PRAWO DO LECZENIA ZAGRANICZNEGO
mgr Sabina Pochopień
Ochrona zdrowia w świetle prawa unijnego
■ Przy określaniu i urzeczywistnianiu wszystkich polityk i działań Unii zapewnia się wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego (art.
168 ust. 1 TFUE)
■ Unia zachęca do współpracy między Państwami Członkowskimi w
dziedzinach określonych w niniejszym artykule oraz, jeśli to
konieczne, wspiera ich działania. Unia zachęca w szczególności
do współpracy między Państwami Członkowskimi w celu
zwiększenia komplementarności ich usług zdrowotnych w
regionach przygranicznych (art. 168 ust. 2 TFUE)
Swoboda przepływu osób jako źródło prawa unijnego pacjenta do świadczeń zdrowotnych na terenie UE
Artykuł 26
(dawny artykuł 14 TWE)
1. Unia przyjmuje środki w celu ustanowienia lub zapewnienia funkcjonowania rynku wewnętrznego zgodnie z odpowiednimi postanowieniami Traktatów.
2. Rynek wewnętrzny obejmuje obszar bez granic wewnętrznych, w którym jest zapewniony swobodny przepływ towarów, osób, usług i kapitału, zgodnie z postanowieniami Traktatów.
Z zasady swobody przepływu osób należy wyprowadzić prawo
unijnego pacjenta do świadczeń zdrowotnych na terenie UE.
Swoboda przepływu osób jako źródło prawa unijnego pacjenta do świadczeń zdrowotnych na terenie UE
■ Każdy obywatel UE ma prawo do swobodnego podróżowania, podejmowania pracy, studiowania i zamieszkiwania w wybranym przez siebie państwie UE.
■ W razie zmiany miejsca zamieszkania lub podróży obywatela
ubezpieczonego w jednym z państw Unii prawo do świadczeń
medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia
zdrowotnego przemieszcza się razem z nim.
Systemy dostępu do świadczeń zdrowotnych na terytorium UE
Obecnie obowiązują dwa odrębne i konkurencyjne w stosunku do siebie systemy dostępu do świadczeń zdrowotnych na terytorium UE, tj.:
- System koordynacji zabezpieczenia społecznego,
- System opieki transgranicznej
System opieki transgranicznej
■ Dyrektywa nr 2011/24/UE w sprawie (stosowania) praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej
■ Państwa członkowskie miały obowiązek implementacji dyrektywy do
dnia 25 października 2013 roku
System opieki transgranicznej
■ Transgraniczna opieka zdrowotna oznacza w prawie UE opiekę zdrowotną świadczoną lub przepisaną w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie ubezpieczenia.
■ Dyrektywa nr 2011/24/UE reguluje zasady udzielania i rozliczania
świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych zarówno przez
publicznych jak i prywatnych świadczeniodawców.
System opieki transgranicznej
■ Ogólny mechanizm wskazanej regulacji polega na tym, że każdy wyjeżdzający za granicę pacjent po otrzymaniu w innym państwie świadczenia opieki zdrowotnej będzie mógł dochodzić od płatnika zwrotu kosztów otrzymanych świadczeń.
■ Wystarczającym warunkiem otrzymania refundacji ma być
przedstawienie krajowej instytucji ubezpieczeniowej rachunku lub
faktury wystawionej przez zagranicznego płatnika.
System opieki transgranicznej
Bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z
transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.
(art. 7 dyrektywy nr
2011/24/UE)
System opieki transgranicznej
■ Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej.
■ Transgraniczna opieka zdrowotna powinna być świadczona zgodnie z
przepisami prawa państwa członkowskiego leczenia
System opieki transgranicznej
Implementacja dyrektywy nastąpiła poprzez nowelizację:
- Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (rozdział 2a ,,Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane poza granicami kraju”),
- Ustawy o działalności leczniczej (art. 14, 24, 24a)
System opieki transgranicznej
Zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca uprawniony jest do
uzyskania zwrotu kosztów świadczenia udzielonego w innym państwie
członkowskim UE w przypadku, gdy należy ono w Polsce do
świadczeń gwarantowanych.
Kazus 1
Anna i Jan Kowalscy wraz z 2-letnią córką Kasią tymczasowo mieszkają we Włoszech. W tym kraju ich córka była poddawana obowiązkowym szczepieniom ochronnym. Anna Kowalska jako przedstawiciel ustawowy małoletniej postanowiła wystąpić z wnioskiem o zwrot kosztów wskazanych świadczeń.
Czy Anna Kowalska uzyska zwrot środków z tytułu poddania córki
obowiązkowym szczepieniom ochronnym?
System opieki transgranicznej
■ Warunkiem otrzymania przez świadczeniobiorcę zwrotu kosztów jest uzyskanie przed skorzystaniem ze świadczenia odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego.
■ Skierowanie takie może być wystawione przez lekarza wykonującego zawód w innym niż Polska kraju UE
■ W przypadku leczenia uzdrowiskowego wymagane jest ponadto potwierdzenie skierowania w zakresie celowości takiego leczenia przed skorzystaniem z świadczenia
■ W przypadku programu lekowego warunkiem jest zakwalifikowanie do
programu lekowego i niezaistnienie kryteriów wyłączenia z programu
lekowego
System opieki transgranicznej
■ W przypadku niektórych świadczeń dodatkowym wymogiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Polska kraju członkowskim UE.
■ Wykaz świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku których zwrot
kosztów wymaga uprzedniej zgody dyrektora OW NFZ znajduje się
obecnie w załączniku do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4
listopada 2014 roku w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej
wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego
NFZ.
System opieki transgranicznej
Załącznik do powyższego rozporządzenia wskazuje świadczenia takie jak:
1) świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;
2) leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków
spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.1));
3) terapia izotopowa;
4) teleradioterapia stereotaktyczna;
5) teleradioterapia hadronowa wiązką protonów;
6) terapia hiperbaryczna;
7) wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;
System opieki transgranicznej
8) badania genetyczne;
9) pozytonowa tomografia emisyjna;
10) badania medycyny nuklearnej;
11) tomografia komputerowa;
12) rezonans magnetyczny
System opieki transgranicznej
■ Wzór wniosku określony został w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 roku w sprawie wydawania zgody na uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu
■ Osoba składająca wniosek wypełnia część I.B, II, VI i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającemu specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wniosku. Lekarz specjalista wypełnia część III wniosku.
■ Do wniosku należy dołączyć dokumentację medyczną oraz informację
dotyczącą tzw. list oczekujących.
System opieki transgranicznej
■ Decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania zgody na uzyskanie
świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie UE wydaje dyrektor
oddziału wojewódzkiego Funduszu.
System opieki transgranicznej
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może, w drodze decyzji administracyjnej, odmówić zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, jeżeli świadczenie opieki zdrowotnej objęte wnioskiem:
1) nie jest świadczeniem gwarantowanym;
2) może zostać udzielone w kraju przez świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie nieprzekraczającym czasu oczekiwania, o którym mowa w ust. 4 pkt 2 lit. h;
3) stwarza dla zdrowia świadczeniobiorcy znaczne ryzyko, którego nie równoważą potencjalne korzyści zdrowotne, jakie może on odnieść dzięki uzyskaniu tego świadczenia;
4) stwarza znaczne zagrożenie zdrowotne dla społeczeństwa;
5) ma zostać udzielone przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w innym niż
Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej, co do którego zachodzą istotne
wątpliwości w zakresie przestrzegania standardów jakości i bezpieczeństwa, ustanowionych przez
państwo, w którym udziela on świadczeń zdrowotnych.
Ćwiczenie praktyczne
Proszę zaprojektować decyzję dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ, w
której odmawia on świadczeniobiorcy zgody na uzyskanie świadczeń
opieki zdrowotnej w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej.
System opieki transgranicznej
■ Narodowy Fundusz Zdrowia dokonuje zwrotu w wysokości kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego.
■ Wniosek o zwrot kosztów składa się w terminie 6 miesięcy od wystawienia rachunku
■ Do wniosku o zwrot kosztów dołącza się:
1) oryginał rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub oryginał rachunku wystawionego w państwie członkowskim Unii Europejskiej przez aptekę albo dostawcę wyrobów medycznych;
2) dokument potwierdzający pokrycie całości kosztów świadczenia, którego dotyczy wniosek o zwrot kosztów, w przypadku gdy nie wynika to z dokumentu, o którym mowa w pkt 1;
3) oryginał lub kopię odpowiednio:
a) skierowania lub zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 3-5,
b) recepty, o której mowa w art. 42b ust. 10 pkt 1, albo recepty transgranicznej, c) zlecenia, o którym mowa w art. 42b ust. 11.
■ Do wniosku należy ponadto załączyć tłumaczenie powyższych dokumentów na język polski.
System opieki transgranicznej
■ Dyrektor OW NFZ wydaje decyzję administracyjna o odmowie zwrotu kosztów jeżeli m.in.:
- wniosek dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej niespełniających kryteriów ustawowych, - nie zostały spełnione warunki dotyczące obowiązku posiadania przez
świadczeniobiorcę skierowania/zlecenia/ recepty transgranicznej,
- świadczeniobiorca przed udzieleniem mu świadczenia opieki zdrowotnej nie uzyskał wymaganej zgody,
- świadczeniobiorca nie udokumentował faktu pokrycia całości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów,
- świadczenia opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek zostały zakwalifikowane przez
Fundusz do rozliczenia na podstawie przepisów o koordynacji
System opieki transgranicznej
■ Zwrotu kosztów dokonuje się w drodze przelewu na rachunek bankowy podany we wniosku o zwrot kosztów albo w drodze przekazu pocztowego
■ Od decyzji dyrektora OW NFZ przysługuje odwołanie do Prezesa NFZ
■ Od decyzji Prezesa NFZ przysługuje skarga do sądu administracyjnego
System opieki transgranicznej
■ Do ustawowych zadań Funduszu należy ponadto wykonywanie zadań Krajowego Punktu Kontaktowego do spraw Transgranicznej Opieki Zdrowotnej
■ KPK działa w Centrali Funduszu
System opieki transgranicznej
KPK i oddziały wojewódzkie Funduszu udzielają pacjentom z innych państw członkowskich UE, na ich wniosek niezbędnych informacji dotyczących:
- praw pacjenta uregulowanych na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa, - świadczeniodawców, w odniesieniu do rodzajów wykonywanej działalności leczniczej,
- osób wykonujących zawody medyczne w zakresie posiadania prawa do wykonywania zawodu oraz nałożonych ograniczeń w wykonywaniu tego prawa na podstawie dostępnych rejestrów publicznych,
- obowiązujących na podstawie przepisów prawa standardów jakości i bezpieczeństwa świadczeń zdrowotnych,
- posiadanych przez dany szpital udogodnień dla osób niepełnosprawnych,
- zasad dochodzenia roszczeń z tytułu wyrządzenia szkody lub krzywdy w związku z udzielaniem
świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą na terytorium RP
System opieki transgranicznej
Informacji powyższych KPK i oddziały wojewódzkie Funduszu udzielają
bezpośrednio lub przy użyciu dostępnych środków komunikacji, w
szczególności telefonicznie, w formie pisemnej albo przy użyciu poczty
elektronicznej, o ile jest to możliwe również w innych językach Unii
Europejskiej.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego
■ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 roku w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
■ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 987/2009 z dnia
16 września 2009 roku dotyczące wykonywania rozporządzenia nr
883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego
System koordynacji zabezpieczenia społecznego
Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1231/2010
rozszerzyło zakres stosowania wcześniej wskazanych rozporządzeń na
obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi
rozporządzeniami jedynie ze względu na swoje obywatelstwo, jak
również na członków ich rodzin i osób pozostałych przy życiu po
ich śmierci, pod warunkiem że zamieszkują oni legalnie na
terytorium państwa członkowskiego i znajdują się w sytuacji,
która pod każdym względem dotyczy więcej niż jednego państwa
członkowskiego.
System koordynacji zabezpieczenia społecznego
Rozporządzenia koordynacyjne obowiązują na terytorium wszystkich
państw członkowskich UE oraz Szwajcarii, Lichtensteinu, Norwegii i
Islandii
System koordynacji zabezpieczenia społecznego
■ Przepisy dotyczące koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego nie przewidują zastąpienia systemów krajowych jednym systemem europejskim
■ Podstawową zasadą koordynacji jest zasada równego traktowania oznaczająca, że osoby do których stosuje się rozporządzenie korzystają z tych samych świadczeń i podlegają tym samym obowiązkom na mocy ustawodawstwa każdego państwa członkowskiego co jego obywatele (art. 4 rozporządzenia)
■ Z rozporządzenia wynika ponadto zasada podlegania przez
uprawnionego ustawodawstwu jednego państwa
System koordynacji zabezpieczenia społecznego – zakres przedmiotowy rozporządzenia nr 883/2004
Rozporządzenie stosuje się do całego ustawodawstwa odnoszącego się do następujących działów zabezpieczenia społecznego:
a) świadczeń z tytułu choroby;