Adres do korespondencji: lek. med. Anna Mleczko, Oddzia³ Dermatologii Szpitala im. J. Strusia, ul. Szkolna 8/12, Poznañ,
s
stto os so ow wa an niia a h hy yd drro ok ks sy ym mo oc cz zn niik ka a u
u p pa ac cjje en nttó ów w lle ec cz zo on ny yc ch h z z p po ow wo od du u c
ch ho orró ób b m miie ello op prro olliiffe erra ac cy yjjn ny yc ch h
L
Le eg g u ullc ce errs s a as s a a s siid de e--e effffe ec ctts s o off u us siin ng g h hy yd drro oxxy yu urre ea a a
att p pa attiie en ntts s w wiitth h m my ye ello op prro olliiffe ea arrttiiv ve e d diis so orrd de es s
ANNA MLECZKO
Oddział Dermatologii Szpitala im. J. Strusia, ZOZ Poznań Stare Miasto, ordynator prof. dr hab. med. Ryszard Żaba
Streszczenie
W pracy przedstawiono etiopatogenezê, lokalizacjê oraz cechy charakterystyczne dla poszczególnych rodzajów owrzo- dzeñ podudzi. Omówiono mechanizm dzia³ania hydroksymocz- nika, wskazania i przeciwwskazania do stosowania w leczeniu czerwienicy prawdziwej i nadp³ytkowoœci samoistnej. Wykaza- no zale¿noœæ miêdzy terapi¹ hydroksymocznikiem a wystêpo- waniem bolesnych owrzodzeñ na koñczynach dolnych.
S³owa kluczowe: owrzodzenie podudzi, czerwienica praw- dziwa, nadp³ytkowoœæ samoistna, enzymatyczny debridement, tlen pod wysokim ciœnieniem, sinicze zapalenie naczyñ, zakrze- pica.
Abstract
In this study of leg ulcers etiology, pathogenesis, localiza- tion and characteristic features has been shown for different types ulcerations. Hydroxyurea mechanism of action, indica- tions and contraindications for therapy of polycythemia vera and essential thrombocythemia has been described. Dependen- ce between therapy of hydroxyurea and occurrence of painful leg ulcerations has been proven.
Key words: leg ulcers, polycythemia vera, essential throm- bocythemia, enzymatic debridement, hyperbaric oxygen, live- doid vasculitis, thrombosis.
(PDiA 2004; XXI, 5: 255–259)
Wprowadzenie
Owrzodzenia podudzi stanowi¹ istotny problem kli- niczny, a ich pod³o¿em mog¹ byæ ró¿ne czynniki. Prze- prowadzone badania naukowe dowiod³y, ¿e 1% popu- lacji œwiata cierpi na przewlek³e owrzodzenia koñczyn dolnych.
Najczêœciej spotykan¹ form¹ owrzodzeñ goleni s¹ owrzodzenia ¿ylne, bêd¹ce konsekwencj¹ nieleczenia
¿ylaków podudzi, przebytej zakrzepicy ¿y³ g³êbokich koñczyn dolnych lub przewlek³ej niewydolnoœci ¿ylnej, która stanowi 80% przypadków owrzodzeñ podudzi [1].
Ponadto owrzodzenia mog¹ powstawaæ na skutek nie- dokrwienia zwi¹zanego z mia¿d¿yc¹ têtnic (zwykle po-
przedzone objawami chromania lub bólu spoczynkowe- go), niedokrwienia têtniczo-¿ylnego, przetok têtniczo-¿y- lnych, mikroangiopatii cukrzycowej lub procesu zapalne- go w chorobie Bürgera i guzkowym zapaleniu têtnic.
Owrzodzenia mog¹ równie¿ towarzyszyæ reumatoidal- nym zapaleniom stawów oraz byæ nastêpstwem urazu (szczególnie u osób starszych). Z przyczyn pozanaczy- niowych nale¿y wymieniæ owrzodzenia posteroidowe, neurogenne, nowotworowe, uciskowe (odle¿yny), spo- wodowane niedo¿ywieniem, zaka¿eniem, zapaleniem kontaktowym skóry i skazami krwotocznymi [1, 2].
Ponadto wa¿ny problem stanowi¹ owrzodzenia pod- udzi bêd¹ce powik³aniem terapii hydroksymocznikiem.
Ró¿nicowanie owrzodzeñ jest niezwykle istotne w celu rozpoczêcia w³aœciwego leczenia.
Owrzodzenia ¿ylne przebiegaj¹ zazwyczaj bez dole- gliwoœci bólowych, tworz¹ siê u osób w wieku 60–80 lat, g³ównie u kobiet, najczêœciej s¹ zlokalizowane na przyœrodkowej czêœci 1/3 dolnej goleni, powy¿ej kostek, poniewa¿ krew zalega tam najsilniej [1, 2].
Patofizjologia owrzodzenia w zespole pozakrzepo- wym zwi¹zana jest z rekanalizacj¹ ¿y³ g³êbokich i prze- szywaj¹cych po przebytym procesie zakrzepowym. Zre- kanalizowana ¿y³a, bêd¹ca sztywn¹ rur¹ pozbawion¹ za- stawek, zatrzymuje wype³niaj¹cy j¹ s³up krwi, przez co krew zostaje uwiêziona w ¿y³ach nadkostkowych. Zja- wisku temu towarzyszy przesiêk osocza i wybroczyny krwinkowe. Nastêpuje zwyrodnienie w³ókien kolageno- wych, stwardnienie skóry i tkanki podskórnej.
Proces w³óknienia i przebarwienia postêpuje na sku- tek odk³adania hemosyderyny. Czêsto pojawia siê tzw.
bia³y zanik skóry.
Du¿e znaczenie ma równie¿ reperfuzja, uwalnianie wolnych rodników w kapilarach, uruchamianie leuko- cytów oraz zahamowanie przenikania czynników wzro- stu. Odk³adanie w³óknika wokó³ kapilarów i mikroza- krzepica dodatkowo prowadz¹ do zaburzeñ ukrwienia.
Wynikiem tych zjawisk jest martwica i owrzodzenie.
Wed³ug badañ angielskich z 1992 r. przyjmuje siê czêstoœæ wystêpowania owrzodzeñ ¿ylnych na ok. 1%
populacji, a po 65. roku ¿ycia nawet do 3%.
Typowe owrzodzenie ¿ylne posiada dno pokryte ró-
¿ow¹ ziarnin¹, brzegi pokryte ró¿owym nab³onkiem, oto- czone obszarem skórno-t³uszczowej twardziny z typo- wymi przebarwieniami [2].
Owrzodzenia pochodzenia têtniczego lokalizuj¹ siê g³ównie na grzbiecie palców, stopy i przedniej czêœci go- leni. Powstaj¹ nagle, w skórze niezmienionej troficznie i cechuj¹ siê znaczn¹ bolesnoœci¹. Ból nie ustêpuje w spoczynku, czêsto nasila siê pod wp³ywem ciep³a lub po uniesieniu koñczyny.
Skóra wokó³ owrzodzeñ mo¿e byæ niezmieniona lub mieæ objawy niedokrwienia (skóra jest wtedy zimna, bla- da lub ciemna, bez ow³osienia). W dnie owrzodzenia stwierdza siê blado¿ó³ty strup ze strzêpami tkanki mar- twiczej lub ods³oniêtego œciêgna. Brzegi s¹ p³askie [1–3].
Patogeneza owrzodzeñ wystêpuj¹cych u pacjentów leczonych hydroksymocznikiem nie jest znana i prawdo- podobnie wieloczynnikowa.
Wspó³istniej¹ce choroby têtnic i ¿y³ mog¹ odgrywaæ istotn¹ rolê w rozwoju tych owrzodzeñ, dlatego powin- ny byæ brane pod uwagê w przypadku stwierdzenia ob- jawów klinicznych [4].
Do cech umo¿liwiaj¹cych odró¿nienie owrzodzeñ powsta³ych w przebiegu terapii hydroksymocznikiem od
owrzodzeñ o innej etiologii nale¿¹: wystêpowanie owrzo- dzeñ po d³ugim okresie terapii hydroksymocznikiem w dawce co najmniej 1g/dobê, lokalizacja zmian w oko- licy kostki nogi, szybkie ustêpowanie zmian po zaprze- staniu terapii hydroksymocznikiem.
Nie zawsze jednak jest mo¿liwe rozró¿nienie owrzo- dzeñ w przebiegu choroby podstawowej od owrzodzeñ powsta³ych w przebiegu terapii hydroksymocznikiem.
Jedynym rozró¿nieniem mo¿e byæ szybkie ustêpowanie zmian w przebiegu terapii po zaprzestaniu podawania hydroksymocznika [4].
Best i wsp. przeprowadzili retrospektywne badania na podstawie dokumentacji pacjentów leczonych hydrok- symocznikiem z powodu choroby mieloproliferacyjnej, u których w przebiegu terapii wyst¹pi³y bolesne owrzo- dzenia koñczyn dolnych [5].
Analizie poddano 14 chorych: 8 kobiet i 6 mê¿czyzn.
Œrednia wieku pacjentów w momencie diagnozy wyno- si³a 65 lat (wiek pacjentów mieœci³ siê w przedziale miê- dzy 41. a 74. rokiem ¿ycia). 5 pacjentów mia³o rozpo- znan¹ czerwienicê prawdziw¹, 2 nadp³ytkowoœæ samo- istn¹, 2 metaplazjê szpiku, 4 przewlek³¹ bia³aczkê granulocytow¹, a 1bli¿ej nieokreœlon¹ chorobê mielo- proliferacyjn¹. Poza tym 1pacjent chorowa³ na cukrzy- cê, a 6 na nadciœnienie têtnicze.
Przeprowadzono nieinwazyjne badania metod¹ ul- tradŸwiêkow¹, oceniaj¹c stan naczyñ ¿ylnych i têtniczych u tych pacjentów, celem wykluczenia mo¿liwoœci prze- wlek³ego wystêpowania owrzodzeñ z powodu zmian na- czyniowych [5].
Wœród pacjentów poddanych analizie by³ 69-letni mê¿czyzna, choruj¹cy na czerwienicê prawdziw¹ z przej- œciowym atakiem niedokrwiennym, który otrzymywa³ 1,5 g hydroksymocznika dziennie. Po 3 latach kontynu- acji terapii rozwinê³o siê u niego bolesne owrzodzenie na tylnej powierzchni prawej ³ydki. ¯adne miejscowe opatrunki na ranê, doustne antybiotyki ani enzymatycz- ne usuniêcie rany (enzymatyczny debridement) nie przy- nios³y poprawy. Kiedy dawka hydroksymocznika zosta-
³a zwiêkszona z 2 do 2,5 g/dobê, owrzodzenie powiêk- szy³o siê do wymiarów 3x3 cm. Lek odstawiono dopiero wtedy, kiedy skojarzono mo¿liwoœæ wyst¹pienia owrzo- dzenia z terapi¹ hydroksymocznikiem.
Owrzodzenie zagoi³o siê w ci¹gu ponad 3,5 mies.
i pacjent nie mia³ dalszych trudnoœci a¿ do czasu, kiedy 3 lata póŸniej lekarz, nieprzekonany o mo¿liwoœci wy- stêpowania owrzodzenia jako powik³ania leczenia hy- droksymocznikiem, w³¹czy³ do terapii hydroksymocz- nik. Po 4 mies. leczenia u pacjenta rozwinê³y siê mno- gie bolesne owrzodzenia na obu kostkach. Leczenie zosta³o znowu przerwane i w ci¹gu 6 mies. owrzodze- nia ca³kowicie ust¹pi³y [5].
Kolejn¹ pacjentk¹, leczon¹ hydroksymocznikiem z powodu choroby mieloproliferacyjnej (w wywiadzie zakrzepica ¿y³y wrotnej), by³a 41-letnia kobieta. Otrzy- mywa³a hydroksymocznik przez 9 lat, w czasie któ- rych nie wyst¹pi³y dzia³ania uboczne leku. Jednak kie- dy pacjentka zaczê³a otrzymywaæ 1,5 g hydroksymocz- nika dziennie, pojawi³o siê bolesne owrzodzenie na lewej kostce bocznej (1x1,5 cm). Leczenie pentoksy- filin¹, aspiryn¹, warfarinem ani unoszenie koñczyny nie przynios³y poprawy. Nastêpnie terapiê hydroksy- mocznikiem wycofywano i w jej miejsce zaczêto po- dawaæ anagrelid.
Owrzodzenie zagoi³o siê w ci¹gu 2 mies. Kilka mie- siêcy póŸniej leczenie hydroksymocznikiem wznowio- no w dawce 1,5 g/dobê ze wzglêdu na nietolerancjê ana- grelidu ze strony przewodu pokarmowego. Owrzodze- nia na skórze rozwinê³y siê w ci¹gu 4 mies.
i utrzymywa³y siê przez nastêpne 4 lata, w czasie któ- rych pacjentka otrzymywa³a hydroksymocznik [5].
Najczêstsz¹ lokalizacj¹ owrzodzeñ u pacjentów le- czonych hydroksymocznikiem by³a okolica kostki, choæ czasami mo¿na je by³o zaobserwowaæ tak¿e na piszcze- li, grzbietowej stronie stopy czy na ³ydkach.
Owrzodzenia by³y zazwyczaj bardzo bolesne.
Mnogie owrzodzenia stwierdzono u 9 pacjentów (64%). Leczenie hydroksymocznikiem by³o przerywa- ne, kiedy dawka leku wynosi³a 1–2,5 g/dobê. Œrednia
³¹czna dawka hydroksymocznika, zanim rozwinê³o siê owrzodzenie, wynosi³a 3,2 kg.
Pacjenci leczeni byli hydroksymocznikiem œrednio przez ok. 6 lat (od 2 do 15 lat), zanim dosz³o do rozwi- niêcia siê owrzodzenia. Wszystkie owrzodzenia uleg³y wygojeniu po zaprzestaniu terapii hydroksymocznikiem, a u 2 chorych stwierdzono nawrót owrzodzeñ po wzno- wieniu terapii hydroksymocznikiem [5].
Wyjaœnieniem lokalizacji owrzodzenia na kostce mo-
¿e byæ mechaniczne uszkodzenie lub uraz.
Toksyczne oddzia³ywanie hydroksymocznika na skó- rê, a wiêc rozwój owrzodzenia, ma charakter przewle- k³y i jest procesem odwracalnym.
Uszkodzenie komórek obejmuje coraz wiêksz¹ po- wierzchniê w ten sposób, ¿e mechanizmy naprawcze nie s¹ d³u¿ej zdolne do regenaracji. Prawid³owe funkcjono- wanie naskórka, komórek zrêbu i œródb³onka zostaje za- k³ócone – tkanka ulega uszkodzeniu i rozwija siê owrzo- dzenie [5].
Badania histologiczne pokazuj¹ zmiany, które jed- nak nie nadaj¹ siê do oceny diagnostycznej. Na granicy owrzodzenia widoczna jest pseudonab³onkowa hiperpla- zja i g¹bczasty naskórek. W skórze obecne s¹ nabrzmia-
³e komórki œródb³onka, obrzêkniêta i gruba œciana na- czyñ krwionoœnych, a tak¿e nacieki z limfocytów wokó³
naczyñ, bez cech ich zapalenia. Bezpoœrednio na grani- cy owrzodzenia w przewlekle uszkodzonych œcianach naczyñ krwionoœnych widoczne s¹ ogniska hialinizacji i miêdzyblaszkowe z³ogi fibrynoidu.
Obrazy te s¹ podobne do niedro¿noœci naczyñ, wy- stêpuj¹cej w siniczym zapaleniu naczyñ.
Nastêpnym stadium jest zw³óknienie skóry [5].
Mimo braku korelacji miêdzy dawk¹, czasem trwa- nia leczenia hydroksymocznikiem a wystêpowaniem owrzodzeñ uda³o siê u 2 pacjentów zaobserwowaæ roz- wój owrzodzenia zale¿ny od wielkoœci dawki hydroksy- mocznika – wielkoœæ owrzodzeñ korelowa³a z iloœci¹ po- dawanego hydroksymocznika [5].
Hydroksymocznik stosowany jest w terapii wielu chorób: w chorobach mieloproliferacyjnych (czerwieni- ca prawdziwa, nadp³ytkowoœæ samoistna, osteomielofi- broza), nowotworowych (przewlek³a bia³aczka szpiko- wa, czerniak z³oœliwy, zaawansowany oporny na lecze- nie rak jajnika, p³askonab³onkowe raki regionu g³owy i szyi), dermatologicznych (³uszczyca), niedokrwistoœci sierpowatej, w terapii zaka¿eñ wywo³anych wirusem HIV i talasemii [6, 7].
Szczególnie istotne jest znaczenie tego leku w lecze- niu nadp³ytkowoœci samoistnej i czerwienicy prawdzi- wej – chorobach, w których wystêpuje zró¿nicowane ry- zyko powik³añ krwotoczno-zakrzepowych.
W odró¿nieniu od innych przewlek³ych chorób mie- loproliferacyjnych, czerwienica prawdziwa i nadp³ytko- woœæ samoistna charakteryzuj¹ siê lepszym rokowaniem, jeœli chodzi o czêstoœæ wystêpowania transformacji bla- stycznych. Nadp³ytkowoœæ samoistna wystêpuje znacz- nie czêœciej u m³odych osób, szczególnie kobiet, dlate- go strategia terapii hydroksymocznikiem powinna byæ niezwykle starannie dobrana i uwzglêdniaæ: uzyskanie d³ugoletnich prze¿yæ, wystêpowanie powik³añ zakrze- powych, transformacje prowadz¹ce do zw³óknienia szpi- ku kostnego lub rozwoju ostrej bia³aczki szpikowej oraz toksycznoœæ, mog¹c¹ zagra¿aæ ci¹¿y [8].
W nadp³ytkowoœci samoistnej tendencja do zakrze- pów ¿ylnych i zatorów têtniczych wystêpuje u ok. 70%
chorych, natomiast krwawienia dotycz¹ 12–19% pacjen- tów i mog¹ mieæ charakter zagra¿aj¹cy ¿yciu [9].
Poniewa¿ leczenie cytoredukcyjne mo¿e wykazywaæ istotne dzia³ania uboczne, a nie wszyscy chorzy z roz- poznan¹ nadp³ytkowoœci¹ samoistn¹ wymagaj¹ rozpo- czêcia leczenia, ustalono kryteria, wg których osoby z wysokim ryzykiem wyst¹pienia powik³añ naczynio- wych s¹ kwalifikowane do przyjmowania leków cyto- statycznych. Leczenie cytoredukcyjne powinni rozpo- cz¹æ pacjenci, którzy spe³niaj¹ choæby jedno z nastêpu- j¹cych kryteriów: wiek powy¿ej 60. roku ¿ycia,
incydenty zakrzepowo-zatorowe lub krwotoczne w wy- wiadzie, liczba p³ytek powy¿ej 1000 G/l [9–14].
U tych chorych powinno siê stosowaæ hydroksy- mocznik pocz¹tkowo w dawce 15–40 mg/kg m.c./dobê;
po uzyskaniu remisji w leczeniu podtrzymuj¹cym 10–20 mg/kg m.c./dobê, a w zaostrzeniu 25–50 mg/kg m.c./do- bê. Nale¿y utrzymywaæ liczbê p³ytek poni¿ej 600 G/l [12, 15].
Dla pacjentów poni¿ej 60. roku ¿ycia bez obecnoœci czynników ryzyka leczenie dobiera siê indywidualnie [9, 10].
Czêsto jednak w tej grupie chorych, zaniepokojo- nych ryzykiem rozwoju bia³aczki w wyniku toksyczne- go dzia³ania hydroksymocznika, zaleca siê stosowanie anagrelidu [8].
W czerwienicy prawdziwej równie¿ istnieje tenden- cja do wystêpowania powik³añ zakrzepowo-zatorowych.
W przybli¿eniu 20% chorych ma zaburzenia zakrzepo- we, u 40% s¹ one przyczyn¹ zgonu, a ryzyko nawraca- j¹cych incydentów zakrzepowo-zatorowych wzrasta u osób powy¿ej 70. roku ¿ycia, szczególnie obci¹¿onych incydentem zakrzepowym w wywiadzie.
W przeciwieñstwie do zakrzepicy, krwawienia u pa- cjentów z czerwienic¹ prawdziw¹ wystêpuj¹ zdecydo- wanie rzadziej, najczêœciej u osób siêgaj¹cych po NLPZ, i raczej nie stanowi¹ zagro¿enia ¿ycia [8, 11, 16, 17].
Leczeniem pierwszego wyboru u tych pacjentów s¹ regularne krwioupusty, w których d¹¿y siê do obni¿enia hematokrytu u kobiet <42%, a u mê¿czyzn <45%.
Jeœli chory wymaga upustów czêœciej ni¿ raz na mie- si¹c, a tak¿e je¿eli oprócz nadkrwistoœci wystêpuje nad- p³ytkowoœæ (trombocytoza powy¿ej 800 G/l) i/lub gra- nulocytoza, wymagane jest rozpoczêcie leczenia hydrok- symocznikem. Hydroksymocznik powinien byæ podawany pacjentom powy¿ej 60. roku ¿ycia, pocz¹t- kowo w dawce 15–20 mg/kg m.c./dobê, a w leczeniu podtrzymuj¹cym zwykle 10 mg/kg m.c./dobê. Nale¿y utrzymywaæ liczbê p³ytek poni¿ej 400 G/l, a hematokryt poni¿ej 45% [15].
U osób poni¿ej 60. roku ¿ycia zaleca siê stosowanie interferonu alfa [8].
W przypadku wystêpowania jedynie szybko narasta- j¹cej nadkrwistoœci mo¿na chorego leczyæ pipobroma- nem [18].
Hydroksymocznik jest cytostatykiem, wykazuj¹cym dzia³anie cytotoksyczne i antymitotyczne, polegaj¹ce na hamowaniu syntezy DNA poprzez blokowanie reduktazy rybonukleotydowej. Efektem jest zatrzymanie wzrostu ko- mórek w fazach S i G1. Ponadto bezpoœrednio uszkadza DNA, w wyniku czego dochodzi do z³amañ i fragmenta-
cji chromosomów. Dzia³aj¹c na szpik, powoduje przede wszystkim zahamowanie tworzenia granulocytów, a w mniejszym stopniu p³ytek krwi i erytrocytów [6].
Hydroksymocznik ³atwo przenika przez barierê krew – p³yn mózgowo-rdzeniowy, osi¹gaj¹c maksymalne stê-
¿enie po 3 godz. Dobrze wch³ania siê z przewodu po- karmowego. Przenika do ³o¿yska oraz wydzielany jest z mlekiem karmi¹cej matki. Czêœciowo metabolizowa- ny jest w w¹trobie i nerkach do mocznika [6].
G³ówn¹ toksycznoœci¹ hydroksymocznika jest zale¿- na od dawki mielotoksycznoœæ – odwracalne zahamowa- nie czynnoœci krwiotwórczej szpiku (leukopenia, niedo- krwistoœæ typu megaloblastycznego, rzadziej ma³op³yt- kowoœæ). Ponadto mog¹ wystêpowaæ zaburzenia ze strony uk³adu pokarmowego (zapalenie b³ony œluzowej jamy ust- nej, brak apetytu, nudnoœci, wymioty, biegunka, zaparcia, wzdêcia, bóle brzucha), nerwowego (bóle i zawroty g³o- wy, drgawki), z³e samopoczucie, gor¹czka polekowa oraz zmiany dermatologiczne w przebiegu terapii [6].
Do zmian skórnych, bêd¹cych ubocznym dzia³aniem hydroksymocznika nale¿¹ ³ysienie, przebarwienia skó- ry, zanik pstry skóry, atrofia skóry, zmiany paznokci o charakterze przebarwieñ i pod³u¿nego czarnego zabar- wienia (melanonychia longitudinal), zmiany o charak- terze rybiej ³uski i liszaja p³askiego, zapalenie skórno- -miêœniowe i wykwity skórne z ³uskowatym linijnym rumieniem na stronie grzbietowej d³oni, rumieñ twarzy, zmiany wrzodziej¹ce na skórze cz³onka, brodawki o umiarkowanej cytologicznej atypii, bolesne owrzodze- nia koñczyn dolnych, g³ównie okolicy kostki oraz zmia- ny nowotworowe skóry (rak podstawnokomórkowy, rak kolczystokomórkowy, keratoakantoza) [19–25].
Zmiany skórne wystêpuj¹ce w przebiegu d³ugotrwa-
³ej terapii hydroksymocznikiem s¹ spowodowane jego toksycznym oddzia³ywaniem na warstwê podstawn¹ na- skórka i b³onê œluzow¹. Keratynocyty warstwy podstaw- nej naskórka s¹ najbardziej aktywnymi komórkami na- skórka jeœli chodzi o replikacjê, a uszkodzenie ich przez cytotoksycznie dzia³aj¹ce chemioterapeutyki prowadzi do powstania zmian patologicznych.
Przez uszkodzenie warstwy podstawnej naskórka (keratynocytów) dochodzi do jej zaniku [5].
Wnioski
Przeprowadzone doœwiadczenia kliniczne potwier- dzaj¹ i wyjaœniaj¹ zwi¹zek miêdzy terapi¹ hydroksy- mocznikiem, a wystêpowaniem przewlek³ego owrzo- dzenia koñczyn dolnych [5].
Leczenie owrzodzeñ (przed odstawieniem hydrok- symocznika) przy u¿yciu miejscowo i ogólnie dzia³aj¹- cego antybiotyku, pentoksyfiliny, tlenu pod wysokim ci- œnieniem, warfariny, prednizonu, miejscowych opatrun- ków na ranê nie przynios³o poprawy.
Wyniki badañ wskazuj¹, ¿e w³aœciwie jedynym spo- sobem wygojenia tego typu owrzodzeñ jest zaprzestanie terapii hydroksymocznikiem.
Poczynione obserwacje pokazuj¹, ¿e u pacjentów, u których wczeœniej rozwinê³o siê indukowane hydrok- symocznikiem owrzodzenie na koñczynach dolnych i któ- rym przerwano terapiê, po ponownym w³¹czeniu hydrok- symocznika znowu pojawi³y siê bolesne owrzodzenia.
Jeœli owrzodzenie na koñczynie rozwija siê, podczas gdy pacjent przyjmuje hydroksymocznik, terapia tym le- kiem powinna zostaæ przerwana. Hydroksymocznik nie powinien byæ podawany pacjentom, u których skutecz- ny jest inny alternatywny lek [5].
Piœmiennictwo
1. Rolka H, Krajewska-Ku³ak E, Ostapowicz-van Damme K i wsp.: Standard opieki pielêgniarskiej nad pacjentem z owrzo- dzeniem podudzi, u którego zastosowano w procesie terapii opatrunki wspomagaj¹ce proces gojenia ran. Dermatologia Kli- niczna 2004, 6 (2): 79-84.
2. Czajkowski K: Zastosowanie kriochirurgii w leczeniu owrzo- dzenia ¿ylnego. www.metrum.com.pl/Owrzodzenia.htm.
3. Jab³oñska S, Chorzelski T: Owrzodzenia podudzi. Choro- by skóry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2002, 323-324.
4. Bader U, Banyai M, Boni R, et al.: Leg ulcers in patients with myeloproliferative disorders: disease – or treatment related?
Dermatology 2000, 200 (1): 45-48.
5. Best PJ, Daoud MS, Pittelkow MR, et al.: Hydroxyurea-induced leg ulceration in 14 patients. Ann Intern Med 1998, 128 (1):
29-32.
6. Stevens MR: Hydroxyurea: an overview. J Biol Regul Home- ost Agents 1999, 13: 172-175.
7. Gwilt PR, Tracewell WG: Pharmacokinetics and pharmaco- dynamics of hydroxyurea. Clin Pharmacokinet 1998, 34 (5):
347-358.
8. Tefferi A, Solberg LA, Sulverstein MN: A clinical update in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Am J Med 2000, 109: 141-149.
9. Hellmann A, Bieniaszewska M: Nadp³ytkowoœæ samoistna.
Postêpy Nauk Medycznych 2000, XIII: 68-71.
10. Storen EC, Tefferi A: Long-term use of anagrelide in young patients with essential thrombocythemia. Blood 2001, 97:
863-866.
11. Van Genderen PJJ, Troost MM: Polycythemia vera and essen- tial thrombocythemia in the elderly-epidemiology, manage- ment and outcomes. Drugs & Aging 2000, 17: 107-119.
12. Lengfelder E, Hehlmann H. Polyzythaemia vera-aktueller Stand der Therapie. Dtsch Med Wochenschr 2000, 125:
1243-1247.
13. Fruchtman SM, Mack K, Kaplan ME, et al.: From efficacy to safety: a polycythemia vera study group report on hydro- xurea in patients with polycythemia vera. Sem Hematol 1997, 34: 17-23.
14. Tatarsky I, Sharon R. Management of polycythemia vera with hydroxyurea. Sem Oncol 1997, 34: 24-28.
15. Indeks leków medycyny praktycznej 2004, 60, 264.
16. Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.: Hydroxyurea for patients with essential thrombocythemia and a high risk of thrombosis. New Engl J Med 1995, 332: 1132-1136.
17. Löfvenberg E, Wahlin A: Management of polycythemia vera, essential thrombocythemia and myelofibrosis with hydroxyurea.
Eur J Haematol 1988, 41: 375-381.
18. Frydecka I, Kuliczkowski K. Standard postêpowania w czer- wienicy prawdziwej. www.esculap.pl/ONK/pub.html?
spec=ONK&pub=208
19. Young HS, Khan AS, Kendra JR, et al.: The cutaneous side- -effects of hydroxyurea. Clin Lab Haematol 2000, 22 (4):
229-232.
20. Weinlich G, Schuler G, Greil R, et al.: Leg ulcers associated with long-term hydroxyurea therapy. J Am Acad Dermatol 1998, 39: 372-374.
21. Kelly Rl, Bull RH, Marsden A: Cutaneous manifestations of long-term hygroxyurea therapy. Australas J Dermatol 1994, 35 (2): 61-64.
22. Senet P, Aractingi S, Porneuf M, et al.: Hydroxyurea-induced dermatomyositis-like eruption. Br J Dermatolol 1995, 133 (3):
455-459.
23. Renfro L, Kamino H, Raphael B, et al.: Ulcerative lichen pla- nus-like dermatitis associated with hydroxyurea. J Am Acad Dermatol 1991, 24: 143-145.
24. Cohen AD, Hallel-Halevy D, Hatskelzon L, et al.: Longitudi- nal melanonychia associated with hydroxyurea therapy in a pa- tient with essential thrombocytosis. J Eur Acad Dermatol Ve- nerol 1999, 13 (2): 137-139.
25. Hernandez-Martin A, Ros-Forteza S, de Unamuno P: Longi- tudinal, transverse, and diffuse nail hyperpigmentation indu- ced by hydroxyurea. J Am Acad Dermatol 1999, 41: 333-334.
