• Nie Znaleziono Wyników

OŚWIADCZENIE o odbyciu przez dziecko obowiązkowych szczepień lub o długotrwałym odroczeniu ich wykonania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 753 z późn. zm.) Oświadczam/y, że moje

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "OŚWIADCZENIE o odbyciu przez dziecko obowiązkowych szczepień lub o długotrwałym odroczeniu ich wykonania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 753 z późn. zm.) Oświadczam/y, że moje"

Copied!
2
0
0

Pełen tekst

(1)

Imiona i nazwiska rodziców*

Matki: ………

Ojca: ………

Adresy zamieszkania rodziców:

Matki ………

Ojca: ……….

Seria, numer dowodu osobistego:

Matki : …….………..

Ojca: ………..

OŚWIADCZENIE

o odbyciu przez dziecko obowiązkowych szczepień lub o długotrwałym odroczeniu ich wykonania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych

szczepień ochronnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 753 z późn. zm.)

Oświadczam/y, że moje/nasze dziecko ………

(imię i nazwisko dziecka – kandydata do przedszkola)

odbyło obowiązkowe szczepienia/posiada długotrwałe odroczenie wykonania obowiązkowych szczepień określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 753 z późn. zm.)**

„Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

……….………

Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)

……….………

Miejscowość, data, Podpis osoby składającej oświadczenie (rodzica/opiekuna prawnego)

* rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące piecze zastępcza na dzieckiem

** odpowiednie należy podkreślić

(2)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Klientowi przysługuje prawo odwołania Zasiłku gotówkowego, wynikającego z przyjętego do realizacji Zamówienia zasilenia gotówkowego lub harmonogramu Zasiłków,

Jest mi wiadome, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej na podstawie art. zm.) może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu lub

Po wypełnieniu wszystkich dokumentów, (wniosek z załącznikiem oraz oświadczenia) rodzice przesyłają skan lub zdjęcie z poziomu konta w systemie nabór lub

I. Niniejszy Regulamin został opracowany i przyjęty przez GZN na podstawie przepisów Ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną oraz na

Rozporządzenie Ministrów Spraw Wewnętrznych i Administracji, Obrony Narodowej oraz Infrastruktury z dnia 5 lipca 2002 r.. w sprawie trybu doręczania kart powołania i

dla obowiązku pomniejszenia podatku naliczonego w przypadku obniżenia podstawy opodatkowania w stosunku do podstawy określonej w wystawionej fakturze z wykazanym

* rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem... (nazwa i adres

Wnioskodawcy – należy przez to rozumieć studentkę lub studenta trzeciego roku studiów I stopnia UJ, studentkę lub studenta pierwszego lub drugiego roku studiów II stopnia