I N W A Z Y J N A
REDAKTOR DZIAŁU dr n. med.
Janusz Kochman Kierownik Pracowni Kardiologii Inwazyjnej I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
W obecnym numerze działu zapraszam do przeczytania artykułu poświęconego problemowi, z którym coraz częściej mamy do czynienia u chorych poddawanych angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu uwalniającego lek antyproliferacyjny (drug eluting stent, DES), u których istnieje konieczność przeprowadzania operacji pozasercowej.
Przezskórna angioplastyka (percutaneous coronary intervention, PCI) z użyciem DES jest uznaną i powszechnie stosowaną metodą rewaskularyzacji. Oprócz oczywistych korzyści związanych ze zmniejszeniem częstości występowania nawrotu zwężenia (restenozy), wszczepienie stentu DES niesie ze sobą niewielkie, ale istotne klinicznie ryzyko wystąpienia późnej i bardzo późnej zakrzepicy w stencie.
Spośród wielu czynników ryzyka wystąpienia tego niekorzystnego zjawiska, najgroźniejszym jest przedwczesne odstawienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Stąd konieczność zwrócenia szczególnej uwagi na farmakoterapię chorych po implantacji DES, kierowanych do leczenia operacyjnego. Uważa się obecnie, że jeśli nie można odłożyć zabiegu na 12 miesięcy od PCI, należy próbować utrzymać okołozabiegową terapię jednym lekiem przeciwpłytkowym, skracając do minimum (5 dni) czas odstawienia drugiego leku. Powrót do standardowego leczenia powinien nastąpić w ciągu 48 godzin od zabiegu. W sytuacji, gdy ryzyko krwawienia
okołooperacyjnego jest zbyt duże, powinno się przerwać terapię na nie dłużej niż 5 dni przed zabiegiem i włączyć ponownie obydwa leki w drugiej dobie po operacji.
Mam nadzieję, że opisany przypadek zwróci Państwa uwagę na problem przedwczesnego odstawiania kwasu acetylosalicylowego i pochodnych tienopirydyny oraz przyczyni się do zmniejszenia częstości występowania odległych powikłań po PCI.
Życzę przyjemnej lektury
Janusz Kochman
Wprowadzenie
Wyniki licznych randomizowanych badań porównujących bezpieczeństwo stosowania u pacjentów z chorobą wieńco- wą stentów konwencjonalnych (bare metal stent, BMS) oraz uwalniających lek (drug-eluting stent, DES) wskazu- ją na istotne zmniejszenie występowania restenozy w przypadku implantacji stentów pokrytych substancją antymitotyczną [1]. Dzięki właściwościom antyprolifera- cyjnym DES istotnie zmniejszają rozrost neointimy, co zmniejsza konieczność ponownej rewaskularyzacji. Jed-
nak zastosowanie stentów DES w wybranych grupach pa- cjentów zwiększa ryzyko potencjalnego toksycznego dzia- łania na ścianę naczynia i opóźnia proces zdrowienia naczynia po zabiegu (przyrost błony wewnętrznej w miej- scu implantacji stentu antymitotycznego), co potencjalnie może wyzwalać reakcję nadwrażliwości oraz prowadzić do wystąpienia późnej zakrzepicy w stencie. Etiologia za- krzepicy w stencie jest wieloczynnikowa, a jednym z naj- silniejszych czynników jest przerwanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Poniżej przedstawiamy opis przypad- ku chorej z późną zakrzepicą w stencie powlekanym.
Późna zakrzepica w stencie powlekanym lekiem u pacjentki poddanej mastektomii
M A C I E J P A W L A K , M A R E K R O I K
I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Adres do korespondencji: I Katedra i Klinika Kardiologii SP CSK, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa Kardiologia po Dyplomie 2011; 10 (7): 75-79
Opis przypadku
Kobieta, 60 lat, z wywiadem choroby wieńcowej, nad- ciśnienia tętniczego i hiperpilidemii została przyjęta do Kliniki Kardiologii w trybie pilnym z powodu utrzymu- jącego się od 3 godzin ciągłego bólu zamostkowego w klatce piersiowej z elektrokardiograficznym obrazem niedokrwienia mięśnia serca w obrębie bloku prawej od- nogi pęczka Hisa (ryc. 1).
Pacjentka przed 6 miesiącami przebyła zawał serca le- czony angioplastyką gałęzi okalającej z implantacją sten- tu konwencjonalnego, a następnie po 14 dniach miała wykonaną planową angioplastykę gałęzi przedniej zstę- pującej z implantacją stentu uwalniającego paklitaksel (DES). Przed 6 dniami miała wykonaną mastektomię z powodu raka piersi i na czas zabiegu przerwano podwój- ną terapię przeciwpłytkową. Bezpośrednio po przyjęciu do kliniki w trybie pilnym wykonano angiografię tętnic wieńcowych, w której uwidoczniono zmiany przyścien- ne w prawej tętnicy wieńcowej, brak cech restenozy i za- krzepicy w implantowanym w części środkowej gałęzi okalającej stencie konwencjonalnym oraz ostrą niedroż- ność w gałęzi przedniej zstępującej z masywną skrzepliną w obrębie implantowanego stentu DES (ryc. 2A, B).
Jednocześnie rozpoczęto procedurę udrożnienia gałęzi przedniej zstępującej. Po przejściu liderem przez okluzję wykonano predylatację zmiany balonem, materiał skrze- plinowy ewakuowano trombektomem aspiracyjnym, a na- stępnie z uwagi na dyssekcję powyżej stentu implantowano proksymalnie na tzw. zakładkę stent konwencjonalny 3,0 × 15 mm. Oba stenty doprężono balonem typu non- -compliant, uzyskując dobry końcowy rezultat zabiegu z przepływem TIMI-3 przez naczynie (ryc. 2C, D).
Przed zabiegiem chora otrzymała doustnie nasycającą dawkę 600 mg klopidogrelu i 300 mg kwasu acetylosali- cylowego oraz heparynę niefrakcjonowaną. Ze względu na przebyty 6 dni wcześniej zabieg chirurgiczny nie po- dawano inhibitora receptora GP IIb/IIIa, ponieważ mo- głoby to wiązać się z wysokim ryzykiem powikłań krwotocznych. W badaniach laboratoryjnych od przyjęcia do szpitala obserwowano typowy wzrost stężenia enzy- mów martwicy mięśnia sercowego. Pierwsze oznaczone stężenie troponiny I wynosiło 0,44 ng/ml (norma <0,1), a podczas hospitalizacji maksymalne stężenie enzymu wynosiło 110,96 ng/ml. Początkowe stężenie frakcji MB kinazy kreatynowej wynosiło 20,4 ng/ml (norma 0-3,6) z najwyższą oznaczoną wartością 801,1 ng/ml. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w drugim dniu hospitalizacji uwidoczniono akinezę koniuszka lewej ko- mory, akinetyczny segment środkowy i koniuszkowy przegrody oraz ściany przedniej i obniżoną frakcję wy- rzutową lewej komory do około 32%. Po siedmiu dniach pacjentka w stanie poprawy została wypisana z kliniki.
Chorej zalecono przyjmowanie doustnie 75 mg klopido- grelu przez co najmniej 12 miesięcy oraz 75 mg kwasu acetylosalicylowego przewlekle.
RYCINA 1.Elektrokardiogram wykonany przy przyjęciu. Widoczne zmiany niedokrwienne w obrębie bloku prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniach przedsercowych.
I
II
III
aVR
aVF
aVL
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Cecha 10 mm/mV Przesuw papieru 25 mm/s
Omówienie
Stenty powlekane substancjami antyproliferacyjnymi zo- stały wprowadzone do kardiologii inwazyjnej 10 lat temu.
Od początku cieszyły się dużą popularnością, a ich większa, w porównaniu ze stentami konwencjonalnymi, skuteczność w zmniejszaniu częstości występowania re- stenozy została udowodniona w dużych wieloośrodko- wych badaniach [4-6]. Leki antymitotyczne uwalniane z powierzchni DES hamują wzrost komórek błony wewnętrznej, co sprawia, że pole powierzchni światła na- czynia w implantowanym stencie nie zmniejsza się. Jed- nym z niekorzystnych efektów antyproliferacyjnego działania DES może być brak pokrycia elementów kon- strukcyjnych stentów (tzw. przęseł) w naczyniu poddanym
angioplastyce. Niepokryte przęsła protez wewnątrzwień- cowych są poddane ciągłej ekspozycji na działanie czynni- ków krzepnięcia. Z upływem czasu od wprowadzenia pierwszych stentów uwalniających leki antymitotyczne zaczęto zwracać uwagę na większą liczbę ponownych za- wałów i zgonów u chorych leczonych DES pierwszej gen- racji [7-9]. Wśród głównych przyczyn tych poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych wymieniano późną za- krzepicę występującą u 0,35-0,72% pacjentów z implanto- wanymi stentami antyproliferacyjnymi [10-17]. Główne czynniki ryzyka zakrzepicy w stentach antymitotycznych przedstawiono w tabeli.
Późna zakrzepica w DES może wystąpić w okresie kilkunastu miesięcy po zabiegu lub kilku dni po odsta- wieniu podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Analiza
RYCINA 2.Angiografia lewej tętnicy wieńcowej.[A, B]Widoczna całkowita okluzja gałęzi przedniej zstępującej z masywną skrzepliną w obrębie implantowanego stentu antymitotycznego (TIMI-0) oraz utrzymujący się dobry rezultat zabiegu w gałęzi okalającej – bez cech zakrzepicy i restenozy w stencie konwencjonalnym.[C, D]Implantowany na tzw. zakładkę w bliższej części stentu DES stent konwencjonalny. Przywrócony prawidłowy przepływ w naczyniu TIMI-3.
A
C D
B
wyników badań wskazuje, że zaprzestanie podawania dwóch leków przeciwpłytkowych przed upływem 12 miesięcy od angioplastyki jest odpowiedzialne za 30%
wszystkich przypadków zakrzepicy w stentach powleka- nych [15,16]. Późna zakrzepica w stencie powodująca zawał mięśnia sercowego u opisywanej pacjentki spowo- dowana była odstawieniem skojarzonej terapii prze- ciwpłytkowej. Decyzję o modyfikacji leczenia podjęto w związku z planowym zabiegiem mastektomii.
Najnowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kar- diologicznego zalecają stosowanie kwasu acetylosalicy- lowego w połączeniu z klopidogrelem u chorych z implantowanym stentem antymitotycznym przez 12 miesięcy po angioplastyce, a u chorych leczonych stentami konwencjonalnymi klopidogrel można odsta- wić po miesiącu od zabiegu [18]. Analizy badań i dużych rejestrów wskazują, że optymalne leczenie zakrzepicy w DES należy oprzeć głównie na optymalizacji efektu wcześniej implantowanego stentu i unikać implantacji kolejnego [19]. Zaleca się wykorzystanie cewników aspi- racyjnych oraz balonów typu non-compliant doprężają- cych implantowaną protezę wewnątrzwieńcową. Jeśli nie ma przeciwwskazań, zabieg należy prowadzić w osłonie inhibitora receptora GP IIb/IIIa. Opisywanej pacjentce masywny materiał skrzeplinowy usunięto za pomocą trombektomii aspiracyjnej, jednak ze względu na dyssek-
cję po angioplastyce balonowej implantowano w odcin- ku początkowym kolejny stent. Badanie OPTIMIST wy- kazało, że w grupie pacjentów z zakrzepicą w stencie, u których w trakcie powtórnej angioplastyki implanto- wano kolejny stent (BMS lub DES), w porównaniu z gru- pą leczoną tylko angioplastyką balonową ryzyko powtórnej zakrzepicy w stencie jest większe [19].
Rozpoznanie procesu rozrostowego u pacjenta leczo- nego angioplastyką z implantacją stentu uwalniającego lek jest sytuacją szczególną. W określaniu dalszej strate- gii leczenia chorego z nowotworem należy rozpatrzyć ko- rzyści płynące z decyzji o leczeniu chirurgicznym oraz ryzyko związane z przedwczesnym przerwaniem podwój- nej terapii przeciwpłytkowej. Raka piersi, z powodu któ- rego chorą zakwalifikowano do leczenia chirurgicznego, wykryto wkrótce po implantacji DES. Zgodnie z zalece- niami Krajowego Zespołu Nadzoru Kardiologicznego i Onkologicznego dotyczącymi postępowania u chorych na raka piersi po podjęciu decyzji o implantacji DES na- leży dołożyć wszelkich starań, aby utrzymać leczenie kwasem acetylosalicylowym i pochodną tienopirydyny przez rok [20]. Ocena ryzyka związanego z przewlekłym podawaniem doustnych leków przeciwkrzepliwych w przypadku implantacji stentu antymitotyczne- go u chorych z podejrzeniem raka piersi powinna być poprzedzona dokładnym wywiadem klinicznym, okre-
TABELA.Czynniki ryzyka zakrzepicy w stentach uwalniających substancje antymitotyczne Czynniki związane z angioplastyką i typem zmiany miażdżycowej
• implantacja więcej niż jednego stentu
• niewielka średnica naczynia odpowiedzialnego za zawał
• dyssekcja tętnicy wieńcowej
• zmiana miażdżycowa obejmująca rozgałęzienie tętnicy
• zaburzony przepływ w tętnicy poddanej angioplastyce
• zwężenie tętnicy na długim odcinku
• konstrukcja stentu (grubość przęseł i grubość warstwy leku)
• niedoprężenie stentu (SEI <0,80)
• niepełna apozycja stentu
Czynniki związane z wywiadem klinicznym
• cukrzyca
• ostry zespół wieńcowy (implantacja DES w zawale serca z uniesieniem odcinka ST)
• ciężkie uszkodzenie skurczowe lewej komory
• wiek powyżej 75 lat
• niewydolność nerek
• duża reaktywność płytek krwi
Czynniki związane z doustną terapią przeciwpłytkową
• zbyt mała intensywność hamowania aktywności płytek krwi (tylko jeden lek, za mała dawka leków)
• przedwczesne zaprzestanie podawania leków przeciwpłytkowych
SEI (stent expansion index) – wskaźnik doprężenia stentu [17].
śleniem zaawansowania choroby nowotworowej i ro- kowania. Decyzję o wyborze stentu lub metody rewasku- laryzacji powinien podjąć tzw. heart team – w tej grupie chorych oprócz kardiologa i kardiochirurga podczas kwalifikacji powinien być obecny chirurg-onkolog.
Podsumowanie
Wprowadzenie do praktyki klinicznej stentów powleka- nych w miejsce stentów stalowych spowodowało zmniej- szenie częstości nawrotów zwężenia i ograniczenie potrzeby powtórnych interwencji wieńcowych. Przedłu- żony proces endotelizacji stentów powlekanych wymaga co najmniej 12-miesięcznej podwójnej terapii przeciw- płytkowej. W omawianym przypadku chorej przed ma- stektomią przerwano leczenie kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem, co doprowadziło do zakrzepicy w sten- cie. Należy pamiętać, że przedwczesne przerwanie lecze- nia jest niezależnym czynnikiem wystąpienia zakrzepicy i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem odległym.
Piśmiennictwo
1. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2006; 45: 954-6.
2. Zwellweger MJ, Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, et al. Value and limitations of target-vessel ischemia in predicting late clinical events after drug-eluting stent implantation. J Nucl Med 2008; 49: 550-6.
3. Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, et al. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents.
Circulation 2006; 113: 1108-13.
4. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. RAVEL Study Gro- up. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Eng J Med 2002; 346: 1773-80.
5. Moussa I, Leon MB, Baim DS, et al. Impact of sirolimus- -eluting stents on outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery le- sions) substudy. Circulation 2004; 109: 2273-8.
6. Stenestrand U, James SK, Lindbäck J, et al. Safety and effi- cacy of drug-eluting vs. bare metal stents in patients with diabetes mellitus: long-term follow-up in the Swedish Coro- nary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J 2010; 31: 177-86.
7. Fajadet J, Morice MC, Bode C, et al. Maintenance of long- -term clinical benefit with sirolimus-eluting coronary stents:
three-year results of the Ravel trial. Circulation 2005; 111:
1040-4.
8. Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, et al. Risk of thrombo- sis with the use of sirolimus-eluting stents for percutaneous coronary intervention (from registry and clinical trial data).
Am J Cardiol 2005; 95: 1469-72.
9. Meier B, Sousa E, Guagliumi G, et al. SVELTE Study Gro- up. Sirolimus-eluting coronary stents in small vessels. Am Heart J 2006; 151: 1019e1-7.
10. Karvouni E, Korovesis S, Katritsis DG. Very late thrombosis after implantation of sirolimus eluting stent. Heart 2005;
91: e45.
11. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. BASKET- -LATE Investigators. Late clinical events after clopidogrel di- scontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents.
J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2584-91.
12. McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug eluting coronary stent after discontinuation of antipla- telet therapy. Lancet 2004; 364: 1519-21.
13. Rodrigues AE, Mieres J, Fernandez-Pereira C, et al. Corona- ry stent thrombosis in the current drug-eluting stent Era: in- sights from the ERACI III trial. J Am Coll Cardiol 2006; 47:
205-7.
14. Ong ATL, Mc Fadden EP, Regar E, et al. Late Angiographic Stent Thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents.
J Am Coll Cardiol 2005; 45: 2088-92.
15. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predic- tors, and outcome of thrombosis after successful implanta- tion of drugeluting stents. JAMA 2005; 293: 2126-30.
16. Holmes DR. Incidence of late stent thrombosis with bare- -metal, sirolimus, and paclitaxel stents. Rev Cardiovasc Med 2007; 8 Suppl 1: S11-8.
17. Uren NG, Schwarzacher SP, Metz JA, et al. Predictors and outcomes of stent thrombosis. An intravascular ultrasound registry. Eur Heart J 2002; 23: 124-132.
18. King SB, 3rd, Smith SC, Jr, Hirshfeld JW, Jr, et al. 2007 focu- sed update of the ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the Ameri- can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 51:
172-209.
19. Porto I, Burzotta F, Parma A, et al. Angiographic Predictors of Recurrent Stent Thrombosis (from the Outcome of PCI for Stent-ThrombosIs MultIcentre STudy [OPTIMIST]).
Am J Cardiol 2010; 105: 1710-1715.
20. Opolski G, Krzakowski M, Szmit S, et al. Rekomendacje Krajowego Zespołu Nadzoru Kardiologicznego i Onkolo- gicznego dotyczące bezpieczeństwa kardiologicznego u cho rych na raka piersi. Zapobieganie i postępowanie w powikła- niach sercowo-naczyniowych w raku piersi. Kardiologia Pol- ska 2011; 69, 5: 520-530
