o KTOREJ MOWA WART. 14 UST. 1 * / 2* USTAWY Z DNIA 24 KW IETNIA 2003 R.

Zarqc:wiki do rozporz'ldz~nia Prlewodni(z<jccgo Komitetu do spraw Pozytku Publiczllego Z dnia 24 pazdziernika 201& r. (poz. 2057)

WZOR

OF

ERTA REALlZACJI ZADANIA PUBLlCZNEGO* /

OFER

TA WSPOLNA REALlZACJI ZADANIA PUBLlCZNEGO*,

o ^KTORE J MOWA WART. 14 UST. 1 * /

2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.

o OZIAlA

LN

OSCI POZYTKU PUB

Ll

CZNEGO

I 0

WOLONTARIACIE

(DZ. U. Z 2018

R.

POZ. 450, Z POZN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypetniania oferty:

Zalllc1:n ik nr 1

Ofert~ naleiy wypelnic wyl'lcznie w bialych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczeg61nych polach lub w przypisach.

W przypadku pol, kt6re nie dotycz~ danej oferty, nalei:y wpisac "nie dotyczy" lub przekrei.lic pole.

Zaznaczenie ,,"", np., "Oferta realizacji zadania pubJicznego"/Oferta wspolna realizacji zadania publicznego·", oznacza, ie naleiy skreMic niewlasciwq odpowiedi i pozostawi( prawidlowit, Przyklad: "Oferta realizacji ziJdania publicznego· /0£9 rO 'fpolPi' r9a"nc;ji ]31;ho'3 fJllb!"ooOBC·".

I. Podstawowe informacje

0

zloionej ofercie

1. Organ administracji publicznej, do kt6rego jest adresowana oferta

2.

R od zaj zadanla publicznego

11

II. Dane oferenta( -tow)

1.

Nazwa oterenta(-t6w), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze S"dowym tub innej ewidencjl, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e·mail, numer telefonu

2. Dane osoby upowainionej do skfadania wyjasnieri dotycz<tcych oferty (np

. Imill: i

nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

III. Opis zadania

II Wypelnic jedynie w przypadku. gdy oferta zostala zloiona w zwiCjzku z ogloszonym przez organ otwartym konkursem ofert.

Naleiy wskazac rodzaj zadania, 0 kt6rym mowa wart. 13 ust, 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r, 0 dzialalnosci poiytku publicznego i 0 wolontariacie, wynikajqcy z og/oszenia 0 otwartym konkursie ofert.

1

4. Plan I harmonogram dziatan na rok ...

lnalezy wymienic i opisac w porz<tdku logicznym wszystkie planowane w ofereie dziatanla oraz okreslic ich uezestnik6w i miejsee Ich realizacji)

Zakres dzia'ania realizowany Planowany przez podmiot nieb~dqcy stron"

lp. Nazwa dzia'ania Opis Grupa docelowa termin umowyl)

realizacji

5. Opis zaktadanych rezultatow realizacJi zadanla publicznego (nalezyopisac:

1)

2) 3)

co b~dzie bezposrednim efektem (materialne "produkty" lub "ustugi" zrealizowane na Tzeez uezestnlkow zadania) realizacji oferty?

jaka zmiana spateezna zostanie osiqgni~ta poprzez realizacj~ zadania?

ezy przewidywane jest wykorzystanie rezultat6w osiqgniE:tych w trakcie realizaCJI ofe-rty w dalszych dziataniach organizacji? - trwafosc rezultat6w zadania)

lJ Dotyczy zakresu dziafania tej cZ~Sci zadania, kt6ra b~dzie realizowana przez podmiot nieb~dqcy stronq umowy, 0 kt6rym mowa wart. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. 0 dzialalnosd pozytku publicznego i 0 wolontariade.

2

6. Dodatkowe informacje dotycz<lce rezultat6w realizacji zadania publicznego

^l)

Planowany poziom osi ..

^gni~cia

Spos6b monitorowania relultat6w I ir6dfo Nazwa rezultatu

rezultat6w (wartosc

docelowa)

informacjl 0 osi<)gni~ciu

wskainika

IV.

Charakterystyka oferenta

1.

Informacja 0 wczesniejszej dziafalnosci oferenta,

^W

slczeg61noki w zakresie, kt6rego dotyczy zadanie publiczne

2. Zasoby kadrowe, rzeczowe

i

finansowe oferenta, ktore blildCl wykorzystane do realizacji zadania

V. Kalkulacja przewidywanych kosztow realizacji zadania publicznego

11 Organ w ogloszeniu 0 otwartym konkursie ofert maze odstqpit ad wymogu skladania dodatkowych informacji dotyc2qcych rezultat6w w realizacji zadania publicznego, jeieli rodzaj zadania uniemoiliwia ich okreslenie.

3

1.1.

Dzialanie

1

1.1.1-

Koszt

1

1.1.2.

Koszt

2

1.2.

Ozialanie

2

1.2.1. Koszt 1

1.2.2.

Koszt

2

1.3.

Ozialanie

3

1.3.1.

Koszt

1

1.3.2.

Koszt

2

Suma koszt6w realizacJI zadania

II.

Kosztyadministracyjne

11.1.

Koszt

1

11.2.

Ko

szt 2

Suma kosztow administracyjnych Suma wSlystklch kosztow reallzacji zadania

v.a Zr6dfa finansowania kosztow reaUzacji zadania

lp.

Zr6dfo finansowania kosztow realizacji zadania

Warto;c [PlN] Udzial [%]

1. Suma wszystkleh kosztow realizaeji zadania

100

2.

Ptanowana dotacja w ramach niniejszeJ oferty

3. Wklad wlasny"

3.1.

Wklad wtasny finansowy

3.2.

Wktad wfasny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 4. Swiadczenia pieni~zne ad odbiorcow zadania

v.c Podziaf kosztow realizacjl zadania pomi~dzy oferentow

lp.

I

Zr6d'o finansowania koszt6w realizacji zadania

Warto;, [PlN]

Razem Rok 1 Rok 2 Rok 3

1. Oferent 1

2.

Oferent 2 3. Qferent 3

Suma wszystkich kosztow realizaeji zadania Vl.lnne informacje

1. Deklaracja 0 zamiarze odptatnego lub nieodp'atnego wykonania zadania publicznego.

2. Dziatania, ktore w ramach reaUzacji zadania publicznego

bt:di}

wykonywac poslczegolni oferenci oraz sposob ich reprezentacji wobec organu admlnlstracjl pUblicznej - w przypadku oferty wspolnej.

3. Inne dzlatania, kt6re

mOli}

miec. znaczenie przy ocenie oferty, W tym odnosz<lte

sit:

do kalkulacji przewidywanych koszt6w oraz oswiadczeri zawartych w sekcji VI!.

4)

TabefE;: naleiy rozszerzyc

w

przypadku realizacji oferty w dtu

iszym okresie.

~)

Suma pol 3.1. i 3.2.

61

SekcjE;: V.C naJezy uzupelnic w przypadku oferty wsp6lnej.

11

TabelE;: na

lezv rozszerzyc w

przypadku realizacji ofertv

w

dluzszym okresie.

4

VII. Oswiadczenia Oswiadczam(-my), i.e:

1) proponowane zadanie publiczne bE:dzie realizowane wylqcznie w zakresie dzialalnosci poiytku publkznego oferenta(-tow);

2) pobieranie swiadczen pieniE:znych bE:dzie SiE: odbywac wylqcznie w ramach prowadzonej odplatnej dzialalnoki pozytku publicznego;

3) oferent· / oferenci· skladajqcy niniejszq ofert~ nie zalega{-jq)* / zalega(-jCj)'" z oplacaniem naleinosci z tytu!u zobowi'lzan podatkowych;

4) oferent'" / oferenci'" skladajqcy niniejszq ofert~ nie zalega(-jq)· / zalega(-jCjt z oplacaniem naleinosci z tytulu skladek na ubezpieczenia spoleczne;

S) dane zawarte w cZll:ki II niniejszej oferty Sq zgodne z Krajowym Rejestrem Sqdowym· / wlasciwq ewidencjq~;

6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz zalqcznikach Sq zgodne aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

7) w zakresie zwi<l;zanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a takie wprowadzaniem ich do systemow informatycznych, osoby, kt6rvch dotyczq te dane, zloiyly stosowne oswiadczenia zgodnie z przepisami 0 ochronie danych osobowych.

(pod pis asoby upowaiflioflej lub podpisy osob upowainiOflych do skladania o~wiadCler\

wali w imieniu oferentow)

Data.

5