PRAWO DO LECZENIA ZAGRANICZNEGO

PRAWO DO LECZENIA ZAGRANICZNEGO

mgr Sabina Pochopień

Ochrona zdrowia w świetle prawa unijnego

■ Przy określaniu i urzeczywistnianiu wszystkich polityk i działań Unii zapewnia się wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego (art.

168 ust. 1 TFUE)

■ Unia zachęca do współpracy między Państwami Członkowskimi w

dziedzinach określonych w niniejszym artykule oraz, jeśli to

konieczne, wspiera ich działania. Unia zachęca w szczególności

do współpracy między Państwami Członkowskimi w celu

zwiększenia komplementarności ich usług zdrowotnych w

regionach przygranicznych (art. 168 ust. 2 TFUE)

Swoboda przepływu osób jako źródło prawa unijnego pacjenta do świadczeń zdrowotnych na terenie UE

Artykuł 26

(dawny artykuł 14 TWE)

1. Unia przyjmuje środki w celu ustanowienia lub zapewnienia funkcjonowania rynku wewnętrznego zgodnie z odpowiednimi postanowieniami Traktatów.

2. Rynek wewnętrzny obejmuje obszar bez granic wewnętrznych, w którym jest zapewniony swobodny przepływ towarów, osób, usług i kapitału, zgodnie z postanowieniami Traktatów.

Z zasady swobody przepływu osób należy wyprowadzić prawo

unijnego pacjenta do świadczeń zdrowotnych na terenie UE.

Swoboda przepływu osób jako źródło prawa unijnego pacjenta do świadczeń zdrowotnych na terenie UE

■ Każdy obywatel UE ma prawo do swobodnego podróżowania, podejmowania pracy, studiowania i zamieszkiwania w wybranym przez siebie państwie UE.

■ W razie zmiany miejsca zamieszkania lub podróży obywatela

ubezpieczonego w jednym z państw Unii prawo do świadczeń

medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego przemieszcza się razem z nim.

Systemy dostępu do świadczeń zdrowotnych na terytorium UE

Obecnie obowiązują dwa odrębne i konkurencyjne w stosunku do siebie systemy dostępu do świadczeń zdrowotnych na terytorium UE, tj.:

- System koordynacji zabezpieczenia społecznego,

- System opieki transgranicznej

System opieki transgranicznej

■ Dyrektywa nr 2011/24/UE w sprawie (stosowania) praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej

■ Państwa członkowskie miały obowiązek implementacji dyrektywy do

dnia 25 października 2013 roku

System opieki transgranicznej

■ Transgraniczna opieka zdrowotna oznacza w prawie UE opiekę zdrowotną świadczoną lub przepisaną w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia.

■ Dyrektywa nr 2011/24/UE reguluje zasady udzielania i rozliczania

świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych zarówno przez

publicznych jak i prywatnych świadczeniodawców.

System opieki transgranicznej

■ Ogólny mechanizm wskazanej regulacji polega na tym, że każdy wyjeżdzający za granicę pacjent po otrzymania w innym państwie świadczenia opieki zdrowotnej będzie mógł dochodzić od płatnika zwrotu kosztów otrzymanych świadczeń.

■ Wystarczającym warunkiem otrzymania refundacji ma być

przedstawienie krajowej instytucji ubezpieczeniowej rachunku lub

faktury wystawionej przez zagranicznego płatnika.

System opieki transgranicznej

Bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z

transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

(art. 7 dyrektywy nr

2011/24/UE)

System opieki transgranicznej

■ Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.

■ Transgraniczna opieka zdrowotna powinna być świadczona zgodnie z

przepisami prawa państwa członkowskiego leczenia

System opieki transgranicznej

Implementacja dyrektywy nastąpiła poprzez nowelizację:

- Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (rozdział 2a ,,Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju”),

- Ustawy o działalności leczniczej (art. 14, 24, 24a)

System opieki transgranicznej

Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca uprawniony jest do

uzyskania zwrotu kosztów świadczenia udzielonego w innym państwie

członkowskim UE w przypadku, gdy należy ono w Polsce do

świadczeń gwarantowanych.

Kazus 1

Anna i Jan Kowalscy wraz z 2-letnią córką Kasią tymczasowo mieszkają we Włoszech. W tym kraju ich córka była poddawana obowiązkowym szczepieniom ochronnym. Anna Kowalska jako przedstawiciel ustawowy małoletniej postanowiła wystąpić z wnioskiem o zwrot kosztów wskazanych świadczeń.

Czy Anna Kowalska uzyska zwrot środków z tytułu poddania córki

obowiązkowym szczepieniom ochronnym?

System opieki transgranicznej

■ Warunkiem otrzymania przez świadczeniobiorcę zwrotu kosztów jest uzyskanie przed skorzystaniem ze świadczenia odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego.

■ Skierowanie takie może być wystawione przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska kraju UE

■ W przypadku leczenia uzdrowiskowego wymagane jest ponadto potwierdzenie skierowania w zakresie celowości takiego leczenia przed skorzystaniem z świadczenia

■ W przypadku programu lekowego warunkiem jest zakwalifikowanie do

programu lekowego i niezaistnienie kryteriów wyłączenia z programu

lekowego

System opieki transgranicznej

■ W przypadku niektórych świadczeń dodatkowym wymogiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Polska kraju członkowskim UE.

■ Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku których zwrot

kosztów wymaga uprzedniej zgody dyrektora OW NFZ znajduje się

obecnie w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4

listopada 2014 roku w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej

wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego

NFZ.

System opieki transgranicznej

Załącznik do powyższego rozporządzenia wskazuje świadczenia takie jak:

1) świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;

2) leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków

spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.1));

3) terapia izotopowa;

4) teleradioterapia stereotaktyczna;

5) teleradioterapia hadronowa wiązką protonów;

6) terapia hiperbaryczna;

7) wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;

System opieki transgranicznej

8) badania genetyczne;

9) pozytonowa tomografia emisyjna;

10) badania medycyny nuklearnej;

11) tomografia komputerowa;

12) rezonans magnetyczny

System opieki transgranicznej

■ Wzór wniosku określony został w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 roku w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

■ Osoba składająca wniosek wypełnia część I.B, II, VI i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającego specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wniosku. Lekarz specjalista wypełnia część III wniosku.

■ Do wniosku należy dołączyć dokumentację medyczną oraz informację

dotyczącą tzw. list oczekujących.

System opieki transgranicznej

■ Decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania zgody na uzyskanie

świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie UE wydaje dyrektor

oddziału wojewódzkiego Funduszu.

System opieki transgranicznej

Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:

1) nie jest świadczeniem gwarantowanym;

2) może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w ust. 4 pkt 2 lit. h;

3) stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;

4) stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;

5) ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż

Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne

wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez

państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.

Ćwiczenie praktyczne

Proszę zaprojektować decyzję dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ, w

której odmawia on świadczeniobiorcy zgody na uzyskanie świadczeń

opieki zdrowotnej w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej.

System opieki transgranicznej

■ Narodowy Fundusz /zdrowia dokonuje zwrotu w wysokości kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego.

■ Wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od wystawienia rachunku

■ Do wniosku o zwrot kosztów dołącza się:

1) oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub oryginał rachunku wystawionego w państwie członkowskim Unii Europejskiej przez aptekę albo dostawcę wyrobów medycznych;

2) dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w przypadku gdy nie wynika to z dokumentu, o którym mowa w pkt 1;

3) oryginał lub kopię odpowiednio:

a) skierowania lub zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 3-5,

b) recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 pkt 1, albo recepty transgranicznej, c) zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11.

■ Do wniosku należy ;ponadto załączyć tłumaczenie powyższych dokumentów na język polski.

System opieki transgranicznej

■ Dyrektor OW NFZ wydaje decyzję administracyjna o odmowie zwrotu kosztów jeżeli m.in.:

- wniosek dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów ustawowych, - nie zostały spełnione warunki dotyczące obowiązku posiadania przez

świadczeniobiorcę skierowania/zlecenia/ recepty transgranicznej,

- świadczeniobiorca przed udzieleniem mu świadczenia opieki zdrowotnej nie uzyskał wymaganej zgody,

- świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów,

- świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek zostały zakwalifikowane przez

Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji

System opieki transgranicznej

■ Zwrotu kosztów dokonuje się w drodze przelewu na rachunek bankowy podany we wniosku o zwrot kosztów albo w drodze przekazu pocztowego

■ Od decyzji dyrektora OW NFZ przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ

■ Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do sądu administracyjnego

System opieki transgranicznej

■ Do ustawowych zadań Funduszu należy ponadto wykonywanie zadań Krajowego Punktu Kontaktowego do spraw Transgranicznej Opieki Zdrowotnej

■ KPK działa w Centrali Funduszu

System opieki transgranicznej

KPK i oddziały wojewódzkie Funduszu udzielają pacjentom z innych państw członkowskich UE, na ich wniosek niezbędnych informacji dotyczących:

- praw pacjenta uregulowanych na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, - świadczeniodawców, w odniesieniu do rodzajów wykonywanej działalności leczniczej,

- osób wykonujących zawody medyczne w zakresie posiadania prawa do wykonywania zawodu oraz nałożonych ograniczeń w wykonywaniu tego prawa na podstawie dostępnych rejestrów publicznych,

- obowiązujących na podstawie przepisów prawa standardów jakości i bezpieczeństwa świadczeń zdrowotnych,

- posiadanych przez dany szpital udogodnień dla osób niepełnosprawnych,

- zasad dochodzenia roszczeń z tytułu wyrządzenia szkody lub krzywdy w związku z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą na terytorium RP

System opieki transgranicznej

Informacji powyższych KPK i oddziały wojewódzkie Funduszu udzielają

bezpośrednio lub przy użyciu dostępnych środków komunikacji, w

szczególności telefonicznie, w formie pisemnej albo przy użyciu poczty

elektronicznej, o ile jest to możliwe również w innych językach Unii

Europejskiej.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego

■ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

■ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 987/2009 z dnia

16 września 2009 roku dotyczące wykonywania rozporządzenia nr

883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia

społecznego

System koordynacji zabezpieczenia społecznego

Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1231/2010

rozszerzyło zakres stosowania wcześniej wskazanych rozporządzeń na

obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi

rozporządzeniami jedynie ze względu na swoje obywatelstwo, jak

również na członków ich rodzin i osób pozostałych przy życiu po

ich śmierci, pod warunkiem że zamieszkują oni legalnie na

terytorium państwa członkowskiego i znajdują się w sytuacji,

która pod każdym względem dotyczy więcej niż jednego państwa

członkowskiego.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego

Rozporządzenia koordynacyjne obowiązują na terytorium wszystkich

państw członkowskich UE oraz Szwajcarii, Lichtensteinu, Norwegii i

Islandii

System koordynacji zabezpieczenia społecznego

■ Przepisy dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie przewidują zastąpienia systemów krajowych jednym systemem europejskim

■ Podstawową zasada koordynacji jest zasada równego traktowania oznaczająca, że osoby do których stosuje się rozporządzenie korzystają z tych samych świadczeń i podlegają tym samym obowiązkom na mocy ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego co jego obywatele (art. 4 rozporządzenia)

■ Z rozporządzenia wynika ponadto zasada podlegania przez

uprawnionego ustawodawstwu jednego państwa

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – zakres przedmiotowy rozporządzenia nr 883/2004

Rozporządzenie stosuje się do całego ustawodawstwa odnoszącego się do następujących działów zabezpieczenia społecznego:

a) świadczeń z tytułu choroby;

b) świadczeń z tytułu macierzyństwa i równoważnych świadczeń dla ojca;

c) świadczeń z tytułu inwalidztwa;

d) świadczeń z tytułu starości;

e) rent rodzinnych;

f) świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i choroby zawodowej;

g) zasiłków na wypadek śmierci;

h) świadczeń dla bezrobotnych;

i) świadczeń przedemerytalnych;

j) świadczeń rodzinnych

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – zakres podmiotowy

■ Prawo do świadczeń mają ubezpieczeni i członkowie ich rodzin

■ Ubezpieczonym jest każda osoba spełniająca warunki wymagane na podstawie ustawodawstwa państwa członkowskiego do posiadania prawa do świadczeń (np.

pracownicy najemni i osoby prowadzące działalność na własny rachunek)

■ Podstawową zasadą jest, że ubezpieczony lub członkowie jego rodziny, którzy mają

miejsce zamieszkania w innym państwie członkowskim niż państwo właściwe

otrzymują w państwie członkowskim, w którym mają miejsce

zamieszkania świadczenia rzeczowe udzielane w imieniu właściwej

instytucji przez instytucję miejsca zamieszkania zgodnie z przepisami

stosowanego przez nią ustawodawstwa, tak jak gdyby byli oni

ubezpieczeni na mocy tego ustawodawstwa (np. Polak pracujący w

Niemczech ma prawo do świadczeń w takim samym zakresie jak obywatel Niemiec)

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – zakres przedmiotowy

■ Uprawniony pacjent w świetle rozporządzenia nr 883/2004 ma prawo do:

- świadczeń niezbędnych ze względów medycznych,

- planowanego leczenia

System koordynacji zabezpieczenia

społecznego – świadczenia niezbędne ze względów medycznych

■ Ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu.

■ Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez

instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez

nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były

ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

■ Leczenie planowane za granicą jest to przewidywany, ściśle określony zakres leczenia, który może zostać przeprowadzony poza granicami kraju.

■ Ubezpieczony udający się do innego państwa członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych (np. operacji kardiochirurgicznej) w czasie tego pobytu powinien ubiegać się o zezwolenie właściwej instytucji (w Polsce NFZ)

■ Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie

się do innego państwa członkowskiego w celu poddania się leczeniu

odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe

udzielane w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję

miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią

ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy

wspomnianego ustawodawstwa

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do

świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo państwa

członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce

zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w

terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z

uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego

przebiegu choroby.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego albo jego kontynuacje w

państwie członkowskim UE lub w państwie członkowskim Europejskiego

Porozumienia o Wolnym Handlu jest wydawana przez w drodze decyzji

administracyjnej przez dyrektora oddziału wojewódzkiego

Funduszu.

Kazus 2

Adam Kowalski (rozwodnik) cierpi na poważne schorzenie kardiologiczne. Niedawno dowiedział się, że w Niemczech istnieje możliwość wykonania operacji kardiochirurgicznej, która umożliwiłaby mu powrót do zdrowia. Mężczyzna jest świadomy, że w celu poddania się zabiegowi musi uzyskać zgodę dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Mężczyzna poprosił swoją teściową aby wystąpiła z wnioskiem o wyrażanie przez dyrektora NFZ stosownej zgody.

Proszę ocenić czy teściowa Adama Kowalskiego może wystąpić w

opisanym stanie faktycznym z wnioskiem do dyrektora oddziału NFZ

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

Wzór wniosku zawiera załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 4 listopada 2014 roku w sprawie wydawania zgody na uzyskanie

świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów

transportu

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

■ Wniosek o wyrażenie zgody na leczenie w systemie koordynacyjnym składa się z sześciu części

■ Osoba składająca wniosek wypełnia część I.B, II i VI wniosku

■ Część III wniosku wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego posiadający specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wniosku

■ Osoba składająca wniosek przekazuje go do oddziału Funduszu wraz z

dokumentacją medyczną oraz informacją, związaną z listą

oczekujących

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

■ W przypadku braków formalnych wniosku wzywa się osobę, która złożyła wniosek do ich usunięcia

■ Za braki formalne uważa się wszystkie wymagane a nieuzupełnione

części wniosku a także brak podpisu

Kazus 3

Anna Kowalska w dniu 29 października 2018 roku złożyła wniosek do dyrektora oddziału NFZ o wyrażanie zgody na planowane leczenie na terenie innego państwa UE. Ze względu na fakt, że zapominała wypełnić jednej z wymaganej części wniosku została wezwana do uzupełnienia jego braków formalnych w terminie 14 dni pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia. Ze względu na ustanowienie 12 listopada 2018 roku dniem wolnym od pracy kobieta złożyła uzupełniony wniosek dopiero 13 listopada.

Proszę ocenić czy Anna Kowalska zachowała termin do uzupełnienia

braków formalnych wniosku.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

■ Dyrektor oddziału Funduszu może w części I.C wskazać świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, który przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne w zakresie objętym wnioskiem w terminie wcześniejszym niż dopuszczalny czas oczekiwania wskazany we wniosku, po dokonaniu niezbędnych uzgodnień z tym świadczeniodawcą.

■ W takim przypadku dyrektor wydaje decyzje w sprawie

odmowy wydania wnioskodawcy zgody na uzyskania leczenia

lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim

UE/ EFTA

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

■ Dyrektor oddziału NFZ może przesłać wniosek wraz z kopią dokumentacji medycznej do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wniosku.

■ Powyższe działanie jest obligatoryjne jeżeli wnosi o nie osoba składająca wniosek

■ Konsultant przekazuje wniosek zaopiniowany w części IV w terminie nie dłuższym niż 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku

■ Dyrektor oddziału Funduszu może zasięgnąć opinii innych osób

wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych,

posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego

leczenia lub badań diagnostycznych.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

W przypadku wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej

albo jego kontynuację w innym państwie członkowskim UE/EFTA oddział

Funduszu niezwłocznie, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od

dnia jej wydania, wypełnia i poświadcza odpowiednie

zaświadczenie, o którym mowa w przepisach o koordynacji, oraz

przekazuje je osobom składającym wniosek

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

■ Od decyzji odmawiającej wydania zgody na świadczenie zdrowotne przysługuje odwołanie do Prezesa ZUS

■ Od rozstrzygnięcia Prezesa ZUS przysługuje skarga do sądu

administracyjnego. Skargę należy wnieść w terminie 30 dni od

doręczenia odmowy wyrażania zgody za pośrednictwem NFZ.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego – planowane leczenie

Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może wydać wnioskodawcy, który uzyskał zgodę, o której mowa w ust. 1, na wniosek podmiotu uprawnionego, w drodze decyzji administracyjnej, zgodę na pokrycie kosztów transportu:

1) do miejsca udzielenia świadczeń w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - najtańszym środkiem komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia;

2) do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju - najtańszym środkiem

komunikacji możliwym do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia, w

przypadkach uzasadnionych stanem zdrowia.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego

■ Ubezpieczonemu lub członkowi jego rodziny, który ma prawo do protezy, sprzętu dużych rozmiarów lub prawo do innych świadczeń rzeczowych o znacznej wartości przyznane przez instytucję Państwa Członkowskiego zanim został on objęty ubezpieczeniem w instytucji innego Państwa Członkowskiego, przysługują takie świadczenia na koszt pierwszej instytucji, nawet jeżeli świadczenia te zostały faktycznie udzielone w chwili, kiedy ta osoba była już ubezpieczona na podstawie ustawodawstwa stosowanego przez drugą instytucję.

■ Świadczenia rzeczowe udzielane przez instytucje państwa członkowskiego na wniosek instytucji innego państwa członkowskiego podlegają pełnemu zwrotowi.

■ Zwrotów powyższych dokonuje się na podstawie dowodów faktycznie poniesionych

wydatków lub na podstawie kwot zryczałtowanych w przypadku państw, których

struktury prawne lub administracyjne są takie, ze zwrot na podstawie faktycznie

poniesionych wydatków nie jest stosowany.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego

■ Dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń rzeczowych jest Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego

■ Karta wydawana jest bezpłatnie

■ Wniosek o wydanie karty można złożyć osobiście, przez pełnomocnika, drogą pocztową, elektroniczna czy faksem.

■ Jeżeli osoba wnioskująca o EKUZ albo osoba przez nią upoważniona

przedstawiła kompletną dokumentację pozwalającą na jednoznaczne

ustalenie uprawnienia do uzyskania karty EKUZ, powinna ona zostać

wydana w dniu osobistego złożenia wniosku lub w okresie 3

dni roboczych od dnia wpływu wniosku drogą pocztową,

faksem lub w formie elektronicznej.

System koordynacji zabezpieczenia społecznego

Na podstawie EKUZ osobie przebywającej tymczasowo w innym państwie członkowskim UE/ EFTA przysługują te wszystkie rzeczowe świadczeni

zdrowotne, które:

- są niezbędne z medycznego punktu widzenia z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń i czasu trwania pobytu,

- zostały udzielone w celu uniknięcia sytuacji, w której pacjent byłby

zmuszony do powrotu na terytorium państwa ubezpieczenia, aby

uzyskać potrzebne leczenie

Prawo do leczenia poza obszarem UE

■ W celu podjęcia leczenia lub badań diagnostycznych w państwie nienależącym do UE należy uzyskać skierowanie wydane przez Prezesa NFZ

■ Dotyczy to przypadku leczenia lub badań należących do świadczeń gwarantowanych, których obecnie nie wykonuje się w kraju w przypadku niezbędności ich udzielenia dla ratowania życia lub poprawy zdrowia

■ W celu uzyskania skierowania należy złożyć stosowny wniosek

■ Wnioskodawca wypełnia część I.B, II i VI wniosku

■ Część III wniosku wypełnia lekarz, specjalista z dziedziny objętej wnioskiem

posiadający tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora

habilitowanego nauk medycznych

Prawo do leczenia poza obszarem UE

■ Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do sądu administracyjnego

■ Oddział Funduszu pokrywa koszty leczenia na podstawie faktury lub rachunku wystawionego przez zagraniczny podmiot udzielający

świadczeń zdrowotncyh

Opracowano na podstawie

■ M. Paszkowska, System ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce, Warszawa 2015,

■ Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

■ Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 roku dotyczące wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

■ Dyrektywy nr 2011/24/UE w sprawie (stosowania) praw pacjenta w

transgranicznej opiece zdrowotnej