Lublin, dnia 17 lipca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII/54/19 RADY MIASTA REJOWIEC FABRYCZNY. z dnia 25 czerwca 2019 r.

(1)

UCHWAŁA NR VII/54/19

RADY MIASTA REJOWIEC FABRYCZNY

z dnia 25 czerwca 2019 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego

Na podstawie art.18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2019 r.

poz. 506), w związku z art. 5d ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. - Prawo energetyczne (Dz. U. z 2019 r.

poz.755) – Rada Miasta Rejowiec Fabryczny uchwala, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Rejowiec Fabryczny.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Lubelskiego.

Przewodniczący Rady Miasta

Robert Szwed

DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO

Lublin, dnia 17 lipca 2019 r.

Poz. 4213

Elektronicznie podpisany przez:

Paweł Chruściel; Lubelski Urząd Wojewódzki w Lublinie Data: 17.07.2019 08:22:23

(2)

Załącznik

do uchwały nr VII/54/19

Rady Miasta Rejowiec Fabryczny z dnia 25 czerwca 2019 r.

WNIOSEK

o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego

1. Wnioskodawca:

(imię i nazwisko)

2. Adres zamieszkania:

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

3. PESEL: 4. Telefon:

5. Ilość osób w gospodarstwie domowym:

OŚWIADCZENIE Oświadczam, co następuje:

 powyższe dane są prawdziwe;

 zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;

 zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego;

 umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca;

 zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej ochrony danych osobowych i prawach jakie mi przysługują w związku z przetwarzaniem danych.

Do wniosku dołączam:

 kopie umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu).

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE FORMY PŁATNOŚCI Zryczałtowany dodatek energetyczny proszę przekazywać:

- w kasie Urzędu Miasta Rejowiec Fabryczny*

- na wskazany poniżej rachunek bankowy*:

Nr rachunku:

Nazwa banku ………...………..

*niepotrzebne skreślić

(3)

WARUNKI UPRAWNIAJĄCE DO UZYSKANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO 1. Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie,

której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r.

o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2017 r. poz. 180), która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.

2. Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.

OŚWIADCZENIE

DOTYCZĄCE OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE DOMOWYM 1

imię i nazwisko stopień

pokrewieństwa PESEL

2

3

4

5

6

7

8

9

10

(4)

W przypadku:

- rozwiązania umowy kompleksowej/umowy sprzedaży* energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym,

- zaprzestania zamieszkiwania w miejscu dostarczania energii elektrycznej tj. w lokalu/budynku*mieszkalnym usytuowanym przy ul. ………w Rejowcu Fabrycznym, - zmiany liczby osób w gospodarstwie domowym mającej wpływ na wysokość przyznanego dodatku

energetycznego, poinformuję o tym fakcie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rejowcu Fabrycznym w terminie 7 dni od zaistnienia w/w okoliczności.

*niepotrzebne skreślić

(podpis przyjmującego) (data i podpis wnioskodawcy)

(5)

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art.13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r.)

informuję, iż:

1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rejowcu Fabrycznym.

2) Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – email: arturduma@gmail.com

3) Podstawy prawne przetwarzania: art. 6 art. 9 RODO oraz ustawa z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne; ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.

4) Celem przetwarzania danych osobowych jest ustalenie i wypłacanie dodatków energetycznych, a także dochodzenie zwrotu nienależnie pobranych.

5) Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.

6) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną.

7) Posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania oraz ich usunięcia.

8) Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego.