Leczenie chirurgiczne torbieli zawiązkowej żuchwy związanej z zębem 48

STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA

Wstęp

Torbiel zawiązkowa rozwojowa (torbiel zawiązkowa) jest drugą co do częstości występowania cystą obserwowaną w obszarze szczękowo­

­twarzowym, ustępującą jedynie tor­

bieli korzeniowej. Najczęściej doty­

ka mężczyzn w 2. ­3. dekadzie życia.

Zwykle ma związek z zębem trzono­

wym trzecim żuchwy, a w drugiej kolejności z kłem szczęki. Charak­

teryzuje ją powolny i bezobjawowy wzrost, a wykrywana jest zazwyczaj przypadkowo na zdjęciach pantomo­

graficznych wykonywanych w trak­

cie leczenia stomatologicznego lub or­

todontycznego, najczęściej z powodu niewyrznięcia się zęba (1­9). Oznaki obecności torbieli mogą się pojawić w przypadku jej wtórnego zakażenia.

Towarzyszą temu typowe symptomy stanu zapalnego, tj. obrzęk, ból, za­

czerwienienie błony śluzowej. Przy braku wczesnego rozpoznania i wła­

ściwego leczenia torbiel zawiązko­

wa może osiągać znaczne rozmiary.

Powoduje wtedy ucisk na okoliczne nerwy, co objawia się parestezjami w obszarach, które są przez nie za­

opatrywane. Mogą temu towarzyszyć także rozdęcie, destrukcja lub ścień­

Leczenie chirurgiczne

torbieli zawiązkowej żuchwy związanej z zębem 48

Opis przypadku

Krystian Kuźniarz, Jerzy Sowiński, Anna Łukasiewicz ‑Gawęda

Surgical treatment of dentigerous cyst in mandible associated with tooth 48 – case report

Praca recenzowana

Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo ‑Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Tomaszewski

Adres do korespondencji:

lek. dent. Krystian Kuźniarz e ‑mail: krystian371@gmail.com Streszczenie

Torbiel zawiązkowa jest jedną z najczęstszych zmian w obszarze szczękowo ‑twarzowym.

Zazwyczaj jest związana z  zatrzymanym trzecim zębem trzonowym żuchwy. Pacjenci najczęściej nie zgłaszają żadnych dolegliwości, gdyż rozwój zmiany jest przeważnie bez‑

objawowy. Torbiel zawiązkowa jest wykrywana przypadkowo na przeglądowych zdjęciach rentgenowskich. Całkowite wyłuszczenie torbieli jest postępowaniem z wyboru. W pracy przedstawiono przypadek 51 ‑letniego pacjenta z torbielą zawiązkową żuchwy związaną z zatrzymanym zębem 48.

Abstract

Dentigerous cyst is one of the most common lesions in the maxilla ‑facial area. It is usu‑

ally associated with impacted mandibular third molars. Patients usually do not report any complaints, because the growth of the lesion is mostly asymptomatic. Dentigerous cyst is detected accidentally on routine radiographic images. Complete enucleation of the cyst is the treatment of choice. The study presents the case of 51 ‑year ‑old male patient with dentigerous cyst of mandible related with impacted tooth 48.

Hasła indeksowe: torbiel zawiązkowa, wyłuszczenie, żuchwa Key words: dentigerous cyst, enucleation, mandible

Podstawowym elementem diagno­

styki radiologicznej torbieli zawiąz­

kowej jest zdjęcie pantomograficzne.

Zmiana objawia się w postaci jedno­

komorowego, dobrze odgraniczone­

go obszaru przejaśnienia związanego z koroną zatrzymanego zęba. W żu­

chwie zazwyczaj przybiera kształt owalnie spłaszczony. W przypadku zmian o znacznej wielkości można zaobserwować także resorpcję korze­

ni oraz przemieszczenie zębów sąsied­

nich. Nieleczona zmiana może rów­

nież ulec metaplazji nowotworowej w kierunku szkliwiaka jednokomoro­

wego, rogowaciejąco ­torbielowatego guza zębopochodnego, raka kolczy­

stokomórkowego, pierwotnego we­

wnątrzkostnego raka kolczystokomór­

kowego, co stanowi najpoważniejszą konsekwencję tego faktu (1, 2, 3, 9, 10).

Na zdjęciu rentgenowskim tor­

biel zawiązkowa daje obraz okrągłe­

go lub owalnego jednokomorowego przejaśnienia, dobrze odgraniczonego od okolicznych tkanek wraz z otocz­

ką osteosklerotyczną, o ile nie doj­

dzie do jej wtórnego zakażenia. Zmia­

na jest związana z koroną zęba zatrzy­

manego. Diagnostyka radiologiczna powinna być uzupełniana o obrazo­

wanie 3D (CBCT, TK) – szczególnie dotyczy to zmian o znacznej wielko­

ści oraz przy niejednoznacznym ob­

razie na zdjęciach pantomograficz­

nych. Ostateczne rozpoznanie daje jednak jedynie wynik badania histo­

patologicznego pobranego preparatu.

Charakterystycznym obrazem mikro­

skopowym torbieli zawiązkowej jest nierogowaciejący nabłonek wielo­

warstwowy płaski lub zredukowany nabłonek szkliwny (1, 2, 5, 7, 9, 11).

ne jest postępowaniem z  wyboru w przypadku tego typu zmian. Jed­

noetapowa metoda leczenia polega na całkowitym wyłuszczeniu zmia­

ny i jej weryfikacji histopatologicz­

nej. W niektórych przypadkach nale­

ży rozważyć leczenie dwuetapowe, tj. w pierwszej kolejności marsupia­

lizację zmiany, a następnie jej całko­

wite wyłuszczenie. Takie rozwiąza­

nie bierze się pod uwagę m.in. w sy­

tuacjach, w których torbiel osiągnę­

ła znaczne rozmiary.

W pracy przedstawiono przypa­

dek pacjenta leczonego z powodu torbieli zawiązkowej związanej z za­

trzymanym zębem 48.

Opis przypadku

Pacjent w wieku 51 lat został skiero­

wany do Kliniki Chirurgii Szczękowo­

wykonanym zdjęciu pantomograficz­

nym w grudniu 2015 r. zaobserwowa­

no nieznaczne przejaśnienie w obrę­

bie tkanki kostnej, w okolicy zatrzy­

manego zęba 48 (ryc. 1). W grudniu 2017 r. ponownie wykonano zdjęcie pantomograficzne i zauważono pro­

gresję zmiany (ryc. 2). Lekarz prowa­

dzący, po zleceniu badania tomogra­

fii wolumetrycznej, skierował pacjen­

ta do tutejszej kliniki w celu dalszego leczenia specjalistycznego. W wywia­

dzie pacjent nie podawał żadnych do­

legliwości bólowych. Zgłaszał jedy­

nie nieznaczny dyskomfort w okolicy zęba 48 podczas nagryzania. Poinfor­

mował ponadto, że leczy się z powo­

du nadciśnienia tętniczego.

Podczas badania przedmiotowe­

go zewnątrzustnie nie uchwycono odstępstw od normy. Wewnątrzust­

nie natomiast zaobserwowano mięk­

Ryc. 1. Zdjęcie pantomograficzne z 2015 r. sugerujące obecność torbieli zawiązkowej związanej z zatrzymanym zębem 48.

STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA

kie, niebolesne wygórowanie w oko­

licy zęba 48 zlokalizowane po stro­

nie przedsionkowej. Błona śluzowa była przekrwiona i rozpulchniona wraz z prześwitującą niebieskawą poświatą (ryc. 3). Badanie obrazo­

we CBCT uwidoczniło zmianę ko­

ści żuchwy o  charakterze torbie­

li związaną z zatrzymanym zębem 48 (ryc. 4). Stosunek zatrzymanego zęba 48 oraz samej zmiany do ka­

nału żuchwy przedstawiono na ob­

razie tomografii stożkowej w płasz­

czyźnie czołowej (ryc. 5). Klinicznie i radiologicznie rozpoznano torbiel zawiązkową i zakwalifikowano pa­

cjenta do leczenia chirurgicznego.

W znieczuleniu ogólnym wyko­

nano nacięcie błony śluzowej oko­

licy prawego kąta żuchwy i odwar­

stwiono trójkątny płat śluzówkowo­

­okostnowy pełnej grubości. Za po­

mocą wiertła zniesiono blaszkę zbi­

tą kości żuchwy w rzucie torbieli.

Po uwidocznieniu zmiany wyłusz­

czono ją, a zatrzymany ząb 48 usu­

nięto (ryc. 6). Preparat pooperacyjny wysłano do badania histopatologicz­

nego (ryc. 7). Ranę pozabiegową za­

opatrzono szwami chirurgicznymi.

W  okresie około ­ i  pooperacyj­

nym pacjent przyjmował Taromen­

Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne z 2017 r. wykonane przed rozpoczęciem leczenia chirur‑

gicznego. Widoczna progresja torbieli zawiązkowej w stosunku do stanu sprzed dwóch lat. Ryc. 3. Wewnątrzustny obraz kliniczny okolicy pra‑

wego kąta żuchwy.

Ryc. 6. Obraz w trakcie zabiegu. Stan po cał‑

kowitym wyłuszczeniu zmiany i ekstrakcji zę‑

ba 48.

Ryc. 7. Preparat pozabiegowy – ząb 48 wraz z rozfrag‑

mentowaną torebką torbieli zawiązkowej.

Ryc. 4. Badanie CBCT, przekrój strzałko‑

wy. Zmiana torbielowata obejmująca ko‑

ronę zęba 48.

Ryc. 5. Badanie CBCT, przekrój czołowy.

Położenie zmiany i zęba 48 w stosunku do kanału żuchwy.

wego (Exacyl). Przyczyny można upatrywać w występujących u pa­

cjenta skokach ciśnienia tętnicze­

go krwi (RR: 175/120), które unor­

mowało się po doustnym podaniu leku z grupy inhibitorów konwerta­

zy angiotensyny (kaptopryl) w daw­

ce 12,5 mg. W czasie hospitalizacji po zabiegu obserwowano obrzęk okolicy prawego kąta żuchwy, pa­

cjent nie gorączkował. Dalszy okres pooperacyjny przebiegał bez powi­

kłań. Wynik badania histopatolo­

gicznego potwierdził wcześniej po­

stawione rozpoznanie.

gii obejmujących tkankę kostną czę­

ści twarzowej czaszki, często rozwija się całkowicie bezobjawowo lub, tak jak w opisanym przypadku, pacjenci w wywiadzie zgłaszają jedynie uczu­

cie okresowego dyskomfortu zlokali­

zowanego w jej obszarze. Zmiana jest przypadkowo wykrywana na zdję­

ciach przeglądowych lub wykony­

wanych z powodu braku zęba stałe­

go w jamie ustnej. Pierwszym etapem procesu diagnostycznego jest wyko­

nanie zdjęcia pantomograficznego.

Niewątpliwą zaletą tego badania jest jego szeroka dostępność, a także sto­

kształcenie obrazu zdjęcie pantomo­

graficzne nie powinno być jednak je­

dynym elementem wykorzystanym w diagnostyce i planowaniu procesu leczniczego. Diagnostykę obrazową powinno się rozszerzyć o metody ob­

razowania trójwymiarowego.

Autorzy podkreślają, że tomo­

grafia wolumetryczna powinna być stałym uzupełnieniem zdjęcia pantomograficznego. Pozwala bo­

wiem uwidocznić lokalizację i sto­

sunek zmiany do ważnych okolicz­

nych struktur anatomicznych, ta­

kich jak kanał żuchwy, bez ich na­

STOMATOLOGIA PRAKTYCZNA

kładania się, a także ekspansję zmia­

ny w  trzech wymiarach, co może objawiać się destrukcją blaszki ko­

rowej kości na pewnym jej obsza­

rze. Dodatkową zaletą wyboru ba­

dania CBCT jest niewątpliwie jego coraz szersza dostępność, mniej­

sza dawka promieniowania jonizu­

jącego niż w klasycznej tomografii komputerowej oraz stosunkowo nie­

wielkie zniekształcenie obrazu (7, 9, 11). Pomimo oczywistych zalet badania CBCT część autorów pole­

ca jednak wykorzystanie rezonan­

su magnetycznego w procesie dia­

gnostycznym. Pinto i wsp. w swo­

jej pracy podkreślają, że MRI oferuje znacznie dokładniejsze obrazowanie tkanek miękkich i brak promienio­

wania jonizującego w porównaniu z tomografią stożkową. Jest to szcze­

gólnie przydatne wówczas, gdy do­

chodzi do całkowitej destrukcji war­

stwy korowej okolicy zmiany (7, 11). Precyzyjniejsza jest także oce­

na zawartości torbieli, co przekłada się na jej trafniejsze różnicowanie z takimi zmianami, jak: szkliwiak jednokomorowy, rogowaciejąco­

­torbielowaty guz zębopochodny, pseudogruczołowy guz zębopochod­

ny, włókniak szkliwiakowy, wapnie­

jący nabłonkowy guz zębopochod­

ny. Warto podkreślić, że niektó­

re z powyższych zmian mogą rów­

nież być związane z zębem zatrzy­

manym (1, 2, 3, 7­11). Badania obra­

zowe 3D umożliwiają dokładniejsze zaplanowanie zabiegu chirurgiczne­

go, co przekłada się na większe bez­

pieczeństwo pacjenta oraz minima­

lizowanie prawdopodobieństwa wy­

stąpienia ewentualnych powikłań.

Badania te powinny być stałym ele­

mentem w diagnostyce i planowa­

niu procesu leczniczego.

Leczenie torbieli zawiązkowej jest wyłącznie chirurgiczne i polega

na całkowitym wyłuszczeniu zmia­

ny wraz z usunięciem przyczyno­

wego zęba zatrzymanego. Metoda jest szczególnie polecana, pozwala bowiem na pełną weryfikację histo­

patologiczną torbieli, co jest zgodne z zachowaniem zasad czujności on­

kologicznej, a proces leczenia i go­

jenia się po zabiegu jest, co do za­

sady, krótszy (1, 2, 3, 8, 9). W pew­

nych przypadkach powinno się jed­

nak rozważyć leczenie dwuetapo­

we, w  którym zabieg cystektomii zostaje poprzedzony marsupiali­

zacją zmiany. Cystotomia pozwala na wcześniejsze pobranie fragmen­

tu zmiany do badania histopatolo­

gicznego, regresję rozmiarów zmia­

ny i  tym samym odbudowę tkan­

ki kostnej na jej obrzeżach. Postę­

powanie to jest głównie zarezerwo­

wane dla torbieli o znacznej rozle­

głości (1, 3, 8­10). Prawdopodobień­

stwo wystąpienia złamania patolo­

gicznego jest w tym wypadku mini­

malizowane. Dwuetapowa metoda leczenia budzi jednak pewne kon­

trowersje, a także wiąże się z ryzy­

kiem i niedogodnościami dla pacjen­

ta w czasie pomiędzy poszczegól­

nymi etapami zabiegu. Od pacjen­

ta wymaga się w tym okresie ścisłej współpracy z lekarzem prowadzą­

cym, wzorowej higieny jamy ustnej oraz zdyscyplinowanego stawiania się na wizyty kontrolne. Niekiedy konieczne jest użytkowanie obtura­

tora. Z uwagi na to nie zawsze ist­

nieje możliwość wyegzekwowania przestrzegania powyższych zaleceń przez wszystkich pacjentów (2, 3, 9).

Zapała ­Pośpiech i  wsp. opisu­

ją przypadek pacjenta leczonego z powodu rozległej torbieli żuchwy.

W pierwszym etapie wykonano jej odbarczenie i zweryfikowano frag­

ment ściany torbieli w badaniu hi­

stopatologicznym. Po 6 miesiącach

od marsupializacji na wykonanym zdjęciu pantomograficznym za­

uważono nieregularny obrys zmia­

ny, po czym ponownie wykonano biopsję. Na podstawie wyniku bada­

nia histopatologicznego i tomografii komputerowej rozpoznano pierwot­

nego wewnątrzkostnego raka kolczy­

stokomórkowego. Autorzy uważają, że odpowiedzialny za indukcję pro­

cesu kancerogenezy w obrębie na­

błonka torbieli może być przewle­

kły stan zapalny istniejący pomię­

dzy pierwszym a drugim etapem le­

czenia. Podkreślają także, że w przy­

padku decyzji o leczeniu dwuetapo­

wym pacjent powinien być podda­

wany okresowej kontroli klinicznej i radiologicznej (10).

Podsumowanie

Regularne badania stomatologicz­

ne, a szczególnie przeglądowe zdję­

cia rentgenowskie, umożliwiają wy­

krywanie torbielowatych zmian pa­

tologicznych w obrębie kości części twarzowej czaszki na wczesnym eta­

pie ich wzrostu. Jednoetapowe le­

czenie chirurgiczne jest postępowa­

niem z wyboru, gdyż doprowadza do jednoczasowego usunięcia zmia­

ny w całości, a tym samym do peł­

nej weryfikacji jej charakteru w ba­

daniu histopatologicznym. Postępo­

wanie dwuetapowe jest zazwyczaj zarezerwowane dla zmian o znacz­

nych rozmiarach. Mimo to zawsze należy mieć na uwadze ryzyko kan­

cerogenezy tej patologii.

n

Piśmiennictwo – www.magazyn ‑stomatologiczny.pl (zakładka SPiStreści)