Nazwa placówki pierwszego wyboru:

(1)

Załącznik nr 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 3 im. Arkadego Fiedlera w Polkowicach

na rok szkolny 2021/2022

Formularz przeznaczony jest dla rodziców /opiekunów prawnych dzieci w wieku 3-6 lat ubiegających się o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole, dla których organem prowadzącym jest gmina Polkowice.

Termin składania: 22.02.2021 –12.03.2021 r.

Miejsce składania: szkoła CZĘŚĆ A

WYBRANE PLACÓWKI (kolejność wpisania oznacza hierarchię ważności w procesie rekrutacji)

Nazwa placówki pierwszego wyboru:

Nazwa placówki drugiego wyboru:

Nazwa placówki trzeciego wyboru:

Deklarowana dzienna liczba godzin pobytu dziecka w oddziale przedszkolnym

………

w godzinach od ………. do ………

Dziecko będzie korzystało z wyżywienia: TAK NIE^* CZĘŚĆ B

PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka

Nazwisko i imiona:

Data urodzenia: Miejsce urodzenia:

Nr PESEL:

Adres zamieszkania

Kod pocztowy: Miejscowość:

Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

Adres zameldowania (wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania)

CZĘŚĆ C

DANE RODZICÓW /OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe matki /opiekunki prawnej

Nazwisko i imię:

Adres zamieszkania matki /opiekunki prawnej

(2)

Dane kontaktowe matki /opiekunki prawnej

Telefon prywatny: Telefon do zakładu pracy:

Adres e-mail:

Dane osobowe ojca /opiekuna prawnego Nazwisko i imię:

Adres zamieszkania ojca /opiekuna prawnego

Kod pocztowy: Miejscowość:

Ulica: Nr domu:

Dane kontaktowe ojca /opiekuna prawnego

Telefon prywatny: Telefon do zakładu pracy:

Adres e-mail:

CZĘŚĆ D

KRYTERIA NABORU (zaznaczyć krzyżykiem)

I TAK NIE

1. Dziecko zamieszkałe na obszarze gminy Polkowice

II TAK NIE

1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata

3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą

III NIE

1. Dziecko, którego rodzic samotnie wychowujący lub oboje rodzice (opiekunowie prawni) pracują wykonują pracę na podstawie umowy o pracę lub pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej uczą się w systemie stacjonarnym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą – z udokumentowanym

zatrudnieniem

2. Dziecko, którego jeden z dwojga rodziców (prawnych opiekunów) pracuje, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie stacjonarnym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą - z udokumentowanym zatrudnieniem

3. Dziecko, którego przynajmniej jeden z rodziców (prawnych opiekunów) lub rodzic samotnie wychowujący rozlicza podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Polkowicach

4. Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza lub uczęszczało do tego samego przedszkola

(3)

lub do szkoły podstawowej, w obwodzie której ma siedzibę przedszkole 5. Zadeklarowanie przez rodziców (prawnych opiekunów) lub rodzica samotnie

wychowującego dziecko o korzystaniu przez niego z pełnej oferty, tj. bezpłatnego nauczania, opieki i wychowania i posiłków (po czasie realizacji podstawy

programowej w wymiarze 5 godzin) powyżej 8 godzin dziennie

6. Dziecko z rodziny korzystającej z pomocy Ośrodka Pomocy Społecznej, objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem asystenta rodziny

CZĘŚĆ E

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

(np. alergie, dieta, choroby przewlekłe, specjalne potrzeby edukacyjne, przebywanie pod stałą opieką specjalistyczną, itp.)

………..

Podpis matki /opiekuna prawnego dziecka

……….

Podpis ojca/opiekuna prawnego dziecka CZĘŚĆ F

ZOBOWIĄZANIA I OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

I. Zobowiązujemy się do:

 zapoznania się ze statutem szkoły oraz przestrzegania jego postanowień;

 bieżącego przekazywania wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach;

 regularnego uiszczania opłat za wyżywienie i za przedszkole w wyznaczonym terminie (tylko te dzieci które korzystają)

 przyprowadzania i odbierania dziecka z placówki osobiście lub przez osobę dorosłą upoważnioną do odbierania w wyznaczonych godzinach;

 przyprowadzania do oddziału tylko dziecka zdrowego;

 uczestniczenia w zebraniach dla rodziców;

 powiadomienia dyrektora o rezygnacji z oddziału przedszkola w formie pisemnej.

W związku z art.13 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(RODO), informujemy, iż Administratorem danych osobowych będzie Szkoła Podstawowa nr 3 im. Arkadego Fiedlera w Polkowicach.

Dane osobowe będą przetwarzane w celu rekrutacji do przedszkola na rok szkolny 2021/2022, na podstawie art.

6 ust. 1 lit c RODO, w związku z ustawą z dnia 14 grudnia - Prawo Oświatowe. Dane osobowe przechowywane będą nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzystać będzie z wychowania przedszkolnego w danej placówce, a w przypadku dzieci nieprzyjętych w czasie rekrutacji przez okres roku od czasu zakończenia rekrutacji. Odbiorcami danych osobowych mogą być podmioty uprawnione do uzyskania tych danych na podstawie przepisów obowiązującego prawa oraz upoważnienie przez Administratora podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora. Ma Pan/Pani prawo dostępu do danych osobowych dziecka, ich

(4)

sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będzie poddawane profilowaniu.

Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania może skutkować nierozpatrzeniem wniosku.

Podpis matki /opiekun prawnego Podpis ojca /opiekuna prawnego UWAGA:

DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIANIE KRYTERUIÓW WYMIENIONYCH W CZĘŚCI D

-informacja dla rodziców na temat wymaganych dokumentów w siedzibie szkoły oraz na stronie internetowej

CZĘŚĆ G

DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ

Zgromadzona liczba punktów: Minimalna liczba punktów warunkująca przyjęcie dziecka do przedszkola:

Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ...

 zakwalifikowała dziecko do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 3 im Arkadego Fiedlera w Polkowicach od 1 września 2021 r.

 nie zakwalifikowała dziecka z powodu

………..

Podpisy przewodniczącego i członków Komisji:

1. ………

2. ………

3. ………

Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ...

 przyjęła dziecko do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 3 im Arkadego Fiedlera w Polkowicach od 1 września 2021 r.

 nie przyjęła dziecka z powodu

………..

Podpisy przewodniczącego i członków Komisji:

1. ………

2. ………

3. ………

(5)

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE

Imiona i nazwiska

rodziców*……….………..

……….………

rodziców*………

……….……...

Oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/o dzieło/zlecenia/cywilnoprawnej^**

na czas od……….. do………...……… w:

w pełnym/niepełnym wymiarze^**

Informacja o zatrudnieniu

ZAKŁAD PRACY MATKA OJCIEC

Nazwa i adres zakładu pracy

godziny pracy

telefon do zakładu pracy Prowadzę:

Gospodarstwo rolne………

pozarolnicza działalność gospodarcza

………

Miejsce pracy lub nauki znajduje się najbliżej szkoły

………

(podać nazwę zakładu pracy lub szkoły)

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Polkowice, ...

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

* rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem.

(6)

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko

rodzica^*……….……….……….

rodzica^*………...

……….……...

Oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję w Gminie Polkowice i rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych w

……….

(nazwa i adres urzędu skarbowego)

Polkowice, ...

(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

(7)

Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE

rodzica^*……….………...

……….………...

Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko^** i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka

………

(imię, nazwisko i pesel dziecka)

W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka, którzy zapewnią dziecku opiekę

………

( nazwisko i imię DZIECKA oraz osoby, która będzie zapewniała opiekę dziecku)

Polkowice, ... ...

(dat i podpis osoby składającej oświadczenie)

** samotne wychowywanie dziecka – oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

(8)

Załącznik nr 5

OŚWIADCZENIE

rodzica^*………..……….………...

rodzica^*……….……….

……….………...

Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną.^**

Polkowice, ... ... ...

(data) podpis osoby składającej oświadczenie)

** wielodzietność rodziny - oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci

(9)

Załącznik nr 6

Oświadczenie woli rodzica/prawnego opiekuna*

Potwierdzam iż moje dziecko …...

będzie uczęszczało do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej Nr 3 im. Arkadego Fiedlera w Polkowicach w roku szkolnym 2021/2022.

Polkowice, dnia ...

...

czytelny podpis rodzica/opiekuna

* niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 7

Deklaracja woli rodzica/ prawnego opiekuna *o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego przez dziecko w danej placówce

Potwierdzam iż moje dziecko …...

będzie uczęszczało do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej Nr 3 im. Arkadego Fiedlera w Polkowicach w roku szkolnym 2021/2022.

Polkowice, dnia ...

...

czytelny podpis rodzica/opiekuna

* niepotrzebne skreślić

(10)