(Informacje o zasadach i warunkach pomocy pod adresem: i

program realizowany ze środkówPFRON

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ ZIELONA GÓRA

Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” - „Moduł II

– pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym”

(Informacje o zasadach i warunkach pomocy pod adresem: www.pfron.org.pl i www.mops.zgora.pl)

1. Informacje o Wnioskodawcy (WYPEŁNIĆ PISMEM DRUKOWANYM )

DANE PERSONALNE

Imię... Nazwisko... Data urodzenia ... r.

wydany przez ... ... ważny do ... r.

Dowód osobisty: seria ... numer ... wydany dnia ………....…..…….…...… r.

PESEL ………..……….

MIEJSCE ZAMIESZKANIA*

Kod pocztowy

  -    ^{……….…….}

(poczta) Miejscowość ... ...

Ulica ... nr ……… ……..

ADRES ZAMELDOWANIA

(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy

  -   

………...

(poczta) Miejscowość ... ...

Ulica ... ... nr ……….

Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)

……….

Telefon stacjonarny... Telefon komórkowy... e-mail ...

DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik)



opiekun prawny podopiecznego



pełnomocnik

Imię…... Nazwisko…... Data urodzenia …...r.

PESEL …… ……… ……… ………… ……… ……… …… ………

Dowód osobisty seria …... numer …... wydany w dniu…...r.

przez…... ważny do...r.

USTANOWIONY**:

O p i e k u n pra wn y pos tano wi eniem Są du Rejono we go z dnia …… ……… …… ……. s ygn. ak t ……… … …...… …...

Pełnom oc nik na m oc y pe łnom oc nic twa pot wie rd z onego pr zez Nota r ius z a z dnia ……… … repet . nr …… …. ..

** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA

Kod pocztowy

  - _{  }

...

(poczta)

Miejscowość ...

Ulica ... nr ……….….…

ADRES ZAMELDOWANIA

(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)

Kod pocztowy

  -   ………

………. (poczta)

Miejscowość ...

Ulica ... nr...

Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):

...

Telefon stacjonarny ... Telefon komórkowy... e’mail ...

* miejsce zamieszkania – należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;

Nr sprawy:

Data wpływu wniosku

Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”

STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY (zaznaczyć właściwe)



całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji

lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji



znaczny stopień



I grupa inwalidzka



całkowita niezdolność do pracy



umiarkowany stopień



II grupa inwalidzka



częściowa niezdolność do pracy



lekki stopień



III grupa inwalidzka

Orzeczenie ważne:



okresowo do ...

. 

bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY (wynikający z orzeczenia)



^01-

^U

upośledzenie umysłowe



^02-

^P

choroby psychiczne



^03-

^{L -}

zaburzenia głosu,

mowy i choroby słuchu



^04-

^O

narząd wzroku



^05-

^R

narząd ruchu



^06-

^E

epilepsja



^07-

^S

- choroby układu

oddechowego, krążenia



^08-

^T

choroby układu pokarmowego



^09-

^M

- choroby układu

moczowo - płciowego



^10-

^N

choroby neurologiczne



^{1 1 -}

^I

i n n e



^12-

^C

całościowe zaburzenia rozwojowe



o r ze c ze n i e w yd a n e p r ze z Z U S – nie ok reślając e pr zyc zyn y niepełnos pr awności

UTRUDNIENI A w komunikow aniu się

:

 tak  nie



korzysta z pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej



lub innej formy wsparcia, jakiej: ……...

Posiadam Kartę Dużej Rodziny:

 tak  nie

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie potwierdzające)



niezatrudniona/y



zatrudniona/y

(umowa o pracę / powołania / wyboru / mianowania / spółdzielczej umowy o pracę / umowa cywilnoprawna / staż zawodowy)

UWAGA:

Wymagane jest Zaświadczenie wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 9 do formularza wniosku



działalność gospodarcza Nr NIP:...



na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...



inna, jaka i na jakiej podstawie:...



działalność rolnicza (miejsce prowadzenia działalności):...

DOTYCHCZAS ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE



^podstawowe



^gimnazjum



^zawodowe



średnie ogólne



średnie zawodowe



^policealne



^wyższe



inne, jakie:... ...

STRONA 2

2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON

Czy Wnioskodawca korzystał w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON (w tym poprzez PCPR lub MOPS)?

UWAGA: Informacja nie dotyczy dofinansowania do wykształcenia

tak  nie 

Cel

(nazwa instytucji, programu i/lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)

Beneficjent (imię i nazwisko)

Numer i data zawarcia umowy

Kwota przyznana

(w zł)

Kwota rozliczona przez organ

udzielający pomocy

(w zł)

Razem uzyskane dofinansowanie

Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w latach poprzednich) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu

„STUDENT” i/lub „STUDENT II” i/lub programu „Aktywny samorząd” Moduł II (podać wszystkie formy kształcenia dofinansowane przez PFRON ze wskazaniem ilości półroczy/semestrów)?

 tak  nie

Formy kształcenia:



jednolite studia magisterskie

liczba półroczy/semestrów ……...



studia pierwszego stopnia

liczba półroczy/semestrów ……….



studia drugiego stopnia

liczba półroczy/semestrów …………



studia podyplomowe

liczba półroczy/semestrów ………



studia doktoranckie

liczba półroczy/semestrów …….…



nauka w kolegium pracowników służb społecznych liczba półroczy/semestrów …………



nauka w kolegium nauczycielskim

liczba półroczy/semestrów ………



nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych

liczba półroczy/semestrów ………



nauka w szkole policealnej

liczba półroczy/semestrów …………



nauka na uczelni zagranicznej

liczba półroczy/semestrów ………



staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej liczba półroczy/semestrów ………



przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) liczba półroczy/semestrów ……

Ostatnia dofinansowana ze środków PFRON forma wykształcenia – Uczelnia ………...…………..…………

Wydz. ………..…..………. Kier. ……….……….

forma kształcenia ………..………..……… rok nauki ……….……….. półrocze/semestr ………..

Oddział/y PFRON, który/e przyznał/y dofinansowanie, MOPS/PCPR ……….……….…..……….

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak



^nie



Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak



^nie



Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ……….……

……….…..

Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania lub miał przerwę w nauce: tak



^nie



Jeżeli tak, podać przyczynę ……….………

………..………

Czy Wnioskodawca, powtarza semestr/półrocze uprzednio objęte dofinansowaniem ze środków PFRON: tak



^nie



Jeżeli tak, podać przyczynę ……….………

Czy W nioskodawca, w ramach danej formy kształcenia, zmieniając kierunek lub szkołę, ponownie pobiera naukę na poziomie (semestr/półrocze) objętym uprzednio dofinansowaniem ze środków PFRON: tak



^nie



Uwaga!

W ramach programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby, które:

1) posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec realizatora programu, czyt. ust.31 pkt 33 dokumentu pn. „Kierunki działań (…)”.

2) które mają przerwę w nauce. Należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki w trakcie, której osoba nie ponosi kosztów nauki (np. urlop dziekański, zdrowotny).

STRONA 3

Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”

3. Spec yfikac ja przedmiotu dofinansow ania - Moduł II

Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia:



tak



nie

Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:



jednolite studia magisterskie



studia pierwszego stopnia



studia drugiego stopnia



studia podyplomowe



studia doktoranckie



nauka w kolegium pracowników służb społecznych



nauka w kolegium nauczycielskim



nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych



nauka w szkole policealnej



nauka na uczelni zagranicznej



staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej



przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)

Okres trwania nauki ww. formy kształcenia(ile semestrów) ……… Data rozpoczęcia nauki ………...

Nauka odbywa się w systemie:



stacjonarnym



niestacjonarnym



za pośrednictwem Internetu Pełna nazwa uczelni (szkoły): ...

………

Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy

Ad r e s h t t p : / / w w w N r t e l e f o n u

Wydział Kierunek nauki Naukę jest odpłata: Rok

nauki

Semestr nauki (kolejny)

4. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze/semestr)

Koszty nauki Koszt 100%

(w zł)

Dofinansowanie z innych niż PFRON źródeł*

Kwota wnioskowana

(w zł) OPŁATA ZA NAUKĘ (czesne)

OPŁATA ZA PRZEPROWADZENIE PRZEWODU DOKTORSKIEGO - W PRZYPADKU OSÓB, KTÓRE MAJĄ WSZCZĘTY PRZEWÓD DOKTORSKI, A NIE SĄ UCZESTNIKAMI STUDIÓW DOKTORANCKICH

X

DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA X

Zwiększenie dodatku w przypadku dodatkowych kosztów z powodu barier w

komunikowaniu się (pomoc tłumacza migowego lub asystenta) X

Zwiększenie dodatku w przypadku pobierania nauki poza miejscem zamieszkania X

Zwiększenie dodatku w przypadku posiadania Karty Dużej Rodziny X X

Zwiększenie dodatku w przypadku pobierania nauki jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki lub studiów realizowanych w przyspieszonym tempie

X

Zwiększenie dodatku w przypadku osoby poszkodowanej w 2017 lub w 2018 roku

w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych X X

Razem

* tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania

Uwaga!

1. W przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich, przysługuje wyłącznie dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego.

2. Refundacja kosztów może dotyczyć kosztów opłaty za naukę (czesne) dotyczących bieżącego roku akademickiego /szkolnego, niezależnie od daty ich poniesienia. STRONA 4

5. Informacje uzupełniające

DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY

na, który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku

nazwa banku ...

numer rachunku bankowego

...

Czy otrzymane dofinansowanie wpłynie na zmniejszenie lub wyeliminowanie barier ograniczających uczestnictwo wnioskodawcy w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji? Wyjaśnij dlaczego!

………...

………...

………...

………

………..

Oświadczam, że:

1) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl;

2) o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu – Miasta Zielona Góra:  tak  nie;

3) informacje podane przeze mnie we wniosku i załącznikach odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą (mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy) oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania;

4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy;

5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną;

6) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak  nie;

7) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach dotyczących opłaty za naukę (czesne) – co najmniej 15% (o ile dotyczy) i nie pochodzą one za środków PFRON;

8) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania do kosztów nauki (czesne), rozliczenie środków finansowych przekazanych na rachunek bankowy Wnioskodawcy, może nastąpić na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT (lub innego dowodu księgowego, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe).

Zielona Góra, dnia ... /... /20... r.

……….…...

czytelny podpis Wnioskodawcy*

UWAGA!

* Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym, że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza

Wniosek o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu „Aktywny samorząd – Moduł II”

lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.

STRONA 5

WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU!

6. Załączniki w ymagane do w niosku

Nazwa załącznika

Dołączono

do wniosku

Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi

1 Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia

równoważnego) – oryginał do wglądu

 

2.

Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru

określonego w załączniku nr 1 do wniosku)

 

3.

Oświadczenie/a o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności

prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu

 

4.

Wystawione przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły zaświadczenie potwierdzające rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 8 do wniosku), a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego.

Uwaga!

Wzór określony w załączniku nr 8 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole.

 

5.

W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej – wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż, a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu (dokumenty wystawione w języku innym niż polski winny być przetłumaczone na język polski przez tłumacza przysięgłego)

 

6.

W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni – wystawione przez pracodawcę zaświadczenie, zawierające informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki - jeżeli tak to w jakiej wysokości (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 9 do wniosku)

 

7.

Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego (oryginał do wglądu) – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez

pełnomocnika

 

8.

W przypadku kosztów poniesionych za naukę (czesne) – fakturę VAT (lub inny dokument księgowy w przypadku, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe) wystawioną przez szkołę /uczelnię wraz z potwierdzeniem dokonania zapłaty,

podpisane przez Wnioskodawcę

 

9. Kserokopia umowy zawartej z tłumaczem migowym lub asystentem osoby

niepełnosprawnej lub przewodnikiem osoby niewidomej

 

10. Kserokopia Karty Dużej Rodziny

 

11.

W przypadku, gdy Wnioskodawca pobiera jednocześnie naukę na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów lub studiuje w przyspieszonym trybie – zaświadczeni wystawione przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły e

potwierdzające ten fakt

 

12.

W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest osoba poszkodowana w 2017 lub 2018 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych –

zaświadczenie potwierdzające ten fakt

 

STRONA 6