Czy można proponować chorym wykonywanie operacji ginekologicznych w gabinecie lekarskim?

W

 ostatniej dekadzie pojawia się coraz więcej technologii umożliwiających bezpieczne wykonywanie operacji w warunkach ga- binetu lekarskiego (office-based surgery, OBS), przeprowadzanych dotąd w szpitalach lub ośrod- kach chirurgii ambulatoryjnej (ambulatory surgery center, ASC). Przykładami zabiegów diagnostycznych i  leczni- czych, których wykonywanie przeniesiono do gabinetów lekarskich, są histeroskopia, cystoskopia, zabiegi destrukcji endometrium metodami innymi niż resekcja oraz histero- skopowa okluzja jajowodów.

OBS przynoszą wiele korzyści chorym, personelowi medycznemu i lekarzom. Chore zyskują dzięki uproszcze- niu procedur, skróceniu pobytu w placówce opieki zdro- wotnej i potencjalnemu zmniejszeniu kosztów leczenia.

Pracownicy gabinetu lekarskiego mogą sprawować pełną opiekę nad chorą, lekarze zaś odnoszą korzyści dzięki lep- szemu gospodarowaniu czasem, lepszej refundacji kosz- tów leczenia, dogodniejszym procedurom i możliwości lepszej opieki nad chorą w okresie okołooperacyjnym.

W programach rezydentury szkolenie w wykonywaniu OBS jest jednak niewystarczające, dlatego ważne, aby przestawienie się lekarzy na pracę głównie w warunkach gabinetu nie odbyło się kosztem bezpieczeństwa i kom- fortu chorych.

Rozwój OBS w ginekologii

Po zalegalizowaniu przez państwo aborcji w 1967 r. oczy- wista stała się konieczność wykonywania skutecznych, bezpiecznych, wzbudzających zaufanie i efektywnych kosz- towo procedur OBS. W miarę nabywania doświadczenia w OBS lekarze zaczęli rozważać przeprowadzanie w tych warunkach również innych zabiegów. Penfield zauwa- żył, że wprowadzenie sterylizacji narzędzi na oddziałach przerywania ciąży jest logiczne i proste głównie dlatego, że wszystkie zabiegi są wykonywane w znieczuleniu miej- scowym.¹

Dalszy rozwój OBS nastąpił w 1989 r., gdy wprowa- dzono wycięcie szeroką pętlą strefy przejściowej zamiast tradycyjnego pobierania wycinków tkankowych u więk- szości chorych ze śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy.² W 1992 r. Gimpelson opowiadał się za wykonywaniem w warunkach gabinetu lekarskiego histeroskopii mającej na celu ocenę przyczyny nieprawidłowego krwawienia z jamy macicy, obecności ciał obcych, niepłodności oraz strat ciąż.³ Po wprowadzeniu w latach 90. ubiegłego wieku endoskopów o niewielkiej średnicy Bettocchi i wsp. wyka- zali możliwość zastosowania OBS u wybranych chorych wymagających histeroskopowego usunięcia polipów lub mięśniaków macicy. Postępowanie to pozwalało na uzy- skiwanie znakomitych wyników i zapewniało zadowolenie chorych.⁴

Poruszenie, jakie wzbudziły nowe technologie w końcu lat 90. XX stulecia, przyczyniło się do rozpowszechnienia OBS. W latach 1997-2009 Food and Drug Administration zarejestrowała ogółem pięć odrębnych urządzeń do nisz- czenia endometriozy metodami innymi niż resekcja, dwa systemy do histeroskopowej okluzji jajowodów oraz jedno urządzenie do rozdrabniania tkanek, wprowadzane przez

chorym wykonywanie operacji ginekologicznych w gabinecie

lekarskim?

MORRIs WORtMAN, MD, FACOG

Dr Wortman, clinical associate professor of gynecology, director, Center of Menstrual Disorders, University of Rochester Medical Center, Nowy Jork.

Zgłasza otrzymanie wynagrodzenia od Interlace Medical za prowadzenie online seminarium poświęconego histeroskopowemu usuwaniu mięśniaków macicy, obecnie jednak nie jest związany z tą firmą żadną umową. Jest uczestnikiem Hologic’s Medical Advisory Panel, przy czym nie otrzymuje za to stypendium, rekompensaty finansowej ani żadnej innej.

Coraz więcej operacji ginekologicznych można wygodnie przeprowadzać

w warunkach gabinetu lekarskiego. Lekarze rozważający taką

możliwość powinni poznać związane z nią zagadnienia prawne,

medyczne, proceduralne oraz dotyczące niezbędnego personelu.

histeroskop o małej średnicy (tab. 1). Wszystkie te urządze- nia nadają się do wykorzystania podczas zabiegów OBS.^5-7 Dzięki bezpieczeństwu technologii, zapotrzebowaniu chorych i  lekarzy oraz korzystnym warunkom zwrotu kosztów leczenia OBS znajduje zastosowanie w odniesie- niu do coraz większej liczby różnych zabiegów.

W programach rezydentury powinny się znaleźć dzia- łania zmierzające do właściwego przygotowania młodych lekarzy do wykonywania OBS. Zapewnienie odpowiednich standardów takiego leczenia może jednak wymagać spra- wowania nadzoru przez różne instytucje zdrowia publicz- nego. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dopiero w 2010 r. ustaliło wytyczne, których prze- strzeganie ma na celu zapewnienie bezpieczeństwa i kom- fortu chorych.⁸

Zabiegi możliwe do wykonania w gabinecie lekarskim

Poza zabiegami opisanymi wyżej w tabeli 2 wymieniono inne operacje, które można przeprowadzić w gabinecie

lekarskim, spełniając przy tym określone wymagania i za- chowując standardy określone przez wytyczne ACOG.^2,8-14 Chociaż dopuszcza się możliwość wykonywania wielu za- biegów w warunkach gabinetu lekarskiego, zastosowanie tej metody przez każdego z praktykujących lekarzy zależy od wielu czynników, w tym wyszkolenia operacyjnego, umiejętności praktycznych, spełnienia odpowiednich wa- runków przez chorą, zapewnienia właściwego znieczulenia i możliwości opanowania sytuacji w przypadku ewentu- alnych powikłań, a także właściwych kwalifikacji i współ- pracy z kompetentnym personelem.⁹

Znieczulenie w gabinecie lekarskim

Realizacja pewnych programów OBS, do których po- czątkowo podchodzono bardzo optymistycznie, szybko okazała się niemożliwa, ponieważ nie zapewniały one odpowiedniego znieczulenia do przeprowadzenia w pełni zabiegu. W gabinetach, w których znieczulenie ogranicza się do wykonania blokady okołoszyjkowej (paracervical block, PCB) skojarzonej z podaniem leków doustnych, należy opracować protokoły postępowania pozwalające na podejmowanie działań w razie niespodziewanej ko- nieczności zastosowania leków uspokajających i głębszego znieczulenia.

Dobrze udokumentowano ograniczenia PCB. Lau i wsp. ocenili 100 kobiet poddanych histeroskopii i biop- sji endometrium w  warunkach ambulatorium. Połowę randomizowano do grupy, w  której zastosowano PCB 2% roztworem lidokainy, pozostałym zaś podano roz- twór izotoniczny soli.¹⁵ Autorzy uznali, że PCB nie znosi bólu towarzyszącego histeroskopii. W rzeczywistości samo Do zapamiętania

• W celu przeprowadzenia różnych zabiegów

ginekologicznych coraz częściej wykorzystuje się operacje wykonywane w gabinecie lekarskim (OBS).

• Przyjęty przez lekarza program OBS powinien uwzględniać zagadnienia finansowe oraz związane z kierowaniem placówką, kompetencjami, znieczuleniem, stanami nagłymi, poprawą jakości działań, personelem, doborem chorych, podziałem na strefy i odpowiedzialnością.

Dostępne obecnie urządzenia wykorzystywane podczas operacji wykonywanych w gabinetach lekarskich zarejestrowane przez Food and Drug Administration

Tabela 1

Przeznaczenie urządzenia Przykład Producent Rok

zarejestrowania przez FDA Całkowita destrukcja

endometrium⁵ ThermaChoice

NovaSure System^a

Hydro ThermAblator (HTA) System Her Option Uterine Cryoablation Therapy System

Microwave Endometrial Ablation System^b

Gynecare/Ethicon (Sommerville, NJ) Hologic (Bedford, MA)

Boston Scientific (Natick, MA) American Medical Systems (Minnetonka, MN) Hologic (Bedford, MA)

1997 2001 2001 2001 2003

Zamknięcie światła jajowodu⁶ Urządzenie Essure

Urządzenie Adiana Conceptus (Mountain View, CA)

Hologic (Bedford, MA) 2002 2009 Urządzenie do rozdrabniania

tkanek⁷ MyoSure Hologic (Bedford, MA) 2009

aDawniej produkt Novacept (Palo Alto, CA).

bDawniej produkt Microsulis Medical Ltd (Denmead, Hampshire, Wielka Brytania).

Informacja z: Bradley LD,5 Abbot J,⁶ Miller CE.⁷

Komentarz redakcyjny: producenci podali różnice w porównaniu z oryginalnym doniesieniem Bradleya⁴ z 2004 r. z uwagi na późniejsze modyfikacje.

wstrzyknięcie leku powodowało ból i  nie było pozba- wione ryzyka. Lopes i wsp. uzyskali podobne wyniki po zastosowaniu PCB podczas sterylizacji histeroskopowej.

W porównaniu z niezastosowaniem znieczulenia PCB nie zwiększała tolerancji zabiegu.¹⁶ Ostatni przegląd bazy da- nych Cochrane, przeprowadzony w poszukiwaniu metod znieczulenia wykorzystywanych podczas aborcji wyko- nywanej w pierwszym trymestrze ciąży, nie potwierdził przydatności PCB.¹⁷ Można tylko sugerować, że kobiety poddawane zabiegom drażniącym jamę macicy mogą wy- magać zastosowania dodatkowych metod uspokajających lub znieczulających.

Wytyczne ACOG wyraźnie mówią, iż decyzji dotyczącej rodzaju znieczulenia nie można zmieniać z uwagi na ogra- niczenia w wyposażeniu i personelu gabinetu lekarskiego, niemniej jednak musi się ona opierać przede wszystkim na potrzebach chorej związanych z planowanym zabie- giem.⁸ Ginekolodzy często stosują niewystarczające środki znieczulające i  uspokajające podczas OBS. Wynika to z przyjęcia dwóch błędnych założeń. Po pierwsze, wielu położników i ginekologów sądzi, że podawanie leków do- żylnych w gabinecie lekarskim jest niedozwolone. W rze- czywistości w każdym ze stanów w Stanach Zjednoczonych umożliwiono lekarzom podawanie pewnych leków do- żylnie w celu przeprowadzenia OBS. Do tej grupy leków należą: atropina, prometazyna, meperydyna (petydyna), fentanyl i midazolam. Po drugie, ginekolog-położnik może uważać za nielegalne podawanie pozajelitowo opioidów lub uspokajających leków hipnotycznych w gabinecie le- karskim. Tymczasem w każdym ze stanów dopuszczono takie postępowanie w celu zapewnienia minimalnej sedacji podczas OBS.

Zarówno ACOG, jak i American Society of Anesthe- siologists (ASA) określają poziom sedacji na podstawie działania leków przeciwbólowych i uspokajających, a nie rodzaju leku i sposobu jego podania.^8,18 Zgodnie z defi- nicją ASA minimalne zaburzenie świadomości polega na wywołaniu przez lek stanu, w którym chorzy prawidłowo reagują na polecenia słowne. Funkcje poznawcze i koordy- nacja mogą być wprawdzie nieco upośledzone, ale układy oddechowy i sercowo-naczyniowy pracują prawidłowo.¹⁸ W celu uzyskania jedynie minimalnej sedacji podczas OBS wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwbólowe, opio- idy, pochodne benzodiazepiny oraz inne leki o działaniu uspokajającym i nasennym.

Lekarze podający leki dożylnie w swoich gabinetach powinni to robić jedynie przez wenflon wprowadzony do żyły i muszą być przygotowani na wystąpienie umiarko- wanej sedacji. Muszą być również wyszkoleni w podej- mowaniu zaawansowanych czynności ratujących życie (advanced cardiac life support, ACLS) i mieć uprawnienia nadane przez szpital lub ASC upoważniające do podawa- nia takich leków. Wiele szpitali prowadzi specjalistyczne szkolenia w  stosowaniu leków zaburzających świado- mość. Przechowywanie i wydawanie środków podlega-

jących kontroli musi być zgodne z wytycznymi stanowej Drug Enforcement Administration (DEA) (patrz strona internetowa www.deadiversion.usdoj.gov/21cfr/21usc/

index.html).

Nie należy wyolbrzymiać znaczenia podawania leków przeciwbólowych i przeciwlękowych dożylnie. Farmako- logiczny okres półtrwania leków podawanych dożylnie jest krótki, a dobieranie dawki w celu osiągnięcia największych stężeń w surowicy i uzyskania oczekiwanych następstw terapeutycznych jest proste. W przeciwieństwie do tego działanie terapeutyczne leków podanych doustnie lub do- mięśniowo jest często niedostateczne, ponieważ ich stęże- nia w surowicy są niewystarczające.

Zabiegi operacyjne powszechnie wykonywane w gabinetach lekarskich

Tabela 2

Operowany narząd lub rodzaj zabiegu

Przykłady

Macica Histeroskopia diagnostyczna połączona niekiedy z wyłyżeczkowaniem jamy macicy lub biopsją

Histeroskopia operacyjna⁹

Zamknięcie światła jajowodu – Essure, Adiana⁶

Usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej pozbawionej nici

Polipektomie, miomektomie,

septoplastyka, destrukcja endometrium Resekcja endometrium, reoperacja histeroskopowa

Leczenie zespołu Ashermana Szyjka macicy Zabiegi LEEP lub LLETZ² Srom i pochwa Biopsje

Ropień gruczołu Bartholina (nacięcie i drenaż)

Marsupializacja gruczołu Bartholina Nieprzebita błona dziewicza Waginoplastyka, plastyka warg sromowych

Przerwanie ciąży⁹ Pierwszy trymestr

Drugi trymestr (13-20 tydzień) Leczenie operacyjne w niemożności zajścia w ciążę

Laparoskopia Sterylizacja laparoskopowa¹⁰

Laparoskopowe leczenie przewlekłego bólu¹¹

Inne Cystoskopia¹² oraz leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu¹³*

Pozyskiwanie komórek jajowych¹⁴

IUD – wkładka wewnątrzmaciczna, LEEP – zabieg wycięcia pętlą elektrochirurgiczną, LLETZ – wycięcie strefy przejściowej szeroką pętlą.

Informacje z: Wortman M,⁹ Abbott J,⁶ Prendiville W i wsp.,² Penfield AJ,¹⁰ Palter SF i wsp.,¹¹ Gee JR i wsp.,¹² Ramsden M i wsp.,¹³ Janousek JT i wsp.¹⁴

*Woods MP. University of Nebraska Medical Center. Informacja własna, marzec 2010 r.

Wymagania prawne

Do niedawna stanowe wydziały zdrowia sprawowały zale- dwie niewielki nadzór nad OBS. Obecnie w kraju istnieje tak wiele uregulowań prawnych, że skłoniło to Quattrone do nazwania operacji wykonywanych w gabinecie lekar- skim „Dzikim Zachodem w opiece zdrowotnej”.¹⁹

Obecnie podejmowanie takich działań wymaga akredy- tacji w dziewięciu stanach, do których należą: Connecticut, Indiana, New Jersey, Nowy Jork, Ohio, Oregon, Pensylwa- nia, Rohde Island i Karolina Południowa. W celu uzyskania akredytacji trzeba spełnić pewne warunki. Uwzględniają one zarówno ryzyko związane z zabiegiem, jak i stopień znieczulenia oraz sedacji niezbędne do przeprowadzenia zabiegu do końca. W 25 stanach nie opracowano ure- gulowań prawnych dotyczących OBS, a w pozostałych 16 oraz w Dystrykcie Kolumbia obowiązują różne stan- dardy niewymagające formalnej akredytacji.²⁰

Niezależnie od tego, czy lekarz praktykuje na terenie stanu, w  którym jest wymagana formalna akredytacja, musi mieć zgodę instytucji publicznych na prowadzenie takiej praktyki. Obiekt musi być akredytowany przez Joint Commission, Accreditation Association for Ambula- tory Health Care, American Association for Accreditation of Ambulatory Surgery Facilities, American Osteopathic Association lub instytucję stanową, taką jak Institute for Medical Quality.

Gorąco poleca się praktykującym lekarzom, aby poznali zarówno stanowe, jak i lokalne uwarunkowania prawne, mogące wpływać na ich praktykę. Nawet jeśli ograniczają oni swą działalność do drobnych zabiegów operacyjnych przeprowadzanych w minimalnym znieczuleniu, powinni być świadomi, że wytyczne ASA i ACOG wymagają wyszko- lenia personelu gabinetu lekarskiego w podstawach udzie- lania pierwszej pomocy oraz uzyskania informacji na temat wyposażenia gabinetu w sprzęt zapewniający podtrzymy- wanie czynności układów krążenia i oddechowego, a także umożliwiający leczenie wstrząsu anafilaktycznego.^8,18 W ga- binetach, w których wykonuje się OBS, przechowywanie i dystrybucja środków kontrolowanych muszą być zgodne z wytycznymi stanowej DEA. Lekarze prowadzący praktykę indywidualną powinni być zarejestrowani.

Dostępnych jest wiele środków ułatwiających praktyku- jącym lekarzom bezpieczne i skuteczne przeprowadzanie OBS (patrz: „Podsumowanie dostępnych materiałów źró- dłowych dotyczących operacji wykonywanych w gabinecie lekarskim”).^8,18,20,21 Opracowane przez radę ACOG pod- sumowanie dotyczące OBS jest znakomitym przeglądem standardów przyjętych przez wszystkie krajowe instytucje udzielające akredytacji i licencji. ACOG zaleca rozpoczy- nanie programu OBS od zrealizowania 7-punktowego procesu (patrz: „Podsumowanie wytycznych ACOG doty- czących rozpoczynania programu wykonywania operacji w gabinecie lekarskim”).⁸

Wprowadzanie w życie programu OBS

Zagadnienia finansowe

Lekarz powinien zacząć od opracowania planu bizne- sowego uwzględniającego zapotrzebowanie miejscowej społeczności, zwrot kosztów oraz wydatki, jakie musi ponieść na wyposażenie gabinetu i zaprowadzenie w nim niezbędnych zmian. Wykonywanie takich zabiegów, jak histeroskopowa okluzja jajowodów, wymaga zwykle nie- wielkich nakładów, ponieważ producenci najczęściej wy- posażają sprzęt w zagwarantowaną w umowie minimalną liczbę urządzeń podlegających wymianie. Koszty realizacji programu OBS zwiększają się wraz ze złożonością i inwa- zyjnością wykonywanych zabiegów oraz wyposażeniem niezbędnym w celu zapewnienia odpowiednio głębokiej se- dacji. Należy ponadto uwzględnić koszty uzyskania i utrzy- mania formalnej akredytacji, jeśli jest ona wymagana lub wskazana.

Obecnie jedynie trzy zabiegi ginekologiczne za- pewniają większy zwrot kosztów ponoszonych przez placówki wykonujące świadczenia, wyrażony w  jed- nostkach względnych struktury płatności Center for Medicare i Medicaid Services. Tymi zabiegami są stery- lizacja (kod aktualnej terminologii proceduralnej [cur- rent procedural terminology, CPT] 58565), destrukcja endometrium (CPT 58563) i krioablacja (CPT 58356).

Operację usunięcia mięśniaków macicy (CPT 58561) można wprawdzie bezpiecznie przeprowadzić w gabine- cie lekarskim, dotąd jednak nie uznano gabinetu za właś- ciwe miejsce wykonywania tego świadczenia. Nawet jeśli zwrot kosztów za miejsce wykonania świadczenia nie jest większy, przeprowadzanie takich zabiegów w ga- binecie lekarskim często pozwala lekarzowi na lepsze gospodarowanie czasem.

Kierownictwo medycZne

Zarówno ACOG, jak i stanowe wydziały zdrowia i inne państwowe instytucje akredytujące wymagają wyznaczenia dyrektora do spraw medycznych.^8,20,21 Odpowiada on za bezpieczeństwo chorych, nabór i organizację pracy perso- nelu oraz wdrożenie przepisów i procedur w miejscu pracy Podsumowanie dostępnych materiałów

źródłowych dotyczących operacji wykonywanych w gabinecie lekarskim

• Executive Summary of the American College of

Obstetricians and Gynecologists Presidential Task Force on Patient Safety in the Office Setting⁸

• Practice Guidelines for Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists¹⁸

• Przegląd stanowych uregulowań prawnych dotyczących operacji wykonywanych w gabinecie lekarskim²⁰

• Accreditation Guidebook for Office-Based Surgery²¹

tak, aby sprzyjały współpracy personelu i  naprawianiu błędów. Dyrektor do spraw medycznych powinien wpro- wadzić i powtarzać ćwiczenia w postępowaniu w takich symulowanych sytuacjach, jak niedostateczne opanowanie bólu, niesprawne działanie sprzętu, krwotok, powikłania znieczulenia, organizacja przewiezienia chorej do szpitala oraz utrata krwi.

KwalifiKacje swoiste dla Zabiegu

Lekarz może rozpocząć realizację programu OBS dopiero po wykazaniu się kompetencjami na akredytowanej sali operacyjnej lub w ASC.

ZniecZulenie

Wytyczne ACOG wymagają zapewnienia zarówno bezpie- czeństwa, jak i komfortu chorych podczas OBS.⁸ Niewłaś- ciwe zaplanowanie znieczulenia sprawia, że ani chora, ani lekarz nie osiągają zadowolenia, a gabinet może zyskać złą opinię.

Plan Pilnego Przeniesienia chorej na oddział ratunKowy

Lekarz musi brać pod uwagę konieczność szybkiego do- stępu do oddziału ratunkowego szpitala mającego akre- dytację. Zaleca się podpisanie umowy o  możliwości przenoszenia chorych do szpitala, najlepiej do tego, w któ- rym lekarz pracujący w gabinecie ma uprawnienia do przyj- mowania chorych.

stała PoPrawa jakości

We wszystkich podejmowanych działaniach należy uwzględnić analizę nieoczekiwanych wyników. Podczas OBS trzeba także zapewnić przestrzeganie indywidual- nych, zespołowych i systemowych procedur, mających na celu zapobieganie popełnianiu błędów, ich wykrywanie i naprawianie, zanim nastąpi kulminacja uniemożliwiająca uzyskanie dobrego wyniku leczenia.

Personel

Cały personel musi wykazać zaangażowanie, a także uczest- niczyć w realizacji programu OBS. Typy wykonywanych zabiegów, głębokość znieczulenia oraz wymagania ośrodka określają liczbę i rodzaj pracowników mających licencję, a także ich wyszkolenie (np. w podtrzymywaniu podsta- wowych czynności życiowych, ACLS i sedacji zaburzającej świadomość chorych).

dobór chorych

Wykonywanie pierwszych OBS powinno się ograniczyć do chorych zachowujących się spokojnie z prawidłowymi uwarunkowaniami anatomicznymi. Realizacja skutecznej OBS wymaga analizy wszystkich kandydatek do opera- cji. Trzeba zdawać sobie sprawę, że osiągnięcie sukcesów w początkowym okresie działalności dostarcza lekarzowi i personelowi pozytywnego doświadczenia.

wymagania stanowe i miejscowe

Lekarzy zachęca się do poznania miejscowych wymagań, aby mogli się przekonać, czy te uwarunkowania mogą wpłynąć na ich praktykę. Na przykład Alabama State Board of Health przedstawia długą listę wymagań wobec obiektów, w  których można przyjmować porody. Nie wszystkie z tych wymagań muszą być spełnione podczas wykonywania innych zabiegów programu OBS.²²

odPowiedzialność Prawna

O rozpoczęciu praktyki OBS należy powiadomić inspek- torów ubezpieczających od następstw błędów w praktyce lekarskiej. Bardzo zachęca się lekarzy, aby uzyskali pisemne oświadczenia potwierdzające zawarcie ubezpieczenia na wszystkie zabiegi wykonywane w ich gabinetach.

Podsumowanie

Dostępność nowych technologii, struktura zwrotu kosztów zachęcająca do podejmowania OBS oraz nieuwzględnia- nie takich praktyk w programach szkolenia lekarzy tworzą mieszankę wybuchową, która może narazić na szwank za- równo bezpieczeństwo chorych, jak i ich wygodę.

Podsumowanie opracowanych przez radę ACOG zasad bezpieczeństwa chorych poddawanych OBS uznano za standardowe krajowe zasady, których powinni prze- strzegać wszyscy ginekolodzy.⁸ Wprowadzając te stan- dardy, trzeba uwzględnić dwie strategie postępowania. Po pierwsze, konieczne jest włączenie szkolenia w OBS do

Podsumowanie wytycznych ACOG dotyczących rozpoczynania programu wykonywania operacji w gabinecie lekarskim⁸

1. Wybór dyrektora medycznego, który będzie ponosił odpowiedzialność za bezpieczeństwo chorych.

2. Opracowanie na piśmie zasad postępowania obowiązujących personel gabinetu:

a. Wykorzystanie dostępnych dokumentów stosowanych w miejscowym szpitalu lub ośrodku chirurgii ambulatoryjnej.

b. Nawiązanie kontaktu ze stanowym wydziałem zdrowia i innymi instytucjami decydującymi o uregulowaniach prawnych w sprawie wymagań, jakie musi spełniać pomieszczenie przeznaczone na gabinet.

3. Opracowanie i prowadzenie ćwiczeń w różnych sytuacjach symulowanych.

4. Opracowanie listy czynności wykonywanych podczas każdego zabiegu, modyfikowanej w razie konieczności.

5. Sprawowanie nadzoru i sprawdzanie kwalifikacji wszystkich pracowników (umiejętności udzielania pierwszej pomocy oraz podejmowania zaawansowanych czynności ratujących w razie potrzeby).

6. Ocena własnych metod znieczulenia i porównywanie ich z publikowanymi wytycznymi.

7. Omówienie zasad bezpieczeństwa z każdą chorą.

Zaadaptowano z: Erickson TB i wsp.⁸

programu rezydentury. Po drugie, towarzystwa naukowe różnych specjalizacji powinny rozważyć powołanie ośrod- ków doskonalenia, w których niedostatecznie wyszkoleni lekarze mogliby zdobywać doświadczenie i kwalifikacje w wykonywaniu tych zabiegów, zyskujących coraz więk- szą popularność.

Zamiana sali operacyjnej lub ambulatorium na warunki gabinetu lekarskiego wymaga zwrócenia dużej uwagi na szczegóły i zaangażowania całego personelu pracującego w  gabinecie. Lekarz powinien informować chore, że opierając się na zdobytym dużym doświadczeniu w wy- konywaniu takich zabiegów, jest przekonany o możliwo- ści ich przeprowadzania w gabinecie i uważa, że będzie to korzystne dla chorych. Powinien też przedstawić plan awaryjny, który będzie realizowany w razie wystąpienia nieprzewidzianych powikłań lub bólu. Na koniec, sy- mulacja operacji przeprowadzona z udziałem ochotnika wyłonionego spośród pracowników gabinetu ułatwia przygotowanie do pokonania drobnych niedogodności, a także pogłębia przekonanie personelu o konieczności osiągnięcia profesjonalizmu z  chwilą przystąpienia do przedsięwzięcia podjętego przez lekarza.

Contemporary OB/GYN, Vol. 56, No. 12, December 2011, p. 34. Should you offer your patients office-based gynecologic surgery?

Piśmiennictwo

1. Penfield AJ. Outpatient facilities for operations under local anesthesia. In:

Penfield AJ, ed. Outpatient Gynecologic Surgery. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1997:21-38.

2. Prendiville W, Cullimore J, Norman S. Large loop excision of the transforma- tion zone (LLET Z). A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96(9):1054-1060.

3. Gimpelson RJ. Office hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol. 1992;35(2):270-281.

4. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, et al. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments.

J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(1):59-61.

5. Bradley LD. New endometrial ablation techniques for treatment of menor- rhagia. Surg Technol Int. 2004;12:161-170.

6. Abbott J. Transcervical sterilization. Curr Opin Obstet Gynecol.

2007;19(4):325-330.

7. Miller CE, Glazerman L, Roy K, Lukes A. Clinical evaluation of a new hy- steroscopic morcellator: retrospective case review. J Clin Med. 2009;2(3):

163-166.

8. Erickson TB, Kirkpatrick DH, DeFrancesco MS, Lawrence HC 3rd. Exe- cutive summary of the American College of Obstetricians and Gyne- cologists Presidential Task Force on Patient Safety in the Office Setting:

reinvigorating safety in office-based gynecologic surgery. Obstet Gynecol.

2010;115(1):147-151.

9. Wortman M. Instituting an office-based surgery program in the gynecolo- gist’s office. J Minim Invasive Gynecol. 2010;17(6):673-683.

10. Penfield AJ. Laparoscopy for diagnosis or sterilization. In: Penfield AJ, ed. Outpatient Gynecologic Surgery. Baltimore, MD: Lippincott Williams

& Wilkins; 1997:131-153.

11. Palter SF, Olive DL. Office microlaparoscopy under local anesthesia for chro- nic pelvic pain. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996;3(3):359-364.

12. Gee JR, Waterman BJ, Jarrard DF, Hedican SP, Bruskewitz RC, Nakada SY.

Flexible and rigid cystoscopy in women. JSLS. 2009;13(2):135-138.

13. Ramsden M, Williams E, Siegel S. Female stress urinary incontinence:

office-based urethral bulking agent procedure. Urol Nurs. 2010;30(5):

297-305.

14. Janousek JT, Pellegrini VA, Frank JB, et al. Initial results of an office-based in vitro fertilization program at West Reading, Pennsylvania. J In Vitro Fert Embryo Transf. 1988;5(2):115-116.

15. Lau WC, Lo WK, Tam WH, Yuen PM . Paracervical anaesthesia in outpatient hysteroscopy: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Br J Ob- stet Gynaecol. 1999;106(4):356-359.

16. Lopes P, Gibon E, Linet T, Philippe HJ. Hysteroscopic tubal sterilization with Essure intratubal devices: a case-control prospective with inert local anesthesia or without anesthesia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.

2008;138(2):199-203.

17. Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD006712.

18. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology. 2002;96(4):1004-1017.

19. Quattrone MS. Is the physician office the wild, wild west of health care?

J Ambul Care Manage. 2000;23(2):64-73.

20. Federation of State Medical Boards. Office-based surgery regulation ove- rview by state. http://www.fsmb.org/pdf/GRPOL_Regulation_Office_Based_

Surgery.pdf. Accessed November 18, 2011.

21. Accreditation Association for Ambulatory Health Care. Accreditation guide- book for office-based surgery. https:// aaahc.org/netforumaaahctest/eweb/

docs/obs/2011_Accreditation_Guidebook_for_Office-Based_Surgery.pdf.

Accessed November 18, 2011.

22. State of Alabama Department of Public Health. Abortion or reproductive health centers (Chapter 420-5-1). http://www.adph.org/providers/assets/

AbortionRulesamendedJune202007.pdf. Accessed November 18, 2011.

Kluczowe zagadnienia

• Na większe zainteresowanie OBS wpłynęły bezpieczna technologia, wymagania chorych i lekarzy oraz korzystne warunki zwrotu kosztów.

• W gabinetach, w których wykorzystuje się znieczulenie PCB w połączeniu z doustnymi lekami przeciwbólowymi, musi być opracowany plan postępowania z chorymi, u których nie można opanować bólu.

• We wszystkich stanach lekarze mogą podawać dożylnie i pozajelitowo leki w celu uzyskania znieczulenia i minimalnej sedacji podczas operacji wykonywanych w gabinecie lekarskim.

• Lekarze podający leki pozajelitowo muszą być do tego upoważnieni i wyszkoleni w podejmowaniu zaawansowanych czynności ratujących życie.

• Zgodnie z wytycznymi ASA i ACOG personel gabinetu lekarskiego powinien być wyszkolony w udzielaniu pierwszej pomocy medycznej i dysponować sprzętem służącym podtrzymywaniu czynności serca i oddychania oraz leczeniu wstrząsu anafilaktycznego.