REGULAMIN LOKALNYCH ZAWODÓW SYMULACJI MEDYCZNEJ WARUNKI OGÓLNE 1

(1)

„Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWR.05.03.00-00-70/17)

REGULAMIN LOKALNYCH ZAWODÓW SYMULACJI MEDYCZNEJ

WARUNKI OGÓLNE

§ 1

1. Organizatorem lokalnych zawodów symulacji medycznej jest Wyższa Szkoła Medyczna w Białymstoku zwane w dalszej części Organizatorem.

WARUNKI UCZESTNICTWA

§ 2

1. W zawodach mogą brać udział zespoły składające się z 2 studentów Wyższej Szkoły Medycznej w Białymstoku kierunku pielęgniarstwo i/lub ratownictwo medyczne.

2. Członkiem zespołu, o którym mowa w § 2 ust. 1 może być student studiów stacjonarnych lub niestacjonarnych WSMed, kierunku pielęgniarstwo lub ratownictwo medyczne lub zespoły interdyscyplinarne. Zespół musi składać się z 2 osób.

3. Organizator dopuszcza możliwość zgłoszeń indywidualnych studentów wyżej wymienionych kierunków. Organizator zastrzega sobie prawo do utworzenia zespołu spośród osób zgłoszonych indywidualnie.

4. Warunkiem udziału w Zawodach jest wysłanie formularza zgłoszeniowego stanowiącego załącznik nr 1 do Ogłoszenia o naborze drogą e-mail na adres a.danilczuk@wsmed.pl lub osobiście w Dziekanacie Uczelni do dnia 17 lutego 2021 r.

5. Liczba zespołów, o których mowa w § 2 ust. 1 jest ograniczona do sześciu zespołów. O udziale w zawodach decyduje spełnienie kryteriów formalnych, merytorycznych oraz kolejność zgłoszeń.

6. Udział w zawodach jest bezpłatny i organizowany jest w ramach projektu pn.„Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój”

(2)

KONKURENCJE

§ 3

1. Zawody polegają na wykonaniu zadań praktycznych: ćwiczenia na trenażerach, symulacje niskiej, średniej i wysokiej wierności. Scenariusze wykorzystywane w trakcie zawodów wymagają zaangażowania całego zespołu w udzielanie pomocy pacjentowi w warunkach symulacyjnych, w warunkach szpitalnych i poza szpitalnych, tematyką obejmując wszystkie dziedziny medycyny. Prawidłowa realizacja zadania może wymagać od zespołu znajomości języka angielskiego. Uczestnicy zawodów powinni posiadać podstawową wiedzę z zakresu zagrożeń życia w stanach nagłych i metod symulacji medycznej.

2. Konkurencje medyczne będą oceniane, w zakresie zastosowania aktualnej wiedzy medycznej w opiece nad pacjentem; prawidłowego wykonania umiejętności technicznych na podstawie aktualnie obowiązujących wytycznych oraz w zakresie obejmującym umiejętności komunikacji medycznej w oparciu o opracowany przez organizatorów system oceny umiejętności miękkich.

3. Treść wezwania („przekazanie pacjenta”) będącego tematem scenariusza zostanie przekazana zespołowi w formie pisemnej przed rozpoczęciem zadania. Ewentualne wątpliwości mogą zostać wytłumaczone przez moderatora scenariusza na wniosek kierownika zespołu przed wejściem na miejsce wykonywania zadania.

4. Zespoły zobowiązane są do przestrzegania poleceń sędziów i prowadzącego scenariusz.

5. Na wykonanie każdego zadania zespół posiada określoną ilość czasu, o której zespół zostanie poinformowany przed rozpoczęciem zadania (zwykle 15-20 minut). Rozpoczęcia pomiaru czasu dokonuje sędzia stosownie informując o tym fakcie słowami „Uwaga! Czas start!”. 2 minuty przed końcem zadania moderator poinformuje o tym fakcie słowami: „2 minuty do końca zadania, dziękuję!”

6. Zadanie zostaje zakończone słowami moderatora scenariusza „Dziękuję, koniec symulacji!”.

7. Jeżeli przed upływem wyznaczonego czasu zespół uzna, że wykonał wszystkie zabiegi jakie należało wykonać w danym przypadku, może zakończyć zadanie w dowolnym momencie na własne życzenie, sygnalizując to poleceniem „Kończymy symulację, dziękujemy!”

8. Po upływie czasu, na polecenie sędziego, zespół ma obowiązek niezwłocznie opuścić miejsce wykonywania zadania.

9. Zadania przeprowadzone będą w salach Centrum Symulacji Medycznych w WSMed.

Wszystkie parametry możliwe do zbadania z użyciem symulatora pacjenta uczestnicy oceniają we własnym zakresie, pozostałe zostaną podane przez prowadzącego scenariusz przez wyraźne komunikaty werbalne na wyraźną prośbę zespołu.

10. Przed rozpoczęciem zawodów każdy zespół wylosuje numer startowy.

11. Każdy członek zespołu musi posiadać identyfikator dostarczony przez organizatora oraz odzież medyczną (własną). Nie posiadanie któregoś z powyższych elementów stroju przez członka zespołu może spowodować wykluczeniem z zadania tego członka zespołu.

(3)

12. Przynajmniej jeden członek zespołu zobowiązany jest do posiadania stetoskopu. Brak wyżej wymienionego sprzętu medycznego może uniemożliwiać wykonania szeregu zadań podczas konkurencji.

13. Program zawodów oraz harmonogram zostanie opracowany przez Organizatora i zostanie ogłoszony do dnia 14 lutego 2021r. Organizacja zawodów odbędzie się 24 lutego 2021 r.

14. Komisja sędziowska zostanie ogłoszona w dniu rozpoczęcia zawodów.

15. Podczas trwania zawodów bezwzględnie zabrania się wszystkim uczestnikom korzystania ze środków łączności w postaci telefonów komórkowych, radiostacji, pagerów, krótkofalówek oraz wszelkich innych urządzeń służących do komunikacji czy nagrywania lub odtwarzania (z wyłączeniem stosowanych w celu wykonania zadania – dostarczonych przez organizatora).

Korzystanie z wyżej wymienionych środków łączności oznaczać będzie dyskwalifikację zespołu.

16. Podczas wykonywania zadania, na jego terenie mogą znajdować się tylko osoby dopuszczone przez organizatora: zespół, sędziowie, moderator scenariusza, prowadzący zadanie, przedstawiciele organizatora, media lub inne osoby posiadające zgodę sędziego głównego.

17. Na miejscu rozgrywania zadania przez zespoły konkurencji nie wolno przebywać zawodnikom drużyn, które w tym czasie nie wykonują zadania pod groźbą otrzymania punktów karnych.

18. Zespół może korzystać jedynie ze sprzętu dostępnego w sali symulacyjnej Centrum Symulacji Medycznych.

19. Sędziowie mogą przerwać wykonywanie zadania i wykluczyć zespół z konkurencji jeśli postępowanie zespołu narusza zasady bezpieczeństwa lub może prowadzić do uszkodzenia sprzętu będącego własnością organizatora.

PRZEPISY KOŃCOWE

§ 4

1. Uczestnicy Zawodów biorą w nich udział na własną odpowiedzialność.

2. Organizator, a także osoby związane z przeprowadzeniem i organizacją Zawodów nie ponoszą odpowiedzialności względem uczestników za szkody osobowe, rzeczowe i majątkowe, które wystąpią przed, w trakcie lub po Zawodach.

3. Za zniszczenie sprzętu wykorzystywanego w czasie trwania zawodów odpowiada każdorazowo zespół, jeżeli w trakcie wykonywania zadań w ramach zawodów dopuścił się naruszenia zasad określonych regulaminem oraz nie podporządkował się poleceniom sędziów zawodów i organizatora.

4. Poważne naruszenie zasad bezpieczeństwa i regulaminu podczas trwania zawodów będzie karane wykluczeniem Zespołu z dalszej rywalizacji.

(4)

5. Podczas trwania zawodów obowiązuje zakaz spożywania alkoholu, stosowania środków odurzających oraz palenia papierosów i e-papierosów.

6. Każdy uczestnik będący członkiem Zespołu jest zobowiązany do podpisania oświadczenia dotyczącego zapoznania się z treścią regulaminu i jego akceptowania, zgody na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku. Nie podpisanie oświadczenia przez członków Zespołu skutkować będzie niedopuszczeniem Zespołu do uczestnictwa w zawodach.

7. Uczestnicy wyrażają zgodę na użycie wizerunku i danych osobowych w celu nagrywania transmisji i publikacji w prasie, telewizji lub Internecie w celu przedstawienia przebiegu zawodów i ogłoszenia wyników zawodów oraz innych działań związanych z prezentacją zawodów.

8. Organizator zastrzega sobie prawo do odwołania Zawodów, z przyczyn od niego niezależnych lub w przypadku zgłoszenia niewystarczającej liczby Uczestników.

9. Wszyscy uczestnicy zobowiązują się przestrzegać i zgadzają się na zasady niniejszego regulaminu, poleceń organizatorów, przepisów prawnych oraz zasad kultury osobistej co potwierdzają własnoręcznym podpisem na pisemnej kopii regulaminu, która zostaje w dyspozycji organizatora zawodów.

10. We wszystkich sprawach spornych ostateczną decyzję podejmuje kierownik MCSM.

11. Organizator zastrzega sobie prawo do wprowadzania zmian w regulaminie Zawodów.

(5)

UMOWA UCZESTNICTWA ZAWODY SYMULACJI MEDYCZNEJ

w Projekcie „Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWR.05.03.00-00-70/17)

zawarta dnia ...w Białymstoku pomiędzy:

Wyższą Szkołą Medyczną w Białymstoku zwaną w dalszej części umowy Uczelnią, reprezentowaną przez:

Rektora prof. Lecha Chyczewskiego a

………... zam. w ………..., przy

ulicy………..……… ………PESEL:

……….…….….

zwanym w dalszej części umowy Uczestnikiem.

§ 1

Uczelnia oświadcza, że:

1) Projekt „„Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWR.05.03.00-00-70/17) jest realizowany na podstawie umowy o dofinansowanie zawartej ze Skarbem Państwa - Ministerstwem Zdrowia w Warszawie;

2) Uczestnik został zakwalifikowany do uczestnictwa w Projekcie Zawodów Symulacyjnych

§ 2

Uczestnik oświadcza, że:

1) spełnia kryteria kwalifikowalności określone dla projektu i wyraża chęć wzięcia udziału w projekcie 2) wszelkie podane przez niego informacje na etapie rekrutacji są nadal aktualne oraz zobowiązuje się

niezwłocznie poinformować Uczelnię o każdej ich zmianie.

(6)

3) zapoznał się z Regulaminem Projektu, akceptuje wszystkie jego postanowienia oraz zobowiązuje się do jego przestrzegania,

§ 3 Uczestnik/czka projektu zobowiązuje się do:

a) przestrzegania zasad i warunków określonych w niniejszym regulaminie;

b) wypełniania ankiet ewaluacyjnych i monitoringowych w czasie trwania i po zakończeniu projektu;

c) przestrzegania ogólnie przyjętych norm i zasad, w tym dbania o sprzęt i pomoce wykorzystywane podczas realizacji projektu;

d) podania aktualnych i zgodnych ze stanem faktycznym danych osobowych niezbędnych do zamieszczenia w systemie SL2014;

e) informowania kierownika projektu o wszelkich zmianach danych osobowych, nie później niż w terminie 5 dni od ich zaistnienia;

f) przedkładania wszelkich dokumentów w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu;

g) przekazania informacji dotyczących swojej sytuacji po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału) zgodnie z zakresem danych określonych w Wytycznych w zakresie monitorowania, a w ciągu sześciu miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie do udostępnienia danych dotyczących swojego statusu na rynku pracy.

§ 4 1. Uczestnik nie ponosi opłat w związku z udziałem w Projekcie.

§ 5

Strony wyłączają możliwość umownego przeniesienia praw i obowiązków Uczestnika wynikających z niniejszej umowy na osobę trzecią.

§ 6

1. Strony zobowiązują się do polubownego załatwiania wszelkich sporów, które mogą wyniknąć przy

(7)

realizacji niniejszej umowy.

2. Jeżeli spór nie zostanie załatwiony zgodnie z ust. 1, sądem właściwym do jego rozstrzygnięcia będzie sąd właściwy dla siedziby Uczelni.

§ 7 Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej.

§ 8

W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Regulaminu Projektu, jak również inne przepisy wewnętrzne ,a także przepisy ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym oraz inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa polskiego oraz przepisy prawa Wspólnot Europejskich.

§ 9

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Za Uczelnię Za Uczestnika

(8)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

(obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z przystąpieniem do projektu Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” nr POWR.05.03.00-00- 0070/17-00

przyjmuję do wiadomości, iż:

1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu

Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:

1) w odniesieniu do zbioru „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój”:

a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju

Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego

rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str.

320, z późn. zm.),

b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia

17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347

z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r.

poz. 1460, z późn. zm.);

2) w odniesieniu do zbioru „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych”:

a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego

Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju

Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności

(9)

i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia

17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r.

poz. 1460, z późn. zm.),

d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).

Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn.„Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” nr POWR.05.03.00-00-0070/17-00 w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.

3. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Minister Zdrowia, 00-952 Warszawa, ul. Miodowa 15, beneficjentowi realizującemu projekt – Wyższa Szkoła Medyczna w Białymstoku oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.

4. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu.

5. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji.

6. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy.

7. W celu potwierdzenia kwalifikowalności wydatków w projekcie moje dane osobowe takie jak imię (imiona), nazwisko PESEL, nr projektu, data rozpoczęcia udziału w projekcie,

data zakończenia udziału w projekcie, kod tytułu ubezpieczenia, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, wysokość składki z tytułu ubezpieczenia

wypadkowego mogą być przetwarzane w zbiorze „Zbiór danych osobowych z ZUS”, którego administratorem jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego.

Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu

(10)

Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie¹: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia

2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego

Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,

3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2017 r.

poz. 1460, z późn. zm.),

4) ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U.

z 2017 r. poz. 1778 z późn. zm.).

Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Minister Zdrowia, 00-952 Warszawa, ul. Miodowa 15, beneficjentowi realizującemu projekt Wyższa Szkoła Medyczna w Białymstoku. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER.

8. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

9. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.

10. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

11. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@miir.gov.pl lub adres poczty bkw@uwm.edu.pl.

12. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

13. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

..………

………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU^*

1 Przetwarzanie danych osobowych w zbiorze Zbiór danych osobowych z ZUS dotyczy sytuacji, w której umowa o dofinansowanie projektu została zawarta z Beneficjentem przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej lub Wojewódzki Urząd Pracy.

* W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

(11)

(12)

Zakres danych Uczestnika Projektu:

Kraj Rodzaj uczestnika Nazwa instytucji

Imię Nazwisko PESEL

Brak PESEL TAK/NIE (zaznacz właściwe)

Płeć Wiek w chwili przystąpienia do

Projektu

Wykształcenie

Dane kontaktowe:

Województwo Powiat Gmina

Miejscowość Ulica

Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy

Telefon kontaktowy Adres e-mail Obszar w-g stopnia

urbanizacji

Data rozpoczęcia udziału w projekcie:

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu (osoba bezrobotna, bierna zawodowo, pracująca):

W tym:

(13)

Wykonywany zawód

Zatrudniony w:

Planowana data zakończenia edukacji w placówce edukacyjnej, w której skorzystano ze wsparcia

Status uczestnika w chwili przystąpienia do projektu (zaznacz właściwe):

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia

TAK/NIE/ODMOWA PODANIA INFORMACJI Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do

mieszkań TAK/NIE

Osoba z niepełnosprawnościami TAK/NIE/ODMOWA

PODANIA INFORMACJI Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż

wymienione powyżej)

TAK/NIE/ODMOWA PODANIA INFORMACJI

Świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że przedstawionej powyżej dane są prawdziwe. Jednocześnie zobowiązuję się poinformować Wyższą Szkołę Medyczną w przypadku zmiany przedstawionych danych.

………

(Czytelny podpis Uczestnika Projektu)

(14)

Białystok , dnia...

ZGODA NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU

Ja, niżej podpisany/a ..., zamieszkały/a w ... przy ul. ...

wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie mojego wizerunku przez Wyższą Szkołę Medyczną utrwalonego w postaci zdjęć przedstawiających moją osobę wykonanych przez pracowników Uczelni w ramach zawodów symulacyjnych ( wydarzenie w trakcie którego miałoby dojść do wykonywania ww. zdjęć), zamieszczonych w materiałach informacyjnych i promocyjnych dotyczących Wyższej Szkoły Medycznej w Białymstoku, w publikacjach prasowych, bez ograniczeń terytorialnych i czasowych.

Zgoda obejmuje: wykorzystanie, utrwalenie, obróbkę, powielanie, oraz tworzenie kopii zapasowych wykonanych zdjęć przedstawiających moją osobę, jak również publiczne rozpowszechnienie oraz udostępnienie wykonanych fotografii w publikacjach prasowych, np. w dziennikach, czasopismach okresowych, czasopismach okazjonalnych gdzie publikowana jest informacja o Uczelni, a także udostępnienie fotografii na stronach internetowych Uczelni, na stronach gdzie zamieszczana jest informacja o Uczelni, w szczególności na: portalach edukacyjnych, portalach informacyjnych, portalach społecznościowych (np.: Facebook, Instagram), oraz na innych stronach internetowych, na których podawane są do publicznej wiadomości przez Uczelnie materiały fotograficzne, np.: w portalu „YouTube”, a także zamieszczanie w materiałach promocyjnych i informacyjnych WSMED w formie papierowej i na nośnikach danych np. cd/dvd/usb oraz umieszczanie w formie elektronicznej „online” na stronie internetowej Uczelni.

...

(czytelny podpis)

(15)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

w oparciu o wymogi Rozporządzenia ogólnego o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. ( RODO)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w niniejszym dokumencie, w celu potwierdzenia prawa do rozpowszechniania mojego wizerunku przez Wyższą Szkołę Medyczną w Białymstoku, która będzie Administratorem Danych Osobowych.

……….

(czytelny podpis )

Przyjmuję do wiadomości, że :

1. podanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości wykorzystania zdjęć;

2. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; wycofanie zgody na przetwarzanie danych osobowych można przesłać e-mailem na adres: iod@wsmed.pl.;

3. mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego ochrony danych osobowych;

4. dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie posiadającym odpowiednie upoważnienie na podstawie przepisów prawa krajowego lub unijnego;

5. udostępnione dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą poddawane profilowaniu oraz nie będą przekazane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej;

6. moje dane osobowe będą przetwarzane przez czas korzystania ze zdjęć oraz przez czas niezbędny do ewentualnych postępowań wyjaśniających;

7. w przypadku zaprzestania korzystania ze zdjęć moje dane zostaną usunięte;

8. Z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych nadzorującym prawidłowość przetwarzania w.w. danych osobowych można skontaktować się pod adresem e-mail: iodo@afm.edu.pl.

……….

(czytelny podpis )

(16)

(17)

Zgłoszenie – STUDENT- ZAWODY SYMULACJI MEDYCZNEJ – ZGŁOSZENIE INDYWIDUALNE ZESPÓŁ…………..

Imię i Nazwisko kandydata: ...

Pesel:……….

Numer indeksu: ...

Adres e-mail: ...

Telefon:……….

Stopień i rok studiów: ...

Rodzaj studiów (stacjonarne/niestacjonarne): ...

Kierunek studiów: ……….………

Płeć: ( M / K) – właściwe podkreślić

Niepełnosprawność ( T / N) – właściwe podkreślić

* w przypadku niepełnosprawności należy dołączyć orzeczenie potwierdzające stopień niepełnosprawności

Deklaruję chęć przystąpienia do projektu „„Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój

(POWR.05.03.00-00-70/17)i skorzystania z wsparcia w postaci Zawodów Symulacji Medycznej Jednocześnie oświadczam, że:

1. Jestem studentem ……… roku studiów na kierunku ………. Wyższej Szkoły Medycznej w Białymstoku spełniam kryteria kwalifikowalności określone dla projektu i wyrażam chęć wzięcia udziału w projekcie

2. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Projektu, akceptuję jego treść, jak również będę przestrzegać postanowień Regulaminu.

3. Świadom/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że przedstawionej powyżej dane są prawdziwe.

………. ……….

/miejscowość i data /podpis uczestnika Projektu

(18)

Zgłoszenie – STUDENT- ZAWODY SYMULACJI MEDYCZNEJ – ZGŁOSZENIE ZESPOŁU ZESPÓŁ…………..

Pesel:……….

Numer indeksu: ...

Adres e-mail: ...

Telefon:……….

* w przypadku niepełnosprawności należy dołączyć orzeczenie potwierdzające stopień niepełnosprawności

Deklaruję chęć przystąpienia do projektu „„Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój

(POWR.05.03.00-00-70/17)i skorzystania z wsparcia w postaci Zawodów Symulacji Medycznej Jednocześnie oświadczam, że:

………. ……….

(19)

Pesel:………..

Numer indeksu: ...

Adres e-mail: ...

Telefon:………

* w przypadku niepełnosprawności należy dołączyć orzeczenie potwierdzające stopień niepełnosprawności Deklaruję chęć przystąpienia do projektu „„Realizacja Programu Rozwojowego w zakresie symulacji medycznej w Wyższej Szkole Medycznej w Białymstoku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej, z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (POWR.05.03.00-00-70/17)i skorzystania z wsparcia w postaci Zawodów Symulacji Medycznej

Jednocześnie oświadczam, że:

………. ……….