Kardiologia Polska 2005; 63: 6
Ruchoma skrzeplina w prawym przedsionku
u pacjentki z ostrą, masywną zatorowością płucną skutecznie leczona fibrynolitycznie
Right atrial mobile thrombus in a patient with acute, massive pulmonary embolism effectively treated with thrombolysis – a case report
K
Kaattaarrzzyynnaa KKuurrnniicckkaa,, KKrrzzyysszzttooff JJaannkkoowwsskkii,, MMiicchhaa³³ CCiiuurrzzyyññsskkii,, B
Baarrbbaarraa LLiicchhooddzziieejjeewwsskkaa,, PPiioottrr BBiieenniiaass,, DDaannuuttaa LLiisszzeewwsskkaa--PPffeejjffeerr
Klinika Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii, Instytut Stomatologii, Akademia Medyczna, Warszawa
A b s t r a c t
A 74-year old woman was admitted to the orthopaedic word due to femoral bone fracture. Six days later she was admitted to the intensive care unit because of the clinical signs of circulatory and respiratory failure. Because acute pulmonary embolism was suspected, transthoracic echocardiography was performed and showed typical signs of acute massive pulmonary embolism as well as a highly mobile, longitudinal, additional echo in the right atrium attached to the interatrial septum in the place of foramen ovale, prolapsing in the diastole into the right ventricle. The patient was immediately and successfully treated with thrombolysis. Treatment options in patients with acute pulmonary embolism and right atrial mobile thrombus are discussed.
K
Keeyy wwoorrddss:: acute massive pulmonary embolism, mobile thrombus, thrombolysis, echocardiography
Kardiol Pol 2005; 63: 645-647
Chorzy trudni typowi/Case reports
Adres do korespondencji:
lek. med. Katarzyna Kurnicka, Klinika Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii, Instytut Stomatologii, ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa, tel.: +48 22 502 11 44, faks: +48 22 502 21 42
P
Prraaccaa wwpp³³yynnêê³³aa:: 29.12.2004. ZZaaaakkcceeppttoowwaannaa ddoo ddrruukkuu:: 25.01.2005.
Pomimo systematycznego rozwoju profilaktyki prze- ciwzakrzepowej, metod diagnostycznych i terapeutycz- nych, ostra zatorowoœæ p³ucna (OZP) stanowi ci¹gle czê- st¹ przyczynê bezpoœredniego zagro¿enia ¿ycia. Objawy OZP s¹ zazwyczaj nieswoiste i wymagaj¹ ró¿nicowania z wieloma jednostkami chorobowymi. Niekiedy jej dra- matyczny obraz kliniczny pozostawia niewiele czasu na ustalenie w³aœciwego rozpoznania i skuteczne leczenie, co ma decyduj¹ce znaczenie dla rokowania. Przedsta- wiony przypadek chorej z masywn¹ OZP i ruchom¹ skrzeplin¹ w prawym przedsionku obrazuje dylematy te- rapeutyczne, jakie niekiedy nale¿y rozwi¹zaæ podczas leczenia tej zbyt rzadko rozpoznawanej choroby.
Opis przypadku
Pacjentka w wieku 74 lat, oty³a, z cukrzyc¹ typu 2 le- czon¹ doustnymi lekami hipoglikemizuj¹cymi, z napado- wym migotaniem przedsionków w wywiadzie, zosta³a
przyjêta do Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narz¹du Ru- chu Akademii Medycznej w Warszawie z powodu z³ama- nia trzonu lewej koœci udowej. Z³amanie zespolono opera- cyjnie. Bezpoœrednio po przyjêciu do szpitala, w dniu po- przedzaj¹cym zabieg, w³¹czono leczenie enoksaparyn¹ w dawce 1 x 40 mg podskórnie. W 6. dobie po operacji, przy próbie pionizacji, u chorej wyst¹pi³a nag³a dusznoœæ z towarzysz¹cym bólem zamostkowym. Z powodu szyb- kiego narastania objawów oraz pogarszaj¹cego siê stanu klinicznego pacjentkê przekazano na Oddzia³ Intensyw- nej Opieki Kardiologicznej Kliniki Chorób Wewnêtrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii AM w Warszawie z podejrzeniem ostrej zatorowoœci p³ucnej. Na OIOK cho- r¹ przyjêto z objawami wstrz¹su kardiogennego. Obser- wowano znaczn¹ dusznoœæ spoczynkow¹ oraz szybko na- rastaj¹ce zaburzenia œwiadomoœci. W badaniu przedmio- towym stwierdzono: sinicê centraln¹, tachypnoe 28 odde- chów/min, tachykardiê 130/min, hipotoniê 60/0 mmHg,
Kardiologia Polska 2005; 63: 6
646 Katarzyna Kurnicka et al
pojedyncze trzeszczenia u podstawy obu p³uc, zlewne po- ty. Zapis EKG ujawni³ blok prawej odnogi pêczka Hisa, który by³ nieobecny w badaniach poprzednich. Ze wzglê- du na szybko pogarszaj¹cy siê stan chorej oraz podejrze- nie ostrej zatorowoœci p³ucnej wykonano natychmiast przy³ó¿kowe badanie echokardiograficzne przez klatkê piersiow¹ (TTE). Uwidoczni³o ono w poszerzonym pra- wym przedsionku serca du¿¹, chaotycznie balotuj¹c¹ skrzeplinê, ufiksowan¹ w okolicy otworu owalnego i wpa- daj¹c¹ czêœciowo w rozkurczu przez zastawkê trójdzieln¹ do poszerzonej prawej komory (Rycina 1.), a tak¿e poja- wiaj¹c¹ siê okresowo w ujœciu ¿y³y g³ównej dolnej. W ba- daniu TTE oprócz powiêkszonego prawego przedsionka i prawej komory serca obserwowano tak¿e echokardio- graficzne cechy charakterystyczne dla masywnej OZP:
czas akceleracji wyrzutu krwi do têtnicy p³ucnej (AcT) skrócony do 50 ms ze œródskurczowym zazêbieniem, po- szerzenie ¿y³y g³ównej dolnej do 25 mm, paradoksalny ruch przegrody miêdzykomorowej oraz objaw Mc Conella (prawid³owa kurczliwoœæ okolicy koniuszkowej wolnej œciany prawej komory w po³¹czeniu z hipokinez¹ lub aki- nez¹ pozosta³ych jej segmentów). Skurczowe ciœnienie w têtnicy p³ucnej, szacowane na podstawie prêdkoœci fa- li niedomykalnoœci trójdzielnej, wynosi³o 42 mmHg. Nie stwierdzono powiêkszenia lewych jam serca oraz zabu- rzeñ kurczliwoœci lewej komory.
Z uwagi na objawy wstrz¹su oraz bardzo wysokie ry- zyko transportu chorej do oœrodka kardiochirurgicznego podjêto decyzjê o zastosowaniu leczenia fibrynolityczne- go. Podano w bolusie 10 mg tkankowego aktywatora pla- zminogenu (alteplaza). Bezpoœrednio po podaniu leku ob- serwowano gwa³towne nasilenie dusznoœci i spadek czê- stoœci têtna do 40/min. Rozpoczêto wlew amin katecho- lowych, kontynuowano tak¿e podawanie alteplazy w ci¹- g³ym wlewie do¿ylnym: w czasie 2 godz. chora otrzyma³a
kolejne 90 mg leku, do ³¹cznej dawki 100 mg. Po oko³o 4 godz. stan chorej ustabilizowa³ siê.
Przez 48 godz., ze wzglêdu na utrzymywanie siê ni- skich wartoœci ciœnienia têtniczego krwi (80/60 mmHg), chora otrzymywa³a wlew z amin katecholowych. Po za- koñczeniu wlewu alteplazy kontynuowano leczenie he- paryn¹ do¿ylnie przez 6 dni pod kontrol¹ APTT, a na- stêpnie heparyn¹ drobnocz¹steczkow¹ podskórnie w dawce leczniczej (enoksaparyna 1 mg/kg mc. 2 x na dobê). W kolejnych dniach stan chorej ulega³ systema- tycznej poprawie. Po 10 dobach od epizodu OZP rozpo- czêto rehabilitacjê ruchow¹ pacjentki.
Dyskusja
Ostra zatorowoœæ p³ucna jest nierzadko powik³aniem zabiegów operacyjnych. U opisywanej chorej, pomimo stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej, rozwinê³a siê masywna OZP. Pacjentka by³a obci¹¿ona istotnymi czynnikami ryzyka jej wyst¹pienia, do których nale¿a³y z³amanie koœci udowej, operacyjne leczenie ortopedycz- ne, unieruchomienie i oty³oœæ. Z dostêpnego piœmiennic- twa oraz doœwiadczenia klinicznego wiadomo, ¿e OZP wystêpuje niekiedy pomimo prawid³owego stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. Marik i wsp. ocenili czê- stoœæ wystêpowania ¿ylnej choroby zakrzepowo-zatoro- wej wœród 102 pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii, a wiêc równie¿ obci¹¿onych wielo- ma czynnikami ryzyka. Pomimo stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej u wszystkich chorych, ¿yln¹ chorobê zakrzepowo-zatorow¹ rozpoznano u 11,7% pacjentów [1].
Opisywana przez nas chora zosta³a przyjêta na od- dzia³ intensywnej opieki kardiologicznej w stanie wstrz¹su kardiogennego. Zator têtnicy p³ucnej, powodu- j¹c niedro¿noœæ jej odga³êzieñ, doprowadza do upoœle- dzenia przep³ywu p³ucnego. Masywnoœæ zatorowoœci oraz wspó³istniej¹ce choroby uk³adu sercowo-naczynio- wego to g³ówne czynniki wp³ywaj¹ce na hemodyna- miczne nastêpstwa ostrego zatoru [2, 3]. W tak drama- tycznym stanie hemodynamicznym, jaki prezentowa³a opisywana chora, najwa¿niejsze by³o szybkie i w³aœciwe rozpoznanie, co umo¿liwi³o natychmiastowe w³¹czenie leczenia. Szeroko dostêpne nieinwazyjne badanie echo- kardiograficzne jest bardzo u¿yteczne w ocenie takich przypadków, pozwala na szybk¹ diagnozê oraz bez- zw³oczne wdro¿enie terapii. W omawianym przypadku podejrzenie OZP zosta³o potwierdzone w ci¹gu kilku mi- nut badaniem TTE, w którym bezpoœrednio uwidocznio- no materia³ zatorowy w prawym przedsionku.
Ruchome struktury obrazowane echokardiograficznie w prawych jamach serca s¹ najczêœciej materia³em zato- rowym z uk³adu ¿ylnego koñczyn dolnych lub miednicy ma³ej. Opisuje siê je jako pod³u¿ne masy ufiksowane w prawym przedsionku, mog¹ce przemieszczaæ siê przez zastawkê trójdzieln¹ w g³¹b prawej komory podczas cyklu R
Ryycciinnaa 11.. PK – prawa komora PP – prawy przedsionek TH – skrzeplina
Kardiologia Polska 2005; 63: 6 Ruchoma skrzeplina w prawym przedsionku u pacjentki z ostr¹, masywn¹ zatorowoœci¹ p³ucn¹, skutecznie leczona fibrynolitycznie 647
sercowego [4, 5]. Niekiedy ostateczna diagnoza nie jest
³atwa, gdy¿ w prawym przedsionku serca mog¹ znajdo- waæ siê inne struktury wymagaj¹ce ró¿nicowania ze skrzeplin¹, jak œluzak, przerzuty guza nowotworowego (najczêœciej raka nerki), wegetacje bakteryjne, sieæ Chia- riego, têtniak przegrody miêdzyprzedsionkowej, elektro- da endokawitarna czy cewnik naczyniowy [6, 7].
W grupie chorych z OZP ruchome skrzepliny zlokali- zowane w prawym przedsionku serca wykrywa siê ba- daniem echokardiograficznym u ok. 4% pacjentów [8].
Najczêœciej obecnoœæ skrzeplin towarzyszy masywnej OZP i znacznie pogarsza rokowanie [4-6, 9, 10]. W anali- zie 2454 kolejnych pacjentów z OZP w³¹czonych do bada- nia ICOPER stwierdzono istotnie statystycznie wy¿sz¹ œmiertelnoœæ 14-dniow¹ i 3-mies. u chorych z ruchomymi skrzeplinami w prawych jamach serca w porównaniu z pozosta³ymi pacjentami (21% vs 11%, p=0,032 oraz 29%
vs 16%, p=0,036) [10]. W badaniu Chartiera i wsp. œmier- telnoœæ w grupie 38 pacjentów z ruchomymi skrzeplinami w prawym przedsionku wynios³a 44,7%, a w ocenie Cha- poutot i wsp. w grupie 14 osób – 29% [5, 6].
Leczenie chorych z masywn¹ OZP, u których stwierdza siê ruchome skrzepliny w prawym przedsionku, jest nadal zagadnieniem kontrowersyjnym. Agresywne postêpowa- nie terapeutyczne powinno byæ w³¹czone niezw³ocznie, gdy¿ prawie po³owa zgonów wystêpuje w 1. dobie od po- cz¹tku objawów klinicznych [6]. Leczenie heparyn¹ w tej grupie chorych wydaje siê niewystarczaj¹ce. Zazwyczaj ciê¿ki stan chorego wymaga stosowania leczenia fibryno- litycznego lub embolektomii chirurgicznej. Rose i wsp.
w grupie 177 chorych z OZP i ruchomymi skrzeplinami w prawych jamach serca wykazali 28,6% œmiertelnoœæ u chorych leczonych heparyn¹, 23,8% w grupie pacjentów poddanych embolektomii oraz 11,3% wœród leczonych fi- brynolitycznie [4]. Wed³ug zaleceñ europejskich, masywna zatorowoœæ p³ucna u pacjenta we wstrz¹sie i (lub) z hipo- toni¹ jest wskazaniem do leczenia fibrynolitycznego [11].
Leczenie to mo¿na w³¹czyæ natychmiast po rozpoznaniu, unikaj¹c zbêdnego opóŸnienia terapii i transportu chore- go do oœrodka kardiochirurgicznego. Zastosowanie fibry- nolizy przynosi szybk¹ poprawê hemodynamiczn¹, jednak ryzyko krwawieñ wewn¹trzczaszkowych wynosi ok. 1,9%
[12]. Leczenie fibrynolityczne jest ponadto ryzykowne u chorych z uwiêŸniêt¹ skrzeplin¹ w otworze owalnym, gdy¿ grozi jej fragmentacj¹ i zatorowoœci¹ systemow¹. Na szczêœcie w opisywanym przez nas przypadku nie dosz³o do tego bardzo groŸnego powik³ania.
Embolektomiê chirurgiczn¹ w kr¹¿eniu pozaustrojo- wym stosuje siê u chorych z zatorowoœci¹ p³ucn¹, którzy maj¹ przeciwwskazania do fibrynolizy lub kiedy jest ona nieskuteczna. Ten rodzaj leczenia wydaje siê tak¿e po¿¹- dany w przypadkach skrzeplin zlokalizowanych w otwo- rze owalnym [4, 13]. Z uwagi na zastosowanie znieczule- nia ogólnego, kr¹¿enia pozaustrojowego oraz koniecz-
noœæ transportu chorego jest to postêpowanie obci¹¿one du¿ym ryzykiem. Œmiertelnoœæ przy zastosowaniu embo- lektomii mo¿e przekraczaæ 30% [6, 11, 13]. Je¿eli embo- lektomiê poprzedza postêpowanie reanimacyjne, œmier- telnoœæ jest bardzo wysoka i dochodzi do 60% [14].
W przypadku opisywanej chorej rozwa¿ano lecze- nie fibrynolityczne i embolektomiê chirurgiczn¹. Bardzo ciê¿ki i szybko pogarszaj¹cy siê stan chorej sk³oni³ nas do niezw³ocznego zastosowania alteplazy, co pozwoli³o na uzyskanie szybkiej poprawy hemodynamicznej. Dal- szy przebieg choroby potwierdzi³ trafnoœæ decyzji tera- peutycznej. Wybór terapii wci¹¿ pozostaje indywidual- ny, po dokonaniu oceny korzyœci i ewentualnych zagro-
¿eñ, a nowoczesne metody farmakologiczne i chirur- giczne pozwalaj¹ na uratowanie coraz wiêkszej liczby osób z t¹ bardzo ciê¿k¹ chorob¹.
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Marik PE, Andrews L, Maini B. The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest 1997; 111: 661-4.
2. Sasahara AA, McIntyre KM, Cella G, et al. The clinical and he- modynamic features of acute pulmonary embolism. Curr Pul- monol 1988; 9: 305-46.
3. Stein PD. Pulmonary embolism. Wiliam&Wilkins, Baltimore 1996: 41-53.
4. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002; 121: 806-14.
5. Chapoutot L, Nazeyrollas P, Metz D, et al. Floating right heart thrombi and pulmonary embolism: diagnosis, outcome and therapeutic management. Cardiology 1996; 87: 169-74.
6. Chartier L, Bera J, Delomez M, et al. Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic inde- xes in 38 consecutive patients. Circulation 1999; 99: 2779-83.
7. Szulczyk A, Szwed H, Srzednicki M. Ruchoma skrzeplina w pra- wym przedsionku u chorego z przewlek³¹ zatorowoœci¹ p³uc- n¹. Kardiol Pol 1999; 50: 381-3.
8. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embo- lism: clinical outcomes in the International Cooperative Pul- monary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-9.
9. The European Cooperative Study on the clinical significance of right heart thrombi. European Working Group on Echocardio- graphy. Eur Heart J 1989; 10: 1046-59.
10. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, et al. Right heart thrombi in pul- monary embolism: results from the International Cooperative Pul- monary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2245-51.
11. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmona- ry embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36.
12. Kanter DS, Mikkola KM, Patel SR, et al. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism. Frequency of intracranial hemorrha- ge and associated risk factors. Chest 1997; 111: 1241-5.
13. Biederman A, Dyk W, Torbicki A, et al. Leczenie chirurgiczne ma- sywnej (ostrej) zatorowoœci p³ucnej. Zalety zastosowania g³êbo- kiej hipotermii i zatrzymania kr¹¿enia. Kardiol Pol 2001; 55: 211-4.
14. Jakob H, Vahl C, Lange R, et al. Modified surgical concept for fulminant pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 1995;
9: 557-60.
Kardiologia Polska 2005; 63: 6
Tematyka ostrej zatorowoœci p³ucnej wci¹¿ powraca wœród prac nadsy³anych do dzia³u Chorzy trudni typowi. Bo rzeczywiœcie ostry zator do têtnicy p³ucnej to je- den z najciê¿szych ale i najczêst- szych (a wiêc typowych) stanów, z jakimi mo¿na siê spotkaæ na od- dziale intensywnego nadzoru kar- diologicznego. Co wiêcej, mo¿e po czêœci tak¿e dziêki opisom przypadków publikowanych w Kardiologii Pol- skiej, s¹ one coraz czêœciej, chocia¿ – jak pisz¹ Katarzy- na Kurnicka i wsp. – jeszcze zbyt rzadko rozpoznawane.
Tylko w 2003 i 2004 r. opublikowano w Kardiologii Polskiej przynajmniej 7 prac opisuj¹cych takie przypad- ki; tak w dziale Chorzy trudni typowi, jak i w dziale Cho- rzy trudni nietypowi. Dotyczy³y zarówno chorych leczo- nych zachowawczo, jak i chirurgicznie [2-8]. W 3 stwier- dzano materia³ zatorowy w prawym przedsionku.
Stwierdzenie skrzepliny w prawym przedsionku ju¿
w przezklatkowym badaniu echokardiograficznym jest jednym z najbardziej dramatycznych i mobilizuj¹cych rozpoznañ, zw³aszcza ¿e s¹ to zazwyczaj chorzy w bar- dzo ciê¿kim stanie i przygniata koniecznoœæ jak naj- szybszego udzielenia im pomocy. Trzeba b³yskawicz- nie, tak jak to opisuj¹ Kurnicka z wsp., wybraæ najlep- sz¹ metodê leczenia z dostêpnych w danym oœrodku.
Tak zreszt¹ postêpowali autorzy wszystkich doniesieñ zacytowanych przeze mnie w piœmiennictwie. Zga- dzam siê z autorami, ¿e leczenie kardiochirurgiczne powinno byæ preferowane u chorych z przeciwwskaza- niami do trombolizy, w przypadkach bezskutecznej fi- brynolizy i w przypadkach skrzeplin zlokalizowanych w otworze owalnym.
Obserwowaliœmy 3 takie przypadki. Jeden opisali- œmy w 1996 r. w Kardiologii Polskiej [1]. W ubieg³ym zaœ roku trafi³a do nas 65-letnia chora z objawami ostrej submasywnej zatorowoœci p³ucnej z ruchom¹ skrzeplin¹ przechodz¹c¹ do lewego przedsionka. Po dwukrotnym leczeniu trombolitycznym streptokinaz¹ skrzeplina na- wet nie zmniejszy³a siê mimo pewnej stabilizacji hemo- dynamicznej, przy kontynuowaniu leczenia heparyn¹.
Wobec tego, wspólnie z kardiochirurgiem dr. med.
Paw³em Kwineckim z DCCS Medinet, zdecydowaliœmy siê na leczenie kardiochirurgiczne. Zabieg uda³ siê do- skonale. Ciekawostk¹ by³o, ¿e znaleziony przez kardio- chirurga zakrzep by³ o wiele mniejszy ni¿ wydawa³o siê w USG; by³ nitkowaty, liczy³ ok. 2 cm i przechodzi³ przez otwór owalny do lewego przedsionka.
Przy lekturze pracy i na podstawie w³asnych co- dziennych obserwacji nasunê³a mi siê jedna w¹tpli- woœæ: czy zastosowana w opisywanym w komentowa- nej pracy przypadku i w innych przez nas obserwowa- nych, zalecana przez producenta, profilaktyczna dawka 40 mg Clexane nie jest zbyt ma³a i czy nie powinna byæ uzale¿niona od masy cia³a.
p
prrooff.. ddrr hhaabb.. mmeedd.. KKrrzzyysszzttooff WWrraabbeecc W
Wyyddzziiaa³³ LLeekkaarrsskkii KKsszzttaa³³cceenniiaa PPooddyypplloommoowweeggoo A
Akkaaddeemmiiaa MMeeddyycczznnaa,, WWrroocc³³aaww P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Kustrzycki W, Kratochwil D, Sobkowicz B. Zagra¿aj¹cy zator skrzy¿owany. Kardiol Pol 1996; 51: 54.
2. Hirnle T, Oczko J, Wolan J, et al. Chory z ostrym zatorem têtnicy p³ucnej leczony operacyjnie bez zastosowania kr¹¿enia poza- ustrojowego. Kardiol Pol 2003; 58: 481.
3. Zaczek M, Franczyk M, Mikulski A. Skrzeplina w prawym przed- sionku i prawej komorze. Opis przypadku. Kardiol Pol 2003; 59:
321.
4. Brêborowicz P, Grygier M, Jankowski J. Masywna zatorowoœæ têtnicy p³ucnej leczona operacyjnie u chorej po angioplastyce wieñcowej. Kardiol Pol 2004; 60: 489.
5. Janion M, Wo¿niakowska-Kap³on B, B¹kowski D. Ostry zator têtnicy p³ucnej potwierdzony bezpoœrednim uwidocznieniem materia³u zatorowego. Kardiol Pol 2004; 60: 498.
6. Kukula P, Borowicz J, Szczuka K, et al. Masywny zator têtnicy p³ucnej u m³odej kobiety w pierwszym trymestrze ci¹¿y. Sku- teczne leczenie streptokinaz¹. Powik³anie masywnym krwa- wieniem z dróg rodnych. Kardiol Pol 2004; 60: 505.
7. B³aszczyk D, Sobkowicz B, Wysoczañski T, et al. Pierwotna in- terwencja wieñcowa w œwie¿ym zawale serca powik³ana zato- rowoœci¹ p³ucn¹. Kardiol Pol 2003; 59: 425.
8. Olszówka P, Domaradzki W, Woœ S. Zator têtnicy p³ucnej w nie- stabilnej d³awicy piersiowej poddanej chirurgicznej rewaskula- ryzacji. Kardiol Pol 2003; 59: 428.
Komentarz redakcyjny
Komentarz redakcyjny
648
