Adres do korespondencji: mgr piel. Justyna Paszkiewicz, Łukowce 19a, 21–500 Biała Podlaska, tel.: 507 830 009, e-mail: styska77@gmail.com
Justyna Paszkiewicz1, Irena Wrońska2, Dorota Plewik3, Adam Szepeluk3
1Katedra Zdrowia, Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II, Biała Podlaska
2Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny, Lublin
3Centrum Badań nad Innowacjami, Państwowa Szkoła Wyższa im. Papieża Jana Pawła II, Biała Podlaska
osicielstwo gronkowca złocistego wśród pielęgniarek/pielęgniarzy i położnych
pracujących w zakładach opieki zdrowotnej położonych na terenie środkowo-wschodniej Polski — doniesienie wstępne
Carriage of Staphylococcus aureus among female and male nursing personnel and midwives employed at healthcare centers of East-Central Poland
— preliminary report
STRESZCZENIE
Wstęp. Badania wykazały, że meticylinooporny Staphylococcus aureus jest najczęstszą przyczyną zakażeń szpitalnych.
Dlatego, w celu poprawienia jakości opieki, zasadne jest wdrażanie badań na nosicielstwo meticylinoopornego gronkowca złocistego wśród personelu medycznego, nie tylko wśród pielęgniarek i położnych, ale również wśród personelu pomoc- niczego oraz lekarskiego.
Cel. Celem niniejszej pracy było wstępne ustalenie częstości występowanie gronkowca złocistego wśród pielęgniarek i położnych pracujących w zakładach opieki zdrowotnej.
Materiał i metody. W badaniach wstępnych wzięło udział 50 osób, od których pobrano wymazy z przedsionka nosa oraz z gardła. Próbki posiewano na selektywne podłoże z mannitolem (podłoże Chapmana) oraz poddano 48-godzinnej inkubacji w temperaturze 37ºC. Identyfikację szczepów przeprowadzono na podstawie morfologii i zdolności wytwarzania koagulazy związanej i/lub wolnej za pomocą testu Slidex Staph Kit (Biomerieux).
Wrażliwość na antybiotyki izolowanych szczepów S. aureus oznaczono metodą dyfuzyjno-krążkową według Kirby-Bauera na podłożu Mueller-Hinntona z użyciem krążków z cefotyksyną 30 µg, klindamycyną 2 µg oraz erytromycyną 15 µg.
Na tej podstawie określono częstość występowania oporności S. aureus na meticylinę (MRSA) oraz fenotypu oporności typu MLSB (oporność na makrolidy, linkosamidy i streptograminy B).
Wyniki i wnioski. Wstępne wyniki badań wykazały, że nosicielstwo gronkowca złocistego w przedsionku nosa i w gardle wśród pielęgniarek i położnych wynosi 44%. Wśród nich były tylko dwa szczepy o fenotypie oporności typu MLSB i jeden MSB. Zadowalający jest również odsetek nosicielstwa szczepów MRSA wśród badanej grupy. Wynosi on tylko 4%, co mieści się w granicach badań przeprowadzonych na nosicielstwo MRSA wśród personelu w różnych regionach świata.
Problemy Pielęgniarstwa 2014; 22 (3): 339–344 Słowa kluczowe: Staphylococcus aureus; nosicielstwo; pielęgniarka
ABSTRACT
Introduction. Research showed that methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is the most frequent etiological factor of nosocomial infections. Therefore, improvement of healthcare quality justifies implementation of screening for MRSA carriage among medical personnel, not only among nurses and midwives, but also in auxiliary personnel and physicians.
N
Wstęp
Nosicielstwo gronkowca złocistego jest prob- lemem dość powszechnym. Szacuje się, że około 10–20% społeczeństwa jest stałym bezobjawowym nosicielem tego drobnoustroju, natomiast około 70–90% ludzi jest nosicielem przejściowym [1].
Szczególny problem może stanowić nosicielstwo gronkowca złocistego wśród personelu medycz- nego, a w szczególności wśród pielęgniarek i po- łożnych sprawujących bezpośrednią opiekę nad pacjentem. Duża ilość czasu spędzana w szpitalu, bezpośredni kontakt z pacjentami, nie zawsze przestrzegane zasady aseptyki i antyseptyki oraz profilaktyki powodują, że może dojść do zainfeko- wania personelu medycznego. W rezultacie staje się on nosicielem i jednocześnie źródłem zakażenia S.
aureus [2].
Badania wykazały, że meticylinooporny Staphy- lococcus aureus (MRSA) jest najczęstszą przyczyną zakażeń szpitalnych [2]. Wywołuje on zakażenia skóry, układu moczowego, oddechowego, pokarmo- wego, zapalenie szpiku i kości, posocznicę, zapalenie gruczołu mlekowego. Szczególnie niebezpieczny jest fakt, że S. aureus posiada dużą zjadliwość, a przy tym równie dużą oporność na antybiotyki i chemiotera- peutyki [3]. Dlatego też, w celu poprawienia jakości opieki, zasadne jest wdrażanie badań na nosicielstwo meticylinoopornego gronkowca złocistego wśród personelu medycznego, nie tylko wśród pielęgniarek i położnych, ale również wśród personelu pomoc- niczego oraz lekarskiego. Nosicielstwo szczepów gronkowca MRSA wśród personelu według badań przeprowadzonych w różnych regionach świata, waha się 3–17% [4].
Cel
Celem niniejszej pracy było wstępne ustalenie czę- stości występowania meticylinoopornego gronkowca złocistego wśród pielęgniarek i położnych pracujących w zakładach opieki zdrowotnej.
Materiał i metody
Badania przeprowadzono wśród pielęgniarek/
/pielęgniarzy oraz położnych pracujących w zakładach opieki zdrowotnej na terenie środkowo-wschodniej Polski w okresie od października 2013 roku do stycz- nia 2014 roku. Badania uzyskały akceptację komisji bioetycznej nr KE-0254/222/2013 oraz zostały sfi- nansowane z Funduszu Grantów na Badania Własne Państwowej Szkoły Wyższej im. Papieża Jana Pawła II w Białej Podlaskiej. Udział w badaniu był dobro- wolny, a pobranie próbek do badania poprzedziło wypełnienie formularza świadomej zgody na badania oraz wypełnienie krótkiej ankiety własnej konstrukcji, zawierającej dziewięć pytań dotyczących wieku, płci, stanowiska pracy, oddziału oraz stażu pracy, charak- teru pracy oraz ewentualnego drugiego miejsca pracy.
W badaniach wstępnych wzięło udział 50 osób, od których pobrano wymazy z przedsionka nosa oraz z gardła. Wymazy pobrano sterylną wymazówką zwilżoną również sterylnym roztworem 0,9% NaCl.
Od każdego uczestnika badania pobrano trzy wyma- zy: z przedsionka nosa prawego i przedsionka nosa lewego oraz z gardła.
Próbki posiano na selektywne podłoże z mannito- lem (podłoże Chapmana) oraz poddano 48-godzin- nej inkubacji w temperaturze 37oC. Identyfikację szczepów przeprowadzono na podstawie morfologii i zdolności wytwarzania koagulazy związanej i/lub
Aim. The aim of this preliminary study was to determine the prevalence of Staphylococcus aureus among nurses and mid- wives employed at healthcare centers.
Material and methods. Swabs from the nasal vestibule and throat were obtained from a total of 50 persons who took part in the screening.
The material was inoculated on a selective mannitol agar and incubated at 37ºC for 48 hours. The strains were identified on the basis of their morphology and ability to synthesize free and/or bound coagulase, determined with an aid of Slidex Staph Kit (Biomerieux).
Antibiotic susceptibility of the S. aureus isolates was determined with the Kirby-Bauer disc diffusion method, by using cefoxitin (30 µg), clindamycin (2 µg) and erythromycin (15 µg) discs on Mueller-Hinton agar.
On the basis of these data, the prevalence of methicillin-resistant S. aureus (MRSA) and the strains representing MLSB resis- tance phenotype (i.e. showing resistance to macrolides, lincosamides and streptogramin B) was determined.
Results and conclusion. We revealed a 44% carriage rate of Staphylococcus aureus in the nasal vestibule and throat of nurses and midwives. MSB and MLSB resistance phenotypes were represented by only one and two isolates, respectively.
MRSA were isolated from only 4% of the participants, which is consistent with MRSA carriage rates reported from various regions of the world.
Nursing Topics 2014; 22 (3): 339–344 Key words: Staphylococcus aureus; carriage; nurse
wać makrolidów 14- i 15-członowych oraz strepto- gramin B [7].
Uzyskany materiał badawczy opracowano staty- stycznie przy użyciu programu STATISTICA wersja 7.1 oraz programu Microsoft Excel. Obliczono miary położenia (średnia arytmetyczna), rozproszenia (od- chylenie standardowe) oraz wartości ekstremalnych (minimum i maksimum).
Wyniki
W niniejszym badaniu uczestniczyło 50 pielęg- niarek i położnych pracujących w zakładach opieki zdrowotnej. Wszyscy badani podpisali formularz świadomej zgody, natomiast ankietę wypełniło 49 osób. Wśród badanych ponad 90% stanowiły ko- biety, a tylko 4% mężczyźni. Wiek badanych mieścił się w zakresie 36–58 lat, średnia wieku wyniosła ponad 46 lat (tab. 1).
W badaniu uczestniczyły pielęgniarki dyplomowa- ne (ponad 85%), magistrowie pielęgniarstwa (6%), położne dyplomowane (6%) oraz magister położni- ctwa (2%) (tab. 2).
Na oddziale chorób wewnętrznych pracowało ponad 16% uczestników badania, a ponad 14%
badanych było zatrudnionych na oddziale chirurgii ogólnej. Wśród pozostałych uczestników znalazł się personel następujących oddziałów: ginekologiczne- go (4%), patologii ciąży (2%), położniczego (2%), kardiologii inwazyjnej (2%), intensywnej terapii no- worodka (2%), intensywnej opieki medycznej (4%), bloku operacyjnego (4%), kardiologii zachowawczej (2%), dziecięcego (4%) oraz noworodkowego (6%), wolnej za pomocą testu Slidex Staph Kit (Biome-
rieux) [5].
Wrażliwość na antybiotyki izolowanych szczepów S. aureus oznaczono metodą dyfuzyjno-krążkową według Kirby-Bauera na podłożu Mueller-Hinntona z użyciem krążków z cefotyksyną 30 µg, klindamycyną 2 µg oraz erytromycyną 15 µg przy gęstości inokulum odpowiadającej 0,5 standardu McFarlanda (1,5 × 108 jtk/ml) [5].
Warunki oraz krążki z antybiotykami dobrano, stosując zalecenia Europejskiego Komitetu ds.
Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST, European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing).
Wyniki interpretowano na podstawie stref zahamowa- nia wzrostu bakterii wokół krążków z antybiotykami, jako wrażliwy, średniowrażliwy, oporny, w oparciu o tabele EUCAST wersja 3.1 [6]. Przeprowadzono kontrolę jakości oznaczania wrażliwości na antybio- tyki zgodnie z rekomendacjami. Zastosowano szczep wzorcowy Staphylococcus aureus ATCC 25923 do kontroli jakości oznaczania wrażliwości na meticylinę oraz szczepy wzorcowe Staphylococcus aureus ATCC BAA-976 i ATCC BAA-977 do kontroli jakości oznaczania wrażliwości na makrolidy i linkosamidy metodą dwóch krążków [5].
Wśród szczepów opornych na antybiotyki okre- ślono również fenotyp oporności MLSB, który w przypadku konstytutywnego oraz indukcyjnego fenotypu oporności MLSB, oznacza oporność na makrolidy, linkozamidy oraz streptograminy grupy B [7]. Fenotyp oporności MSB wśród szczepów S.
aureus oznacza, że nie powinno się w terapii stoso- Tabela 1. Wiek badanych
Table 1. Age of respondents
Zmienna Średnia Minimum Maksimum SD
wiek 46,46 36 58 4,57
SD (standard deviation) — odchylenie standardowe
Tabela 2. Tytuł zawodowy badanych Table 2. Professional title of respondents
Tytuł zawodowy/naukowy Liczność (osób) Odsetek (%)
Pielęgniarka dyplomowana 42 85,71
Magister pielęgniarstwa 3 6,12
Położna dyplomowana 3 6,12
Magister położnictwa 1 2,04
neurologii (4%), rehabilitacji (8%) oraz psychiatrii (2%). Ponad 22% uczestniczących w badaniu pielęg- niarek określiło miejsce pracy jako inne, czyli wśród wymienionych znalazły się: Dom Pomocy Społecznej, POZ, pogotowie ratunkowe. Biorąc pod uwagę specyfikę pracy na oddziałach, podzielono je na oddziały zabiegowe i niezabiegowe. Wśród uczestników badań ponad 71%
pracowało na oddziałach niezabiegowych, natomiast tylko 14 % na oddziałach zabiegowych (tab. 3).
Na uwagę zasługuje fakt, że u 66% badanych staż pracy wynosił powyżej 21 lat, mniej bo 22% uczestni- ków określiło staż pracy jako 11–20 lat, a tylko 10%
badanych było ze stażem pracy 0–10 lat (ryc. 1).
Wśród uczestników było 37 (75,51%) pielęg- niarek pracujących w systemie rotacyjnym, a tylko 12 (24,48%) osób pracowało w systemie rannym.
Ponad połowa badanych (83,67%) pracowało na sta- nowisku pielęgniarki odcinkowej, natomiast 12,24%
na stanowisku pielęgniarki oddziałowej. Tylko 4,08%
określiło stanowisko pracy jako inne.
Zdecydowana większość uczestników badania (81,63%) była zatrudniona tylko w jednej instytucji, a tylko 18,36% zdeklarowało posiadanie drugiego miejsca pracy, w tym u 12% pielęgniarek/położnych drugie miejsce pracy miało związek z wykonywanym zawodem.
Od wszystkich 50 uczestników badania pobrano po trzy wymazy, co dało łączną liczbę 150 próbek.
U 28 (56%) badanych przedstawicieli personelu me- dycznego nie stwierdzono nosicielstwa gronkowca złocistego. Wśród nosicieli S. aureus znalazło się 22 (44%) osoby. Gronkowca złocistego wyizolowano u 15 (30%) osób w gardle i 13 (26%) osób w przed- sionku nosa.
U wyhodowanych szczepów S. aureus przeprowa- dzono ocenę ich lekowrażliwości. Testowano wrażli- wość na trzy antybiotyki: cefoksytynę, erytromycynę oraz klindamycynę. Wśród wyizolowanych 22 szcze- pów gronkowca złocistego, wrażliwych na cefoksytynę czyli meticylinowrażliwych szczepów gronkowca złoci- stego (MSSA) było 20 (90,90%) szczepów, wrażliwych na erytromycynę było 19 (86,36%) szczepów, a na klindamycynę — 20 (90,90%) szczepów. Oporność na cefoksytynę wykazały 2 (9,09%) szczepy S. aureus, co oznacza, że z 22 izolatów gronkowca złocistego wyhodowano 2 szczepy MRSA. Szczepów opornych na klindamycynę wyizolowano 2 (9,09%), natomiast na erytromycynę 3 (13,63%) (ryc. 2).
Wśród wyizolowanych szczepów S. aureus opor- nych na antybiotyki, u 2 szczepów występował fenotyp oporności typu MLSB, natomiast u jednego szczepu
— MSB. Dyskusja
Niniejsze badanie wykazało obecność gronkowca złocistego u 44% badanych osób, w tym 90,90%
Tabela 3. Miejsce pracy Table 3. The workplace
Oddział Liczność (osób) Odestek (%)
Ginekologiczny 2 4,08
Patologii ciąży 1 2,04
Położniczy 1 2,04
Kardiologii inwazyjnej 1 2,04
Chirurgii 7 14,2
Intensywnej terapii noworodka 1 2,04
Intensywnej opieki medycznej 2 4,08
Blok operacyjny 2 4,08
Chorób wewnętrznych 8 16,3
Kardiologii zachowawczej 1 2,04
Dziecięcy 2 4,08
Noworodkowy 3 6,12
Neurologii 2 4,08
Psychiatrii 1 2,08
Rehabilitacji 4 8,16
Inny 11 22,4
stanowiły szczepy MSSA i 9,09% MRSA. Jednak ogólna częstość nosicielstwa MRSA w badanej grupie wyniosła 4%. Inne wyniki dotyczące nosicielstwa S.
aureus wśród personelu medycznego w Polsce uzyskali Jaljaszewicz i Skalmowski w badaniach przeprowa- dzonych w 1959 roku. Podają oni, że nosicielstwo to wynosi 60%, a na oddziałach zabiegowych sięga 80% [8–10]. W związku z niewielką liczbą aktualnych badań krajowych, trudno jest określić rzeczywistą częstość występowania MRSA wśród pracowników zakładów opieki zdrowotnej.
Stwierdzony przez badania własne odsetek no- sicielstwa MRSA mieści się w granicach podanych przez Albrich i Harbarth, którzy dokonali przeglą- du prac od stycznia 1980 roku do marca 2006 roku dotyczących nosicielstwa gronkowca złocistego wśród personelu medycznego. W wyniku tej meta- analizy określili częstość występowania nosicielstwa MRSA na 4,6%, natomiast nosicielstwo wrażliwych na metycylinę szczepów gronkowca wyniosło 23,7%
[11], co daje znacznie niższy wynik od stwierdzonego przez badania własne, w których uzyskano wartość 44%. Za powyższą rozbieżność może odpowiadać brak potwierdzenia nosicielstwa stałego, a jak podaje litera- tura 70% społeczeństwa jest nosicielem przejściowym S. aureus [1].
Bharathidasan i wsp. przeprowadzili badania wśród pracowników oddziałów intensywnej terapii w Pondi- cherry (Indie) i wśród 44 uczestników badania ziden- tyfikowali jeden szczep S. aureus oraz dwa szczepy MRSA [12]. Radhakrishna i wsp. przeprowadzili ba- dania również wśród personelu oddziałów intensywnej terapii, ale szpitala w Mangalore (Indie). Nosicielstwo gronkowca złocistego w przedsionku nosa stwierdzono u 17,5% pracowników służby zdrowia. Wśród nich zna- lazło się 14,3% nosicieli MRSA. Jednak ogólna częstość nosicielstwa MRSA w badanej grupie wyniosła 2,5%
[4]. Nosicielstwo MRSA wśród personelu medycznego indyjskich szpitali jest zróżnicowane i waha się 1,8–6%
[13]. Natomiast Alang i wsp. przeprowadzili badania
Rycina 1. Staż pracy Figure 1. Length of service
Rycina 2. Wrażliwość wyizolowanych S. aureus na antybiotyki Figure 2. The sensitivity isolated S. aureus to antibiotics
wśród personelu medycznego na północy Iranu i tam częstość występowania gronkowca złocistego wyniosła 24%, a nosicielstwo MRSA wyniosło 3%.
Badania przeprowadzone na północy Iranu wyka- zują nosicielstwo 12,7–45% [14].
Badania przeprowadzone na terenie Iranu oraz Indii dają zbliżone wyniki do efektów wstępnych badań przeprowadzonych na terenie środkowo- -wschodniej Polski. Nosicielstwo MRSA na terenie Indii waha się 1,8–6%, natomiast na terenie Iranu wyniosło 3% [13, 14], a badania na terenie Polski wykazały wynik nosicielstwa MRSA na 4%. Wyższe wyniki nosicielstwa w badaniach własnych dotyczą gronkowca metycylinowrażliwego, bo aż 44%. Wy- nika to z braku potwierdzenia nosicielstwa stałego.
Dla lepszego potwierdzenia faktu nosicielstwa gronkowca złocistego (MRSA) wśród personelu medycznego, konieczne jest rozszerzenie badań o większą liczbę uczestników.
Wnioski
Wstępne wyniki badań nie są niepokojące. Wy- kazały one, że nosicielstwo gronkowca złocistego w przedsionku nosa i w gardle wśród pielęgniarek i położnych wynosi 44% (22 osoby). Wśród nich były tylko dwa szczepy o fenotypie oporności typu MLSB i jeden MSB. Natomiast nosicielstwo MRSA wyniosło tylko 4%, co mieści się w granicach badań przepro- wadzonych na nosicielstwo MRSA wśród personelu w różnych regionach świata.
Piśmiennictwo
1. Barańska-Rybak W., Nowicki R., Arłukowicz E., Samet A. Nosicielstwo Staphylococcus aureus w jamie nosowej Przew. Lek. 2003; 6: 28–33.
2. De Moura J.P., Pimenta F. C., Hayashida M. i wsp. Colo- nization of Nursing Professionals by Staphylococcus aureus Rev. Latino-Am. Enfermagen 2011; 19 (2): 325–331.
3. Fijałkowski K., Czernomysy-Furowicz D., Ferlas M. Stap- hylococcus aureus kontra układ immunologiczny. Post.
Mikrobiol. 2008; 47: 497–501.
4. Radhakrishna M., Monalisa D’Souza, Subbannayya K., Vishwas Saralaya K., Shashidar Kotian M. Prevalence of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Carriage amongst Health Care Workers of Critical Care Units in Kasturba Medical College Hospital, Mangalore, India;Journal of Clinical and Diagnostic Research 2013; 7 (12):
2697–2700.
5. Żabicka D., Hryniewicz W. Oznaczanie wrażliwości ziar- niaków Gram-dodatnich z rodzaju Staphylococcus spp.
Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeutyki 2010.
6. http://www.korld.edu.pl; data pobrania: 01.04.2014.
7. Geiss H.K., Mach D., Seifen H. Konsensus dotyczący identyfikacji specjalnych mechanizmów oporności i interpretacji wyników badań antybiotykowrażliwości bakterii Gram (+) i Gram (–). Zakażenia 2005; 5:
93–100.
8. Bulanda M. Zapobieganie zakażeniom wywołanym przez metycylinooporne gronkowce (MRSA),. Zakażenia 2010;
6: 94–97.
9. Bulanda M., Gruszka M., Heczko P.B. Effect of mupirocin on wasal carriage of Staphylococcus aureus. J. Hosp. Infect.
1989; 14: 117–124.
10. Jeljaszewicz J., Skalmowski T. Dynamika nosicielstwa Stap- hylococcus aureus wśród personelu szpitalnego. Pediatria Pol. 1959; 34: 390–393.
11. Albrich W.C., Harbarth S. Healthcare workers: Source, vector or victim of MRSA. Lancet Infect. Dis.2008; 8:
289–301.
12. Bharathidasan R., Murugesan S., Vijayakumar R. i wsp.
Prevalence of Staphyloccocus aureus in various health care workers. Journal of Pharmacy Research 2011; 4 (11):
4047–4049.
13. Mathanraj S., Sujatha S., Sivasangeetha K., Parija SC.
Screening for methicillin – resistant Staphylococcus au- reus carries among patient and heath care workers of the tertiary care hospital in Southern India. Indian J. Med.
Microbiol. 2009; 27: 62–64.
14. Alang S.R., Amini A., Cheraghali F. i wsp. The Frequency of MRSA carriers in Health care workers in Gorgan, North of Iran. Healthmed 2011; 5 (supl. 1).
