Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 1 z Oddziałem Integracyjnym Promyczek w Czerwionce - Leszczynach na rok szkolny 2018/2019

(1)

Data wpływu ………

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 1 z Oddziałem Integracyjnym „Promyczek”

w Czerwionce - Leszczynach na rok szkolny 2018/2019

I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA:

Nazwisko Imię

Data urodzenia Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania Miejscowość

Ulica Nr domu

Pesel

* W przypadku braku numeru PESEL należy wpisać serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

II. DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH:

Informacje o rodzicach/opiekunach

prawnych

Matka/opiekun prawny Ojciec/ opiekun prawny

Nazwisko Imię

Telefon kontaktowy e-mail

Adres zamieszkania Miejscowość

Ulica Nr domu

III. PROSZĘ O WSKAZANIE KOLEJNOŚCI WYBRANYCH PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ OD NAJBARDZIEJ DO NAJMNIEJ PREFEROWANYCH:

- pierwszy wybór ……….…

- drugi wybór ………..………..

- trzeci wybór ...………..………..

(2)

IV. DO WNIOSKU ZAŁĄCZONO DOKUMENTY ZWIĄZANE Z REKRUTACJĄ 1. Kryteria określone w ustawie Prawo oświatowe:

(*właściwe zaznaczyć „x”) L.P. Kryterium Dokument potwierdzający spełnienie kryterium TAK* NIE PUNKTY

1. Wielodzietność Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 25

2. Niepełnosprawność kandydata

Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności, lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046 i 1948)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony, zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg z dokumentu, lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.

25

3.

Niepełnosprawność jednego z rodziców

kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych.

25

4.

Niepełnosprawność obojga rodziców

kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

25

5.

Niepełnosprawność rodzeństwa

kandydata

Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.

25

6.

Samotne wychowanie

kandydata w rodzinie

Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.

25

7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697 z późn. zmianami)

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony, zgodnie z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg z dokumentu, lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

25

(3)

2. Kryteria dodatkowe określone przez organ prowadzący obowiązujące na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego:

(*właściwe zaznaczyć „x”)

L.P. Kryterium

Dokument potwierdzający spełnienie kryterium

TAK* NIE PUNKTY

1.

Dziecko spełniające obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego, dla którego wybrane Przedszkole/oddział jest położone najbliżej miejsca zamieszkania lub miejsca pracy jednego z rodziców/prawnych opiekunów

Oświadczenie rodzica/rodziców, opiekuna/opiekunów

prawnych

20

2.

Oboje rodzice dziecka/opiekunowie prawni, jak i rodzic lub opiekun prawny samotnie wychowujący dziecko, pracują lub uczą się w trybie dziennym

prawnych

6

3.

Rodzeństwo dziecka, które kontynuować będzie edukację przedszkolną w danym przedszkolu/oddziale przedszkolnym

prawnych

5

4.

Jeden z rodziców/opiekunów prawnych dziecka pracuje lub uczy się w trybie dziennym

prawnych

2

5.

Posiadanie opinii Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej o potrzebie objęcia dziecka pomocą psychologiczno – pedagogiczną w przedszkolu lub opinii Ośrodka Pomocy Społecznej o potrzebie edukacji przedszkolnej.

prawnych

1

……….. ………

Podpis rodzica /opiekuna prawnego Podpis rodzica/opiekuna prawnego

WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA

Liczba punktów przyznanych przez Komisję Rekrutacyjną:

1. Punkty za kryteria ustawowe ……… 2. Punkty za kryteria dodatkowe ……...

Suma uzyskanych punktów ……….

Decyzja komisji rekrutacyjnej o zakwalifikowaniu dziecka do przedszkola na rok szkolny 2018/2019 Dziecko zostało zakwalifikowane do przedszkola (właściwe podkreślić) TAK NIE

Podpisy członków Komisji: 1. ………..

2. ………..

3. ………..

Data posiedzenia komisji ……….

(4)

V. DEKLARACJE (właściwe zaznaczyć „x”)

1. Deklaruję następujące godziny pobytu dziecka w przedszkolu, oraz posiłki:

Przedszkole od godz.

6:00 6:30 7:00 7:30 8:00

Przedszkole do godz.

13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00

lub

Oddział popołudniowy

od godz.

13:00

do godz.

18:30

Korzystać będzie z posiłków

śniadanie obiad podwieczorek

2. Uczestnictwo dziecka w katechezie – dotyczy dzieci 5 i 6 – letnich

Wyrażam zgodę*/nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w katechezie prowadzonej w przedszkolu

……….. ………

Podpis rodzica /opiekuna prawnego Podpis rodzica/opiekuna prawnego

3. Zapewnienie bezpłatnego transportu lub refundacja – dotyczy dzieci 5 i 6 -letnich

Oświadczam że dziecko zamieszkuje w odległości większej niż 3 km od przedszkola

TAK NIE

VI.

Inne uwagi o dziecku (np.; choroby, diety poparte zaświadczeniem lekarskim lub inne informacje o stanie psychofizycznym ważne wg opinii rodzica/opiekuna)

.………

……….………...

……….. ………

Podpis rodzica /opiekuna Podpis rodzica/opiekuna

VII. ZGODY RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Proszę podkreślić właściwą odpowiedź:

 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na fotografowanie mojego dziecka oraz mojego wizerunku na terenie przedszkola, na imprezach i wycieczkach organizowanych przez przedszkole i inne placówki oraz publikowanie tych zdjęć np. na stronie internetowej przedszkola, Facebooku, w mediach (prasa „Dziennik Zachodni” i inne, telewizja, radio jak corocznie).

(5)

 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na przetwarzanie i wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka poprzez zamieszczanie zdjęć i prac plastycznych na stronie internetowej przedszkola, tablicach informacyjnych, gazetkach, płytach CD (udostępnianie także innym rodzicom), ich publikację prasową w zakresie działalności opiekuńczo- wychowawczej i dydaktycznej przedszkola.

 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w konkursach, teleturniejach, zawodach, przeglądach i innych przedsięwzięciach organizowanych przez przedszkole i inne placówki oświatowe.

 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na udzielanie wywiadów przez moje dziecko (np. do prasy lokalnej) i publikowanie tych wywiadów.

 Wyrażam/nie wyrażam zgodę na wyjazdy i wyjścia mojego dziecka (wycieczki np. do teatru, do kina, do stadniny koni, konkursy, spacery i inne).

 Wyrażam/nie wyrażam zgody na uczestnictwo mojego dziecka w badaniach przesiewowych przeprowadzonych przez specjalistów zatrudnionych w przedszkolu:

logopedę, psychologa klinicznego, fizjoterapeutę.

 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na monitorowanie czystości mojego dziecka w razie niepokojących sygnałów.

 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w zajęciach terapeutycznych z udziałem psa (dotyczy dzieci z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego).

 Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach:

Proszę podkreślić właściwą odpowiedź:

Dogoterapia

(dotyczy dzieci z orzeczeniem o potrzebie kształcenia

specjalnego)

Zajęcia z fizjoterapeutą - profilaktyka wad

postawy

(zajęcia usprawniające ruchowo)

Zajęcia z logopedą

(zajęcia usprawniające mowę)

Zajęcia z psychologiem

(zajęcia usprawniające funkcje poznawcze)

VIII. ZOBOWIĄZANIE I OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Zobowiązuję się do:

- regularnego dokonywania opłat za przedszkole-nie później niż do 10 każdego miesiąca zgodnie z obowiązującymi regulacjami w tej sprawie;

- przestrzegania postanowień Statutu, Regulaminu Przedszkola oraz innych procedur obowiązujących w przedszkolu;

- podawania do wiadomości przedszkola zmian w podanych wyżej informacjach, by w razie potrzeby być dostępnym dla pracowników przedszkola;

- przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka;

- osobistego odbierania dziecka z przedszkola, bądź upoważnioną pełnoletnią osobę

IX. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH:

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. . poz. 1137), oświadczam, że dane przedstawione we wniosku o przyjecie dziecka do przedszkola są w prawdziwe.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu do celów edukacyjnych związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola oraz prowadzoną rekrutacją, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

……… ………

Podpis rodzica /opiekuna prawnego

(6)

Pouczenie:

1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy Prawo Oświatowe z dnia 14 grudnia 2016 (Dz. U. z 2016 r. poz. 59)

2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz w załącznikach do wniosku jest dyrektor przedszkola do którego dziecko uczęszcza.

3. Podanie danych identyfikacyjnych jest obowiązkowe.

4. Rodzicom/prawnym opiekunom przysługuje prawo wglądu do treści danych oraz ich poprawiania lub usunięcia.