WPROWADZENIE
Miêsaki naczyniowe (angiosarco- ma) (AS) s¹ bardzo rzadkimi z³oœli- wymi nowotworami, o du¿ej agre- sywnoœci przebiegu. Stanowi¹ ok.
2 proc. wszystkich miêsaków [1].
Zespó³ nabytego upoœledzenia odpornoœci (AIDS) jest zespo³em objawów lub jednoczesnym wystê- powaniem objawów wielu chorób, które rozwijaj¹ siê w wyniku upo- œledzenia odpornoœci organizmu.
Jest to koñcowe stadium zaka¿e- nia wirusem HIV. Kliniczne kryteria rozpoznania AIDS opieraj¹ siê na stwierdzeniu okreœlonych chorób wskaŸnikowych. Spoœród chorób nowotworowych wyró¿niono wœród nich te, które maj¹ udowodnione t³o wirusowe. Ich stwierdzenie de- terminuje rozpoznanie AIDS [2].
Okreœlenia: samoistna regresja i samoistna remisja, opisuj¹ w lite- raturze jedno z najbardziej niezwy- k³ych zjawisk w historii naturalnej chorób, a szczególnie nowotwo- rów, tzn. czêœciowe, ograniczone w czasie lub ca³kowite ustêpowa-
nie objawów choroby, w warun- kach braku adekwatnego leczenia [3–6].
Przedstawiono przypadek cho- rego z AIDS, u którego stwierdzo- no regresjê miêsaka naczyniowe- go w trakcie prowadzenia kuracji antyretrowirusowej.
OPIS PRZYPADKU
W sierpniu 2000 r. 44-letni cho- ry zosta³ przyjêty do Kliniki Chirur- gii Onkologicznej z powodu guza skóry czo³a. Guz, czêœciowo owrzodzia³y, pokryty strupem, œrednicy ok. 1–1,5 cm, niedaj¹cy dolegliwoœci bólowych, zakwalifi- kowano do zabiegu operacyjnego w znieczuleniu miejscowym. W ba- daniach: RBC: 3,74 M/uL; Hgb:
10,9 g/dL; Hct: 33,3%; Mcv: 89 fL;
MCH: 29,1 pg; MCHC: 32,7 g/dL;
Plt: 178 K/uL; WBC: 3,5 K/uL (Lym: 32,9%; Mid: 7,3%; Gran:
59,8%), odczyn VDRL ujemny, fi- brynogen: 557 mg/dl. W badaniu klinicznym nie stwierdzono innych, istotnych odchyleñ od normy. Po Miêsaki naczyniowe (angiosarcoma)
nale¿¹ do rzadkich nowotworów z³o- œliwych. Podstawow¹ metod¹ ich le- czenia jest postêpowanie chirurgicz- ne, w postaciach zaawansowanych uzupe³nione o radioterapiê i chemio- terapiê. Pomimo stosowanych me- tod leczenia, wyniki odleg³e uzyski- wane w terapii miêsaków naczynio- wych s¹ z³e i nie przekraczaj¹ 35 proc. prze¿yæ 5-letnich. Wspó³istnie- nie niektórych nowotworów, o usta- lonej etiologii wirusowej i AIDS, sta-
³o siê podstaw¹ ustalenia klinicznych kryteriów rozpoznania AIDS. Jedno- czeœnie prowadzona kuracja antyre- trowirusowa stwarza nadziejê na po- prawê wyników leczenia nowotwo- rów wskaŸnikowych. Samoistna regresja nowotworów jest natomiast niezwykle rzadkim zjawiskiem, któ- rego mechanizm nie zosta³ do chwi- li obecnej ustalony.
Przedstawiono przypadek chorego, zaka¿onego HIV, u którego dosz³o do regresji miêsaka naczyniowego koñczyny dolnej. U chorego nie przeprowadzono radykalnego lecze- nia chirurgicznego ani nie stosowa- no metod leczenia uzupe³niaj¹cego, takich jak radio- i chemioterapia.
Opisany fenomen obserwowano w trakcie prowadzonej terapii anty- retrowirusowej, uzyskuj¹c stopniow¹ poprawê wartoœci CD4 z 9 do 267 kom/Ul. Jednoczeœnie w ci¹gu 4 lat obserwacji nie stwierdzono u chore- go nawrotu miêsaka ani przerzutów odleg³ych.
Przedstawiony przypadek pokazuje nietypowy przebieg miêsaka, który nie nale¿y do nowotworów wskaŸni- kowych, charakterystycznych dla rozpoznania AIDS. Obserwowana re- gresja nowotworu w trakcie leczenia przeciwwirusowego, mo¿e otwieraæ nowe mo¿liwoœci w leczeniu miêsa- ków naczyniowych.
S³owa kluczowe: angiosarcoma, HIV/AIDS, HAART, spontaniczna re- gresja.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 66 ((331177––332200))
Angiosarcoma
– nowa choroba wskaŸnikowa w przebiegu zaka¿enia HIV
– szansa na skuteczn¹ terapiê czy przypadek samoistnej regresji?
Angiosarcoma, a „new” indicator for HIV infection:
a chance for treatment or spontaneous regression of tumor? A case report
Maciej A. Berkan
1, Ewa Koœliñska-Berkan
21Klinika Chirurgii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w £odzi
2Klinika Chorób ZakaŸnych i Hepatologii, Uniwersytet Medyczny w £odzi
Angiosarcomas are very rare mali- gnancies. Surgery coupled with ra- diotherapy and chemotherapy is the basic method of treatment of these cancers. Unfortunately, ho- wever, this treatment offers at most only a 35% 5-year survival rate.
The coexistence of some cancers with known viral etiology and AIDS has helped to recognize and esta- blish the clinical criteria of AIDS. At the same time, anti-retroviral thera- pies (HAART) have given reasons for optimism in the treatment of such cancers commonly associa- ted with AIDS. Finally, spontaneous cancer regressions are extremely rare and their mechanism is yet to be ascertained.
We are presenting an HIV positive patient with a regression of angio- sarcoma of the lower limb. The pa- tient did not undergo any surgery, radiotherapy or chemotherapy to treat the cancer. Significantly, the regression was noticed during ef- fective HAART therapy (CD4 rise from 9 to 267 cells/UI). There was no recurrence or spread observed within 4 years after surgery.
This patient represents an atypical course of angiosarcoma. Perhaps HAART may become an additional, method of treatment of angiosarco- mas.
Key words: angiosarcoma, HIV/AIDS, HAART, spontaneous re- gression.
W
Wssppóó³³cczzeessnnaa OOnnkkoollooggiiaa ((22000044)) vvooll.. 88;; 66 ((331177––332200))
niepowik³anym usuniêciu guza skóry chory zosta³ wypisany do domu. Wynik ostatecznego bada- nia histopatologicznego brzmia³:
Granulom angioplasticum (No:
281700).
Pacjent ponownie zg³osi³ siê do poradni Kliniki w styczniu 2001 r., skierowany przez specjalistê cho- rób skóry, z powodu licznych, owrzodzia³ych, zlewaj¹cych siê gu- zów skóry podudzia i uda lewego.
Towarzyszy³y im objawy postêpu- j¹cego os³abienia, utraty masy cia-
³a oraz stany podgor¹czkowe. Wy- konanej biopsji aspiracyjnej, z dwóch zmian skórnych, towarzy- szy³o silne krwawienie, a wynik badania by³ diagnostycznie nie- miarodajny (No 104841: preparaty krwiste). Chory zosta³ ponownie przyjêty do Kliniki Chirurgii Onko- logicznej UM w £odzi, w lutym 2001 r. Po przyjêciu stwierdzano liczne guzowate owrzodzenia skó- ry uda i podudzia lewego, œredni- cy od 1 do 4 cm, pokryte stru- pem, o s³abej ruchomoœci, tkliwe.
Oprócz pojedynczych, powiêkszo- nych, ruchomych wêz³ów ch³on- nych obwodowych, nie okreœlono w badaniu fizykalnym ani w ba- daniach obrazowych innych od- chyleñ od normy. Zalecono ozna- czenie przeciwcia³ antyHIV oraz wartoœci CD4 i zakwalifikowano chorego do wyciêcia guza pod- udzia lewego, celem uzupe³nienia diagnostyki. Po usuniêciu guza i niepowik³anym przebiegu poope- racyjnym chory zosta³ wypisany do domu. W ostatecznym badaniu hi- stopatologicznym okreœlono guz skóry jako angiosarcoma (No:
284209), przy czym w obrazie mi- kroskopowym nie wykazano cech typowych dla miêsaka Kaposiego.
W zwi¹zku z rozpoznaniem zaka-
¿enia HIV (obecne przeciwcia³a antyHIV; CD4 – 9 kom/mm3), cho- rego skierowano na dalsze lecze- nie w Klinice Chorób ZakaŸnych i Hepatologii UM w £odzi, gdzie w³¹czono leczenie antyretrowiruso- we (zerit, videx, crixivan, norvir).
W chwili rozpoczêcia leczenia chory by³ w stanie ciê¿kim.
Posocznicy, gor¹czce towarzyszy-
³y objawy progresji nowotworu – rozleg³e owrzodzenia z rozpadem tkanek, obejmuj¹ce stopniowo ca-
³¹ koñczynê doln¹; s¹czenie treœci surowiczo-ropnej, punktowe krwa- wienie. W zwi¹zku z pogarszaj¹- cym siê stanem ogólnym chorego, miejscow¹ progresj¹ zmian, w marcu 2001 r. zaproponowano pacjentowi leczenie ratuj¹ce w po- staci amputacji, na któr¹ chory nie wyrazi³ zgody.
W miarê prowadzenia terapii an- tyretrowirusowej stan chorego za- cz¹³ siê poprawiaæ. Ust¹pi³a go- r¹czka, pacjent przybra³ na wa- dze, a zmiany guzowate na skórze koñczyny dolnej lewej zaczê³y siê stopniowo wycofywaæ. Ze wzglêdu na nasilaj¹cy siê œwi¹d skóry oraz wysypkê zmieniono zerit i videx na combivir. Uzyskano ponadto po- prawê wartoœci CD4 do poziomu 151 kom/mm3 (lipiec 2001 r.).
Konsultowany ponownie w listo- padzie 2001 r. ze wzglêdu na wy- raŸn¹ regresjê zmian koñczyny dolnej lewej; chorego zakwalifiko- wano do pobrania wycinków ze stwierdzanych zmian rezydualnych na skórze koñczyny. Po przyjêciu do Kliniki Chirurgii Onkologicznej stwierdzono liczne drobnoguzkowe zmiany skóry koñczyn. Powierzch- nia skóry podudzia i uda lewego pokryta by³a ponadto brunatno-¿ó³- tymi strupami, z widocznymi na obwodzie cechami gojenia, w czê- œci zmian z pozostaj¹cymi zaniko- wymi bliznami. Nie stwierdzono powiêkszenia obwodowych wêz³ów ch³onnych. W pozosta³ych bada- niach nie stwierdzono cech prze- rzutów odleg³ych ani innych od- chyleñ od normy. Po usuniêciu gu- zów uzyskano nastêpuj¹cy wynik badania histopatologicznego:
w okolicy podudzia lewego – ci- catrix; z okolicy uda lewego – skóra z naciekami z komórek ma- krofagowych ob³adowanych hemo- syderyn¹ wokó³ naczyñ. W ¿ad- nym z wycinków nie stwierdzono
Angiosarcoma – nowa choroba wskaŸnikowa w przebiegu zaka¿enia HIV – szansa na skuteczn¹ terapiê czy przypadek samoistnej regresji?
319
utkania nowotworu. W badaniach wartoœci poziomu limfocytów CD4, okreœlono ich liczbê na 267 kom/uL.
Chory do chwili obecnej pozo- staje pod obserwacj¹ Poradni AIDS przy Klinice Chorób ZakaŸ- nych oraz Poradni Kliniki Chirurgii Onkologicznej UM w £odzi. W pro- wadzonych badaniach nie stwier- dzono nawrotu miejscowego nowo- tworu ani przerzutów odleg³ych.
DYSKUSJA – OMÓWIENIE Miêsaki naczyniowe (angiosar- coma) stanowi¹ 2 proc. wszystkich miêsaków tkanek miêkkich [1].
Najczêœciej lokalizuj¹ siê w skórze i tkankach powierzchownych oko- lic g³owy i szyi (60 proc.) [1, 7], rzadziej zajmuj¹ tu³ów i koñczyny (18 proc.). Angiosarcoma wystêpu- je tak¿e jako nowotwór narz¹dów wewnêtrznych (w¹troba, œledziona, koœci, serce) [8]. Mo¿e równie¿
rozwijaæ siê w przebiegu przewle- k³ego obrzêku limfatycznego, a tak¿e po przebytej radioterapii [9, 10].
Miêsaki naczyniowe skóry i tka- nek miêkkich najczêœciej wystêpu- j¹ w 7. dekadzie ¿ycia [11].
W pierwszych dekadach ¿ycia s¹ bardzo rzadkie, ale wykazuj¹ wiêk- sz¹ z³oœliwoœæ ni¿ u pacjentów starszych [8].
Miêsaki naczyniowe tkanek miêkkich rosn¹ zwykle wieloogni- skowo, wykazuj¹ tendencjê do wznowy miejscowej i szybko daj¹ odleg³e przerzuty. 5-letnie prze¿y- cie pacjentów z angiosarcoma wa- ha siê w granicach 10–35 proc.
Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest miejscowe wyciêcie zmiany, a nastêpnie zastosowanie radioterapii [1, 7]. Wed³ug niektó- rych autorów lepsze efekty daje do³¹czenie do tego postêpowania tak¿e chemioterapii. Nie zosta³o to jednak potwierdzone w innych pra- cach (Karpeh i wsp.) [1, 7, 12].
Zjawisko samoistnej regresji miêsaków naczyniowych wystêpu-
je stosunkowo rzadko. Opisano dotychczas kilka przypadków spontanicznej remisji angiosarco- ma. W badaniach doœwiadczal- nych na myszach wykazano remi- sjê spontaniczn¹, która by³a spo- wodowana podaniem cidofoviru.
Jest to lek przeciwwirusowy, za- zwyczaj stosowany u zaka¿onych CMV (cytomegalovirus). Wed³ug Liekensa i wsp. jego dzia³anie przeciwnowotworowe mo¿e wyni- kaæ z dzia³ania przeciwwirusowe- go, ale równie¿ z powodu hamo- wania procesów angiogenezy, za- chodz¹cych w guzie [13]. Opisano równie¿ kilka klinicznych przypad- ków remisji angiosarcoma in vivo.
U pacjentów tych zmiany by³y zlo- kalizowane w okolicy g³owy przy wspó³istniej¹cych przeciwwskaza- niach do leczenia chirurgicznego.
U chorych tych zastosowano tera- piê z u¿yciem wlewów liposomal- nej doxorubicyny [14, 15].
W pierwszym przypadku ca³kowita remisja ogniska pierwotnego i przerzutów w wêz³ach ch³onnych nast¹pi³a po 6 cyklach leczenia systemowego [14]. W drugim przy- padku zastosowano 21 wlewów doxorubicyny, a nastêpnie napro- mienianie do uzyskania ³¹cznej dawki 40 Gy. Uzyskano pe³n¹ re- misjê choroby, bez cech wznowy w ci¹gu 24 mies. od zakoñczenia leczenia [15]. Opisany zosta³ rów- nie¿ przypadek regresji miêsaka naczyniopochodnego g³owy po za- stosowaniu brachyterapii z u¿yciem irydu 192 [16]. W literaturze mo¿- na tak¿e znaleŸæ jeden przypadek spontanicznej remisji angiosarcoma bez zastosowania jakiegokolwiek leczenia. Opis dotyczy regresji roz- leg³ej zmiany obejmuj¹cej twarz i g³owê u 75-letniej kobiety. Remi- sja zmiany, potwierdzonej histopa- tologicznie jako angiosarcoma, na- st¹pi³a po kilku miesi¹cach od roz- poznania i utrzymywa³a siê przez kolejne 36 mies. [17]. Nie spotka- no jednak¿e w literaturze opisane- go przypadku wspó³istnienia angio- sarcoma i zaka¿enia HIV.
Wiêkszoœæ nowotworów wskaŸni- kowych dla infekcji HIV ma pod³o¿e wirusowe. Wprowadzenie skojarzonej terapii antyretrowirusowej (HAART – Highly Active Anti-Retroviral Therapy) zredukowa³o o ok. 75 proc. liczbê zgonów z powodu chorób zwi¹za- nych z AIDS. Jednoczeœnie obser- wowano czêœciow¹ i ca³kowit¹ re- misjê miêsaka Kaposiego u cho- rych z AIDS po zastosowaniu HAART [18]. Opisywano tak¿e zmniejszenie siê czêstoœci wystê- powania ch³oniaków nieziarniczych, ale wyniki te s¹ gorsze ni¿
w przypadku miêsaka Kaposiego [2, 19]. Natomiast wp³yw HAART na wystêpowanie i przebieg inwa- zyjnego raka szyjki macicy jest na- dal niejednoznaczny [2].
Wyniki leczenia nowotworów wskaŸnikowych s¹ wiêc zachêca- j¹ce, daj¹c szansê na poprawê wyników odleg³ych leczenia AIDS.
Angiosarcoma nie by³ jednak do- tychczas kojarzony z AIDS, jak równie¿ jego wyst¹pienie u tak m³odego chorego nie jest charak- terystyczne dla tego nowotworu.
Ponadto obserwowana regresja nowotworu, jak równie¿ d³ugi okres wolny od objawów choroby, bez cech nawrotu, wobec braku typo- wego, uznanego leczenia celowa- nego, wydaje siê byæ zjawiskiem niezwyk³ym.
Oczywiœcie, na odpowiedŸ na postawione pytanie jest na pewno zbyt wczeœnie. Wymaga³aby ona raczej badañ prospektywnych, ale jak siê nam wydaje, tak nietypowy przebieg miêsaka uzasadnia za- warte w tytule w¹tpliwoœci.
PIŒMIENNICTWO
1. Mark RJ, Poen JC, et al. Angiosarco- ma. A report of 67 patients and a re- view of the literature. Cancer 1996; 77 (11): 2400-6.
2. Marciniak K, Berkan M. Nowotwory w przebiegu AIDS. Ann Univ Med Lodz 2003, (44), 4: 89-96.
3. Markowska J, Markowska A. Sponta- niczna regresja raka. Ginekol Pol 1998; 69 (1): 39-44.
320
Wspó³czesna Onkologia4. Chang WY. Complete spontaneous re- gression of cancer: four case reports, review of literature and discussion of possible mechanisms involved. Hawaii Med J 2000; 59 (10): 379-87.
5. Challis GB, Stam HJ. The spontane- ous regression of cancer. A review of cases from 1900 to 1987. Acta Oncol 1990; 29 (5): 545-50.
6. Papac RJ. Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. In Vivo 1998; 12 (6): 571-8.
7. Naka N, Ohsawa M, Tomita Y, et al.
Prognostic factors in angiosarcoma. J Surg Oncol 1996; 61: 170-6.
8. Lezama-del Valle P, Gerald WL, Tsai J, et al. Malignant vascular tumors in young patients. Cancer 1998; 83 (8):
1634-9.
9. Liu K, Layfield LJ. Cytomorphologic features of angiosarcoma on fine ne- edle aspiration biopsy. Acta Cytol 1999; 43: 407-15.
10. Huang J, Mackillop WJ. Increased risk of soft tissue sarcoma after radio- therapy in women with breast carcino- ma. Cancer 2001; 92 (1): 172-80.
11. Meis-Kindblom J, Kindblom LC. An- giosarcoma of soft tissue: a study of 80 cases. Am J Surg Pathol 1998; 22 (6): 683-97.
12. Karpeh MS Jr, Caldwell C, Craynor JJ, et al. Vascular soft-tissue sarco- mas. An analysis of tumor-related mor- tality. Arch Surg 1991; 126: 1474-81.
13. Liekens S, Verbeken E, De Clercq E.
Potent inhibition of hemangiosarcoma development in mice by cidofovir. Int J Cancer 2001; 92: 161-7.
14. Eiling S, Lischner S, Busch JO. Comple- te remission of a radio-resistant cutaneous angiosarcoma of the scalp by systemic treatment with liposomal doxorubicin. Br J Dermatol 2002; 147 (1): 150-3.
15. Wollina U, Fuller J, Graefe T, Kaatz M. Angiosarcoma of the scalp: treat- ment with liposomal doxorubicin and radiotherapy. J Cancer Res Clin Oncol 2001, 127 (6): 396-9.
16. Nakamura R, Harada S, Obara T. Iri- dium-192 brachytherapy for hemorrha- gic angiosarcoma of the scalp: a case report. Jpn J Clin Oncol 2003; 33 (4): 198-201.
17. Cerroni L, Peris K, Legge A. Angio- sarcoma of the face and scalp. A case report with complete spontaneous re- gression. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17 (6): 539-42.
18. Cattelan AM, Calabro ML, Aversa SML, et al. Regression of AIDS-rel-
ated Kaposi’s sarcoma following antire- troviral therapy with protease inhibitors:
biological correlates of clinical outco- me. Eur J Cancer 1999; 35: 1809-15.
19. Tirelli U, Bernardi D. Impact of HA- ART on the clinical management of AIDS-related cancers. Eur J Cancer 2001; 37: 1320-4.
ADRES DO KORESPONDENCJI dr n. med. MMaacciieejj AA.. BBeerrkkaann Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny ul. Paderewskiego 4 93-509 £ódŸ
tel. +48 42 689 54 41
e-mail: berkanmab@yahoo.com
