Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 2005/6 293
F
Fe en no om me en n p plla ac ce eb bo o w w lle ec cz ze en niiu u b bó óllu u
tto ow wa arrz zy ys sz zą ąc ce eg go o ż ży ylln ny ym m o ow wrrz zo od dz ze en niio om m p
po od du ud dz zii
P
Plla ac ce eb bo o e effffe ec ctt iin n ttrre ea attm me en ntt o off p pa aiin n a as ss so oc ciia atte ed d w
wiitth h v ve en no ou us s lle eg g u ullc ce errs s
EWA JOSS-WICHMAN, ANNA ZALEWSKA-JANOWSKA
I Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. med. Anna Sysa-Jędrzejowska
Abstract
Venous leg ulcers constitute a major therapeutic and so- cial problem. This chronic recurrent condition concerns mo- stly elderly patients, often suffering from a number of other di- seases, thus adding to their disability. Lower leg pain is the most common subjective symptom of the disease. Ever higher doses of strong analgesic drugs are commonly used in treat- ment of leg ulcers, sometimes with poor pain relief. Own ob- servations reveal the possibility of alleviating this pain with administration of placebo. The probable mechanism of anal- gesic action of placebo, associated with patient's belief in ef- ficacy of administered drug, lies in stimulation of release of en- dogenous opiates and activation of reward centers within the central nervous system. Currently many studies are conducted concerning possible utilization of this psychological mecha- nism in treatment of various pain syndromes.
Key words: venous leg ulcers, pain, placebo effect.
Streszczenie
¯ylne owrzodzenia podudzi stanowi¹ du¿y problem tera- peutyczny oraz spo³eczny. Choroba dotyczy g³ównie osób w po- desz³ym wieku, czêsto obci¹¿onych innymi schorzeniami inter- nistycznymi, pog³êbiaj¹cymi stopieñ ich niepe³nosprawnoœci.
Ból w obrêbie podudzi jest g³ównym objawem podmiotowym zg³aszanym przez chorych. W leczeniu owrzodzeñ stosuje siê zatem silnie dzia³aj¹ce leki przeciwbólowe, a chorzy wymaga- j¹ sta³ego zwiêkszania ich dawek, co jednak nie zawsze dopro- wadza do ust¹pienia dolegliwoœci. Obserwacje w³asne wska- zuj¹ na mo¿liwoœæ wykorzystania efektu placebo w leczeniu bó- lu towarzysz¹cego owrzodzeniom. Prawdopodobnie mechanizm analgetycznego dzia³ania placebo, zwi¹zany z wiar¹ pacjenta w skutecznoœæ podanego leku, polega na stymulacji wydziela- nia endogennych opiatów oraz pobudzania oœrodków nagrody w centralnym uk³adzie nerwowym. Od wielu lat prowadzone s¹ badania nad wykorzystaniem tego aspektu psychologicznego w leczeniu zespo³ów bólowych o ró¿nej etiologii.
S³owa kluczowe: ¿ylne owrzodzenia podudzi, ból, efekt placebo.
(PDiA 2005; XXII, 6: 293–295)
Adres do korespondencji: dr med. Ewa Joss-Wichman, I Katedra i Klinika Dermatologii i Wenerologii,
Uniwersytet Medyczny w £odzi, ul. Krzemieniecka 5,94-017 £ódŸ, tel./faks +48 42 688 45 65, e-mail: ewajw@wp.pl
Owrzodzenia podudzi s¹ jednym z czêstszych powo- dów hospitalizacji w oddzia³ach dermatologicznych i chi- rurgicznych. Uwa¿a siê, ¿e problem ten mo¿e dotyczyæ nawet 1% populacji œwiatowej [1, 2]. Czêstoœæ wystêpo- wania owrzodzeñ wzrasta wraz z wiekiem chorych, a za- tem w miarê starzenia siê spo³eczeñstwa grupa ta bêdzie
siê, niestety, jeszcze powiêkszaæ [3]. W ok. 80% przy- padków owrzodzenia s¹ wynikiem przewlek³ej niewy- dolnoœci ¿ylnej [4]. Do innych czynników etiologicznych zalicza siê zmiany mia¿d¿ycowe w naczyniach têtniczych, neuropatie oraz owrzodzenia goœæcowe [5]. Wiêkszoœæ pacjentów z owrzodzeniami o pod³o¿u ¿ylakowym to
Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 2005/6 294
Ewa Joss-Wichman, Anna Zalewska-Janowska
osoby po 60. roku ¿ycia, u których czêsto obecne s¹ licz- ne choroby towarzysz¹ce, które okreœla siê terminem cy- wilizacyjnych, tj. nadciœnienie têtnicze, choroba niedo- krwienna serca i cukrzyca. Z uwagi na upoœledzone od-
¿ywienie otaczaj¹cych tkanek, spowodowane zmianami naczyniowymi, owrzodzenia utrzymuj¹ siê zwykle przez wiele miesiêcy lub lat. Mog¹ one byæ ró¿nej wielkoœci, od œrednicy kilku milimetrów, najczêœciej w okolicy sta- wów skokowych, do postaci opasuj¹cej ca³e podudzie.
Leczenie owrzodzeñ jest zwykle d³ugotrwa³e. Koniecz- ne okresowe hospitalizacje s¹ kosztowne dla oddzia³ów der- matologicznych, co wynika z du¿ego zu¿ycia opatrunków i leków (najczêœciej antybiotyków, preparatów usprawnia- j¹cych kr¹¿enie i przeciwbólowych) oraz przeprowadzania konsultacji wielospecjalistycznych z uwagi na choroby to- warzysz¹ce. W oddzia³ach szpitalnych zazwyczaj nie uzy- skuje siê ca³kowitego zagojenia owrzodzeñ, jednak pacjen- ci bardzo chêtnie zg³aszaj¹ siê na hospitalizacjê. Z pewno- œci¹ nie bez znaczenia jest fakt, ¿e przewa¿aj¹ca czêœæ chorych z owrzodzeniami podudzi to osoby samotne, dla których istotny jest sam aspekt ekonomiczny i towarzyski pobytu w szpitalu. Niejednokrotnie chorzy wymuszaj¹ wy- stawianie skierowañ do szpitali, a w trakcie pobytu pod ró¿- nymi pretekstami opóŸniaj¹ datê wypisu z oddzia³u. Czê- sto obserwuje siê samouszkadzanie owrzodzeñ, m.in. przez ich rozdrapywanie, a tak¿e zg³aszanie nowych dolegliwo- œci, wymagaj¹cych kolejnych badañ diagnostycznych. Jed- nym z czêstszych sposobów na przed³u¿enie hospitalizacji jest zg³aszanie znacznego nasilenia dolegliwoœci bólowych w obrêbie podudzi, mimo braku obiektywnych objawów pogorszenia stanu miejscowego.
Silny ból w obrêbie zmian skórnych, utrzymuj¹cy siê stale lub towarzysz¹cy zmianie opatrunków, jest naj- czêstszym objawem podmiotowym zg³aszanym przez chorych z owrzodzeniami podudzi [6]. Odczuwanie bó- lu zwi¹zane jest nie tylko z obna¿eniem znacznej po- wierzchni tkanki podskórnej i mechanicznym dra¿nie- niem zakoñczeñ nerwowych, m.in. przez odzie¿ i opa- trunki, ale równie¿ z niedotlenieniem tkanek. Uwa¿a siê powszechnie, ¿e silny ból jest objawem typowym dla zmian o pod³o¿u têtniczym, podczas gdy owrzodze- nia ¿ylakowe przebiegaj¹ bez wiêkszych dolegliwoœci, jednak teza ta jest coraz czêœciej podwa¿ana [5]. W ba- daniu Hofmana i wsp. [7] 38% chorych z owrzodzenia- mi na tle przewlek³ej niewydolnoœci ¿ylnej odczuwa³o bezustannie przewlek³e dolegliwoœci bólowe, a u po- nad 2/3 z badanej grupy 94 pacjentów by³y one przy- czyn¹ wystêpowania zaburzeñ snu.
Postêpowanie przeciwbólowe jest uzale¿nione od etio- logii owrzodzeñ. W przypadku owrzodzeñ ¿ylakowych z metod farmakologicznych stosuje siê zwykle leki uspraw- niaj¹ce przep³yw w naczyniach ¿ylnych i têtniczych, nie- steroidowe leki przeciwzapalne oraz silne preparaty prze- ciwbólowe, w tym równie¿ zwi¹zki narkotyczne. W nie- których przypadkach konieczne jest wykonywanie blokad nerwów oraz chirurgiczne oczyszczanie zalegaj¹cych mas
w³óknika, uciskaj¹cych skórne zakoñczenia nerwowe [8].
W uœmierzaniu bólu pomocne jest tak¿e stosowanie kom- presoterapii usprawniaj¹cej odp³yw ¿ylny [5], jak równie¿
miejscowych preparatów znieczulaj¹cych (np. anestezy- na, EMLA). Wiele owrzodzeñ jest powik³anych nadka¿e- niami bakteryjnymi, wywo³uj¹cymi stan zapalny otocze- nia. W tych przypadkach zmniejsza siê on czêœciowo po zastosowaniu leczenia antybiotykowego.
W praktyce szpitalnej i ambulatoryjnej najczêœciej stosuje siê niesteroidowe leki przeciwzapalne. Pacjen- ci otrzymuj¹ takie preparaty przez wiele miesiêcy lub lat, zazwyczaj we wzrastaj¹cych dawkach. Nierzadko chorzy przyjmuj¹ jednoczeœnie kilka ró¿nych leków przeciwbólowych (czasem nawet te same leki, wystê- puj¹ce pod ró¿nymi nazwami), bez wyraŸnego wp³ywu na odczuwane dolegliwoœci. W przypadkach, gdy dal- sze stosowanie leków z grupy NLPZ jest przeciwwska- zane (np. choroba wrzodowa, znaczna niedokrwistoœæ, szkodliwe interakcje z innymi lekami), pacjenci ukry- waj¹ fakt przyjmowania tych preparatów przed leka- rzem lub personelem medycznym.
W badaniu du¿ej grupy chorych z owrzodzeniami podudzi o ró¿nej etiologii stwierdzono, ¿e subiektywne odczuwanie bólu mo¿e byæ tak¿e uzale¿nione od czyn- ników pozamedycznych, do których mo¿na zaliczyæ m.in. warunki ekonomiczne. Do czynników predyspo- nuj¹cych autorzy zaliczyli równie¿ p³eæ ¿eñsk¹. Wyka- zano równie¿ istotn¹ statystycznie korelacjê miêdzy za- burzeniami snu, upoœledzeniem poruszania siê oraz ob- ni¿eniem nastroju a stopniem nasilenia bólu [9].
W naszej praktyce klinicznej oddzia³u dermatologicz- nego, obejmuj¹cej kilkudziesiêcioosobow¹ grupê cho- rych z owrzodzeniami podudzi, podjêliœmy próby poda- wania pacjentom jako placebo preparatów obojêtnych, pozbawionych dzia³ania przeciwbólowego, takich jak wi- taminy lub leki os³onowe przy antybiotykoterapii. Istot- nym elementem takiego postêpowania by³o zapewnienie pacjenta przez lekarza o silnym dzia³aniu analgetycznym danego preparatu, potwierdzane nastêpnie przez uprze- dzon¹ pielêgniarkê. Powodem zastosowania placebo by-
³y przeciwwskazania medyczne do dalszego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, objawy uza- le¿nienia od leków opioidowych (zg³aszanie przez cho- rych coraz wiêkszego zapotrzebowania na te preparaty przy kolejnej hospitalizacji), a tak¿e nadu¿ywanie leków przez chorych i ich ma³a skutecznoœæ przeciwbólowa.
W wiêkszoœci przypadków obserwowaliœmy ca³kowite lub czêœciowe ust¹pienie dolegliwoœci po podaniu leku obojêtnego. Pacjenci przesypiali noc, nie zg³aszali dole- gliwoœci przy zmianie opatrunków. Osoby przyjmuj¹ce w domu na sta³e opioidowe leki przeciwbólowe (trama- dol) podczas 2–3 tyg. hospitalizacji otrzymywa³y tylko placebo, po którym zg³asza³y znaczne z³agodzenie dole- gliwoœci bólowych. W wiêkszoœci przypadków zjawisko to dotyczy³o samotnych kobiet w podesz³ym wieku, s³a- bo wykszta³conych oraz otrzymuj¹cych niskie œwiadcze-
Postêpy Dermatologii i Alergologii XXII; 2005/6 295 Fenomen placebo w leczeniu bólu towarzysz¹cego ¿ylnym owrzodzeniom podudzi
nia socjalne. Na postawie poczynionych obserwacji uwa-
¿amy, ¿e za ust¹pienie bólu odpowiedzialny by³ najpraw- dopodobniej dobrze znany w medycynie efekt placebo.
Przedstawienie szczegó³owych wyników bêdzie przed- miotem odrêbnego opracowania.
Mechanizm korzystnego dzia³ania placebo w wielu ró¿nych jednostkach chorobowych nie jest do koñca wy- jaœniony [10]. Uwa¿a siê, ¿e nadzieja pacjenta na ust¹pie- nie bólu po zapewnieniu personelu medycznego o skutecz- nym dzia³aniu podawanego preparatu stymuluje oœrodki nagrody w centralnym uk³adzie nerwowym [11]. W bada- niach obrazowych wykorzystuj¹cych technikê rezonansu magnetycznego potwierdzono, ¿e ust¹pienie bólu po po- daniu placebo aktywuje szlaki neuronalne, zwi¹zane z emocjonalnym oczekiwaniem na nagrodê po przekaza- niu przez lekarza informacji o spodziewanym korzystnym efekcie przeciwbólowym podawanego œrodka [12]. Za naj- bardziej istotny mechanizm dzia³ania placebo uwa¿a siê wydzielanie endogennych opioidów, odpowiedzialnych za efekt przeciwbólowy [13]. Ustêpowanie dolegliwoœci bó- lowych po podaniu placebo jest prawdopodobnie zwi¹za- ne równie¿ z oddzia³ywaniem na oœrodki uk³adu nerwo- wego tych samych mechanizmów, które s¹ aktywowane przez swoiste leki [11]. W ostatnich latach podnosi siê tak-
¿e rolê odpowiedzi relaksacyjnej, uruchamianej na drodze uwolnienia tlenku azotu z tkanek pod wp³ywem endogen- nej syntetazy tlenku azotu [14]. Zjawisko ustêpowania bó- lu po podaniu placebo budzi ostatnio coraz wiêksze zain- teresowanie naukowców i jest przedmiotem rosn¹cej licz- by wielodyscyplinarnych badañ naukowych [15, 16].
Nale¿y tak¿e podkreœliæ, ¿e stopieñ ³agodzenia dole- gliwoœci bólowych za pomoc¹ placebo jest uzale¿niony od dobrego kontaktu lekarza prowadz¹cego z pacjentem.
Wysokie zaufanie do personelu medycznego oraz prze- konanie o jego kompetencjach w leczeniu danej jednost- ki chorobowej jest powodem uzyskiwania lepszego efek- tu przeciwbólowego. Nie bez znaczenia jest tak¿e uœwia- domienie rodzinie rodzaju terapii. Istotne jest wyjaœnienie przyczyn zastosowania placebo, wynikaj¹cych nie z bra- ku wra¿liwoœci personelu medycznego na objawy bólo- we, lecz z chêci zmniejszenia nara¿enia na powik³ania i mo¿liwoœci rozwoju uzale¿nienia od leków.
Wykazano, ¿e zmiany neurobehawioralne zwi¹zane z podaniem placebo powoduj¹ z³agodzenie bólu w ró¿- nych neurologicznych zespo³ach bólowych, a tak¿e w przebiegu depresji i choroby Parkinsona [14]. Wyso- k¹ odpowiedŸ przeciwbólow¹ obserwowano równie¿
w zaburzeniach przewodu pokarmowego, jak czynno- œciowa dyspepsja lub zespó³ jelita dra¿liwego, a tak¿e w chorobach o pod³o¿u organicznym (owrzodzenie dwunastnicy, zapalne choroby jelita grubego) [16].
W badaniach dotycz¹cych obni¿enia wra¿liwoœci na ból po podaniu leku analgetycznego wykazano, ¿e w 20%
przypadków za z³agodzenie dolegliwoœci odpowiedzial- ny by³ efekt placebo [17]. Przeprowadzona ostatnio me- taanaliza 12 badañ, w których uczestniczy³o 1 183 pa-
cjentów, wykaza³a, ¿e podanie placebo istotnie zmniej- sza³o odczuwanie dolegliwoœci bólowych przez chorych [18]. W innej ocenie analitycznej stwierdzono obecnoœæ korzystnego efektu placebo w 118 ze 156 ocenianych badañ klinicznych, w tym zw³aszcza w zakresie ustêpo- wania bólu i ³agodzenia objawów fobii [19].
Przedstawione dane z literatury oraz w³asne obser- wacje kliniczne, dotycz¹ce zmniejszenia bólu po zasto- sowania placebo, wymagaj¹ dalszych badañ neurofizjo- logicznych oraz prowadzenia obserwacji klinicznych na du¿ych grupach chorych, celem bli¿szego poznania me- chanizmu jego dzia³ania.
Piœmiennictwo
1. Callam M, Harper DR, Dale JJ, et al.: Chronic ulcer of the leg:
clinical history. Brit Med J 1987; 294: 1389-91.
2. Kenkre J, Hobbs FDR, Carter YH, et al.: A randomised control- led trial of electromagnetic therapy in the primary care manage- ment of venous leg ulceration. Fam Pract 1996; 13: 236-41.
3. Phillips T, Stanton B, Provan A, et al.: A study of the impact of leg ulcers on quality of life: financial, social, and psycholo- gic implications. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 49-53.
4. Arnold TE, Stanley JC: Prospective multicenter study of managing lower extremity venous ulcer. Ann Vasc Surg 1994; 8: 356-62.
5. Kózka M: ¯ylne owrzodzenia podudzi. Lek Rodz 2002; 3: 49-51.
6. Mangwendeza A: Pain in venous leg ulceration: aetiology and management. Br J Nurs 2002; 11: 1237-42.
7. Hofman D, Ryan TJ, Arnold F, et al.: Pain in venous ulcers.
J Wound Care 1997; 6: 222-4.
8. Freedman G, Cean C, Duron V, et al.: Pathogenesis and treat- ment of pain in patients with chronic wounds. Surg Technol Int 2003; 11: 168-79.
9. Goncalves ML, de Gouveia Santos VL, de Mattos Pimenta CA, et al.: Pain in chronic leg ulcers. J Wound Ostomy Continen- ce Nurs 2004; 31: 275-83.
10. Fricchione G, Stefano GB: Placebo neural systems: nitric oxi- de, morphine and the dopamine brain reward and motivation circuitries. Med Sci Mon 2005; 11: 54-65.
11. Colloca L, Benedetti F: Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nat Rev Neurosci 2005; 6: 545-52.
12. Petrovic P, Dietrich T, Fransson P, et al.: Placebo in emotional processing – induced expectations of anxiety relief activate a generalized modulatory network. Neuron 2005; 46: 957-69.
13. Guy-Coichard C, Boureau F: Understand placebo effect to bet- ter treat pain. Rev Med Interne 2005; 26: 226-32.
14. Stefano GB, Fricchione GL, Slinsby BT, et al.: The placebo ef- fect and relaxation response: neural processes and their coupling to constitutive nitric oxide. Brain Res Rev 2001; 35: 1-19.
15. Hoffman GA, Harrington A, Fields HL: Pain and the placebo:
what we have learned. Perspect Biol Med 2005; 48: 248-65.
16. Enck P, Klosterhalfen S: The placebo response in functional bowel disorders: perspectives and putative mechanisms. Neu- rogastroenterol Motil 2005; 17: 325-31.
17. Olofsen E, Romberg R, Bijl H, et al.: Alfentanil and placebo analgesia: no sex differences detected in models of experimen- tal pain. Anesthesiology 2005; 103: 130-9.
18. Sauro MD, Greenberg RP: Endogenous opiates and the placebo effect: a meta-analytic review. J Psychosom Res 2005; 58: 115-20.
19. Hrobjartsson A, Gotzsche PC: Placebo interventions for all clini- cal conditions. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3, CD003974.
