ryzyka (ang. pre-frail) po- winni zostać poddani prerehabilitacji. W zależności od jej wyników mogą zostać poddani operacji o zakresie jak w grupach młodszych lub mogą zostać zakwalifikowani do lokalnego wycięcia.

W przypadku raka żołądka u pacjentów w wieku podeszłym stosunek kobiet do mężczyzn jest znacznie wyższy niż jest to obserwowane w grupach młodszych. Sam guz zlokalizo- wany jest częściej również w części dystalnej i jest dobrze zróżnicowany.

Podstawą leczenia operacyjnego w grupie osób bez de- ficytów jest całkowite/częściowe wycięcie żołądka wraz

z limfadenektomią D2. Celem resekcji żołądka z powodu raka jest uzyskanie odpowiedniego marginesu zdrowej tkanki. Dane z piśmiennictwa pokazują jednak, że uzyska- nie krótszego marginesu resekcji często nie ma istotnego wpływu na przeżycie osób w tej grupie wiekowej. Co więcej w przypadku guzów zaawansowanych, nawet obecność dodatniego marginesu nie musi być czynnikiem niezależnie pogarszającym przeżycie odległe.

Należy mieć również świadomość, że rozległe wycięcie wę- złów chłonnych związane jest z wyższym odsetkiem powi- kłań. Dlatego też często stosowana jest organiczna/selek- tywna limfadenektomia. W tych przypadkach wykazano podobny czas życia związanego z chorobą przy nieznacznie krótszym czasie całkowitego przeżycia. Ale całkowite prze- życie było również krótsze w przypadku grupy z wycięciem wszystkich stacji węzłów chłonnych.

Paliatywna resekcja związana jest z wysokim ryzykiem powi- kłań. W takich przypadkach decyzja odnośnie postepowania jest złożona, biorąc pod uwagę ogólne złe rokowanie cho- roby i ograniczoną lub niepewną korzyść z resekcji.

Niezmiernie ważnym aspektem, który należy uwzględnić w kwalifikacji do operacji, jest fakt, że wycięcie żołądka prowadzi do znacznych zmian w spożyciu i wchłanianiu pokarmu. Te zmiany w stanie odżywienia osób starszych mogą spowodować różne problemy zdrowotne, szczególnie w tej grupie wiekowej z ograniczoną rezerwą fizjologiczną.

Częstość powikłań pooperacyjnych jest istotnie większa w grupie osób starszych w porównaniu do grupy osób młod- szych. Ta większa częstość powikłań w grupie osób starszych wynika głównie ze znacznie większej ilości powikłań interni- stycznych. Zaburzenia rytmu serca, zapalenie płuc, incyden- ty sercowo-naczyniowe to powikłania pooperacyjne bardzo charakterystyczne dla tej grupy pacjentów. Na szczególną uwagę zasługuje majaczenie, które często może być uznane za naturalną konsekwencję zabiegu operacyjnego w tej grupie wiekowej. W rzeczywistości może być początkową oznaką innego powikłania pooperacyjnego, często również chirurgicznego.

Jeżeli chodzi o same powikłania chirurgiczne, to większość autorów nie obserwuje znamiennych różnic w ich ilości pomiędzy grupą pacjentów młodszych oraz starszych.

Ze względu na ograniczoną rezerwę fizjologiczną powi- kłania te stanowią jednak szczególnie istotne zagrożenie dla tej grupy wiekowej. Należy mieć również świadomość, że często objawy te są słabo wyrażone lub nietypowe, co z kolei może spowodować opóźnienie w diagnozie i pra- widłowym leczeniu.

Postępowanie z chorymi na czerniaki o zaawansowaniu regionalnym

Regionalne węzły chłonne u chorych na czerniaki

— postępowanie chirurgiczne

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Opublikowane w ostatnich latach wyniki badań nad chorymi na czerniaka w III stopniu zaawansowania klinicznego po- zwoliły na zmianę zasad postępowania w tej grupie chorych, z ograniczeniem wskazań do resekcji regionalnego spływu chłonnego i jednoczesnym wprowadzeniem do praktyki klinicznej metod skutecznego leczenia uzupełniającego.

Prezentacja przedstawia aktualne zasady postępowania u chorych na czerniaka z potwierdzonymi przerzutami do węzłów chłonnych regionalnego spływu chłonnego. Mimo obserwowanych w ostatnich latach postępów w leczeniu czerniaka skóry w różnych stopniach zaawansowania, lecze- nie chirurgiczne pozostaje podstawową metodą terapeutycz- ną w tej grupie chorych. Chirurgia znajduje także zastosowa- nie u chorych w III stopniu zaawansowania choroby, zarówno na etapie diagnostyki (biopsja węzła wartowniczego – BWW), jak i leczenia (resekcja przerzutowo zmienionych regional- nych węzłów chłonnych). Jednakże wyniki opublikowanych niedawno badań klinicznych (które nie wykazały poprawy przeżyć po uzupełniającej limfadenektomii CLND) pozwoliły na ograniczenie wskazań do okaleczających limfadenekto- mii regionalnych u chorych po dodatniej BWW, szczególnie u chorych o niskim ryzyku przerzutów do węzłów chłonnych pozawartowniczych (jak o wielkości przerzutu do węzła war- towniczego o wielkości do 1 mm). Odstąpienie od CLND musi jednak wiązać się ze ścisłą kontrolą za pomocą ultrasonogra- fii spływu chłonnego. W przypadku klinicznych przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych nadal postępowaniem z wyboru jest radykalna limfadenektomia. Jednocześnie udowodniono korzyść ze stosowania systemowego leczenia uzupełniającego (immunoterapii lub leczenia inhibitorami BRAF i MEK) u chorych z potwierdzonymi przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych.

Postępowanie z chorymi na czerniaki o zaawansowaniu regionalnym

Leczenie okołooperacyjne chorych na czerniaki skóry

P. Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Leczenie chirurgiczne jest postępowaniem z wyboru u cho- rych na czerniaki. Jednak rokowanie chorych na czerniaki

w stopniach zawansowania IIC–IV nawet po doszczętnej resekcji zmian jest związane z wysokim ryzykiem nawrotu choroby.

Pozytywne wyniki badań klinicznych zmieniły standard postępowania w tej grupie chorych, którym jest obecnie systemowe leczenie uzupełniające. Nowe sposoby lecze- nia systemowego – leczenie ukierunkowane molekularnie inhibitorami BRAF i MEK dabrafenibem z trametynibem (tylko w grupie z potwierdzoną obecnością mutacji BRAF) lub immunoterapią anty-PD-1 niwolumabem lub pemb- rolizumabem – są już zarejestrowane w Unii Europejskiej i dostępne do leczenia chorych w naszym kraju.

Omawiane sposoby terapii zmniejszają średnio względne ryzyko nawrotu choroby o 50%, a bezwzględne o 20%. Nową opcją w najbliższej przyszłości stanie się leczenie przedope- racyjne systemowe chorych na zaawansowane lokoregio- nalnie czerniaki. Wszyscy chorzy na czerniaki w stopniu od IIIA do IV powinni być omawiani podczas spotkań zespołów wielospecjalistycznych, aby zapewnić im optymalne, nowo- czesne i maksymalnie skuteczne leczenie.

Racjonalne leczenie przetok pooperacyjnych – jak wybrać właściwy sposób postępowania?

Przełyk, żołądek

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Nieszczelność zespolenia po zabiegach resekcyjnych przeły- ku i żołądka dotyczy 3–15% chorych, a śmiertelność w przy- padku wystąpienia powikłania sięgać może 10–60%. Nie- szczelność zespolenia po resekcji przełyku z zespoleniem przełykowo-żoładkowym dotyczyć może 7–12% chorych.

Po TG najczęściej obserwowana jest nieszczelność zespo- lenia przełykowo-żoładkowego (4–15%), nie należy jednak ignorować problemów z zamknięciem kominka dwunastni- cy, gdzie przetoki pojawiają się u 3% chorych. Szczególnie narażeni są chorzy leczeni z powodu nowotworu, a wśród czynników ryzyka wymieniane są: zły stan odżywienia, sarkopenia, niedokrwistość, wiek > 65 l., doświadczenie chirurga czy rodzaj procedury rekonstrukcyjnej.

Zapobieganie nieszczelności to przede wszystkim właściwe przygotowanie chorego do zabiegu: wczesna interwencja żywieniowa, wyrównanie niedokrwistości czy niewydol- ności krążenia i oddychania. Skrupulatne przestrzeganie protokołu ERAS pozwala na eliminacje wielu zagrożeń okołoperacyjnych zwiększających ryzyko nieszczelności.

Śródoperacyjnie istotne jest zachowanie wyjątkowej sta- ranności w wyborze pętli rekonstrukcyjnej zapewniającej dobre ukrwienie i brak napięcia. Znaczenie może mieć też zastosowanie gąbki fibrynowej, kleju tkankowego lub omentoplastyki w okolicy zespolenia. W bezpośrednim prze-

biegu pooperacyjnym ważne jest wyrównywanie spadków saturacji, niedokrwistości i niewydolności krążenia.

Właściwe monitorowanie pacjenta pozwala na wczesne wykrycie nieszczelności i ma kluczowe znaczenie dla zmniej- szenia związanej z powikłaniem śmiertelności. Intensywne leczenie nieszczelności powinno rozpocząć się w ciągu 24–48 godzin od jej wystąpienia. Podstawą leczenia jest wyrównanie zaburzeń krążeniowo-oddechowych, wczesne żywienie poza- i dojelitowe, szeroko spektralna antybioty- koterapia. Ograniczone leczenie zachowawcze jest skutecz- ne w przypadku niewielkich i skąpoobjawowych przetok.

W przypadku większych przetok – ale nieprzekraczających 2 cm i 70% obwodu – zaleca się, w zależności od sytua- cji klinicznej, metody endoskopowe: klej tkankowy, klipsy OTSC (over the scope clip) lub stenty samorozprężalne. Coraz większe nadzieje budzi również endoskopowa terapia pod- ciśnieniowa. W rozległych nieszczelnościach połączonych z ropniem wewnątrzbrzusznym należy rozważać wczesną interwencję chirurgiczna z rewizją miejsca operowanego, rekonstrukcją zespolenia, drenażem płuczącym. Postępo- wanie chirurgiczne zazwyczaj wymagane jest w rozległej nieszczelności u chorych w ciężkim stanie septycznym i wią- że się z wysokim ryzykiem śmiertelności.

Skuteczne postępowanie w nieszczelności zespolenia po operacjach przełyku i żołądka wymaga podejścia multidy- scyplinarnego z udziałem intensywisty, chirurga, endosko- pisty i wsparciem zespołu żywienia klinicznego.

Racjonalne leczenie przetok pooperacyjnych – jak wybrać właściwy sposób postępowania?

Trzustka, drogi żółciowe

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii-Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

O ile śmiertelność pooperacyjna po pankreatoduodenek- tomii w wyspecjalizowanych ośrodkach nie przekracza obecnie 5%, to mimo wszystko powikłania pooperacyj- ne o różnym stopniu zagrożenia dla życia dochodzą do 40–60%. Niewątpliwie najgroźniejszym z nich jest przetoka trzustkowa powstająca w miejscu zespolenia kikuta trzustki z przewodem pokarmowym. Częstość jej występowania o istotnym znaczeniu klinicznym jest oceniana na 10–20%.

Jest to powikłanie, które stanowi główną przyczynę zgonów pooperacyjnych (z powodu krwawienia lub niewydolności wielonarządowej ginie w jej przebiegu do 40% chorych).

Paradoksalnie wystąpieniu przetoki sprzyja zdrowa struktura tej części narządu, którą pozostawiamy i zespalamy z jeli- tem lub żołądkiem. Tzw. soft pancreas wgaja się gorzej niż trzustka, która jest zwłókniała, np. wskutek długotrwałej blo- kady odpływu soku trzustkowego. Po rozpoznaniu przetoki trzustkowej możemy ograniczyć się do małoinwazyjnego

drenażu i leczenia zachowawczego (dyskusyjne pozostaje w tej sytuacji stosowanie somatostatyny), jeśli pozwala na to stan ogólny pacjenta. Niekiedy zachodzi konieczność interwencji chirurgicznej. Można wtedy rozłączyć zespolenie i próbować zamknąć „na głucho” pozostawiony kikut trzust- ki, tak jak robiono to w początkach chirurgii tego narządu.

Alternatywą – a niekiedy koniecznością – jest usunięcie całego narządu. Okazuje się, że najlepsze rezultaty uzyskuje się (podobnie jak to jest obecnie ostrym zapaleniu trzustki) przy postępowaniu maksymalnie zachowawczym, czyli po prostu drenażu jamy brzusznej. Śmiertelność w tej grupie wynosi ok. 15%. Przy agresywnym leczeniu chirurgicznym przekracza 35%. Oczywiście każdy z tych przypadków należy oceniać indywiwdualnie.

W przeciwieństwie do przetoki trzustkowej nieszczelność zespolenia z drogami żółciowymi nie stanowi większego problemu klinicznego. Występuje u 3–8% chorych i ma na ogół niewielkie implikacje kliniczne. Z powodzeniem jest leczona zachowawczo w większości przypadków.

Racjonalne leczenie przetok pooperacyjnych – jak wybrać właściwy sposób postępowania?

Jelito grube 

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

Nieszczelności zespoleń jelitowych są poważnym powi- kłaniem chirurgicznym. Najczęściej występują po niskich zespoleniach odbytniczo-jelitowych (do około 20%) zlo- kalizowanych pozaotrzewnowo, rzadziej w zespoleniach jelitowych wewnątrzotrzewnowych (do 4%).

Do najważniejszych czynników wpływających na zwięk- szenia ryzyka nieszczelności zespolenia jelitowego należą:

niskie zespolenia po przedniej resekcji odbytnicy, doświad- czenie chirurga, radioterapia przedoperacyjna, otyłość, płeć męska, wąska miednica, anemia, długa operacja, zły stan ogólny chorego, cukrzyca, krwiak w ranie pooperacyj- nej i wiele innych.

Wczesne objawy nieszczelności, w zależności od miejsca i rodzaju zespolenia, są niecharakterystyczne i wszelkie odchylenia od normy nakazują wdrożenie diagnostyki pogłębionej, w której zasadniczą rolę odgrywa tomogra- fia komputerowa z kontrastem i badania rentgenowskie z podaniem kontrastu dojelitowo. Badania laboratoryjne (CRP, PCT, leukocytoza) mogą być niecharakterystyczne i nie decydują o rozpoznaniu, ale w połączeniu z objawami kli- nicznymi wskazują na konieczność pogłębionej diagnostyki.

Po rozpoznaniu nieszczelności zespolenia, w przypadku niskich zespoleń odbytniczych, należy rozważyć konwersję do rozdzielenia zespolenia i wyłonienia ostatecznej kolosto- mii, z usunięciem kikuta odbytnicy (odbytu – po zabiegach TaTME), lub leczenia zachowawczego, z protekcyjną ileo-

kolostomią i leczeniem podciśnieniowym (Endo-Sponge).

W przypadku nieszczelności zespoleń wewnątrzotrzew- nowych, w pierwszej kolejności należy rozważyć zabieg wyłonienia nieszczelnego zespolenie jelitowego, płukanie i drenaż jamy otrzewnowej, a po stabilizacji stanu chorego, po kilku miesiącach rozważyć zabieg naprawczy.

Racjonalne leczenie przetok pooperacyjnych – jak wybrać właściwy sposób postępowania?

Układ moczowy A. Stelmach

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Bliskie położenie anatomiczne odbytnicy i esicy z narząda- mi układu moczowego i ich unerwieniem i unaczynieniem sprzyja uszkodzeniom układu moczowego. Najczęstsze uszkodzenia występują po zabiegach ginekologicznych.

W chirurgii kolorektalnej układ moczowy jest narażony na uszkodzenie w czasie zabiegów z powodu zaawan- sowanych miejscowo nowotworów jelita grubego, prze- bytego leczenia napromienianiem, obecności zwłóknień lub zrostów, przebytego leczenia operacyjnego w obrębie miednicy, przebytej radykalnej limfadenektomii miednicz- nej. Resekcja brzuszno-kroczowa i niska przednia resekcja najczęściej łączą się z uszkodzeniem moczowodu (0,3–6%).

Największe ryzyko uszkodzenia moczowodu w czasie pre- parowania więzadła bocznego przy uruchamianiu odbyt- nicy. W ponad 90% przypadków uszkodzenie dotyczy dal- szego odcinka moczowodu. Przetoki pęcherzowe poope- racyjne należą do rzadkości. Rozpoznanie śródoperacyjnie uszkodzenia układu moczowego i właściwe zaopatrzenie zwykle pozwala uniknąć przetoki moczowej. Przetoki pomiędzy układem moczowym a przewodem pokarmo- wym lub narządem rodnym rozpoznane pooperacyjnie przed decyzją o operacji naprawczej wymagają dokładnej diagnostyki obrazowej, endoskopowej i histologicznej.

Powyższe determinują sposób zaopatrzenia istniejącej przetoki. W przypadku przetok późnych konieczne jest rozstrzygnięcie, czy przetoka współistnieje z czynnym procesem nowotworowym. Leczenie wówczas powinno być prowadzone przez zespół interdyscyplinarny i poprze- dzone konsylium onkologicznym.

Kawa z ekspertem

Prawa lekarza – sesja prawna

Wydział Prawa i Administracji, Uniwersytet Łódzki

Przepisy medyczno-prawne, a w szczególności akty korpo- racyjne, adresowane do poszczególnych grup zawodowych

pracowników medycznych, oprócz ich obowiązków okre- ślają również prawa, które im przysługują. Podobnie jest w przypadku lekarzy. Posiadają oni uprawnienia zarówno w zakresie merytorycznym, tj. związanym z diagnostyką i leczeniem, jak i administracyjnym. Ta druga grupa odnosi się do kompetencji w sferze wydawania orzeczeń, opinii i zaświadczeń, które mogą kształtować sytuację prawną pacjenta. Przedmiotem referatu będą jednak uprawnienia dotyczące czynności stricte medycznych.

W pierwszej kolejności zostanie omówione prawo lekarza do wyboru metody i sposobu leczenia. Profesja lekarza należy do tzw. wolnych zawodów. Lekarz nie może zatem pozosta- wać w zakresie leczniczym w stosunku hierarchicznym, lecz kierując się aktualną wiedzą medyczną, zasadami etyki i za- chowując należytą, profesjonalną staranność, samodzielnie może decydować o metodzie diagnostyczno-terapeutycz- nej. Naturalnie jej zastosowanie wymaga zgody pacjen- ta. Jednakże omawiane uprawnienie pozwala lekarzowi np. wykroczyć poza wskazania określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego, czyli leczyć off-label. Wydaje się, że zagadnienie to jest szczególnie istotne w przypadku lekarzy onkologów i chirurgów onkologów, którzy nierzadko muszą posiłkować się lekami poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Kolejnym uprawnieniem, przedstawionym podczas wystą- pienia, będzie możliwość odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego. Mimo, że lekarz jest zobligowany do niesie- nia pomocy, to powinność ta nie jest bezwzględna. Prze- pisy dopuszczają bowiem odmowę podjęcia się leczenia, ewentualnie jego kontynuacji. Przesłanki zastosowania tych konstrukcji zostaną przybliżone w referacie.

Generalnie obowiązkiem lekarza jest udzielenie pacjentowi wszechstronnej, wyczerpującej i przystępnej informacji me- dycznej. W ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty znajduje się jednak rozwiązanie nazywane przywilejem terapeutycznym, które dozwala lekarzowi na ograniczenie zakresu przekazywanych danych. Warunki, w których może to nastąpić, będą omówione podczas wystąpienia.

Wykonanie zabiegu leczniczego co do zasady wymaga zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

Niekiedy jednak jej uzyskanie z przyczyn obiektywnych nie jest możliwe. Wówczas do kompetencji lekarza należy samodzielne podjęcie decyzji o przeprowadzeniu danej procedury medycznej. W takich wypadkach lekarz może powołać się na tzw. zgodę domniemaną, której przesłanki zostaną przybliżone w referacie.

Podstawowym obowiązkiem lekarza jest zachowanie tajem- nicy. Jednakże przepisy medyczno-prawne opisują tzw. dys- pensy, czyli wyjątki od tej powinności. Jeśli spełnione są ich warunki, lekarz zostaje uprawniony do wyjawienia dyskrecji.

Dyspensy te zostaną pokrótce zreferowane podczas wy- stąpienia.

Z obowiązkiem poszanowania tajemnicy medycznej łączą się ograniczenia dowodowe, stosowane wówczas, gdy le-

karz ma zeznawać w postępowaniu karnym albo cywilnym.

Podczas referatu zostaną przedstawione te regulacje.

Dane medyczne, objęte tajemnicą medyczną, często znajdu- ją się w dokumentacji medycznej. Jest ona zatem chroniona przed nielegalnym do niej dostępem. Niekiedy jednak lekarz musi zapoznać się z tymi informacji. Został więc wyposażony w uprawnienie dostępu do dokumentacji medycznej. Przy- padki, kiedy może z niego skorzystać, zostaną przybliżone w wystąpieniu.

Jednym z elementów zawodu lekarza jest wykonywanie działalności naukowej, w tym przeprowadzanie ekspery- mentów medycznych. Ustawodawca zdecydował, że le- karz – jako osoba mająca odpowiednie kwalifikacje – ma kierować takim eksperymentem. W referacie zostaną więc omówione kompetencje lekarza w tej sferze.

W ostatnim fragmencie wystąpienia zostaną przedstawione przypadki wzmożonej karno-prawnej ochrony lekarza przed agresją ze strony pacjenta lub osób trzecich. Mimo bowiem, że lekarz co do zasady nie jest funkcjonariuszem publicz- nym, ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty udziela mu niekiedy ochrony przewidzianej dla takiego funkcjona- riusza. W referacie zostanie więc przedstawiona ta regulacja w jej brzmieniu nadanym nowelizacją dokonaną w 2018 r.

Kawa z ekspertem

Jak poprawnie kwalifikować chorych do

natychmiastowej rekonstrukcji piersi po leczeniu przedoperacyjnym?

R. Matkowski

Katedra Onkologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Centrum Chorób Piersi, Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

Szacuje się, że w krajach wysoko rozwiniętych u chorych na raka piersi wykonuje się około 30–50% mastektomii.

Rekonstrukcja utraconej piersi znacząco poprawia jakość życia chorych na raka piersi. Kobiety chcą odzyskać kobie- cość, poczuć się „z powrotem całe” i wiele krajów gwarantuje lub zobowiązuje ubezpieczycieli do finansowania zabiegów rekonstrukcyjnych, symetryzacji drugiej piersi i leczenia powikłań.

Obecne standardy postępowania zalecają, aby wszystkim chorym zakwalifikowanym do mastektomii (jako wybór chorej lub zgodnie ze wskazaniami medycznymi) umożliwić omówienie operacji rekonstrukcyjnej oraz wykonanie takiej operacji, o ile zaawansowanie choroby i stan ogólnym chorej na to pozwalają. U pozostałych chorych należy odnotować w dokumentacji powody niezaproponowania operacji re- konstrukcyjnej. W skład zespołów wielodyscyplinarnych zajmujących się leczeniem chorych na raka piersi powinien wchodzić chirurg doświadczony w zakresie technik onkopla-

stycznych i rekonstrukcyjnych operacji raka piersi lub należy zapewnić możliwość konsultacji odpowiedniego specjalisty.

Po rozważeniu uwarunkowań genetycznych zaleca się rów- nież rozważenie jednoczasowej lub odroczonej mastektomii i rekonstrukcji drugiej piersi lub symetryzacji drugiej piersi.

Często konieczne jest zaproponowanie pacjentce zasięgnię- cia tzw. drugiej opinii przed podjęciem ostatecznej decyzji.

Przedmiotem kontrowersji jest decyzja o rekonstrukcji w przypadku współistniejących czynników wysokiego ry- zyka jej niepowodzenia, optymalny czas jej wykonania oraz wybór techniki operacyjnej, zaplanowanie terminu i sposo- bu symetryzacji drugiej piersi, dobór metody rekonstrukcji w przypadku planowanej radioterapii lub po przebytym w przeszłości napromienianiu.

Jeszcze kilkanaście lat temu konieczność zastosowania po- operacyjnej radioterapii w przypadku raka stanowiła prze- ciwwskazanie do rekonstrukcji piersi z użyciem implantów.

Obecnie przeciwwskazanie to uległo modyfikacji i rekon- strukcje z użyciem wszczepów są powszechnie zalecanymi, bardzo chętnie i często stosowanymi technikami u chorych, u których planowana jest radioterapia. Jednocześnie poja- wiła się tendencja do unikania wykonywania rekonstrukcji tkankami autologicznymi przed radioterapią. Rekonstrukcja piersi z użyciem implantów u chorych po uprzednio przepro- wadzonych mastektomii i radioterapii lub u chorych wyma- gających mastektomii z powodu nawrotu miejscowego po leczeniu oszczędzającym i radioterapii z powodu raka piersi mogą być wykonywane w wybranych sytuacjach klinicz- nych, jednak z uwzględnieniem wysokiego odsetka powikłań i utraty implantu. Szczególnie często powikłania występują przy próbie rozprężenia tkanek napromienianych z użyciem ekspanderów i ta technika rekonstrukcji nie jest zalecana;

może być jednak rozważana w przypadku konieczności od- tworzenia wyniosłości piersi o bardzo małej objętości. Warto jednak w takich sytuacjach kojarzyć zastosowanie płatów (które poprawiają kondycję napromienionej skóry i mięśni piersiowych) i rozprężenia tkanek i/lub użycia implantu.

Leczenie chorych na mięsaki

Mięsaki zaotrzewnowe – zakres leczenia w zależności od typu mięsaka

P. Rutkowski

Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej- -Curie, Warszawa

Lokalizacja mięsaka tkanek miękkich (MTM) w przestrze- ni zaotrzewnowej (około 15% wszystkich MTM) stanowi szczególne wyzwanie lecznicze, dlatego nowotwory te po- winny być bezwzględnie leczone w wyspecjalizowanych ośrodkach. Najczęściej w okolicy tej występują liposarcoma (głównie well-differentatied liposarcoma – WD LPS i dediffe-