Case finding COPD diagnosis in high risk groups in Poland in the years

(1)

www.pneumonologia.viamedica.pl

ARTYKUŁ REDAKCYJNY

1

Adres do korespondencji:

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jan Zieliński, II Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, ul. Płocka 26, 01–138 Warszawa, tel.: (22) 431 22 46, faks: (22) 431 24 54, e-mail: j.zielinski@igichp.edu.pl

Praca wpłynęła do Redakcji: 5.09.2012 r.

Jan Zieliński

II Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc

Aktywne rozpoznawanie POChP w grupach wysokiego ryzyka w Polsce w latach 1999–2011, co dalej?

Case finding COPD diagnosis in high risk groups in Poland in the years 1999–2011, what next?

Praca nie była finansowana.

Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81, 1: 1–4

Wstęp

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (PO- ChP) jest przewlekłą, postępującą, trwającą kil- kadziesiąt lat chorobą kończącą się zgonem z powodu powikłań, którymi najczęściej są: niewy- dolność oddychania i hipoksyjne nadciśnienie płucne (serce płucne) [1]. Wielu chorych na POChP umiera wcześniej z powodu raka płuca lub zawału serca [2]. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest 3. lub 4. pod względem często- ści przyczyną zgonu na świecie [3] po chorobach serca, nowotworach i śmierci z przyczyn gwał- townych.

Jednym z najważniejszych zadań medycyny jest ograniczenie umieralności z powodu najczęst- szych chorób, a jedną ze stosowanych metod — wczesne rozpoznawanie choroby. Działania takie mogą być bardzo kosztowne. Ferguson zapropono- wał kryteria uzasadniające wprowadzenie wczesnego rozpoznawania jakiejś choroby [4]. Potrzeb- ne jest spełnienie trzech kryteriów:

1. nieleczona choroba postępuje, jest powodem znacznej chorobowości i prowadzi do przed- wczesnej śmierci;

2. istnieje prosty, ogólnie dostępny i niekosztow- ny sposób rozpoznania choroby;

3. rozpoznanie choroby umożliwia działania zmniejszające czynniki ryzyka i opóźniające jej postęp.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc spełnia te trzy kryteria. Proste badanie spirometryczne po- twierdza lub wyklucza chorobę. Zaprzestanie palenia hamuje postęp choroby.

W Polsce, wczesne rozpoznawanie POChP rozpoczęto już w latach 90. ubiegłego stulecia.

Nie był to pomysł oryginalny. Thomas L. Petty, pneumonolog z Denver (Colorado, Stany Zjed- noczone), zaczął propagować hasło: „Palisz?

Możesz chorować na POChP! Zrób sobie spiro- metrię!” [5]. Ogólnokrajowe działania prozdro- wotne w małym (w porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi) i dysponującym (w odróżnie- niu od Stanów Zjednoczonych) publicznym sys- temem opieki zdrowotnej kraju, jakim jest Pol- ska, są stosunkowo łatwe do przeprowadzenia.

W Polsce spróbowano wprowadzić hasło Pet- ty’ego w życie. Wykonano badania pilotowe, których wyniki wykazały, że wśród palaczy pa- pierosów (> 10 paczkolat) powyżej 40. roku życia 30,6% miało spirometryczne cechy POChP [6].

Podobne, mniejsze badania przeprowadzono w Bydgoszczy [7] i Lublinie [8]. Wyniki były podobne.

(2)

Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 1–4

2 www.pneumonologia.viamedica.pl

świadczenie 35 EUR. W ramach tego programu, w 2004 roku, lekarze POZ zbadali około 150 000 osób o wysokim ryzyku POChP, ale w 2007 roku już tylko 50 000 osób [10].

Ostateczną, bardzo niekorzystną decyzją NFZ było włączenie programu wczesnego rozpoznawania POChP do programu antytytoniowego. W programie tym palenie tytoniu było zaliczone do grupy uzależnień od narkotyków. Leczenie uzależ- nień wymaga zaangażowania do programu psy- chologa, co czyniło program nieopłacalnym dla lekarza POZ. Także, zgodnie z procedurą, w ra- zie kontynuacji palenia mimo porady lekarza POZ powinien on przekazać palacza do specjalistycznej poradni antynikotynowej. Podjęto taką decy- zję, mimo że to właśnie lekarz POZ ma stały kon- takt z pozostającym pod jego opieką palaczem tytoniu i może kontynuować działania antytyto- niowe. Natomiast specjalistyczne poradnie antynikotynowe nie powstały, ponieważ zostały zbyt nisko wycenione. W Polsce, w 2012 roku, tylko jedna specjalistyczna poradnia antynikotynowa ma kontrakt z NFZ. W 2011 roku lekarze POZ udzielili porad antynikotynowych 15 253 palaczom, a specjalistyczne 12 987 palaczom [10], spośród około 8 milionów palaczy w Polsce.

W obecnej postaci program służy wyłącznie urzędnikom NFZ dla wykazania, że NFZ prowadzi działania antynikotynowe.

Mimo tych trudności okazało się, że wczesne rozpoznawanie POChP w Polsce było, pod względem liczby zbadanych osób, wiodące w Europie. Doceniło to Europejskie Towarzystwo Oddechowe (ERS, European Respiratory Society), uznając polskie osiągnięcia za wyróżniające się [11]. Także opiniotwórczy tygodnik Lancet wy- soko ocenił polski program wczesnego rozpoznawania POChP w artykule umieszczonym w ze- szycie wydanym w tygodniu zjazdu ERS w Wied- niu w 2009 roku i dołączonym do materiałów zjazdowych [12].

Propozycja posługiwania się w Polsce polski- mi normami wyników badania spirometrycznego utworzonymi przez Wojciecha Lubińskiego [13]

jest przedmiotem dyskusji [14].

Nie wszyscy popierają ideę wczesnego rozpoznawania POChP. Zastrzeżenia zgłosił, w 2008 roku, American College of Physicians (ACP) [15], sugerując, że badanie spirometryczne powinno być wykonywane tylko u osób mających objawy POChP. W tekście pracy czytamy, że „objawowy”

chory na POChP to między innymi taki, który kaszle. Przewlekły kaszel to podstawowy objaw przewlekłego zapalenia oskrzeli. Każdy długolet- ni palacz papierosów albo kaszle, albo usuwa Narodowy Program Wczesnego

Rozpoznawania POChP

Dysponując tymi dowodami, dyrektor Insty- tutu Gruźlicy i Chorób Płuc (IGiChP), a jednocze- śnie krajowy konsultant ds. chorób płuc, profesor Kazimierz Roszkowski-Śliż wystąpił do Minister- stwa Zdrowia i Opieki Społecznej o powołanie i finansowanie Narodowego Programu Wczesnego Rozpoznawania POChP ze wskazaniem IGiChP jako koordynatora programu. Program taki Mini- sterstwo powołało i finansowało w latach 2000–

–2002. Podmiotem programu byli palacze papie- rosów i osoby mające objawy POChP (przewlekły kaszel). Niestety, finansowanie programu było nie- dostateczne. Udało się go zrealizować tylko dzięki motywacji i zaangażowaniu pneumonologów pra- cujących w około 100 poradniach chorób płuc w całym kraju, które wzięły udział w programie. Zba- dano ponad 100 000 palaczy papierosów w wieku 40 lub więcej lat. Co czwarty badany miał spirometryczne cechy obturacji oskrzeli [9]. W innych programach profilaktycznych (rak sutka, rak ma- cicy) częstość dodatnich wyników badań wynosi około 1%.

Program NFZ — „Wczesne Rozpoznawanie i Profilaktyka POChP”

Wyniki programu ogłoszono w czasie powo- ływania w kraju Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ). Nie było więc trudności w stworzeniu programu profilaktycznego NFZ „Wczesne Rozpo- znawanie i Profilaktyka POChP”. Dla uzyskania wysokiej jakości diagnostycznej, pozwalającej na uniknięcie rozpoznania POChP u osoby niema- jącej cech choroby, został on podzielony na dwa etapy. Pierwszy etap realizowali lekarze podsta- wowe opieki zdrowotnej (POZ). Zbadani, z nie- prawidłowym wynikiem spirometrii, byli kiero- wani do specjalisty pneumonologa, który powta- rzał spirometrię przed i po podanu salbutamolu oraz udzielał (jeśli była potrzebna) porady anty- tytoniowej.

Niestety, manipulacje NFZ przy wycenianiu programu spowodowały, że lekarz pneumonolog, który wykonywał więcej procedur, otrzymywał taką samą liczbę punktów, co lekarz POZ. Również lekarze POZ nie byli finansowo zainteresowani programem. Za jednostkową wizytę (wykrycie metodą ankietową podejrzanego o POChP i wyko- nanie badania spirometrycznego) otrzymywali w 2004 roku 35 PLN, czyli mniej niż wynosi koszt badania spirometrycznego. Dla porównania, lekarz POZ we Włoszech otrzymywał za takie samo

(3)

Jan Zieliński, Aktywne rozpoznawanie POChP w grupach wysokiego ryzyka w Polsce w latach 1999–2011, co dalej?

3

www.pneumonologia.viamedica.pl nadmiar śluzu z oskrzeli odchrząkiwaniem. Za-

lecenia ACP zostały przyjęte przez American Thoracic Society (ATS) i ERS i opublikowane po- nownie wspólnie przez te trzy towarzystwa w 2011 roku [16]. Według autora nie ma konfliktu między omawianą ideą wczesnego rozpoznawania POChP a postulatami dwóch cytowanych wyżej prac.

Poza badaniem spirometrycznym, w celu wczesnego rozpoznawania POChP można posługi- wać się metodą poszukiwania markerów stanu za- palnego w powietrzu wydechowym [17].

Oprócz wspomnianych wyżej sukcesów wczesnego rozpoznawania POChP w Polsce osią- gnięto świadomość, zarówno w świecie lekar- skim, jak i społeczeństwie, istnienia tej groźnej choroby. Rozpowszechniono metody profilaktycznego rozpoznawania i leczenia POChP w postaci kilkakrotnie uwspółcześnianych zale- ceń Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc poświę- conych rozpoznawaniu i leczeniu POChP. Ostat- nie zostały opublikowane w 2012 roku [18]. Po- wstała też obszerna, opublikowana przez PZWL, monografia poświęcona chorobie [19] wymaga- jąca już pilnego, uwspółcześnionego wydania.

Jednak rozwiązanie problemu POChP w Pol- sce wymaga, poza rozpoznaniem choroby, sku- tecznych działań ograniczających palenie tytoniu. W 2009 roku w Polsce paliło 33,5% męż- czyzn i 21% kobiet [20]. Od lat 90. ubiegłego wieku obserwuje się stałe zmniejszanie się liczby palących mężczyzn przy niezmieniającym się rozpowszechnieniu palenia wśród kobiet. Jest nam jeszcze bardzo daleko do ograniczenia liczby palaczy do 20% w populacji, co wiąże się z obniżeniem chorobowości i umieralności z powodu POChP [21].

Warunkiem sukcesu w zmniejszaniu częstości palenia w Polsce jest możliwość skierowania palacza kontynuującego palenie mimo poradnictwa lekarza POZ do specjalistycznej poradni antytytonio- wej. Niestety, jak wspominałem wyżej, w Polsce tylko jedna taka poradnia ma kontrakt z NFZ. Po- prawa tej niedopuszczalnej sytuacji może nastąpić tylko przez zmianę wyceny tej procedury przez NFZ. Polskie Towarzystwo Chorób Płuc, w szcze- gólności Sekcja Antynikotynowa, stara się by Mi- nister Zdrowia zmienił obowiązujące procedury.

Od dawna wiadomo, że działania antynikotynowe są najbardziej efektywnymi i najtańszymi działaniami prozdrowotnymi i nie należy na nich oszczędzać. Być może, tak jak to było potrzebne z nieinwazyjną wentylacją mechaniczną, zmiany będą możliwe po podjęciu odpowiednich decyzji w Ministerstwie Zdrowia.

Podsumowując, uważam, że:

1. program wczesnego rozpoznawania POChP powinien zostać oddzielony od programu antytytoniowego. Z pewnością zwiększy to po- dejmowanie tego drugiego przez lekarzy POZ;

2. program wczesnego rozpoznawania powinien powrócić do pierwotnego kształtu, to znaczy do części wstępnej realizowanej przez lekarzy POZ i części specjalistycznej realizowanej przez pneumonologów. Ten schemat został przed laty zaproponowany nie tylko ze względu na konieczność zapew- nienia prawidłowości rozpoznawania POChP, ale również potrzebę uniknięcia rozpoznawania choroby u chorych niespełnia- jących kryteriów rozpoznania POChP. Wy- konanie spirometrii z próbą rozkurczową zmniejsza aż o 30% liczbę chorych spełnia- jących kryteria rozpoznania POChP.

Oszczędności dla płatnika w postaci zmniej- szenia wydatków na leczenie farmakologicz- ne nieistniejącej choroby znacznie przewyż- szają koszty jednorazowego badania spirometrycznego z próbą rozkurczową.

Konflikt interesów

Autor nie zgłasza konfliktu interesów.

Piśmiennictwo:

1. Lewczuk J. Przewlekłe serce płucne, punkt widzenia kardio- loga. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012, 80: 541–545.

2. Anthonisen N.R., Skeans M.A., Wise R.A., i wsp. Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation in- tervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial.

Ann. Intern. Med. 2005; 142: 233–239.

3. www.goldcopd.org.(2011).

4. Ferguson G.T., Enright P.L., Buist A.S., Higgins MW. Office spirometry for lung health assessment in adults: a consensus statement from the National Lung Health Education Program.

Chest 2000; 117: 1146–1161.

5. Petty T.L., Weinmann G.G. Building a national strategy for the prevention and management of and research in chronic obstructive pulmonary disease. National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop Summary. Bethesda, Maryland, August 29–

–31, 1995. JAMA 1997; 277: 246–253.

6. Zieliński J., Bednarek M. Early detection of COPD in a high-risk population using spirometric screening. Chest 2001; 119: 731–736.

7. Czajkowska-Malinowska M., Zieliński J. Próba wczesnego śro- dowiskowego wykrywania POChP. Pneumonol. Alergol. Pol.

2000; 68: 207–212.

8. Remiszewski W., Malinowski J., Zieliński J. Próba wstępnego rozpoznania POChP u osób z przewlekłym kaszlem i dusznoś- cią wysiłkową (badanie populacyjne). Pneumonol. Alergol. Pol.

2000; 68: 213–216.

9. Zieliński J., Bednarek M., Górecka D.; w imieniu grupy „Poznaj Wiek Swoich Płuc”. Narodowy program wczesnego rozpoznawania i profilaktyki POChP w latach 2000-2002. Pneu- monol. Alergol. Pol. 2005; 73: 116–121.

10. www.nfz.gov.pl

11. Zieliński J., Bednarek M., Górecka D., i wsp. Increasing COPD awareness. Eur. Respir. J. 2006; 27: 833–852.

12. Soriano J.B., Zielinski J., Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2009;374:721-732.

(4)

Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 1, strony 1–4

4 www.pneumonologia.viamedica.pl

13. Gólczewski T. Spirometria — porównanie polskich wartości należnych Lubińskiego z należnymi ECSC/ERS i Falaschetti.

Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80: 29–40.

14. Gólczewski T. Spirometryczne równania predykcyjne to rodzaj skamieliny — odpowiedź na komentarz T. Targowskiego. Pneu- monol. Alergol. Pol. 2012; 80: 189–192.

15. Qassem A., Snow V., Shekelle P. i wsp. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians.

Ann. Intern. Med. 2007; 147: 633–638.

16. Qassem A., Wilt T.J., Weinberger S.E. i wsp. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann. In- tern. Med. 2011; 155: 179–191.

17. Gross-Sondej I., Soja J., Sładek K. i wsp. Pomiar bronchospasty- cznych eikozanoidów w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80: 120–126.

18. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 3: 220–254.

19. Zieliński J., Górecka D., Śliwiński P. Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Warszawa, PZWL, Wyd. 1, 1998: 387.

20. Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe (GATS) Polska 2009-2010. Opracowanie: Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Center for Disease Control and Preven- tion. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2010.

21. Dunt D., Doyle C. Signs of progress in the Australia post-2000 COPD experience, but some old problems remain. Intern. J.

COPD 2012; 7: 357–366.