Nephron sparing treatment for renal carcinoma

Wstêp

Rozwój nowych metod obrazowania nerek oraz postêp techniki operacyj- nej spowodowa³y, ¿e coraz czêœciej proponuje siê chorym na nowotwory ne- rek leczenie oszczêdzaj¹ce narz¹d.

Nieinwazyjne metody obrazowania narz¹dów jamy brzusznej (USG, TK – z rekonstrukcj¹ komputerow¹ obrazu 3D, MNR) oraz upowszechnianie wie- dzy medycznej (radio, telewizja, Internet) prowadz¹ do wzrostu liczby przy- padkowo wykrytych guzów nerek o ma³ych wymiarach i dogodnej do resek- cji lokalizacji. Na pocz¹tku lat 90. XX w. odsetek wykrytych przypadkowo bez- objawowych guzów nerek wynosi³ 10 proc., a obecnie siêga 50 proc. [1].

Wprowadzenie nowych technik chirurgicznych: chirurgii laparoskopowej (przezotrzewnowej i pozaotrzewnowej) oraz zastosowanie nowych narzêdzi chi- rurgicznych i rozwi¹zañ technicznych u³atwiaj¹ wykonanie zabiegu. Do nowych narzêdzi chirurgicznych nale¿¹: nó¿ wodny, koagulatory: laserowe (Nd-Yag, CO₂), mikrofalowe, na podczerwieñ, kleje tkankowe, g³owice ultraso- nograficzne pozwalaj¹ce oceniæ anatomiê narz¹du w trakcie zabiegu operacyj- nego, aparaty USG oceniaj¹ce przep³yw krwi w naczyniach metod¹ Dopplera.

Zabiegi chirurgiczne oszczêdzaj¹ce nerkê (NSS) Do zabiegów oszczêdzaj¹cych mi¹¿sz nerki zalicza siê:

• enukleacjê guza,

• wyciêcie guza z marginesem niezmienionego mi¹¿szu nerki.

W

Wsskkaazzaanniiaa ddoo lleecczzeenniiaa cchhiirruurrggiicczznneeggoo oorrggaannoooosszzcczzêêddzzaajj¹¹cceeggoo uu cchhoorryycchh zz rraakkiieemm nneerrkkii::

• NSS z koniecznoœci (bezwarunkowe, bezwzglêdne),

• NSS ze wskazañ warunkowych, wzglêdnych,

• NSS z wyboru (selektywne, elektywne).

Przez wiele lat wskazaniami bezwzglêdnymi do leczenia chirurgicznego oszczêdzaj¹cego narz¹d (NSS) by³y: obustronne guzy nerek, guz jedynej czyn- nej nerki, zespó³ von Hippel-Lindau. Do wskazañ wzglêdnych zaliczono: kami- cê nerek, zmienion¹ mia¿d¿ycowo têtnicê nerki przeciwnej, odp³yw pêcherzo- wo-moczowodowy po stronie przeciwnej do guza, zaawansowan¹ cukrzycê, nadciœnienie têtnicze, zapalenie odmiedniczkowe nerek. Do wskazañ elektyw- nych nale¿y zaliczyæ przypadki ma³ych guzów (do 4 cm?), po³o¿onych obwo- dowo, powierzchownie u m³odych chorych. Oczywiœcie, kryteria wielkoœci gu- za (zwykle do 4 cm), jego po³o¿enie obwodowe oraz œcis³e granice wieku cho- rego pozostaj¹ kwesti¹ subiektywn¹, zale¿n¹ od doœwiadczenia operatora.

Technika NSS

Powszechnie uwa¿a siê, ¿e enukleacja guza nie powinna byæ wykonywana, gdy¿ istnieje du¿e prawdopodobieñstwo pozostawienia komórek nowotworu w lo¿y po usuniêtym guzie. Czêœæ guzów ma Ÿle rozwiniêt¹ tzw. pseudotoreb- kê, która mo¿e byæ nacieczona komórkami raka. U 10 proc. chorych z guzem o ma³ych rozmiarach stwierdzono mikroskopowe naciekanie torebki [2].

W

Wssttêêpp.. Rozwój nowych metod obrazowa- nia nerek oraz postêp techniki operacyj- nej spowodowa³y, ¿e coraz czêœciej pro- ponuje siê chorym na nowotwory nerek leczenie oszczêdzaj¹ce narz¹d. Nieinwa- zyjne metody obrazowania narz¹dów ja- my brzusznej oraz upowszechnianie wie- dzy medycznej prowadz¹ do wzrostu licz- by przypadkowo wykrytych guzów nerek o ma³ych wymiarach i dogodnej do re- sekcji lokalizacji. Na pocz¹tku lat 90.

XX w. odsetek wykrytych przypadkowo bezobjawowych guzów nerek wynosi³ 10 proc., a obecnie siêga on 50 proc.

C

Ceelleemm pracy jest ocena metod oszczê- dzaj¹cych narz¹d, stosowanych u cho- rych na raka nerki.

M

Maatteerriiaa³³ ii mmeettooddyy.. Poddano analizie materia³ zgromadzony w bazie danych Medline, dotycz¹cy obecnie stosowa- nych technik leczenia oszczêdzaj¹cego narz¹d w raku nerki (zabieg otwarty i laparoskopowy NSS, niszczenie guza z zastosowaniem fal radiowych, kriote- rapiê), jak równie¿ czynniki wp³ywaj¹- ce na wyniki leczenia.

W

Wnniioosskkii.. Leczenie raka nerki oszczêdza- j¹ce narz¹d mo¿na stosowaæ w wyse- lekcjonowanej grupie chorych. Po zakoñ- czeniu prowadzonych aktualnie wielo- oœrodkowych badañ randomizowanych bêdzie mo¿na zaproponowaæ zasady po- stêpowania u chorych na ma³e guzy ne- rek wykryte przypadkowo.

S

S³³oowwaa kklluucczzoowwee:: rak nerki, metody oszczêdzaj¹ce narz¹d.

Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 3 (84–88)

Leczenie raka nerki oszczêdzaj¹ce narz¹d

Nephron sparing treatment for renal carcinoma

Tomasz Demkow

Klinika Nowotworów Uk³adu Moczowego, Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie

NSS wykonuje siê z dostêpu lêdŸwiowego. Wykonuj¹c ciêcie w okolicy lêdŸwiowej uzyskuje siê dobry dostêp do poszczególnych czêœci nerki. Ca-

³a powierzchnia nerki powinna byæ systematycznie ogl¹dniêta w trakcie zabiegu, celem wykluczenia guzków satelitarnych. Stosuj¹c dostêp poza- otrzewnowy zapobiega siê wyciekowi moczu do jamy otrzewnowej w ra- zie powstania przetoki moczowej. Dostêp lêdŸwiowy jest równie¿ wygod- ny, gdy istnieje koniecznoœæ okresowego niedokrwienia nerki. W takiej sy- tuacji zaciska siê szypu³ê miêkkim klemem naczyniowym lub asystent uciska szypu³ê pomiêdzy palcami. Gdy przewiduje siê niedokrwienie mi¹¿- szu d³u¿sze ni¿ 20–30 min, ok³ada siê nerkê pokruszonym lodem. Ró¿ne- go rodzaju nowoczesne rozwi¹zania techniczne opisane powy¿ej u³atwia- j¹ resekcjê guza z co najmniej kilkumilimetrowym marginesem zdrowego mi¹¿szu. Guz nale¿y usun¹æ w jednym kawa³ku z marginesem zdrowo wy- gl¹daj¹cego mi¹¿szu nerki z otaczaj¹c¹ tkank¹ t³uszczow¹. W przypadku podejrzenia pozostawienia czêœci guza w lo¿y wskazane jest badanie do- raŸne wycinków pobranych z lo¿y po usuniêtym guzie.

Powik³ania po NSS w grupie 1 129 chorych prezentuje tab. 1. [3].

Wyniki leczenia w grupie 1 833 chorych poddanych NSS ze wskazañ bez- wzglêdnych, wzglêdnych i elektywnych prezentuje tab. 2. [3].

Wyniki leczenia w grupie 611 chorych poddanych NSS ze wskazañ elek- tywnych prezentuje tab. 3. [3].

Czynniki wp³ywaj¹ce na wyniki leczenia NSS W

Wiieellkkooœœææ rreesseekkoowwaanneeggoo gguuzzaa wydaje siê najistotniejszym czynnikiem rokowniczym u chorych poddanych NSS [4–6]. Wiêkszoœæ autorów uwa-

¿a, i¿ nie powinno wykonywaæ siê NSS, gdy guz ma rozmiary wiêksze ni¿

4 cm [7]. Wraz ze wzrostem wielkoœci guza wzrasta prawdopodobieñstwo dodatniego marginesu chirurgicznego i wystêpowania zmian wieloogni- skowych. Jednak wyniki opublikowanych prac z ostatnich lat wykazuj¹, ¿e w wybranych przypadkach granica wielkoœci guza przesunê³a siê nawet do 7 cm [7].

Hafez wykaza³ znamienn¹ ró¿nicê statystyczn¹ w prze¿yciu 5- i 10-letnim pomiêdzy grupami chorych z guzem <4 cm i > 4 cm [5]. Z tego powodu za- proponowano, aby stopieñ T1 obejmowa³ guzy o rozmiarach do 7 cm, w tym T1A guzy <4 cm i T1b > 4 cm [4, 5].

Z kolei z badañ prezentowanych przez Belldegruna i Thrashera nie wyni- ka, i¿ chorzy z guzami o œr. <4 cm maj¹ lepsze rokowanie ni¿ grupa, w której rozmiary guza mieszcz¹ siê w granicach 4–7 cm [8, 9].

IInnttrroodduuccttiioonn.. The growing number of kidney cancer patients treated by nephron sparing methods can be explained by the improvement of surgical technique and diagnostic methods.

Imaging of the abdomen organs using the non invasive methods and making the medical knowledge more common lead to increase number of the new diagnose tumor cases in small size, low stage and easy to removed by surgery.

In the beginning of the 90’s the percentage of the randomly diagnosed asymptomatic kidney tumor cases was at the level of 10% and now reached the level of the 50%.

P

Puurrppoossee.. The aim of the study is assessment of the nephron sparing treatment methods in renal cancer patients.

M

Maatteerriiaall aanndd mmeetthhooddss.. Medline computerized literature searches were performed to identify methods of the nephron sparing treatments in renal cancer patients (surgical procedure and laparoscopy and tumor removing using the radiofrequency ablation r and cryotherapy) as well as the factors influencing on the final treatment results.

C

Coonncclluussiioonnss.. Nephron sparing treatment provides effective therapy in selective group of renal cancer patients. Atfter the end of the currently caring multicentre randomised trials could be possible to propose a new treatment standards in small size tumors patient cases randomly diagnosed.

K

Keeyy wwoorrddss:: renal cell carcinoma, nephron sparing methods.

Wspó³czesna Onkologia (2005) vol. 9; 3 (84–88)

T

Taabb.. 11.. Powik³ania po NSS (proc.) [3]

T

Taabbllee 11.. Complications of NSS Z

Zggoonnyy UUsszzkkooddzzeenniiaa PPrrzzeettookkii DDiiaalliizzootteerraappiiaa KKrrwwaawwiieenniiee RReeppeerraaccjjaa œœlleeddzziioonnyy mmoocczzoowwee

14 (1,6) 3 (0,6) 78 (7,4) 18 (4,9) 27 (2,8) 22 (1,9)

T

Taabb.. 22.. Wyniki leczenia NSS ze wskazañ bezwzglêdnych, wzglêdnych i elektywnych [3]

T

Taabbllee 22.. Outcome of NSS for any indications P

Prrzzee¿¿yycciiee WWzznnoowwaa mmiieejjssccoowwaa OOkkrreess oobbsseerrwwaaccjjii

72–100 proc. 0–10 proc. 24–75 mies.

T

Taabb.. 33.. Wyniki NSS ze wskazañ elektywnych [3]

T

Taabbllee 33.. Outcome of elective NSS P

Prrzzee¿¿yycciiee WWzznnoowwaa mmiieejjssccoowwaa ŒŒrreeddnnii rroozzmmiiaarr gguuzzaa ŒŒrreeddnnii ookkrreess oobbsseerrwwaaccjjii

90–100 proc. 0–7,3 proc. 2,6–4,3 cm 35–120 mies.

8

86 6

Po³o¿enie guza

Z badañ prezentowanych przez wielu autorów wynika, i¿ po³o¿enie guza nie wp³ywa na prze¿ycie chorych podda- nych NSS [10, 11].

Margines chirurgiczny

Pocz¹tkowo uwa¿ano, i¿ w trakcie wykonywania NSS szerokoœæ warstwy niezmienionego mi¹¿szu nerki otacza- j¹cego guz powinna wynosiæ co najmniej 1 cm. Jednak póŸ- niejsze dane wskazuj¹, i¿ gruboœæ marginesu prawid³owe- go mi¹¿szu nerki nie wp³ywa na prze¿ycie chorych, a istot- nym czynnikiem prognostycznym jest obecnoœæ komórek nowotworowych w linii ciêcia chirurgicznego [9, 12]. We- d³ug ró¿nych autorów margines kilku milimetrów prawid³o- wego mi¹¿szu nerki zapobiega wznowie miejscowej [9, 12].

WieloogniskowoϾ guza

W badaniach autopsyjnych obecnoœæ drobnych guzków satelitarnych wokó³ g³ównej masy guza ocenia siê na 4–25 proc. [13, 14]. Badanie mikroskopowe usuniêtych nerek sek- cjonowanych co 3–5 mm wykaza³o obecnoœæ zmian wielo- ogniskowych w 6,5–28 proc. przypadków [3]. Prawdopodo- bieñstwo wykrycia zmian wieloogniskowych w przedope- racyjnym CT i USG wynosi 22,9 proc. [15].

Czynnikami zwiêkszaj¹cymi prawdopodobieñstwo wyst¹- pienia guzów satelitarnych raka s¹: wielkoœæ guza >pT2, obec- noœæ komórek nowotworowych w œwietle naczyñ, typ brodaw- kowaty raka i stopieñ z³oœliwoœci histologicznej raka [13, 16].

Analiza wyników 1 833 zabiegów NSS wykaza³a, ¿e wzno- wa miejscowa wystêpuje u 0–10 proc. chorych, co pozostaje w sprzecznoœci z przytoczonymi wy¿ej danymi. Nie wyjaœnio- no przyczyny rzadszego wystêpowania wznowy miejscowej w porównaniu do obecnoœci drobnych guzków satelitarnych.

Inne czynniki

Z badañ przeprowadzonych przez Lichta wynika, i¿ 5-let- nie prze¿ycie wolne od wznowy nowotworu (cancer speci- fic survival) w grupie chorych, u których guz wykryto przy- padkowo wynosi 94 proc., a w grupie chorych, u których do- legliwoœci by³y powodem wykrycia guza wynosi 83 proc.

[17]. Piêcioletnie prze¿ycie chorych wolne od wznowy no- wotworowej po resekcji czêœciowej z koniecznoœci wynosi 75 proc. chorych, a siêga 95 proc. w grupie chorych, u któ- rych wykonano te zabiegi z przyczyn elektywnych [4, 18, 19].

Do innych czynników wp³ywaj¹cych na wyniki NSS na- le¿¹: stopieñ z³oœliwoœci histologicznej, typ histologiczny guza (lepiej rokuj¹ raki brodawkowate, chromofobne, tab.

4.) [20].

Porównanie wyników leczenia NSS z radykaln¹ nefrek- tomi¹ prezentuje tab. 5. [7].

Laparoskopowa czêœciowa nefrektomia (przezotrzewnowa, pozaotrzewnowa)

Po wprowadzeniu laproskopowej czêœciowej nefrekto- mii zabieg ten wykonywano u wyselekcjonowanej grupy chorych z ma³ymi guzami nerek po³o¿onymi obwodowo i powierzchownie [21, 22]. Obecnie przeciwwskazaniem do wykonywania tego zabiegu s¹ jedynie czop nowotwo- rowy w ¿yle nerkowej i mnogie guzy nerki. Do wzglêd- nych przeciwwskazañ nale¿¹ znaczna oty³oœæ chorego i uprzednie zabiegi chirurgiczne na zmienionej nowotwo- rowo nerce.

Porównanie wyników laparoskopowej i otwartej NSS na grupie 200 chorych prezentuje tab. 6. [23].

Wprowadzenie nowych rozwi¹zañ technicznych, takich jak nó¿ wodny, koagulatory laserowe, mikrofalowe, na pod- czerwieñ, kleje tkankowe, u³atwia wykonywanie zabiegów laparoskopowych.

Podsumowanie

Wznowa miejscowa po NSS mo¿e byæ spowodowana obecnoœci¹ guzków satelitarnych (nawrót nerkowy – kid- ney recurrence) nierozpoznanych przed lub w trakcie zabie- gu, niedoszczêtnym (nawrót miejscowy – local recurrence) wyciêciem nowotworu, a tak¿e rozwojem nowego ogniska w pozosta³ym mi¹¿szu nerki.

T

Taabb.. 55.. Wyniki leczenia NSS i radykalnej nefrektomii T

Taabbllee 55.. Outcome of radical nephrectomy and NSS

R

Raaddyykkaallnnaa nneeffrreekkttoommiiaa NNSSSS

niewydolnoœæ pozosta³ego mi¹¿szu nerki prawdopodobieñstwo 22 proc. prawdopodobieñstwo 12 proc.

czas operacji krótszy d³u¿szy

przetoki moczowe brak 3–21 proc.

d³ugoœæ hospitalizacji porównywalne porównywalne

koszty leczenia porównywalne porównywalne

œmiertelnoœæ oko³ooperacyjna porównywalna porównywalna

T

Taabb.. 44.. Rokowanie po NSS a utkanie mikroskopowe guza [20]

T

Taabbllee 44.. Prognosis in relation to histopathology results H

Hiissttoollooggiicczznnyy 33--lleettnniiee pprrzzee¿¿yycciiee 55--lleettnniiee pprrzzee¿¿yycciiee p

pooddttyypp gguuzzaa bbeezz cceecchh nnoowwoottwwoorruu bbeezz cceecchh nnoowwoottwwoorruu

konwencjonalny 78 73

brodawkowaty 91 91

chromofobny 92 87

onkocytoma 98 98

8 87 7

Leczenie raka nerki oszczêdzaj¹ce narz¹d

FFaakkttyy pprrzzeemmaawwiiaajj¹¹ccee pprrzzeecciiww NNSSSS::

1) wieloogniskowoϾ zmian nowotworowych,

2) obecnoœæ zmian przednowotworowych w nerce opero- wanej z powodu raka – œródkanalikowa dysplazja nab³on- kowa (stan przednowotworowy wszystkich podtypów ra- ka jasnokomórkowego nerki), gruczolak (stan przedno- wotworowy raka brodawkowatego),

3) do 20 proc. operowanych przypadków mikroskopowe przekraczanie pseudotorebki guza,

4) mikronaciekanie tkanki t³uszczowej oko³onerkowej, 5) naciekanie naczyñ w mi¹¿szu nerki,

6) du¿e ryzyko wznowy guza, gdy wysoki stopieñ z³oœliwo- œci histologicznej, komponenta sarkomatoidalna (przy- pominaj¹cy miêsaka),

7) brak prospektywnych randomizownych badañ klinicz- nych na du¿ej liczbie chorych, leczonych czêœciow¹ ne- frektomi¹ z wyboru, czas obserwacji zbyt krótki, by mo¿- na by³o jednoznacznie wykazaæ, i¿ elektywna NSS mo¿e byæ wykonywana w codziennej praktyce klinicznej, 8) brak jednolitego sposobu kwalifikowania chorych do NSS:

• wielkoœæ guza (2–3–4–5 cm?),

• lokalizacja (?),

9) od chwili operacji do koñca ¿ycia czêste kontrole.

FFaakkttyy pprrzzeemmaawwiiaajj¹¹ccee zzaa NNSSSS::

1) mo¿liwoœæ wyst¹pienia nowotworu w nerce po stronie przeciwnej – 2 proc.,

2) wyniki odleg³e porównywalne z radykaln¹ nefrektomi¹ (jednak krótszy czas obserwacji),

3) ryzyko obni¿enia wydolnoœci pozosta³ej nerki,

4) ryzyko wznów miejscowych mniejsze ni¿ prawdopodo- bieñstwo wyst¹pienia zmian wieloogniskowych.

Minimalnie inwazyjne metody oszczêdzaj¹ce nerkê Obecnie coraz czêœciej celem zniszczenia komórek no- wotworowych u¿ywa siê ró¿nego rodzaju Ÿróde³ energii, wprowadzanych do guza drog¹ przezskórn¹ (pod kontrol¹ USG, TK, MNR) lub w trakcie zabiegu laparoskopowego.

Krioterapia

Idea zabiegu polega na nag³ym zamro¿eniu tkanki nowo- tworowej (do temp. poni¿ej -40^oC), co powoduje uszkodze- nie drobnych naczyñ odpowiedzialnych za od¿ywianie gu- za. Brak ukrwienia jest przyczyn¹ martwicy tkanek. Po ok.

30 dniach w miejscu martwicy powstaje blizna kolagenowa.

Aktualnie dostêpne urz¹dzenia wykorzystuj¹ temperaturê cie- k³ego argonu (temp. wrzenia – 186^oC) lub azotu (temp. wrze- nia – 196^oC) do wywo³ania martwicy guzów nowotworowych [24]. Obrazowanie w czasie rzeczywistym (USG, CT, MNR) u³a- twia wykonanie i ocenê zakresu martwicy. W czasie zabiegu wskazane jest zamro¿enie prawid³owego mi¹¿szu nerki na g³êbokoœæ ok. 1 cm. W trakcie badañ kontrolnych ocenia siê zakres martwicy wykonuj¹c USG naczyñ metod¹ Dopplera.

Tego typu zabiegi obecnie wykonuje siê zwykle u star- szych osób, u których œrednica guza <3 cm. Guz powinien byæ umiejscowiony w wystarczaj¹cej odleg³oœci od uk³adu kielichowo-miedniczkowego nerki, ¿eby zapobiec jego uszko- dzeniu w trakcie zabiegu.

W czasie 3 lat po wykonaniu krioablacji u 90 chorych roz- miary tkanki martwiczej zmniejszy³y siê o 77 proc. U 31 proc.

chorych w badaniach obrazowych nie stwierdza siê zmian œwiadcz¹cych o przebytym zabiegu [23].

Nale¿y zaznaczyæ, ¿e metoda zamro¿enia guza nie jest stosowana powszechnie, pozostaj¹c na razie w sferze ba- dañ naukowych.

Niszczenie guza z zastosowaniem fal radiowych (Radiofrequency ablation, RFA)

RFA jest jedn¹ z metod niszczenia tkanki nowotworowej wykorzystuj¹c¹ pr¹d elektryczny o wysokiej czêstotliwoœci, wytwarzany przez generator fal radiowych. Pr¹d o du¿ej czê- stotliwoœci powoduje wzbudzane termicznie tarcie cz¹ste- czek, wewn¹trzkomórkow¹ denaturacjê bia³ek, przerwanie ci¹g³oœci b³on komórkowych, doprowadzaj¹c do martwicy skrzepowej w tkance guza. Temperatura w miejscu dzia³ania fal radiowych wzrasta do 60–100^oC. TK i/lub MNR umo¿liwia- j¹ œledzenie zakresu obszaru uszkodzenia przez fale radiowe.

T

Taabb.. 66.. Wyniki leczenia nowotworów nerek laparoskopow¹ i otwart¹ NSS [23]

T

Taabbllee 66.. Results of laparoscopic and open NSS

LLaappaarroosskkooppiiaa 110000 cchhoorryycchh ZZaabbiieegg oottwwaarrttyy 110000 cchhoorryycchh PP

czas zabiegu d³u¿szy krótszy <0,001

utrata krwi mniejsza wiêksza <0,001

czas niedokrwienia d³u¿szy krótszy <0,001

zu¿ycie œrodków przeciwbólowych mniejsze wiêksze <0,001

czas hospitalizacji krótszy d³u¿szy <0,001

czas rekonwalescencji krótszy d³u¿szy <0,001

liczba powik³añ œródoperacyjnych porównywalna porównywalna =0,02

liczba powik³añ pooperacyjnych porównywalna porównywalna =0,27

poziom kreatyniny po zabiegu porównywalna porównywalna =0,99

czêstoœæ dodatniego marginesu chirurgicznego porównywalna porównywalna =0,11

koszty ca³ej procedury mniejsze wiêksze <0,002

8

88 8

Przydatnoœæ USG jest ograniczona, gdy¿ fale radiowe i pêcherzyki gazów powstaj¹ce na obwodzie poszerzaj¹ce- go siê uszkodzenia mi¹¿szu powoduj¹, i¿ obraz uzyskany na ekranie monitora aparatu USG jest nieczytelny.

Trudno jednoznacznie wypowiedzieæ siê o skutecznoœci RFA. Komórki nowotworowe stwierdzono we wszystkich preparatach mikroskopowych badanych po RFA u 20 cho- rych [25]. Podobnie badania Rendona kwestionuj¹ skutecz- noœæ niszczenia komórek nowotworowych za pomoc¹ fal radiowych [25, 26]. Z kolei w pracy prezentowanej przez Ma- tlaga skutecznoœæ metody zosta³a potwierdzono w 8 na 10 poddanych ablacji guzów [27].

Trudno jednoznacznie wypowiedzieæ siê o skutecznoœci stosowanych metod ze wzglêdu na brak weryfikacji mikro- skopowej poddanych ablacji guzów oraz zbyt krótki okres obserwacji chorych. Kolejnym problemem jest niew¹tpliwe brak standaryzacji urz¹dzeñ.

W ci¹gu ostatnich kilku lat opisywane s¹ próby leczenia nowotworu nerek, wykorzystuj¹ce zogniskowan¹ falê ultra- dŸwiêkow¹ (high intensity focused ultrasound), mikrofalo- w¹ termoterapiê (microwave thermotherapy), stereotak- tyczn¹ radioterapiê fotonami.

Piœmiennictwo

1. Novick AC, Campbell SC. Renal tumors. In: Walsh PC, et al. Editors.

Campbells Urology. Philadelphia: Saunders 2002; 2672-731.

2. Constantini E, Mearini E, Ficola F, Petroni PA, Biscotto S, Monico S, Porena M. Renal cell carcinoma: histological findings in peritumoral tissue after organ preserving surgery. Eur Urol 1996;

29: 279-83.

3. Uzzo RG, Novick AC. Nephron sparong surgery for renal tumors:

indications, techniques and outcomes. 2001; 166: 6-18.

4. Fergany AF, Hafez KS, Novick AC. Long-term results of nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: 10 year follow up. J Urol 2000; 163: 442-50.

5. Hafez KS, Fergany AF, Novick AC. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging. J Urol 1999; 162:

1930-40.

6. Lerner SE, Hawkins CA, Blute ML, et al. Disease outcome in patients with low stage renal cell carcinoma treated with nephron sparing or radical surgery. J Urol 1996; 155: 1868-72.

7. Nieder AM, Taneja SS. The role of partial nephrectomy for renal cell carcinoma in contemporary practice. Urol Clin N Am 2003;

30: 529-42.

8. Belldegrun A, Tsui KH, deKrenion JB, et al. Efficacy of

nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: analysis based on the new 1997 tumor-node-metastasis staging system. J Clin Oncol 1999; 17: 2868-71.

9. Thrasher JB, Roberston JE, Paulson DF. Expanding indications for conservative renal surgery in renal cell carcinoma. Urology 1994;

43: 160.

10. Hafez KS, Novick AC, Butler BP. Management of small solitary unilateral renal cell carcinomas: impact of central versus peripheral tumor location. J Urol 1998; 159: 1156-60.

11. Chan DY, Marschall FF. Partial nephrectomy for centrally located tumors. Urology 1999; 54: 1088-91.

12. Castilla EA, Liou LS, Abrahms NA, et al. Prognostic importance of resection margin with after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Urology 2002; 60: 993-1000.

13. Nissenkorn I, Bernheim J. Multicentricity in renal cell carcinoma.

J Urol 1995; 153: 620-2.

14. Xipell JM. The incidence of benign renal nodules (a clinicopathologic study). J Urol 1971; 106: 503-9.

15. Schlichter A, Schubert R, Werner W, et al. How accurate is diagnostic imaging in determination of size and multifocality of

renal cell carcinoma as a prerequisite for nephron-sparing surgery? Urol Int 2000; 64: 192-8.

16. Gohji K, Hara I, Gotoh A, et al. Multifocal renal cell carcinoma in Japanese patients with tumors with maximal diameters of 50 mm or less. J Urol 1998; 159: 1144-7.

17. Licht MR, Novick AC, Goormastic M. Nephron sparing surgery in incidental versus suspected renal cell carcinoma. J Urol 1994; 152:

39-42.

18. Dinney CP, Awad SA, Gajewski JB, et al. Analysis of imaging modalities, staging systems and prognostic indicators for renal cell carcinoma. Urology 1992; 39: 122-7.

19. Golimbu M, Joshi P, Sperber A, et al. Renal cell carcinoma:

survival and prognostic factors. Urology 1986; 27: 291-301.

20. Ghavamian R, Cheville JC, Lohse CM, et al. Renal cell carcinoma in the solitary kidney: an analysis of complications and outcome after nephron sparing surgery. J Urol 2002; 168: 454-9.

21. Janetschek G, Jeschke K, Peschel R, et al. Laparoscopic surgery for stage 1 renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge resection. Eur Urol 2000; 38: 131-8.

22. Hoznek A, Salonon L, Antiphon P, et al. Partial nephrectomy with retroperitoneal laparoscopy. J Urol 1999; 162: 1922-8.

23. Gill IS. Minimally invasive nephron-sparing surgery. Urol Clin N Am 2003; 30: 551-79.

24. Chosy SG, Nakada SY, Lee FT, et al. Monitoring renal cryosurgery:

predictors of tissue necrosis in swine. J Urol 1998; 159: 1370-9.

25. Michaels MJ, Rhee HK, Mourtzinos AP, et al. Incomplete renal tumors destruction using radio frequency interstitial ablation.

J Urol 2002; 168: 2406-10.

26. Rendon RA, Kachura JR, Sweet JM, et al. The uncertainty radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy. J Urol 2002; 176: 1587-92.

27. Matlaga BR, Zagoria RJ, Woodruff RD, et al. Phase II trial of radio frequency ablation of renal cancer: evaluation of the kill zone.

J Urol 2002: 168: 2401-5.

Adres do korespondencji d

doocc.. ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. TToommaasszz DDeemmkkooww Klinika Nowotworów Uk³adu Moczowego Centrum Onkologii-Instytut

ul. Roentgena 5 02-781 Warszawa