(wypełnia organ)
Strona 1 z 6
ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTÓW LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH
NIEWYMAGAJĄCYCH UZYSKANIA POZWOLENIA NA BUDOWĘ
(w wyłączeniem zgłoszenia budowy i przebudowy
budynku mieszkalnego jednorodzinnego) (miejsce na pieczątkę wpływu)
(adnotacje urzędowe)
STAROSTA ŁOWICKI
WYDZIAŁ ARCHITEKTONICZNO – BUDOWLANY ul. Stanisławskiego 30
99-400 Łowicz
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa instytucji
Pełny adres zamieszkania/siedziby (nieobowiązkowo: telefon, adres e-mail)
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko
Adres do korespondencji (nieobowiązkowo: telefon, adres e-mail)
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane:
C ZGŁASZAM ZAMIAR BUDOWY (zaznaczyć X we właściwym wierszu):
1 Sieci:
a) elektroenergetycznej obejmującej napięcie znamionowe nie wyższe niż 1 kV b) wodociągowej
c) kanalizacyjnej d) cieplnej
e) gazowej o ciśnieniu roboczym nie wyższym niż 0,5 MPa
2 Wolno stojącego parterowego budynku stacji transformatorowej i kontenerowej stacji transformatorowej o powierzchni zabudowy do 35 m2
3
Obiektu budowlanego, niewymienionego w art. 29 ust. 1 pkt 2, 3 i 5-30 prawa budowlanego oraz w art. 29 ust. 2 prawa budowlanego, usytuowanego na terenach zamkniętych, ustalonych decyzją Ministra Obrony Narodowej lub ministra właściwego do spraw wewnętrznych, z wyłączeniem budynków mieszkalnych, zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej
4 Oczyszczalni ścieków o wydajności do 7,50 m3 na dobę
5 Zbiornika bezodpływowego na nieczystości ciekłe o pojemności do 10 m3
6
Tymczasowego obiektu budowlanego niepołączonego trwale z gruntem i przewidzianego do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce - w terminie określonym w zgłoszeniu, ale nie później niż przed upływem 180 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu
7 Pomostu o długości całkowitej do 25 m i wysokości, liczonej od korony pomostu do dna akwenu, do 2,50 m
8
Instalacji zbiornikowej na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7 m3, przeznaczonej do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych
9 Kanalizacji kablowej
10 Zjazdu z drogi krajowej i wojewódzkiej oraz zatoki parkingowej na tych drogach
11
Obiektu budowlanego służącego bezpośrednio do wykonywania działalności regulowanej ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. - Prawo geologiczne i górnicze (Dz. U. z 2019 r. poz. 868, 1214 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284) w zakresie poszukiwania i rozpoznawania złóż węglowodorów
12
Obiektu budowlanego piętrzącego wodę i upustowego o wysokości piętrzenia poniżej 1 m poza śródlądowymi drogami wodnymi oraz poza obszarem parków narodowych, rezerwatów przyrody i parków krajobrazowych oraz ich otulin
13 Wolno stojącego:
a) parterowego budynku gospodarczego b) garażu
c) wiaty
o powierzchni zabudowy do 35 m2, przy czym łączna liczba tych obiektów na działce nie może przekraczać dwóch na każde 500 m2 powierzchni działki
14 Przydomowego:
a) ganku
b) oranżerii (ogrodu zimowego)
o powierzchni zabudowy do 35 m2, przy czym łączna liczba tych obiektów na działce nie może przekraczać dwóch na każde 500 m2 powierzchni działki
15
Wolno stojącego parterowego budynku rekreacji indywidualnej rozumianego jako budynek przeznaczony do okresowego wypoczynku, o powierzchni zabudowy do 35 m2, przy czym liczba tych obiektów na działce nie może przekraczać jednego na każde 500 m2 powierzchni działki
16
Parterowego budynku o powierzchni zabudowy do 35 m2, służących jako zaplecze do bieżącego utrzymania linii kolejowych, położonego na terenach stanowiących własność Skarbu Państwa, sytuowanych na obszarze Natura 2000
17
Gospodarczego obiektu budowlanego o powierzchni zabudowy do 35 m2, przy rozpiętości konstrukcji nie większej niż 4,80 m, oraz stawu i zbiornika wodnego o powierzchni nieprzekraczającej 500 m2 i głębokości nieprzekraczającej 2 m od naturalnej powierzchni terenu, przeznaczonych wyłącznie na cele gospodarki leśnej i położonych na gruntach leśnych Skarbu Państwa, sytuowanych na obszarze Natura 2000
18 Stanowisk postojowych dla samochodów osobowych do 10 stanowisk włącznie, sytuowanych na obszarze Natura 2000
19 Boiska szkolnego oraz boiska, kortów tenisowych, bieżni służących do rekreacji 20 Ogrodzenia o wysokości powyżej 2,20 m
21 Przydomowego tarasu naziemnego o powierzchni zabudowy powyżej 35 m2 22 Przyłącza:
a) elektroenergetycznego b) wodociągowego c) kanalizacyjnego d) gazowego e) cieplnego
f) telekomunikacyjnego
z zastrzeżeniem art. 29a prawa budowlanego 23
Kanału technologicznego, w rozumieniu art. 4 pkt 15a ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 470 i 471), w pasie drogowym w ramach przebudowy drogi
Strona 3 z 6 24
Stacji ładowania, w rozumieniu art. 2 pkt 27 ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o elektromobilności i paliwach alternatywnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1124, 1495, 1527 i 1716 oraz z 2020 r. poz. 284), z wyłączeniem infrastruktury ładowania drogowego transportu publicznego w rozumieniu art. 2 pkt 3 tej ustawy
25 Nieckę dezynfekcyjną, w tym nieckę dezynfekcyjną z zadaszeniem 26 Podbudowę słupową dla telekomunikacyjnych linii kablowych 27 Obiektów małej architektury w miejscach publicznych
28 Obiektu gospodarczego związanych z produkcją rolną i uzupełniających zabudowę zagrodową w ramach istniejącej działki siedliskowej:
a) płyty do składowania obornika
b) szczelnego zbiornika na gnojówkę lub gnojowicę
c) naziemnego silosu na materiały sypkie, o pojemności do 30 m3 i wysokości nie większej niż 7 m
d) silosu na kiszonkę
29 Stacji regazyfikacji LNG o pojemności zbiornika magazynowania gazu do 10 m3
D ZGŁASZAM ZAMIAR WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH POLEGAJĄCYCH NA (zaznaczyć X we właściwym wierszu):
1 Przebudowie:
a) obiektu, o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 2, 3, 9, 11-13 oraz 30 prawa budowlanego
b) sieci gazowej oraz sieci elektroenergetycznej innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 pkt 2 lit. a i e prawa budowlanego
c) drogi, torów i urządzeń kolejowych
d) polegającej na dociepleniu budynku o wysokości powyżej 12 m i nie wyższego niż 25 m
e)
instalacji odnawialnych źródeł energii o łącznej mocy zainstalowanej elektrycznej nie większej niż 1 MW wykorzystujących hydroenergię do wytwarzania energii elektrycznej w rozumieniu ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2020 r. poz. 261 i 284)
2 Remoncie:
a) budowli, której budowa wymaga uzyskania decyzji o pozwoleniu na budowę
b) budynku, którego budowa wymaga uzyskania decyzji o pozwoleniu na budowę - w zakresie przegród zewnętrznych albo elementów konstrukcyjnych
3 Instalowaniu:
a)
na obiekcie budowlanym stanowiącym albo niestanowiącym całości techniczno- użytkowej urządzenia, w tym antenowej konstrukcji wsporczej i instalacji radiokomunikacyjnej, a także związanego z tym urządzeniem osprzętu i urządzeń zasilających, o wysokości powyżej 3 m
b) krat na budynku mieszkalnym wielorodzinnym, użyteczności publicznej i zamieszkania zbiorowego
c)
tablicy i urządzenia reklamowego, z wyjątkiem reklamy świetlnej i podświetlanej usytuowanej poza obszarem zabudowanym w rozumieniu przepisów o ruchu drogowym
d) wewnątrz i na zewnątrz użytkowanego budynku instalacji gazowych
e) mikroinstalacji biogazu rolniczego, o której mowa w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii
E
PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA BUDOWY LUB ROBÓT BUDOWLANYCH (nie wcześniej niż 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia)
F DANE INWESTYCJI
Rodzaj, zakres i sposób wykonywania budowy lub robót budowlanych:
Adres pocztowy inwestycji
Adres geodezyjny nieruchomości (jednostka ewidencyjna, obręb ewidencyjny, nr działki)
G DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:
1 Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2 Szkice i rysunki, w tym szkic zlokalizowania obiektu na działce ewidencyjnej
3
Pozwolenia, uzgodnienia i opinie, których obowiązek dołączenia wynika z przepisów odrębnych ustaw, w szczególności decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach, zgodnie z art. 72 ust. 3 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
4 Projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane w przypadku:
a) budowy, o której mowa w części C pkt 8, 22 i 29 zgłoszenia b) instalowania, o którym mowa w części D pkt 1e zgłoszenia 5
Projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta
posiadającego wymagane uprawnienia budowlane, w przypadku budowy, o której mowa w części C pkt 26 i 27 zgłoszenia
6 Dokumenty wymagane art. 33 ust. 2 pkt 1 i 4 prawa budowlanego, w przypadku zgłoszenia, o którym mowa w części D pkt 3d zgłoszenia
7 Dokumenty wymagane art. 33 ust. 2 pkt 1, 3 i 4 prawa budowlanego, w przypadku zgłoszenia, o którym mowa w części C pkt 1, 2 i 3 zgłoszenia
8 Pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu Inwestora
9 Dowód opłaty skarbowej
UWAGI:
1. Roboty budowlane, o których mowa w art. 29 ust. 1-4 prawa budowlanego, wykonywane:
1) przy obiekcie budowlanym wpisanym do rejestru zabytków - wymagają decyzji o pozwoleniu na budowę,
Strona 5 z 6
2) na obszarze wpisanym do rejestru zabytków - wymagają dokonania zgłoszenia,
przy czym do wniosku o decyzję o pozwoleniu na budowę oraz zgłoszenia należy dołączyć pozwolenie właściwego wojewódzkiego konserwatora zabytków wydane na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami.
2. Projekt zagospodarowania działki lub terenu, w przypadku budowy instalacji gazowej, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 9 i 30 prawa budowlanego, oraz instalowania, o którym mowa w art.
29 ust. 3 pkt 3 lit. e prawa budowlanego, uzgadnia się pod względem ochrony przeciwpożarowej. W przypadku instalowania, o którym mowa w art. 29 ust. 3 pkt 3 lit. e prawa budowlanego, stosuje się ponadto obowiązek zawiadomienia organów Państwowej Straży Pożarnej, o którym mowa w art. 56 ust. 1a prawa budowlanego.
3. Do zgłoszenia budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1-4 prawa budowlanego, należy dołączyć dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 1-4 prawa budowlanego. Organ administracji architektoniczno-budowlanej po otrzymaniu zgłoszenia dokonuje jego sprawdzenia w zakresie, o którym mowa w art. 35 ust. 1 prawa budowlanego.
4. Do zgłoszenia przebudowy, o której mowa w art. 29 ust. 3 pkt 1 lit. a prawa budowlanego, oraz instalowania, o którym mowa w art. 29 ust. 3 pkt 3 lit. d prawa budowlanego, należy dołączyć dokumenty, o których mowa w art. 33 ust. 2 pkt 1, 2 i 4 prawa budowlanego. Organ administracji architektoniczno-budowlanej po otrzymaniu zgłoszenia dokonuje jego sprawdzenia w zakresie, o którym mowa w art. 35 ust. 1 prawa budowlanego.
5. Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych.
Organ administracji architektoniczno-budowlanej, w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia, może, w drodze decyzji, wnieść sprzeciw. Do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli organ administracji architektoniczno-budowlanej nie wniósł sprzeciwu w tym terminie. Organ administracji architektoniczno-budowlanej może z urzędu, przed upływem terminu, o którym mowa w art. 30 ust. 5 prawa budowlanego, wydać zaświadczenie o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu. Wydanie zaświadczenia wyłącza możliwość wniesienia sprzeciwu, o którym mowa w art. 30 ust. 6 i 7 prawa budowlanego, oraz uprawnia inwestora do rozpoczęcia robót budowlanych. Przepis art. 30 ust. 5e prawa budowlanego stosuje się odpowiednio.
6. W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia.
7. W razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia organ administracji architektoniczno-budowlanej nakłada na zgłaszającego, w drodze postanowienia, obowiązek uzupełnienia, w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia - wnosi sprzeciw w drodze decyzji. Nałożenie obowiązku, o którym mowa w art. 30 ust. 5c prawa budowlanego, przerywa bieg terminu, o którym mowa w art. 30 ust. 5 prawa budowlanego.
8. Organ administracji architektoniczno-budowlanej może nałożyć, w drodze decyzji, o której mowa w art. 30 ust. 5 prawa budowlanego, obowiązek uzyskania pozwolenia na wykonanie określonego obiektu lub robót budowlanych objętych obowiązkiem zgłoszenia, jeżeli ich realizacja może naruszać ustalenia miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, decyzji o warunkach zabudowy lub spowodować:
zagrożenie bezpieczeństwa ludzi lub mienia,
pogorszenie stanu środowiska lub stanu zachowania zabytków,
pogorszenie warunków zdrowotno-sanitarnych,
wprowadzenie, utrwalenie, zwiększenie ograniczeń lub uciążliwości dla terenów sąsiednich.
9. Na podstawie art. 3 ust. 3 pkt 1 i 2 przepisów ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz.U. z 2020 r. poz. 1439) po wykonaniu zbiornika na nieczystości ciekłe i przydomowej oczyszczalni ścieków, należy dokonać zgłoszenia zamiaru przystąpienia do jej eksploatacji do właściwego urzędu gminy lub miasta, w związku z prowadzoną przez gminę/miasto ewidencją zbiorników na nieczystości ciekłe i przydomowych oczyszczalni ścieków.
10. Podmioty, o których mowa w art. 20 ust. 2 pkt 1 prawa geodezyjnego i kartograficznego, zgłaszają właściwemu staroście zmiany danych objętych ewidencją gruntów i budynków, w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania tych zmian.
11. Opłaty skarbowej należy dokonać na konto Urzędu Miejskiego w Łowiczu, Stary Rynek 1, 99-400 Łowicz (nr konta 76 2030 0045 1110 0000 0236 7380).
H OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1) – dalej zwanym „Rozporządzeniem”:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Starosta Łowicki z siedzibą przy ul. Stanisławskiego 30, 99-400 Łowicz.
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych poprzez e-mail:
iod@powiatlowicki.pl lub pisemnie na adres: Starostwo Powiatowe w Łowiczu, 99-400 Łowicz, ul. Stanisławskiego 30.
3. Państwa dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji obowiązków nałożonych przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (t. j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1333 z późn. zm) oraz aktów wykonawczych do w/w ustawy, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia.
4. Dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa.
5. Państwa dane będą przechowywane przez okres wynikający z załącznika nr 3 do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitego rzeczowego wykazu akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67; Nr 27, poz. 140).
6. Posiadają państwo prawo do: dostępu do treści swoich danych, sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania.
7. Mają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy przetwarzanie danych osobowych państwa dotyczących naruszałoby przepisy Rozporządzenia.
8. Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym obowiązującymi przepisami prawa jest obligatoryjne. W pozostałych przypadkach podawanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. Konsekwencją niepodania danych będzie niezałatwienie sprawy.
I PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK:
……….
(miejscowość oraz data) ……….
(czytelny podpis Inwestora lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu)
