W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

……….

znak sprawy: CI

.

.5120.

……..…

.2016

(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze

W N I O S E K

o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

Podstawa prawna:

- ustawa z dnia 20.04.2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645 z późn. zm. )

- rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23.04.2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 26.04.2012, poz. 457 z późn. zm.)

- ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)

- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.)

- Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str. 1)

- Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym ( Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 str. 9)

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Imię i nazwisko / nazwa

Wnioskodawcy (podmiotu / przedszkola/ szkoły)

Adres siedziby wnioskodawcy

Tel./ fax : Email:

NIP: REGON:

Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności – PKD 2007 (4 pierwsze znaki )

Data rozpoczęcia działalności:

Rodzaj prowadzonej podstawowej działalności

Forma opodatkowania

□

ryczałt ………… %

□

karta podatkowa

□

zasady ogólne ( podatek od osób fizycznych/

podatek liniowy)

□

podatek od osób prawnych Czy Podmiot jest płatnikiem VAT

□ ^TAK □ ^NIE

Podstawa zwolnienia………

□

miesięcznie

□

kwartalnie Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy – do dokonania refundacji

Nazwisko i imię, telefon oraz stanowisko osoby -osób uprawnionych do podpisania umowy

Imię i nazwisko osoby prowadzącej sprawy kadrowe – numer telefonu

Informacje o właścicielach/ osobach reprezentujących Wnioskodawcę:

- działalność indywidualna, spółki cywilne i jawne – należy wypełnić wiersze: 1-9 - spółki z ograniczona odpowiedzialnością – należy wypełnić wiersze: 1-3 Uwaga:

- w przypadku większej liczby wspólników wymagane dane osobowe pozostałych wspólników dołączyć na osobnej kartce

- należy załączyć kserokopie dowodów osobistych

Dane właściciela / wspólnika Dane wspólnika

1 Imię i Nazwisko

2 Nr dowodu osobistego, przez kogo wydany 3 PESEL

4 Adres zameldowania

5 Adres do korespondencji

6 Telefon komórkowy 7 Stan cywilny 8 Rozdzielność

majątkowa

□ ^TAK □ ^NIE □ ^TAK □ ^NIE

9 Współmałżonek (imię i nazwisko)

II. INFORMACJA O STANIE ZATRUDNIENIA Niniejszym oświadczam, że:

Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku w przeliczeniu na pełen etat wynosi -

……… etaty/ów

*) (do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych, osób świadczących pracę na podstawie umów cywilnoprawnych -. umowa zlecenie, umowa o dzieło ),

1. W okresie 6 miesięcy

^*)

bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku : a) nie uległ zmniejszeniu wymiar czasu pracy zatrudnionych pracowników

oraz

b) nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem:

- w drodze wypowiedzenia dokonanego przez Podmiot

^**)

, bądź

- na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników

^**)

.

……….………..

( data i podpis osoby upoważnionej ) UWAGI:

*) Działalność musi być prowadzona przez podmiot przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej.

**)

Przyczyny dotyczące zakładu pracy:

a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników ( Dz. U. z 2015r. poz. 192) lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. – kodeks pracy ( Dz. U. z 2014r. poz. 1502 z późn. zm.) w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników,

b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych,

c) wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy,

d) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 §1¹ ustawy z dnia 26 czerwca 1974r.

– kodeks pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika.

III. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI

1. Przedmiot działalności – branża, główne produkty lub usługi. , odbiorcy itp.

………

………

………

………

………

………

2. Plany rozwoju przedsięwzięcia w kontekście tworzenia refundowanego stanowiska pracy oraz obowiązków pełnionych przez zatrudnioną osobę

………

………

………

………

IV. INFORMACJA DOTYCZĄCA WNIOSKOWANYCH STANOWISK PRACY:

L.p. Nazwa stanowiska Nazwa zawodu ( zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności) ^*)

Liczba miejsc pracy

Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do

wykonywania pracy

1.

2.

Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć informację w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu

* klasyfikacja zawodów dostępna na stronie internetowej:

http://psz.praca.gov.pl/rynek-pracy/bazy-danych/klasyfikacja-zawodow-i-specjalnosci

Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego-ych bezrobotnego-ych (podać dokładny

adres):

………

……….

Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego/ych - przewidywany zakres obowiązków na tworzonym/ych stanowisku/ach pracy :

………

……….

………

……….

………

……….

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ REFUNDACJI

Liczba wnioskowanych stanowisk pracy

Wnioskowana kwota refundacji

zł.

słownie:

Całkowity koszt przedsięwzięcia: ……… zł w tym:

środki z Funduszu Pracy (kwota wnioskowana)………zł środki własne/ inne ………...……….... zł

Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii, które zostaną objęte refundacją. (należy sporządzić oddzielnie na każde stanowisko)

L.p. Przedmiot zakupu Cena Ilość szt.

Wartość ogółem brutto

w tym środki z Funduszu

Pracy

środki własne lub/i inne

Nazwa stanowiska………………...………. stanowiska…………………….

1

2

3

4

5

6

Suma wydatków:

Nazwa stanowiska…………..……….

1

2

3

4

5

6

Suma wydatków

Uwaga: w przypadku braku miejsca proszę załączyć kalkulację wydatków oraz uzasadnienie zakupów w podobnym układzie na dodatkowym arkuszu.

Uzasadnienie poszczególnych wydatków, biorąc pod uwagę ich wykorzystanie przez skierowanego bezrobotnego na tworzonym stanowisku pracy:

l.p. wydatek Uzasadnienie - przeznaczenie zakupu

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

UWAGA:

 Refundacji nie podlegają koszty poniesione przez Wnioskodawcę przed dniem zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, po dacie zatrudnienia osoby bezrobotnej oraz te na które wnioskodawca otrzymał wcześniej środki publiczne

 Suma wartości brutto na każde stanowisko musi być zgodna z kwotą wnioskowaną

 Zgodnie z §4 ust. 2 pkt 6 Rozporządzenia MPiPS (Dz. U. z 26.04.2012 r. poz. 457 z późn. zm.) podmiot jest zobowiązany do zwrotu równowartości odzyskanego lub zwróconego , zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 roku o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. Nr 177, poz. 1054 ze zm.) podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji.

V. FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI

W przypadku niedotrzymania warunków umowy o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy proponuję zabezpieczenie umowy w formie:

L.p. FORMA ZABEZPIECZENIA Wpisać: TAK / NIE

1 Poręczenie osób fizycznych

2 Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 3 Gwarancja bankowa

4 Blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym wraz z poręczeniem osoby fizycznej

DANE PORĘCZYCIELA LUB PORĘCZYCIELI:

PORĘCZYCIEL 1

Imię i nazwisko:

PESEL:

Adres zameldowania:

Nr i seria dowodu osobistego:

Organ wydający dowód osobisty:

Źródło dochodu:¹⁾

PORĘCZYCIEL 2

Imię i nazwisko:

PESEL:

Adres zameldowania:

Nr i seria dowodu osobistego:

Organ wydający dowód osobisty:

Źródło dochodu:¹⁾

PORĘCZYCIEL 3

Imię i nazwisko:

PESEL:

Adres zameldowania:

Nr i seria dowodu osobistego:

Organ wydający dowód osobisty:

Źródło dochodu:¹⁾

PORĘCZYCIEL 4

Imię i nazwisko:

PESEL:

Adres zameldowania:

Nr i seria dowodu osobistego:

Organ wydający dowód osobisty:

Źródło dochodu:¹⁾

1) - Źródło dochodu wpisać: emerytura, renta, umowa o pracę, działalność gospodarcza

1. W przypadku form wymienionych w pkt 2 i 4 kwota zablokowanych środków lub gwarancji musi wynosić co najmniej wartość refundacji + wartość odsetek ustawowych obliczonych za minimum 36 miesięcy.

2. Blokada środków na rachunku bankowym lub gwarancja bankowa są dokonywane po podpisaniu umowy z PUP.

POUCZENIE: Wnioskodawca zobowiązany jest do informowania Urzędu o wszystkich zmianach mających wpływ na treść zapisów w Krajowym Rejestrze Sądowym lub Centralnej Ewidencji Informacji o Działalności Gospodarczej.

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych wynikającej z art. 233 §1 i §2 k.k., oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

Data: ... ……….. ……….

(pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Wymagane załączniki do wniosku:

1.

Oświadczenie (na formularzu Urzędu) stanowiące załącznik nr 1

2.

Informacja o otrzymanej pomocy de minimis (zał. 2)

3.

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (zał. 3):

- zał. do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r.( Dz. U. z 2014r, poz. 1543) zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis

4.

Dokumenty poświadczające prawo do lokalu, w którym tworzone będą w ramach refundacji stanowiska pracy: umowa najmu, dzierżawy, akt własności – w sytuacji, gdy dokumenty rejestracyjne firmy na dzień składania wniosku nie uwzględniają jeszcze powyższej lokalizacji.

5. Dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia zwrotu środków ( zależnie od wybranej formy zabezpieczenia ):

a/ poręczenie osób fizycznych -oświadczenia poręczycieli (na druku Urzędu) o uzyskiwanych dochodach i posiadanych zobowiązaniach (zał. nr 4) oraz kserokopie ich dowodów osobistych, b/ gwarancja bankowa - list intencyjny z właściwego banku potwierdzający, iż jest zainteresowany udzieleniem gwarancji,

c/ blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym – oświadczenie wnioskodawcy wskazujące właściciela rachunku oraz kwotę, która ma stanowić zabezpieczenie umowy (zał. nr 4A) 6. Druk zgłoszenia wolnego miejsca pracy (zał. nr 5)

7. Inne dokumenty – jeżeli wymaga tego charakter prowadzonej działalności gospodarczej (np. umowa spółki cywilnej, spółki jawnej)

Kopie załączonych do wniosku dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę do tego uprawnioną, reprezentującą wnioskodawcę.

UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie.

2. Wniosek powinien być zszyty lub trwale połączony w inny sposób uniemożliwiający wysunięcie się którejkolwiek kartki.

4. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków.

5. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie w trybie KPA

Na utworzone stanowisko pracy mogą być skierowane wyłącznie osoby bezrobotne dla których ustalono profil pomocy umożliwiający, zgodnie art. 33 ust. 2c pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, skierowanie na daną formę finansowania.

Obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jeleniej Górze „Regulamin przyznawania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków”, druk wniosku o refundację oraz wskazane we wniosku akty prawne są dostępne na stronie www.urzadpracy.jgora.pl